簡介

妊娠期心臟(zang)病(bing)是產科常見的嚴重(zhong)并(bing)發癥，尤其是合(he)并(bing)心力衰竭時病(bing)情更(geng)加危重(zhong)，是導致孕產婦和圍(wei)生兒死(si)亡的直接原因，約(yue)占孕產婦死(si)亡的5.6%-8.5%,嚴重影響(xiang)母嬰的生命安全。我國妊(ren)娠期心臟(zang)病發病率(lv)為1.06%，病死率為0.73%，是僅次于產后出血導(dao)致孕(yun)產婦和圍生兒(er)死(si)亡的(de)主(zhu)要因(yin)素。

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癥狀/并發癥

心衰發(fa)(fa)生的早期(qi)癥狀(zhuang)，如出現無誘因的胸悶、氣急、心慌、夜間憋醒(xing)時應及時處理，以避(bi)免心衰的發(fa)(fa)生。早期(qi)心衰表(biao)現

1、輕微(wei)活動(dong)后有胸(xiong)悶、氣急及心悸。

2、睡(shui)眠中憋(bie)氣、胸悶而憋(bie)醒，甚至坐起(qi)或走到窗(chuang)口呼吸新鮮空氣。

3、體(ti)息時心率超過110/min。

4、休息時呼吸超(chao)過20/min。

多(duo)發群(qun)(qun)體：原有心(xin)臟(zang)病(bing)，如風濕性(xing)(xing)心(xin)臟(zang)病(bing)及先天性(xing)(xing)心(xin)臟(zang)病(bing)和由妊娠(shen)誘(you)發的(de)心(xin)臟(zang)病(bing)，如妊娠(shen)期(qi)高血壓疾病(bing)性(xing)(xing)心(xin)臟(zang)病(bing)、圍生期(qi)心(xin)肌病(bing)等育齡(ling)婦女及孕(yun)婦均為心(xin)衰高危人群(qun)(qun)。

誘發因素

多數妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發因素 ，如肺部感染、貧血、肺動脈高壓(ya)、過(guo)度(du)勞(lao)累(lei)、極(ji)度(du)的情緒(xu)變(bian)化、高血壓(ya)、蛋(dan)白質缺(que)(que)乏、心(xin)(xin)(xin)房顫動等。肺部感染因(yin)肺循環(huan)阻(zu)力(li)(li)的增(zeng)加可導(dao)致(zhi)心(xin)(xin)(xin)衰發(fa)生；貧血和(he)低蛋(dan)白血癥可加重心(xin)(xin)(xin)肌缺(que)(que)氧情況；妊高征時由于全身小動脈痙(jing)攣，外周阻(zu)力(li)(li)增(zeng)加使左室舒張末期壓(ya)力(li)(li)升高，心(xin)(xin)(xin)臟后負(fu)荷(he)增(zeng)加，同時由于水鈉潴留(liu)、血容(rong)量(liang)的增(zeng)加引(yin)起心(xin)(xin)(xin)臟前(qian)負(fu)荷(he)增(zeng)加，因(yin)而(er)易發(fa)生心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)衰竭。另(ling)外因(yin)產后補(bu)液量(liang)過(guo)多而(er)產生的醫源性(xing)心(xin)(xin)(xin)衰也不容(rong)忽視。故積(ji)極(ji)尋找誘因(yin)，早期診斷(duan)和(he)及時處理對(dui)心(xin)(xin)(xin)衰的防治極(ji)為(wei)重要。

發病機制(zhi)：妊(ren)娠期血流動力學(xue)發生明顯變化，安(an)靜狀態下心輸出(chu)量即(ji)可增加30%～40%。妊娠32～34周時(shi)血容量(liang)增加(jia)達到最(zui)高(gao)(gao)峰，導(dao)致心(xin)(xin)(xin)肌供血不(bu)足，心(xin)(xin)(xin)室負(fu)荷增加(jia)；同(tong)時(shi)，血流動力學的變(bian)化引起神經(jing)內(nei)分泌改變(bian)，交感神經(jing)興奮性(xing)增加(jia)，導(dao)致肺小動脈及周圍小血管收(shou)縮痙攣，尤(you)其是伴有貧血、感染和妊娠期(qi)高(gao)(gao)血壓疾(ji)病(bing)時(shi)，會進一步加(jia)重(zhong)左(zuo)、右心(xin)(xin)(xin)室阻力負(fu)荷，降低心(xin)(xin)(xin)排出量(liang)，誘發或加(jia)重(zhong)心(xin)(xin)(xin)力衰竭，甚(shen)至發生心(xin)(xin)(xin)肌變(bian)性(xing)或心(xin)(xin)(xin)臟驟停(ting)。

診斷鑒別

目前臨(lin)床上(shang)對于早期心力衰竭(jie)的診斷(duan)依然主(zhu)要是根據患者癥狀、x線胸片(pian)、心(xin)電圖(tu)、超聲心(xin)動圖(tu)等(deng)作出綜合判(pan)斷。主(zhu)要標(biao)準：1、夜(ye)間陣發性呼吸(xi)困難或端坐呼吸(xi)。2、頸靜脈怒張。3、肺部聞及濕啰音。4、心臟(zang)擴大。5、急性肺水腫(zhong)。6、舒張期(qi)奔(ben)馬律。7、靜(jing)脈壓增高>1.57kPa：8、循(xun)環(huan)時間>25秒。9、肝頸返(fan)流征陽性。次要(yao)標準：1、足踝水腫；2、夜間咳嗽(sou)；3、勞累時呼吸困難(nan)；4、肝臟腫大；5、胸膜腔積液；6、肺(fei)活量減至最大(da)的(de)l/3；7、心(xin)動過速(心率>120/min)。以上標準(zhun)中同(tong)時具備兩(liang)項(xiang)主(zhu)要(yao)標準(zhun)或一項(xiang)主(zhu)要(yao)標準(zhun)、兩(liang)項(xiang)次(ci)要(yao)標準(zhun)，則可確定心力衰竭。

心(xin)功(gong)(gong)能分級(ji)分為(wei)收縮(suo)功(gong)(gong)能障(zhang)礙和(he)舒(shu)張功(gong)(gong)能障(zhang)礙型心(xin)衰(shuai)，慢性心(xin)衰(shuai)又稱充血性心(xin)衰(shuai)。分級(ji)標準：I級(ji)：一般(ban)體(ti)力活(huo)動(dong)(dong)不(bu)受限制；Ⅱ級(ji)：一般(ban)體(ti)力活(huo)動(dong)(dong)稍受限制，日(ri)常工作疲勞不(bu)適；Ⅲ級(ji)：一般(ban)體(ti)力活(huo)動(dong)(dong)顯著受限制，輕微活(huo)動(dong)(dong)即感不(bu)適或不(bu)能勝(sheng)任，休息(xi)后好(hao)轉。既往有過心(xin)衰史；Ⅳ級(ji)：不(bu)能勝(sheng)任任何體(ti)力活(huo)動(dong)(dong)，休息(xi)時仍有心(xin)悸、氣短(duan)等。

由于正常妊娠(shen)本身可以(yi)出(chu)現一系列與心(xin)臟病相似的(de)癥(zheng)狀，如心(xin)悸，氣短，足踝(huai)部水腫等，故而(er)許多患者(zhe)錯把心(xin)臟病的(de)表(biao)現誤認(ren)為是懷孕以(yi)后的(de)正常現象，甚至(zhi)出(chu)現了(le)夜間陣發性呼吸困難(nan)、持續咳嗽等早(zao)期心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)的(de)癥(zheng)狀，應與上呼吸道感(gan)染鑒(jian)別(bie)。

疾病治療

妊娠(shen)期心(xin)臟(zang)病致(zhi)心(xin)力衰竭治(zhi)療原(yuan)則：合(he)(he)理用(yong)藥、選擇合(he)(he)適的分娩方式和時機終止妊娠(shen)是治(zhi)療妊娠(shen)期心(xin)臟(zang)病合(he)(he)并心(xin)力衰竭的關鍵處(chu)理措施(shi)。

妊(ren)娠期心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)病合并(bing)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)的(de)內科處(chu)理：治療時首先降低心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)前后負荷(he)，同時選用(yong)血管擴張劑(ji)、強(qiang)(qiang)心(xin)(xin)(xin)、利(li)尿等藥物(wu)治療，進(jin)一步(bu)減輕(qing)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)的(de)前負荷(he)，增(zeng)強(qiang)(qiang)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)收縮力。心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)的(de)處(chu)理以洋(yang)地黃類藥物(wu)為首選，它能增(zeng)強(qiang)(qiang)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)收縮力，減慢心(xin)(xin)(xin)率。心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)嚴(yan)重者(zhe)可(ke)加用(yong)氨力農及(或)多巴酚丁胺靜(jing)脈(mo)滴注，與洋地黃類藥(yao)物(wu)有(you)協(xie)同(tong)作用(yong)。妊娠期心臟病合(he)并心衰患(huan)者常有(you)嚴重的水(shui)鈉潴留(liu)，可出(chu)現(xian)稀釋(shi)性(xing)低血鈉和低血鉀，此時應(ying)選用(yong)可擴張(zhang)容量血管、降(jiang)低肺動脈(mo)壓(ya)的利尿劑(速尿)。血(xue)管擴張劑(ji)的(de)(de)使(shi)(shi)用可(ke)降(jiang)(jiang)低心(xin)臟前后負荷，是(shi)治療心(xin)衰(shuai)的(de)(de)關(guan)鍵。血(xue)管擴張劑(ji)可(ke)使(shi)(shi)心(xin)室充盈壓(ya)降(jiang)(jiang)低，心(xin)搏出量增加(jia)而改善癥(zheng)狀，首選藥物為(wei)酚妥拉明和(he)硝(xiao)普鈉，宜從(cong)小劑(ji)量開始使(shi)(shi)用，但(dan)須(xu)注(zhu)意硝(xiao)普鈉對胎兒(er)有潛(qian)在(zai)的(de)(de)氰化物毒性(xing)作用，適(shi)合在(zai)產后使(shi)(shi)用。此(ci)外(wai)，動態觀察(cha)心(xin)功(gong)能(neng)(neng)(neng)變化和(he)心(xin)功(gong)能(neng)(neng)(neng)分級對預防心(xin)衰(shuai)有重要(yao)意義，心(xin)功(gong)能(neng)(neng)(neng)監測(ce)包括臨床觀察(cha)、輔助檢查如動態血(xue)壓(ya)監測(ce)、心(xin)電(dian)圖(tu)、超聲心(xin)動圖(tu)等，以及相關(guan)血(xue)液(ye)生化指標(biao)的(de)(de)檢測(ce)。

護理

1、加強(qiang)產(chan)前檢查(cha)，接受孕(yun)期指導，有(you)條件者應于預產(chan)期前1～2周住(zhu)院(yuan)待產。

2、飲食指(zhi)導(dao)：提供高蛋白、高含鐵量的飲食，妊(ren)娠(shen)4個月起(qi)限制鈉(na)鹽攝入量(liang)，每天(tian)4～5g。

3、保證充足的(de)睡眠，每天≥10h，有條(tiao)件者白天(tian)安排2次休息(xi)時間(jian)，避免過(guo)度(du)激動(dong)。

4、藥物治療：除補充鐵劑和維生素外，按病情需要給予強心劑及抗生素。

5、限制活動量：臥床休息(xi)，減少用力。

6、加強監護措施，定期(qi)評估心臟(zang)功能，尤其識(shi)別早期(qi)心力衰(shuai)竭的癥狀，以便及時(shi)處理(li)。心臟(zang)病孕婦若有氣(qi)急、紫紺、端坐呼(hu)吸、咳(ke)嗽或(huo)痰中帶血(xue)等癥狀和體(ti)征(zheng)均為心力衰(shuai)竭的表現(xian)，應立即(ji)與醫師聯系，并(bing)給予處理(li)。

7、心理護理：為患者及(ji)家屬提供(gong)(gong)有(you)關心臟病(bing)的資料，加深(shen)其對(dui)疾病(bing)的了解，緩(huan)解焦慮情緒，同(tong)時為其提供(gong)(gong)有(you)關分娩準備的指導，增強其信(xin)心。

8、已臨(lin)產合(he)并心(xin)衰，以剖宮(gong)產為(wei)宜。胎兒娩出后，立即(ji)腹部壓沙袋(dai)，阻止突(tu)然回心(xin)血量增多(duo)，避(bi)免腹壓突(tu)然改變而加(jia)重心(xin)衰，甚至(zhi)導致(zhi)死亡。

9、產后立(li)即給(gei)嗎啡(fei)或度冷丁(ding)并預(yu)防產后出血及使用抗生(sheng)素預(yu)防感染(ran)。

10、產褥期(qi)：由于產后72小時內易發心衰(shuai)，故應加強監護，絕對(dui)臥床休息1周(zhou)以上，心電監護下密(mi)切觀察(cha)心率、呼吸、血壓、體(ti)溫(wen)變化；產(chan)(chan)前或產(chan)(chan)時(shi)有心衰者(zhe)產(chan)(chan)后需繼續(xu)用(yong)(yong)強心藥；用(yong)(yong)廣譜抗生(sheng)素預(yu)防(fang)感染；心功(gong)能Ⅲ級以上者(zhe)，不宜哺乳嬰兒(er)。產(chan)(chan)后應住院(yuan)觀察(cha)2周，心功能好(hao)轉后再出院。

飲食宜忌

妊娠(shen)、產(chan)后(hou)，因(yin)孕(yun)育胎兒或哺乳(ru)等特(te)殊(shu)生理情(qing)況，如妊娠(shen)期因(yin)臟腑經(jing)絡之血，皆注于沖任以養(yang)胎，應避免酒、干姜(jiang)、胡(hu)椒、辣椒、狗肉等辛溫燥火(huo)之食物(wu)(wu)，以免傷陰耗液而影響胎孕(yun)；妊娠(shen)后(hou)期，由于胎兒逐漸長大，易成氣滯，故(gu)應少(shao)食脹氣及(ji)(ji)收澀食物(wu)(wu)，如蕃(fan)薯、土豆(dou)等。產(chan)后(hou)多虛多瘀(yu)，同時(shi)還需化乳(ru)養(yang)育嬰兒，故(gu)宜食易消化及(ji)(ji)營養(yang)豐富之蛋白(bai)飲食。

預防

臨(lin)床上(shang)通過(guo)評(ping)價育(yu)齡婦女或孕(yun)婦心(xin)(xin)功能狀態(tai)來決定是否可(ke)以妊(ren)(ren)娠(shen)或繼續妊(ren)(ren)娠(shen)。孕(yun)產(chan)(chan)婦的心(xin)(xin)功能狀態(tai)對分(fen)娩方式、妊(ren)(ren)娠(shen)結局(ju)(ju)有很大影響，且密切相關。因(yin)此，在孕(yun)期(qi)應密切監(jian)測心(xin)(xin)功能，選擇合(he)適的分(fen)娩方式和時機適時終(zhong)止妊(ren)(ren)娠(shen)，有助于預防(fang)心(xin)(xin)力衰(shuai)竭的發生。隨著產(chan)(chan)前檢查次數增加，產(chan)(chan)后出(chu)血、感染(ran)、新生兒窒息、新生兒死亡(wang)等不良妊(ren)(ren)娠(shen)結局(ju)(ju)發生率均顯(xian)著下降(jiang)。

孕早期(qi)心衰(shuai)控制后有以下(xia)一項者(zhe)，應(ying)行治(zhi)療性人工流(liu)產(chan)，時間應(ying)在妊娠l2周前為宜。

1、過(guo)去有心(xin)衰史或心(xin)功能Ⅲ-IV級者；

2、年齡(ling)>30歲(sui)，有房顫者；

3、并發高血壓、腎炎(yan)、結核(he)、糖尿病。

加(jia)強圍(wei)生(sheng)期(qi)監(jian)測(ce)和產前(qian)檢查，做到早預防、早診斷(duan)、早治療、早護理(li)，積極治療原(yuan)發病，最大(da)限度改(gai)善心(xin)(xin)(xin)功能，減少心(xin)(xin)(xin)力衰竭誘發因素(su)，是降低妊娠(shen)(shen)期(qi)心(xin)(xin)(xin)臟病并發心(xin)(xin)(xin)力衰竭發生(sheng)率(lv)和孕產婦不良(liang)妊娠(shen)(shen)結局的關(guan)鍵。具體(ti)措(cuo)施包(bao)括為：

1、減輕心(xin)臟負擔和提(ti)高心(xin)臟代償功能；限制體力(li)活動，增加休息時間，保證(zheng)足夠睡眠，保持(chi)情緒穩(wen)定；

2、左側臥位，以保持回心血(xue)量(liang)的穩定，增(zeng)加心搏出量(liang)；

3、合理營養和適當控制體重，進高蛋白、少脂肪(fang)、多維生素，低鹽(yan)飲食，防治水鈉儲留，以免加重心臟負擔。整個孕期體重增(zeng)加不宜(yi)超過10KG。孕16周(zhou)后,每日食鹽量(liang)不超過4～5g；

4、積(ji)極(ji)防治可導致心臟負荷加重、誘發心衰(shuai)的各種疾病(bing),如(ru)貧血(xue)、低蛋白血(xue)癥、上呼吸道感染、妊娠(shen)高(gao)血(xue)壓綜合征(zheng)、甲亢(kang)、心動過速等(deng)。

5、嚴重心臟(zang)病者妊娠晚期可適當預防性給予利尿(niao)劑等。

注意事項

過早(zao)搏(bo)動可發(fa)生(sheng)(sheng)于正常人，但是(shi)(shi)妊(ren)娠期(qi)心臟(zang)病患者(zhe)更(geng)易發(fa)生(sheng)(sheng)。情(qing)(qing)緒(xu)激(ji)動，神經緊張(zhang)，疲勞，消化不(bu)良，過度(du)吸煙(yan)、飲酒或喝濃(nong)茶等均可引起發(fa)作，亦可無明顯誘因，缺鉀以及心臟(zang)手術(shu)或心導管檢查(cha)都可引起。早(zao)搏(bo)本身并非嚴重(zhong)疾病，所(suo)以應(ying)消除思想顧慮，保持(chi)情(qing)(qing)緒(xu)穩定，應(ying)經常保持(chi)心情(qing)(qing)開朗，這(zhe)是(shi)(shi)心臟(zang)早(zao)搏(bo)的(de)(de)(de)護(hu)理重(zhong)要(yao)的(de)(de)(de)一點。避(bi)免過度(du)興奮或憂傷(shang)。情(qing)(qing)緒(xu)波(bo)動容易誘發(fa)早(zao)搏(bo)的(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)(sheng)。單(dan)純早(zao)搏(bo)不(bu)會對您有任何不(bu)利影響(xiang)(xiang)，更(geng)不(bu)會有任何危險，也不(bu)會對寶寶產(chan)生(sheng)(sheng)任何危害。重(zhong)度(du)早(zao)搏(bo)要(yao)及時治療(liao)。建議(yi)可以做個(ge)心電(dian)圖看(kan)一下，心電(dian)圖檢查(cha)對懷孕的(de)(de)(de)女(nv)性也是(shi)(shi)必要(yao)的(de)(de)(de)，不(bu)會對胎兒產(chan)生(sheng)(sheng)影響(xiang)(xiang)。