一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電子病歷工(gong)作(zuo)平臺內，采集(ji)到病人所有相關醫療信息，并(bing)完成所有醫療操作(zuo)

（2）完(wan)整的病人基本信息

（3）每日護理(li)信息

（4）每日病歷信息

（5）治(zhi)療醫囑信息

（6）檢查(cha)、檢驗信息

2、電子病歷

（1）編輯(ji)、瀏覽、打印病歷

（2）結構化錄入、文字編輯(ji)，所(suo)見(jian)即所(suo)得

（3）類WORD人(ren)性(xing)化操(cao)作

（4）豐富的輔助錄(lu)入工具

（5）標準(zhun)化(hua)模(mo)板為主、個人模(mo)板為輔

（6）自定義編輯(ji)醫學(xue)圖(tu)片，圖(tu)文并茂

3、醫囑錄入

（1）符(fu)合(he)醫囑規范(fan)的長短醫囑錄(lu)入

（2）支持醫囑成(cheng)組

（3）痕跡保留

（4）自定義成套醫(yi)囑

（5）過敏藥物(wu)提(ti)示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完備(bei)的病歷(li)時限質量控制體系，方便醫院管理，提高(gao)醫生病歷(li)質量

（2）系統質量監(jian)控

（3）系統預警功能

（4）系統反(fan)饋功能(neng)

（5）病歷歸檔功能

（6）智能(neng)評(ping)分功能(neng)

（7）所(suo)(suo)見即所(suo)(suo)得(de)的三級檢診(zhen)痕跡機(ji)制

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二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必須有效(xiao)的解決電(dian)子病歷等醫療管理系網上身份(fen)認證(zheng)的真實性和可靠性的問題。

（2）對(dui)登錄電(dian)子病歷的(de)用戶(hu)通過(guo)身(shen)份認(ren)證(zheng)(zheng)網關(guan)實現對(dui)用戶(hu)身(shen)份的(de)認(ren)證(zheng)(zheng)，確保登錄系統(tong)的(de)用戶(hu)身(shen)份的(de)可信(xin)。

（3）對醫療管理信息系統中數(shu)據處理各環(huan)節（產生、傳輸、存儲和(he)查詢）進行全面改造和(he)完善，使之符合《中華人民(min)共和(he)國電子(zi)(zi)簽章(zhang)(zhang)法》中對可靠電子(zi)(zi)簽章(zhang)(zhang)和(he)數(shu)據電文的要求(qiu)。

（4）對(dui)臨床科(ke)室的(de)醫生(sheng)、醫技科(ke)室的(de)技師(shi)等與醫療(liao)活(huo)動直接(jie)相關的(de)軟件系(xi)(xi)統(tong)操作人員，在執行(xing)軟件操作時(shi)進行(xing)電子簽(qian)章認(ren)證(zheng)，以(yi)保證(zheng)醫療(liao)行(xing)為數據(ju)是(shi)授權操作產生(sheng)的(de)，操作者對(dui)其不可抵賴；軟件系(xi)(xi)統(tong)中(zhong)所有醫療(liao)行(xing)為數據(ju)，在其歸(gui)檔為歷(li)史或由(you)歷(li)史轉為現用時(shi)，同時(shi)進行(xing)電子簽(qian)章認(ren)證(zheng)和(he)時(shi)間戳認(ren)證(zheng)。

（5）對所有的(de)電子簽章，在其簽名的(de)同時進行時間戳(chuo)認證，以保證電子簽章數據的(de)合法性、有效性。

（6）對于關(guan)鍵數據(ju)的(de)存(cun)(cun)儲，可選(xuan)用(yong)主機(ji)加密(mi)(mi)服務器進行數據(ju)的(de)加密(mi)(mi)，確(que)保(bao)關(guan)鍵數據(ju)的(de)存(cun)(cun)儲安全。

2、輸入方法

（1）結構化(hua)數據的錄入。

①結構化數據輸入的(de)基本條件

病例(li)中(zhong)大量的(de)信息可(ke)由醫護人員直接進行結構化(hua)數據(ju)輸入(ru)，而結構化(hua)數據(ju)輸入(ru)的(de)基本(ben)條件是結構化(hua)的(de)系(xi)統模型、知識驅動性內(nei)容、預定義詞匯表、合成(cheng)表達(da)式規(gui)則。

②結構化(hua)數據(ju)錄入(ru)方(fang)法

（2）自(zi)然語(yu)言數據的錄(lu)入。（NLP）

NLP的(de)優點是醫(yi)師在(zai)書寫(xie)病例時不必改(gai)變(bian)他們習(xi)慣的(de)記錄(lu)方式(shi)，可(ke)以(yi)(yi)自由地(di)表達各種信(xin)(xin)息。他們可(ke)以(yi)(yi)用(yong)手(shou)寫(xie)文本(ben)或磁帶錄(lu)音。對于錄(lu)音，NLP系統(tong)可(ke)以(yi)(yi)利用(yong)語音識別系統(tong)來分析自然(ran)語言中句子(zi)，處(chu)理其(qi)中包含(han)的(de)醫(yi)學信(xin)(xin)息，從而(er)進(jin)行數據的(de)錄(lu)入(ru)。NLP最基本(ben)的(de)功能(neng)是對所用(yong)術語產(chan)生(sheng)索引，這(zhe)些索引可(ke)以(yi)(yi)提取含(han)一個或多和(he)指定術語的(de)文本(ben)，NLP將可(ke)以(yi)(yi)將它們聯系起(qi)來處(chu)理，進(jin)行推論。

（3）生物(wu)信號(hao)和(he)醫學圖像處理(li)

隨著醫院引進大批數(shu)字(zi)化的(de)儀器設備，應用LIS、PACS等醫學(xue)信(xin)(xin)息(xi)系統，生(sheng)物信(xin)(xin)號和醫學(xue)圖象經它(ta)們處(chu)理，已逐(zhu)步(bu)實現數(shu)字(zi)化，并可通過系統的(de)接口，把這些(xie)數(shu)字(zi)化的(de)醫學(xue)信(xin)(xin)息(xi)整合到電子病歷中。

不(bu)同(tong)系(xi)(xi)統(tong)(tong)之間信(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)傳遞是(shi)通過(guo)系(xi)(xi)統(tong)(tong)的(de)(de)(de)接口(kou)(kou)(kou)，信(xin)息(xi)(xi)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化是(shi)接口(kou)(kou)(kou)的(de)(de)(de)關鍵(jian)。當兩個系(xi)(xi)統(tong)(tong)使用(yong)同(tong)一(yi)個標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)時，傳遞信(xin)息(xi)(xi)就非(fei)常簡單。如兩個系(xi)(xi)統(tong)(tong)使用(yong)的(de)(de)(de)不(bu)是(shi)同(tong)一(yi)個標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)時，接口(kou)(kou)(kou)就必須進行信(xin)息(xi)(xi)轉(zhuan)換，由發(fa)送信(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)系(xi)(xi)統(tong)(tong)通過(guo)接口(kou)(kou)(kou)將數(shu)據轉(zhuan)換成接受信(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)系(xi)(xi)統(tong)(tong)可(ke)以(yi)理(li)(li)解的(de)(de)(de)格式(shi)，或者由接收系(xi)(xi)統(tong)(tong)通過(guo)接口(kou)(kou)(kou)將數(shu)據轉(zhuan)換成可(ke)以(yi)理(li)(li)解的(de)(de)(de)格式(shi)。信(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化是(shi)一(yi)個漸進的(de)(de)(de)過(guo)程(cheng)，為(wei)了(le)(le)便于(yu)使用(yong)非(fei)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)信(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)系(xi)(xi)統(tong)(tong)之間接口(kou)(kou)(kou)，人們開發(fa)了(le)(le)接口(kou)(kou)(kou)引(yin)擎，利用(yong)接口(kou)(kou)(kou)引(yin)擎將非(fei)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化信(xin)息(xi)(xi)轉(zhuan)換為(wei)標(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化信(xin)息(xi)(xi)。

（4）電(dian)子病(bing)歷的簽名(ming)與更(geng)改

病歷是具有(you)法(fa)(fa)律效(xiao)(xiao)應(ying)的(de)(de)文件，病歷數據具有(you)法(fa)(fa)律證據作用(yong)。病歷中醫(yi)療(liao)數據的(de)(de)安全性極其(qi)重要，這不(bu)僅(jin)維(wei)護了患者的(de)(de)利(li)益，也維(wei)護了醫(yi)療(liao)人員的(de)(de)利(li)益。每次寫完電子(zi)病歷都要進(jin)行(xing)簽(qian)名后才能生(sheng)效(xiao)(xiao)。如(ru)果重新打(da)開電子(zi)病歷進(jin)行(xing)更(geng)改操作，系(xi)統就會針對(dui)不(bu)同的(de)(de)更(geng)改人進(jin)行(xing)不(bu)同的(de)(de)處理(li)，如(ru)上一級醫(yi)師對(dui)病歷內(nei)容(rong)(rong)進(jin)行(xing)刪除或增加(jia)(jia)(jia)內(nei)容(rong)(rong)時，系(xi)統自動將(jiang)刪除的(de)(de)內(nei)容(rong)(rong)變(bian)紅且(qie)在文字(zi)(zi)中間加(jia)(jia)(jia)一條橫線(xian)；如(ru)果是主任醫(yi)師對(dui)病歷內(nei)容(rong)(rong)進(jin)行(xing)刪除或增加(jia)(jia)(jia)內(nei)容(rong)(rong)時，系(xi)統自動將(jiang)刪除的(de)(de)內(nei)容(rong)(rong)變(bian)紅且(qie)在文字(zi)(zi)中間加(jia)(jia)(jia)兩條橫線(xian)，對(dui)新加(jia)(jia)(jia)的(de)(de)內(nei)容(rong)(rong)變(bian)紅且(qie)在文字(zi)(zi)下面(mian)加(jia)(jia)(jia)兩條橫線(xian)。

3、模板格式

（1）電子(zi)病例(li)模(mo)板中(zhong)的頁眉、頁腳(jiao)、制作要點(dian)

用Word作(zuo)為編輯(ji)器來(lai)制作(zuo)病歷(li)模(mo)板，病歷(li)模(mo)板應符合《醫療護(hu)理(li)技術操作(zuo)常規》第四版中病案的(de)書寫要求(qiu)。

①頁眉(mei)(mei)常用格(ge)(ge)式為(wei)“姓名、科別、床號(hao)(hao)、病案號(hao)(hao)”。有的(de)醫院(yuan)將(jiang)“病歷續頁”、“病歷紙”等也包含在(zai)(zai)(zai)內，還(huan)沒有統一規(gui)定(ding)。為(wei)了在(zai)(zai)(zai)實(shi)際輸入內容(rong)(rong)時頁眉(mei)(mei)內容(rong)(rong)不來回錯動，必須(xu)在(zai)(zai)(zai)頁眉(mei)(mei)中(zhong)(zhong)建立(li)一個(ge)表(biao)格(ge)(ge)，將(jiang)姓名、科別、床號(hao)(hao)、病案號(hao)(hao)框在(zai)(zai)(zai)其中(zhong)(zhong)，留出相應的(de)空格(ge)(ge)，醫生在(zai)(zai)(zai)書寫病歷時將(jiang)病人的(de)姓名等內容(rong)(rong)填入其中(zhong)(zhong)即可。要注(zhu)意留出足夠的(de)空格(ge)(ge)，以避(bi)免錯行。

②表(biao)(biao)格設(she)(she)置要用Word提供的(de)(de)表(biao)(biao)格自動套(tao)用無(wu)格格式，這樣打印出來(lai)不(bu)顯(xian)示表(biao)(biao)格結構，使(shi)病歷(li)美觀大方(fang)(fang)。在設(she)(she)計病歷(li)時表(biao)(biao)格的(de)(de)下方(fang)(fang)有(you)一輸入行(xing)不(bu)能刪除，使(shi)頁(ye)眉與病歷(li)內容之間保持(chi)適當的(de)(de)空間。

③頁腳應(ying)(ying)包括醫院名稱和頁碼，一般應(ying)(ying)根據各個醫院規定的要求進行設計。

（2）電子病(bing)例模板內(nei)容設(she)計要點

①入(ru)(ru)院記錄中模(mo)板內容(rong)應(ying)包括“一般項(xiang)目、主(zhu)訴(su)、現(xian)病史”等(deng)。病例開頭為“入(ru)(ru)院紀錄”、在其下方作一表(biao)格(ge)，前六(liu)項(xiang)內容(rong)為一列，并留出一列與其相(xiang)對(dui)應(ying)。中個表(biao)格(ge)為四(si)列六(liu)行設(she)計。用word提(ti)供(gong)的(de)表(biao)格(ge)自動套用無格(ge)格(ge)式(shi)，調整(zheng)適當列寬(kuan)，使列寬(kuan)有足夠的(de)空間輸(shu)(shu)入(ru)(ru)項(xiang)目內容(rong)。這樣制作項(xiang)目排列整(zheng)齊(qi)，輸(shu)(shu)入(ru)(ru)內容(rong)不會(hui)錯動。

②將主訴、現病(bing)史、個(ge)人史、家族(zu)史、體(ti)格檢查等項目(mu)列在(zai)一起(qi)后(hou)把病(bing)例書寫(xie)的整個(ge)次(ci)序(xu)過程套路在(zai)病(bing)例模(mo)板中。