一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電子(zi)病(bing)歷工作平臺內，采集(ji)到病(bing)人所(suo)有(you)(you)相關醫(yi)療信息，并完成所(suo)有(you)(you)醫(yi)療操(cao)作

（2）完整(zheng)的病(bing)人基本信(xin)息

（3）每日(ri)護理信(xin)息(xi)

（4）每日病歷信息

（5）治(zhi)療醫囑信(xin)息

（6）檢(jian)查、檢(jian)驗信息

2、電子病歷

（1）編輯(ji)、瀏覽、打印病歷

（2）結構化錄入、文(wen)字編輯，所見即所得(de)

（3）類WORD人性化(hua)操(cao)作(zuo)

（4）豐富的輔助(zhu)錄入工(gong)具(ju)

（5）標(biao)準(zhun)化模(mo)板(ban)為主、個人模(mo)板(ban)為輔

（6）自定(ding)義(yi)編輯醫學(xue)圖片，圖文并(bing)茂

3、醫囑錄入

（1）符(fu)合(he)醫囑規范(fan)的長短醫囑錄(lu)入(ru)

（2）支持(chi)醫囑成組(zu)

（3）痕跡保留

（4）自定義(yi)成(cheng)套醫囑(zhu)

（5）過(guo)敏藥物提示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完備的病(bing)歷時(shi)限質(zhi)量(liang)(liang)控(kong)制體系，方便醫院(yuan)管理，提高醫生病(bing)歷質(zhi)量(liang)(liang)

（2）系統質量監控

（3）系統預(yu)警(jing)功能

（4）系統反饋(kui)功(gong)能

（5）病歷(li)歸(gui)檔功能

（6）智能評分功(gong)能

（7）所見即所得(de)的(de)三級(ji)檢診痕跡機(ji)制(zhi)

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二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必須有效的解決電子病歷(li)等醫(yi)療(liao)管理系網上(shang)身份認證的真實性和可靠性的問題。

（2）對登錄電子病歷的(de)用戶通過身份認(ren)證(zheng)網關(guan)實(shi)現對用戶身份的(de)認(ren)證(zheng)，確保登錄系(xi)統的(de)用戶身份的(de)可信。

（3）對醫療管理信息系統中(zhong)數(shu)(shu)據(ju)處(chu)理各環(huan)節(jie)（產生、傳輸(shu)、存儲(chu)和(he)查詢）進行全面(mian)改造和(he)完善，使(shi)之符合《中(zhong)華人民共和(he)國電子(zi)簽章(zhang)法》中(zhong)對(dui)可靠電子(zi)簽章(zhang)和(he)數(shu)(shu)據(ju)電文的要求。

（4）對臨床科室(shi)的醫生(sheng)、醫技(ji)科室(shi)的技(ji)師等與醫療(liao)活動直接相關的軟件(jian)系(xi)統操(cao)(cao)作(zuo)人員(yuan)，在(zai)(zai)執行(xing)(xing)軟件(jian)操(cao)(cao)作(zuo)時(shi)(shi)進(jin)行(xing)(xing)電(dian)子簽章認(ren)證(zheng)，以保(bao)證(zheng)醫療(liao)行(xing)(xing)為(wei)數據(ju)是授權操(cao)(cao)作(zuo)產生(sheng)的，操(cao)(cao)作(zuo)者對其(qi)不(bu)可抵(di)賴；軟件(jian)系(xi)統中(zhong)所有醫療(liao)行(xing)(xing)為(wei)數據(ju)，在(zai)(zai)其(qi)歸檔為(wei)歷(li)史或由歷(li)史轉為(wei)現用(yong)時(shi)(shi)，同(tong)時(shi)(shi)進(jin)行(xing)(xing)電(dian)子簽章認(ren)證(zheng)和時(shi)(shi)間戳認(ren)證(zheng)。

（5）對所有的電子簽(qian)章(zhang)，在其簽(qian)名的同(tong)時(shi)進行時(shi)間(jian)戳認(ren)證，以保證電子簽(qian)章(zhang)數據的合(he)法性、有效性。

（6）對(dui)于關鍵數(shu)據的存儲，可(ke)選用(yong)主機加(jia)密服務器進(jin)行數(shu)據的加(jia)密，確保關鍵數(shu)據的存儲安全。

2、輸入方法

（1）結構化(hua)數(shu)據的錄入。

①結構化數(shu)據輸入的基本條件

病(bing)例(li)中大量的信息可(ke)由醫護人員直(zhi)接進行結(jie)構化數(shu)據輸入，而結(jie)構化數(shu)據輸入的基本條件是結(jie)構化的系統(tong)模型、知識(shi)驅動性內容、預(yu)定義詞匯表、合成(cheng)表達式規則。

②結(jie)構(gou)化數(shu)據(ju)錄入方法

（2）自然語言數據的錄入。（NLP）

NLP的(de)(de)(de)優點是醫師在(zai)書寫病例時不(bu)必改變他(ta)們習慣的(de)(de)(de)記錄方式，可(ke)(ke)以(yi)自由(you)地(di)表(biao)達各種信(xin)息。他(ta)們可(ke)(ke)以(yi)用(yong)手寫文本或磁帶錄音。對(dui)于(yu)錄音，NLP系(xi)統可(ke)(ke)以(yi)利用(yong)語音識別系(xi)統來(lai)分析自然語言(yan)中句子，處理其中包(bao)含的(de)(de)(de)醫學(xue)信(xin)息，從(cong)而進行數據的(de)(de)(de)錄入(ru)。NLP最基(ji)本的(de)(de)(de)功能是對(dui)所用(yong)術(shu)(shu)語產生索(suo)引，這些(xie)索(suo)引可(ke)(ke)以(yi)提取含一個或多和指定術(shu)(shu)語的(de)(de)(de)文本，NLP將(jiang)可(ke)(ke)以(yi)將(jiang)它們聯系(xi)起來(lai)處理，進行推論。

（3）生物(wu)信號和(he)醫學(xue)圖像處理

隨著(zhu)醫(yi)院引進大批數(shu)(shu)字化(hua)的儀(yi)器設備(bei)，應用LIS、PACS等醫(yi)學信息(xi)系統，生物信號和醫(yi)學圖象經它們處理，已逐步實現(xian)數(shu)(shu)字化(hua)，并可通過系統的接口，把這(zhe)些數(shu)(shu)字化(hua)的醫(yi)學信息(xi)整合到電子病歷中。

不同(tong)系(xi)統(tong)(tong)之(zhi)間信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)的(de)傳遞是通過(guo)(guo)系(xi)統(tong)(tong)的(de)接(jie)(jie)(jie)口(kou)，信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)化是接(jie)(jie)(jie)口(kou)的(de)關鍵(jian)。當兩個(ge)系(xi)統(tong)(tong)使用(yong)同(tong)一(yi)(yi)個(ge)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)時，傳遞信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)就非(fei)(fei)常簡單。如(ru)兩個(ge)系(xi)統(tong)(tong)使用(yong)的(de)不是同(tong)一(yi)(yi)個(ge)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)時，接(jie)(jie)(jie)口(kou)就必(bi)須(xu)進(jin)(jin)行信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)轉換，由(you)發(fa)送信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)的(de)系(xi)統(tong)(tong)通過(guo)(guo)接(jie)(jie)(jie)口(kou)將(jiang)數據轉換成接(jie)(jie)(jie)受信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)的(de)系(xi)統(tong)(tong)可(ke)以理解的(de)格式，或者由(you)接(jie)(jie)(jie)收系(xi)統(tong)(tong)通過(guo)(guo)接(jie)(jie)(jie)口(kou)將(jiang)數據轉換成可(ke)以理解的(de)格式。信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)的(de)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)化是一(yi)(yi)個(ge)漸進(jin)(jin)的(de)過(guo)(guo)程(cheng)，為了便于使用(yong)非(fei)(fei)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)的(de)系(xi)統(tong)(tong)之(zhi)間接(jie)(jie)(jie)口(kou)，人們開發(fa)了接(jie)(jie)(jie)口(kou)引(yin)擎，利(li)用(yong)接(jie)(jie)(jie)口(kou)引(yin)擎將(jiang)非(fei)(fei)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)化信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)轉換為標(biao)(biao)(biao)準(zhun)化信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)(xi)(xi)。

（4）電子病(bing)歷的簽名與更(geng)改

病(bing)(bing)歷(li)是(shi)具有法律效(xiao)應的(de)文件，病(bing)(bing)歷(li)數據具有法律證(zheng)據作(zuo)用。病(bing)(bing)歷(li)中醫(yi)療數據的(de)安全性極其重要，這不(bu)僅維(wei)(wei)護了患者的(de)利益(yi)，也維(wei)(wei)護了醫(yi)療人員(yuan)的(de)利益(yi)。每次寫完電子病(bing)(bing)歷(li)都要進行(xing)(xing)簽名后才能生效(xiao)。如果重新打開電子病(bing)(bing)歷(li)進行(xing)(xing)更改(gai)操作(zuo)，系統就會針對(dui)(dui)(dui)不(bu)同(tong)的(de)更改(gai)人進行(xing)(xing)不(bu)同(tong)的(de)處理，如上一(yi)級醫(yi)師(shi)對(dui)(dui)(dui)病(bing)(bing)歷(li)內容(rong)進行(xing)(xing)刪除(chu)或增(zeng)(zeng)加(jia)內容(rong)時，系統自(zi)動(dong)將刪除(chu)的(de)內容(rong)變(bian)紅(hong)(hong)且(qie)在(zai)文字(zi)(zi)(zi)中間加(jia)一(yi)條(tiao)橫線；如果是(shi)主任醫(yi)師(shi)對(dui)(dui)(dui)病(bing)(bing)歷(li)內容(rong)進行(xing)(xing)刪除(chu)或增(zeng)(zeng)加(jia)內容(rong)時，系統自(zi)動(dong)將刪除(chu)的(de)內容(rong)變(bian)紅(hong)(hong)且(qie)在(zai)文字(zi)(zi)(zi)中間加(jia)兩條(tiao)橫線，對(dui)(dui)(dui)新加(jia)的(de)內容(rong)變(bian)紅(hong)(hong)且(qie)在(zai)文字(zi)(zi)(zi)下面加(jia)兩條(tiao)橫線。

3、模板格式

（1）電(dian)子病例模板中的頁眉、頁腳、制作(zuo)要點

用(yong)Word作(zuo)為編輯器(qi)來制作(zuo)病歷(li)模板，病歷(li)模板應符合《醫療護理技術(shu)操作(zuo)常規(gui)》第(di)四(si)版中病案(an)的書寫(xie)要求。

①頁眉(mei)常用格(ge)式為(wei)“姓(xing)名、科(ke)別、床號(hao)、病(bing)(bing)案(an)號(hao)”。有的(de)醫(yi)院將“病(bing)(bing)歷(li)續頁”、“病(bing)(bing)歷(li)紙”等也包含在(zai)內，還沒有統一(yi)規定。為(wei)了(le)在(zai)實際輸入內容(rong)時頁眉(mei)內容(rong)不來(lai)回錯動，必須在(zai)頁眉(mei)中(zhong)(zhong)建(jian)立一(yi)個表(biao)格(ge)，將姓(xing)名、科(ke)別、床號(hao)、病(bing)(bing)案(an)號(hao)框在(zai)其中(zhong)(zhong)，留(liu)出相應(ying)的(de)空(kong)格(ge)，醫(yi)生在(zai)書寫(xie)病(bing)(bing)歷(li)時將病(bing)(bing)人(ren)的(de)姓(xing)名等內容(rong)填入其中(zhong)(zhong)即可。要注意留(liu)出足夠的(de)空(kong)格(ge)，以避免錯行(xing)。

②表(biao)(biao)格(ge)(ge)設(she)置(zhi)要用Word提供(gong)的(de)表(biao)(biao)格(ge)(ge)自動套(tao)用無格(ge)(ge)格(ge)(ge)式，這樣打印出來(lai)不(bu)顯(xian)示表(biao)(biao)格(ge)(ge)結構(gou)，使病(bing)(bing)歷(li)美(mei)觀大(da)方。在設(she)計病(bing)(bing)歷(li)時(shi)表(biao)(biao)格(ge)(ge)的(de)下方有(you)一輸入行不(bu)能刪(shan)除，使頁眉與(yu)病(bing)(bing)歷(li)內容之間保持適當的(de)空間。

③頁(ye)腳應包括(kuo)醫院名稱和頁(ye)碼，一般應根據(ju)各個醫院規定的(de)要求進行設(she)計。

（2）電(dian)子病例模(mo)板(ban)內容設計(ji)要點

①入(ru)(ru)院記錄(lu)中(zhong)模板內(nei)(nei)容應(ying)包(bao)括“一(yi)般項(xiang)目、主訴、現病(bing)史”等。病(bing)例開頭為“入(ru)(ru)院紀錄(lu)”、在其(qi)下方作(zuo)一(yi)表(biao)格，前(qian)六項(xiang)內(nei)(nei)容為一(yi)列，并留出一(yi)列與其(qi)相(xiang)對應(ying)。中(zhong)個(ge)表(biao)格為四列六行設(she)計。用word提供的(de)表(biao)格自動(dong)套(tao)用無格格式，調整適當列寬，使(shi)列寬有(you)足夠的(de)空間輸入(ru)(ru)項(xiang)目內(nei)(nei)容。這樣制作(zuo)項(xiang)目排列整齊，輸入(ru)(ru)內(nei)(nei)容不會錯動(dong)。

②將主訴(su)、現病(bing)史(shi)(shi)、個(ge)人史(shi)(shi)、家族史(shi)(shi)、體(ti)格(ge)檢查等項(xiang)目列在一起(qi)后(hou)把病(bing)例(li)書寫的整個(ge)次序過程(cheng)套路(lu)在病(bing)例(li)模板中。