一、骨盆骨折病因

多由高能外傷所致。據統計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外(wai)傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴重擠壓傷。

二、骨盆骨折分類

低能(neng)創傷所(suo)造成(cheng)的(de)骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)多(duo)為(wei)穩(wen)(wen)定性骨(gu)折(zhe)，多(duo)發生于老(lao)年(nian)(nian)人(ren)跌倒(dao)及(ji)(ji)低速車禍，或未(wei)成(cheng)年(nian)(nian)人(ren)及(ji)(ji)運動員髂前上棘或坐骨(gu)結節撕(si)脫(tuo)骨(gu)折(zhe)，前者(zhe)因縫匠肌(ji)，后(hou)者(zhe)因腘繩肌(ji)猛力(li)收縮所(suo)致，而高能(neng)外(wai)力(li)所(suo)造成(cheng)的(de)骨(gu)折(zhe)多(duo)為(wei)不(bu)穩(wen)(wen)定骨(gu)折(zhe)。目前國際上常(chang)用的(de)骨(gu)盆骨(gu)折(zhe)分類為(wei)：

1.Young&Burgess分類

（1）分(fen)離(li)型(xing)（APC）由前后(hou)擠壓傷所(suo)致，常見恥骨聯合分(fen)離(li)，嚴(yan)(yan)重時(shi)造(zao)成骶髂前后(hou)韌帶(dai)損傷占骨盆骨折的(de)21%；根(gen)據骨折嚴(yan)(yan)重程度不同又(you)分(fen)為I、II、III三個亞型(xing)

（2）壓(ya)(ya)縮型（LC）由(you)側(ce)方擠壓(ya)(ya)傷所致，常(chang)造成骶(di)骨骨折（側(ce)后方擠壓(ya)(ya)）及半側(ce)骨盆(pen)(pen)內旋（側(ce)前方擠壓(ya)(ya)），占骨盆(pen)(pen)骨折的49%；也根據骨折嚴重(zhong)程(cheng)度不同又(you)分(fen)為I、II、III三個亞型

（3）垂(chui)(chui)直(zhi)型（VS）剪(jian)切(qie)外力損傷，由垂(chui)(chui)直(zhi)或斜行外力所致，常導致垂(chui)(chui)直(zhi)或旋轉方向不(bu)穩定占骨盆骨折的6%；

（4）混合外力（CM）側方擠壓傷及(ji)剪切外力損(sun)傷，導致(zhi)骨(gu)(gu)盆前(qian)環及(ji)前(qian)后韌帶的損(sun)傷占骨(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)折的14%。

該分(fen)類的優(you)點(dian)是有助于(yu)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)程度(du)的判斷及對合并損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)的估計可以指導搶救判斷預后(hou)，根據(ju)文獻(xian)統計，分(fen)離型(xing)骨折合并損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)最嚴重，死(si)亡率也(ye)最高，壓縮型(xing)次(ci)之，垂(chui)直型(xing)較低；而在出血量上的排序依(yi)次(ci)是分(fen)離型(xing)、垂(chui)直型(xing)、混合型(xing)、壓縮型(xing)。

2.Tile's/AO分類

（1）A型(xing)穩定(ding)，輕度移位(wei)；

（2）B型(xing)縱向穩定，旋轉(zhuan)不(bu)穩定，后方(fang)及盆底結構完整；

B1前(qian)后(hou)擠壓(ya)傷(shang)(shang)，外(wai)旋，恥骨聯合>2.5cm—骶髂前(qian)韌帶(dai)+骶棘韌帶(dai)損傷(shang)(shang)；

B2.側方擠壓傷，內(nei)旋(xuan)；

B2.1側(ce)方擠壓傷，同側(ce)型；

B2.2側方擠壓(ya)傷，對側型；

B3雙側B型(xing)損傷；

（3）C型旋(xuan)轉及縱向均不(bu)穩定（縱向剪力(li)傷）；

C1.單(dan)側(ce)骨盆；

C1.1髂骨骨折(zhe)；

C1.2骶髂關節脫(tuo)位；

C1.3骶骨骨折；

C2.雙側骨(gu)盆；

C3.合并髖臼骨折。

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三、臨床表現

1.患者有嚴重外(wai)(wai)傷(shang)史(shi)，尤其是骨盆受擠壓的(de)外(wai)(wai)傷(shang)史(shi)。

2.疼(teng)痛(tong)廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部壓痛(tong)、淤血(xue)，下肢旋轉(zhuan)、短縮畸形，可見尿(niao)道口出血(xue)，會陰(yin)部腫脹。

3.臍棘距可見增大(da)（分(fen)離(li)型(xing)(xing)骨折(zhe)）或減(jian)小（壓縮(suo)型(xing)(xing)骨折(zhe)）；髂后上棘可有增高（壓縮(suo)型(xing)(xing)骨折(zhe)）、降低（分(fen)離(li)型(xing)(xing)骨折(zhe)）、上移（垂直(zhi)型(xing)(xing)骨折(zhe)）

4.骨盆分離擠壓(ya)試(shi)驗、4字征、扭轉(zhuan)試(shi)驗為陽性，但禁用于(yu)檢查嚴(yan)重(zhong)骨折患者。

并發癥

1.出血性休克

骨(gu)折斷(duan)端的出(chu)血及后方結構損(sun)傷造成骶(di)前靜脈(mo)叢破裂為(wei)休克的主要(yao)原因(yin)，大血管破裂較少，其他原因(yin)為(wei)開放傷口(kou)、血氣胸、腹腔(qiang)內(nei)出(chu)血、長骨(gu)骨(gu)折等(deng)。

2.腹膜后血腫

骨(gu)(gu)盆(pen)各骨(gu)(gu)主要為(wei)(wei)松(song)質骨(gu)(gu)，盆(pen)壁肌(ji)肉(rou)多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血(xue)(xue)(xue)液(ye)供(gong)應豐富，盆(pen)腔與(yu)后膚膜(mo)的間隙又系疏松(song)結締組織構(gou)成，有巨大空隙可容納出(chu)血(xue)(xue)(xue)，因此骨(gu)(gu)折(zhe)后可引起廣(guang)泛(fan)出(chu)血(xue)(xue)(xue)。巨大腹膜(mo)后血(xue)(xue)(xue)腫可蔓延到腎區(qu)、膈下或腸(chang)系膜(mo)。患(huan)者(zhe)常有休(xiu)克，并可有腹痛(tong)、腹脹(zhang)、腸(chang)鳴(ming)減弱及腹肌(ji)緊張等腹膜(mo)刺激的癥(zheng)狀。為(wei)(wei)了與(yu)腹腔內出(chu)血(xue)(xue)(xue)鑒別，可進行腹腔診(zhen)斷性(xing)穿(chuan)刺，但(dan)穿(chuan)刺不宜過深，以(yi)免進入腹膜(mo)后血(xue)(xue)(xue)腫內，誤認為(wei)(wei)是腹腔內出(chu)血(xue)(xue)(xue)。故必需嚴密細致觀察，反復檢查。

3.尿道或膀(bang)胱損傷

對(dui)骨(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)折的患(huan)者應(ying)經常(chang)考(kao)慮下尿(niao)(niao)路(lu)損(sun)傷的可能性，尿(niao)(niao)道損(sun)傷遠較(jiao)膀(bang)胱損(sun)傷為多見。患(huan)者可出(chu)現排尿(niao)(niao)困難、尿(niao)(niao)道口溢血現象。雙(shuang)側恥骨(gu)(gu)支骨(gu)(gu)折及(ji)恥骨(gu)(gu)聯合(he)分離時，尿(niao)(niao)道膜(mo)部損(sun)傷的發生率較(jiao)高。

4.直腸損傷

除非骨(gu)盆骨(gu)折伴有陰部開放性(xing)損傷(shang)時，直腸(chang)(chang)損傷(shang)并不是常(chang)見的(de)合并癥，直腸(chang)(chang)破(po)裂如(ru)發(fa)生在(zai)腹膜反折以(yi)上，可引起彌漫(man)性(xing)腹膜炎；如(ru)發(fa)生在(zai)反折以(yi)下，則可發(fa)生直腸(chang)(chang)周(zhou)圍感(gan)(gan)染(ran)，常(chang)為厭(yan)氧(yang)菌感(gan)(gan)染(ran)。

5.神經損傷

多在骶(di)骨骨折時(shi)發生，組(zu)成(cheng)腰骶(di)神經(jing)干的(de)S1及S2最易受損(sun)傷，可(ke)出現(xian)臀肌(ji)、腘(guo)繩肌(ji)和小腿(tui)腓(fei)腸肌(ji)群的(de)肌(ji)力(li)減弱，小腿(tui)后方及足外(wai)側部(bu)分感覺(jue)喪(sang)失(shi)。骶(di)神經(jing)損(sun)傷嚴重(zhong)時(shi)可(ke)出現(xian)跟腱反射消失(shi)，但很(hen)少出現(xian)括約肌(ji)功能(neng)障礙，預后與神經(jing)損(sun)傷程(cheng)度有關，輕度損(sun)傷預后好，一般一年內(nei)可(ke)望恢復。

四、檢查

對于(yu)大多數骨(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)折來說，通過正位X線片(pian)就可以判斷骨(gu)(gu)折的(de)損傷機制，決定最初(chu)的(de)急救方案，其他的(de)影(ying)像學檢查則(ze)有(you)助于(yu)骨(gu)(gu)折分類及指導最終的(de)治療方式(shi)。

1.X線檢查

（1）骨盆(pen)正位(wei)(wei)片常(chang)規(gui)、必須(xu)的基(ji)本檢查，90%的骨盆(pen)骨折可經正位(wei)(wei)片檢查發現；

（2）骨(gu)盆入口(kou)位(wei)片拍攝(she)時球(qiu)管向頭(tou)端傾(qing)斜40°，可以更好(hao)地觀察骶(di)骨(gu)翼(yi)骨(gu)折、骶(di)髂關節脫位(wei)、骨(gu)盆前(qian)后(hou)及旋轉移位(wei)、恥骨(gu)支骨(gu)折、恥骨(gu)聯合分離(li)等

（3）骨盆(pen)出口位(wei)片拍攝時球管向尾端傾斜40°，可以觀(guan)察骶(di)骨、骶(di)孔是(shi)否有(you)骨折，骨盆(pen)是(shi)否有(you)垂直移位(wei)

2.CT檢查

CT是對(dui)于骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)最準確的(de)檢查(cha)方法。一旦患者(zhe)的(de)病情平(ping)穩，應(ying)盡(jin)早行(xing)CT檢查(cha)。對(dui)于骨(gu)盆(pen)后方的(de)損傷(shang)尤其是骶(di)骨(gu)骨(gu)折(zhe)及骶(di)髂關(guan)節損傷(shang)，CT檢查(cha)更(geng)為(wei)準確，伴有髖臼(jiu)骨(gu)折(zhe)時也應(ying)行(xing)CT檢查(cha)，CT三維重建可以(yi)更(geng)真(zhen)實的(de)顯示骨(gu)盆(pen)的(de)解剖結構及骨(gu)折(zhe)之間的(de)位置關(guan)系，形(xing)成(cheng)清(qing)晰逼(bi)真(zhen)的(de)三維立體(ti)圖像(xiang)，對(dui)于判斷骨(gu)盆(pen)骨(gu)折(zhe)的(de)類型和決定治療方案(an)均有較高價值。CT還可以(yi)同時顯示腹膜后及腹腔內(nei)出(chu)血的(de)情況。

3.血管造影

用于診斷和治療大(da)血(xue)管(guan)出血(xue)，可以通過造影發現破裂的大(da)血(xue)管(guan)并通過栓塞血(xue)管(guan)來(lai)控制出血(xue)。

五、治療方法

1、急救

主(zhu)要是對(dui)休克(ke)及(ji)各種危(wei)及(ji)生(sheng)(sheng)命的(de)(de)(de)(de)合并癥進(jin)行處(chu)理(li)。骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)常合并多(duo)發傷的(de)(de)(de)(de)占33%～72.7%，休克(ke)的(de)(de)(de)(de)發生(sheng)(sheng)率(lv)高達(da)30%～60%。嚴重(zhong)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)死亡率(lv)為(wei)25%～39%，都(dou)是由直接或間接骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)出血(xue)(xue)引起。因(yin)此骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)早期處(chu)理(li)一(yi)定(ding)要的(de)(de)(de)(de)遵循高級(ji)創傷生(sheng)(sheng)命支持的(de)(de)(de)(de)基本原則(ze)，首先搶(qiang)(qiang)救生(sheng)(sheng)命，穩定(ding)生(sheng)(sheng)命體征后(hou)再對(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)進(jin)行相應(ying)(ying)的(de)(de)(de)(de)檢查(cha)及(ji)處(chu)理(li)。一(yi)旦確(que)定(ding)休克(ke)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)出血(xue)(xue)所導致，就應(ying)(ying)根據骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)的(de)(de)(de)(de)搶(qiang)(qiang)救流程來進(jin)行救治(zhi)。早期外固(gu)(gu)定(ding)對(dui)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)(zhe)(zhe)引起的(de)(de)(de)(de)失血(xue)(xue)性休克(ke)的(de)(de)(de)(de)搶(qiang)(qiang)救十分有意(yi)義，有效的(de)(de)(de)(de)外固(gu)(gu)定(ding)方式有外固(gu)(gu)定(ding)架-固(gu)(gu)定(ding)前環(huan)，C形鉗(qian)（C-clamp）-固(gu)(gu)定(ding)后(hou)環(huan)，如果缺乏固(gu)(gu)定(ding)器械，簡(jian)單地用(yong)床單、胸腹(fu)帶等包裹及(ji)固(gu)(gu)定(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)也能起到一(yi)定(ding)的(de)(de)(de)(de)穩定(ding)骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆(pen)(pen)及(ji)止血(xue)(xue)的(de)(de)(de)(de)作用(yong)，如仍不能維持血(xue)(xue)壓(ya)，則(ze)應(ying)(ying)采用(yong)開腹(fu)填塞壓(ya)迫止血(xue)(xue)或血(xue)(xue)管造影動脈栓塞。

2、手術治療

（1）手術時機(ji)最好在傷后7天以(yi)內進行，最晚不超(chao)過14天，否則復位難度(du)將大大增加，畸(ji)形(xing)愈合及(ji)不愈合的發生(sheng)率也明顯(xian)增高

（2）根據骨(gu)(gu)折分類選擇(ze)治療(liao)方式AO分類中(zhong)的A型骨(gu)(gu)盆骨(gu)(gu)折屬于穩定性(xing)骨(gu)(gu)折，一(yi)般予以(yi)保守治療(liao)，臥床休(xiu)息4～6周，早期下地行走(zou)鍛煉；B型骨(gu)(gu)折為前(qian)(qian)環損(sun)(sun)傷(shang)，僅(jin)須行前(qian)(qian)方固(gu)定；C型骨(gu)(gu)折為后環或前(qian)(qian)后聯合損(sun)(sun)傷(shang)，需要行骨(gu)(gu)盆環前(qian)(qian)后聯合固(gu)定。

（3）手術(shu)指征①閉合(he)復位(wei)失敗；②外固定術(shu)后殘存移(yi)位(wei)；③恥(chi)(chi)骨(gu)(gu)(gu)聯合(he)分離大于2.5cm或(huo)恥(chi)(chi)骨(gu)(gu)(gu)聯合(he)交鎖；④垂(chui)直不(bu)穩(wen)定骨(gu)(gu)(gu)折；⑤合(he)并(bing)髖臼(jiu)骨(gu)(gu)(gu)折；⑥骨(gu)(gu)(gu)盆嚴重旋轉(zhuan)畸形導致下(xia)肢(zhi)旋轉(zhuan)功能障(zhang)礙；⑦骨(gu)(gu)(gu)盆后環結構損(sun)傷(shang)移(yi)位(wei)>1cm，或(huo)恥(chi)(chi)骨(gu)(gu)(gu)移(yi)位(wei)合(he)并(bing)骨(gu)(gu)(gu)盆后方不(bu)穩(wen)，患肢(zhi)短(duan)縮(suo)>1.5cm；⑧無(wu)會陰污染的開放性后方損(sun)傷(shang)。⑨恥(chi)(chi)骨(gu)(gu)(gu)支骨(gu)(gu)(gu)折合(he)并(bing)股神(shen)經(jing)、血(xue)管損(sun)傷(shang)，⑩開放骨(gu)(gu)(gu)折。