一、子宮腺肌病發病原因

1、人流、分泌或(huo)者其(qi)他(ta)的(de)(de)子宮手術，很(hen)多(duo)操作于子宮的(de)(de)手術都很(hen)容(rong)易造(zao)成子宮內膜(mo)異(yi)位，或(huo)者子宮內膜(mo)在子宮肌(ji)(ji)肉里(li)生(sheng)長發育，刺激四周的(de)(de)肌(ji)(ji)細(xi)胞增生(sheng)，從而(er)引起子宮腺肌(ji)(ji)癥(zheng)。

2、孕(yun)激素(su)異(yi)常(chang)，懷孕(yun)后的(de)女性(xing)患有子(zi)宮腺肌(ji)癥(zheng)的(de)比例未(wei)比產婦的(de)要高，因(yin)此證(zheng)明(ming)該病也比較容易造成子(zi)宮內膜異(yi)位癥(zheng)，與孕(yun)激素(su)也有關系。

3、年齡，通常情況(kuang)下(xia)，子宮(gong)腺肌癥主要發生在40-50歲(sui)之間的婦女，而且這個年紀又剛好是女性絕(jue)經期間，這時候卵(luan)巢排卵(luan)稀(xi)少(shao)，直(zhi)至停止(zhi)，卵(luan)巢功能開(kai)始呈現退(tui)化或者萎縮老化的現象(xiang)，體(ti)內(nei)(nei)雌激素(su)水平升(sheng)高(gao)，子宮內(nei)(nei)膜生長(chang)過渡，向子宮肌層擴散生長(chang)誘發(fa)子宮腺肌病。

4、生殖道(dao)阻塞(sai)，有(you)(you)些女性(xing)先天(tian)性(xing)或(huo)者(zhe)后天(tian)性(xing)患有(you)(you)引起生殖道(dao)阻塞(sai)的疾(ji)病，而導致體(ti)內經血不能正常流出體(ti)外，引起的子(zi)宮腺肌癥。

二、子宮腺肌病發病機制

子宮(gong)腺(xian)肌(ji)(ji)病(bing)致病(bing)機制不(bu)詳，廣(guang)為(wei)接受的理論是子宮(gong)內(nei)膜(mo)從(cong)基底層直(zhi)接向下生長進入子宮(gong)肌(ji)(ji)層。病(bing)理組(zu)織(zhi)學已證(zheng)實腺(xian)肌(ji)(ji)病(bing)的內(nei)膜(mo)島與(yu)子宮(gong)內(nei)膜(mo)之間(jian)有(you)直(zhi)接延續關系。不(bu)管異位(wei)內(nei)膜(mo)組(zu)織(zhi)有(you)多(duo)深(shen)，連續切(qie)片可證(zheng)實其(qi)與(yu)宮(gong)腔內(nei)膜(mo)的連接。

對于(yu)子宮腺肌病(bing)的發病(bing)理論很多(duo)，但(dan)其病(bing)理學發生(sheng)機(ji)制還不(bu)很清楚，有待于(yu)進行深入研(yan)究。

三、子宮腺肌病癥狀

1、癥狀

痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)：30歲以上的(de)(de)(de)婦女，出現繼發(fa)(fa)性(xing)、漸進(jin)性(xing)加(jia)劇的(de)(de)(de)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)為本病(bing)的(de)(de)(de)主(zhu)要(yao)癥狀。由于子(zi)宮(gong)肌(ji)層(ceng)(ceng)的(de)(de)(de)子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)(nei)膜異位(wei)灶隨(sui)著月經(jing)(jing)周期的(de)(de)(de)變化(hua)也發(fa)(fa)生(sheng)周期性(xing)的(de)(de)(de)變化(hua)，使內(nei)(nei)(nei)膜異位(wei)灶發(fa)(fa)生(sheng)周期性(xing)充血(xue)(xue)、水腫、出血(xue)(xue)，這(zhe)些出血(xue)(xue)被肌(ji)層(ceng)(ceng)包裹(guo)，而(er)肌(ji)層(ceng)(ceng)擴張受限，具有(you)很大的(de)(de)(de)張力，這(zhe)種變化(hua)使子(zi)宮(gong)發(fa)(fa)生(sheng)痙攣(luan)性(xing)收縮而(er)發(fa)(fa)生(sheng)嚴重的(de)(de)(de)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)。Bird認為痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)與內(nei)(nei)(nei)膜浸潤肌(ji)層(ceng)(ceng)的(de)(de)(de)深度有(you)關，Ⅲ級(ji)者(zhe)83.3%有(you)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)，而(er)Ⅱ級(ji)者(zhe)僅4.3%有(you)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)。同(tong)時痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)也與肌(ji)層(ceng)(ceng)內(nei)(nei)(nei)內(nei)(nei)(nei)膜異位(wei)灶出血(xue)(xue)的(de)(de)(de)程度有(you)關，出血(xue)(xue)的(de)(de)(de)病(bing)灶往(wang)(wang)往(wang)(wang)有(you)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)，而(er)無出血(xue)(xue)者(zhe)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)一(yi)般(ban)較輕。在本院統計的(de)(de)(de)病(bing)例(li)中有(you)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)癥狀者(zhe)占67.1%，其中繼發(fa)(fa)性(xing)痛(tong)(tong)(tong)(tong)(tong)經(jing)(jing)者(zhe)占86.5%。

月(yue)經失調：主(zhu)要表現為月(yue)經量增多，經期延長，其發(fa)生原因多為：

由于肌層內有(you)子(zi)宮內膜(mo)異位(wei)灶，不能使子(zi)宮肌層有(you)效(xiao)的收縮而(er)致月經過(guo)多。

腺肌(ji)瘤患者一般處于(yu)高雌激(ji)素狀態，常伴子宮(gong)內(nei)膜(mo)(mo)增生(sheng)過(guo)長，也可(ke)致月經過(guo)多或經期延(yan)長。文(wen)獻報道腺肌(ji)瘤合并子宮(gong)內(nei)膜(mo)(mo)增生(sheng)過(guo)長的發生(sheng)率為(wei)25%左右(you)。

由(you)于(yu)子宮(gong)增(zeng)大，子宮(gong)腔面積也相應增(zeng)大，因此出血量增(zeng)多(duo)。據Bird報道，肌(ji)層(ceng)受浸潤的(de)(de)范圍愈廣，經(jing)量增(zeng)多(duo)的(de)(de)發生率愈高，輕度浸潤者(zhe)經(jing)量增(zeng)多(duo)占23.3%，而重度患者(zhe)則為(wei)82.3%。如果腺肌(ji)瘤(liu)合并(bing)肌(ji)瘤(liu)月經(jing)量增(zeng)多(duo)則更(geng)為(wei)明顯。在(zai)本院(yuan)統計的(de)(de)病例中月經(jing)異常占73.4%。

2、體征

子宮增大、呈球形，質地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規則增大，結節不平。常與子宮肌瘤合并存在。月經期，由于病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質地變軟，壓痛較平時更為明顯；月經期后再次婦檢發現子(zi)宮有縮小。這種周期(qi)性出現的體征改變(bian)為診(zhen)斷(duan)本病的重要依據之一。若合(he)并(bing)盆(pen)腔(qiang)子(zi)宮內膜(mo)異位癥時(shi)，子(zi)宮增大(da)、后傾、固定、骶骨(gu)韌(ren)帶增粗，或子(zi)宮陷凹處有痛性結節等。

一般根(gen)據患者處于生(sheng)育(yu)年(nian)齡、為經產(chan)婦，出現繼發性(xing)漸進性(xing)加劇痛(tong)經的典型癥狀及子宮腺肌癥的特殊體(ti)征，該病(bing)(bing)的診(zhen)斷并不(bu)困(kun)難(nan)。對診(zhen)斷有困(kun)難(nan)者還可(ke)通過B超，子宮輸(shu)卵(luan)管碘油(you)造影，MRI，實驗室(shi)檢(jian)查，CA125值的測定等進一步確(que)定診(zhen)斷。但在診(zhen)斷的過程中應注意(yi)與某(mou)些疾(ji)病(bing)(bing)相鑒別。

四、子宮腺肌病檢查診斷

CA125檢測(ce)：CA125來源(yuan)于(yu)子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)膜，體外實驗發現內(nei)膜細胞(bao)可以(yi)釋放CA125，且(qie)在子(zi)(zi)宮(gong)內(nei)膜的(de)浸出液內(nei)有高(gao)濃度的(de)CA125，Kijima在子(zi)(zi)宮(gong)腺肌病(bing)的(de)內(nei)膜腺體中測(ce)出CA125，且(qie)濃度高(gao)于(yu)正常的(de)內(nei)膜腺上皮細胞(bao)。其診斷標(biao)(biao)準(zhun)為35U/ml。Halila等以(yi)同(tong)樣(yang)的(de)標(biao)(biao)準(zhun)卻不(bu)能診斷子(zi)(zi)宮(gong)腺肌病(bing)。CA125在監測(ce)療效上有一定的(de)價(jia)值。

1、B超(chao)(chao)(chao)(chao)檢查 Buli等認為組(zu)織學(xue)變(bian)(bian)化與B超(chao)(chao)(chao)(chao)的聲像圖(tu)(tu)無關，B超(chao)(chao)(chao)(chao)診斷(duan)(duan)的敏感性為63%，特異(yi)性為97%。有(you)報道(dao)(dao)用(yong)陰道(dao)(dao)B超(chao)(chao)(chao)(chao)診斷(duan)(duan)子(zi)宮腺(xian)肌病，結果73%與組(zu)織學(xue)診斷(duan)(duan)相符，其(qi)敏感性為95%，特異(yi)性為74%，腹部B超(chao)(chao)(chao)(chao)與陰道(dao)(dao)B超(chao)(chao)(chao)(chao)的準確性相近。B超(chao)(chao)(chao)(chao)的圖(tu)(tu)像特點為：①子(zi)宮呈均(jun)勻性增大(da)，輪廓尚(shang)清晰。②子(zi)宮內膜線可無改變(bian)(bian)，或稍彎曲。③子(zi)宮切面回聲不均(jun)勻，有(you)時可見有(you)大(da)小不等的無回聲區。

2、MRI 常用T2重影(ying)像(xiang)診(zhen)斷子宮(gong)(gong)腺肌病，圖像(xiang)表現為在正(zheng)常的(de)(de)(de)子宮(gong)(gong)內膜強回聲外，環(huan)繞一(yi)低強帶信(xin)號(hao)，>5mm厚度的(de)(de)(de)不(bu)均勻的(de)(de)(de)回聲帶為子宮(gong)(gong)腺肌病的(de)(de)(de)典型(xing)影(ying)像(xiang)，月經前后對(dui)比(bi)檢(jian)查(cha)，圖像(xiang)發生(sheng)變(bian)化，對(dui)診(zhen)斷有重要意義(yi)。病灶內有出(chu)血(xue)時可見大(da)小不(bu)等的(de)(de)(de)強回聲信(xin)號(hao)。MRI可以區別子宮(gong)(gong)肌瘤和子宮(gong)(gong)腺肌病，并可診(zhen)斷兩者(zhe)同時并存，對(dui)決(jue)定處(chu)理方法(fa)有較大(da)幫助，這也是MRI的(de)(de)(de)主要價值(zhi)。

3、子宮(gong)輸卵管(guan)造(zao)(zao)影 由(you)于子宮(gong)腺(xian)肌病(bing)(bing)很少引起宮(gong)腔變形，故子宮(gong)輸卵管(guan)造(zao)(zao)影的診(zhen)斷(duan)意義不大。如病(bing)(bing)變涉及到子宮(gong)內膜的表面(mian)，可(ke)見充(chong)盈缺(que)損。

4、肌(ji)(ji)層針(zhen)刺活(huo)檢(jian)(jian) 在(zai)(zai)(zai)宮腔(qiang)鏡(jing)下用穿刺針(zhen)取肌(ji)(ji)層活(huo)檢(jian)(jian)對(dui)(dui)診(zhen)斷(duan)腺(xian)肌(ji)(ji)病特異性較高，但敏感性低。大(da)多數學者認(ren)為肌(ji)(ji)層針(zhen)刺活(huo)檢(jian)(jian)在(zai)(zai)(zai)診(zhen)斷(duan)中無(wu)(wu)重(zhong)(zhong)要價值，除非為重(zhong)(zhong)度腺(xian)肌(ji)(ji)病，可以在(zai)(zai)(zai)陰道超聲或MRI的(de)指(zhi)導下進行，而(er)對(dui)(dui)盆腔(qiang)痛病人(ren)無(wu)(wu)一(yi)個常(chang)規活(huo)檢(jian)(jian)的(de)地方。

五、子宮腺肌病影響生育嗎

子宮腺(xian)肌(ji)癥會導致30%-50%的患者不孕，原因是：

1、子(zi)(zi)宮腺(xian)肌癥會阻礙精子(zi)(zi)通過(guo)以(yi)及胎兒(er)發育。

2、子宮(gong)(gong)腺肌癥使(shi)子宮(gong)(gong)角附近發生病變，就會壓迫(po)輸(shu)卵(luan)管(guan)開口處(chu)，造成阻塞。

3、如果壓迫(po)子(zi)(zi)宮(gong)頸(jing)部，就會改變(bian)子(zi)(zi)宮(gong)頸(jing)口的朝向(xiang)，阻礙(ai)子(zi)(zi)宮(gong)頸(jing)管(guan)，使之遠離(li)后穹窿部的精(jing)液池，不(bu)利于精(jing)子(zi)(zi)進(jin)入子(zi)(zi)宮(gong)頸(jing)口。

4、子宮腺肌癥還會影響子宮收縮的幅(fu)度、持續時間和頻(pin)率，干擾受精卵著床，引發(fa)著床后流產。

當然，并非所有的(de)(de)子宮腺肌癥(zheng)都(dou)會影響懷孕，要看癥(zheng)狀的(de)(de)生長部(bu)位(wei)、大小以(yi)及(ji)數目，若癥(zheng)狀會引(yin)起(qi)不孕，就(jiu)應及(ji)時治(zhi)療(liao)，由這種疾病所引(yin)起(qi)的(de)(de)不孕在癥(zheng)狀消失(shi)后則依然可以(yi)受孕，故而治(zhi)療(liao)是(shi)關鍵。

六、子宮腺肌病治療護理方法

1、藥物治療

GnRHa對垂(chui)體(ti)-卵巢的(de)(de)抑制作用，可使子(zi)宮縮小和癥(zheng)狀(zhuang)緩解，在停(ting)藥后癥(zheng)狀(zhuang)恢復，子(zi)宮重(zhong)新(xin)增(zeng)大，表明這種治療(liao)(liao)需(xu)較(jiao)長時間，但繼(ji)此(ci)而來的(de)(de)骨(gu)丟(diu)失值(zhi)得注意，理想的(de)(de)用藥方法(fa)是合并應用甾體(ti)激素的(de)(de)替代療(liao)(liao)法(fa)，用量應既可預(yu)防骨(gu)丟(diu)失又不(bu)致(zhi)刺(ci)激疾病的(de)(de)生(sheng)長。GnRHa可用于年輕有生(sheng)育要求的(de)(de)患者(zhe)和有子(zi)宮切(qie)除禁忌證者(zhe)。

藥(yao)物的療(liao)效因(yin)個體而不同，劑量(liang)可有增減(jian)，一(yi)般而言，美(mei)國(guo)多用布舍瑞林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴鼻(bi)，但也有報告(gao)認為(wei)噴鼻(bi)可因(yin)鼻(bi)腔充血，吸收常不穩(wen)定。療(liao)程(cheng)不超(chao)過6個月為(wei)宜。當出(chu)現嚴(yan)重(zhong)低雌激素狀況(kuang)時，療(liao)程(cheng)相應縮(suo)短。治療(liao)效果與達那唑(danazol)相近。癥狀完全緩解率(lv)>50%，部(bu)分緩解率(lv)>90%，病灶縮(suo)小(xiao)及(ji)腹腔鏡評分減(jian)少約(yue)50%。

不(bu)良反應：主(zhu)要為垂體(ti)-卵巢軸(zhou)功能低(di)下(xia)，雌(ci)激素(su)水平降低(di)所引起的類似絕經期(qi)綜合(he)(he)征的表(biao)現。如潮(chao)熱(re)(re)，多汗，血管舒(shu)縮不(bu)穩(wen)定，乳房(fang)縮小，陰(yin)(yin)道(dao)(dao)干燥等為常見的反應，占90%左右，一般不(bu)影(ying)響繼續用(yong)(yong)藥(yao)。嚴(yan)重雌(ci)激素(su)減(jian)少(E2<20pg/ml)，可(ke)增加(jia)(jia)骨中鈣的吸收，而發(fa)生(sheng)骨質(zhi)疏松癥，其嚴(yan)重程度因人而異，多于停藥(yao)后恢復。原有偏頭痛和(he)抑郁(yu)者(zhe)，不(bu)宜應用(yong)(yong)，以(yi)免加(jia)(jia)重原有癥狀。近(jin)來(lai)大(da)量報(bao)道(dao)(dao)提出反加(jia)(jia)(add back)方(fang)法來(lai)解決(jue)低(di)雌(ci)反應，推薦反加(jia)(jia)方(fang)案。不(bu)少報(bao)道(dao)(dao)提出開始(shi)用(yong)(yong)藥(yao)的同時每(mei)天服用(yong)(yong)結合(he)(he)雌(ci)激素(su)(倍美力)0.3～0.625mg+甲羥孕(yun)酮(安(an)宮黃體(ti)酮)2.5mg，或(huo)替勃龍(利維愛)1.25mg/d，可(ke)免除低(di)雌(ci)反應，延長療程，增加(jia)(jia)患者(zhe)用(yong)(yong)藥(yao)的順應性，而且(qie)不(bu)使病灶(zao)發(fa)展也不(bu)降低(di)療效(xiao)。Howell等隨機病例(li)對(dui)照研(yan)究GnRHa合(he)(he)并激素(su)替代(dai)療法減(jian)少低(di)雌(ci)激素(su)癥狀，結果(guo)發(fa)現單用(yong)(yong)GnRHa和(he)加(jia)(jia)用(yong)(yong)激素(su)替代(dai)治療，兩組潮(chao)熱(re)(re)多汗發(fa)生(sheng)率(lv)分別(bie)為10O%和(he)40%(P<0.05)，性欲減(jian)退分別(bie)為47.8%和(he)17.4%(P<0.01)，陰(yin)(yin)道(dao)(dao)干燥及頭痛反加(jia)(jia)組顯著減(jian)少，骨質(zhi)丟失分別(bie)為3.9%和(he)1%5%(P<0.05)，由于療程一般不(bu)超過6個月，低(di)雌(ci)反應為可(ke)逆的。

用法：長效制劑(ji)于月經來潮的第1～5天開(kai)始用藥，每個用藥期宜定期檢(jian)測E2水平來指(zhi)導用藥劑(ji)量，至于E2需到何(he)種水平才能(neng)表明(ming)用藥的最(zui)佳(jia)劑(ji)量，以及臨床療效是(shi)否與雌激素(su)低(di)下的嚴重程度一(yi)致(zhi)等問題，目前(qian)尚不甚清楚(chu)。Barbieri報道不同組織(zhi)的雌激素(su)閾值(zhi)不一(yi)，根據子宮內(nei)膜對(dui)達那唑(danazol)的反應，一(yi)般在(zai)治療期間E2濃(nong)度以>20pg/ml至<60pg/mg之間為宜。

達(da)那唑：達(da)那唑治療(liao)有明(ming)顯療(liao)效，用達(da)那唑制成的栓劑含175mg放于子宮內，可(ke)使子宮縮小而不(bu)干(gan)擾排(pai)卵。其(qi)作(zuo)用機制可(ke)能與達(da)那唑抑制雌激素(su)分泌、直接(jie)作(zuo)用于內膜(mo)細(xi)胞以(yi)及其(qi)免疫抑制功能。

用法(fa)：月經(jing)第1天，達那唑(zuo)(danazol)200mg，2次/d，如(ru)無(wu)反應可(ke)增(zeng)加劑量，最佳劑量為600mg/d，持續6～9個(ge)月。在閉經(jing)開始后，用藥(yao)期(qi)間血清E2水(shui)平維持在20～50pg/ml。療程長短取決于個(ge)體的(de)反應和疾(ji)病的(de)分(fen)期(qi)，對僅有腹膜種(zhong)植而無(wu)卵巢(chao)內膜異位瘤(liu)者，一般3～4個(ge)月的(de)閉經(jing)已足夠(gou)使病灶完全退(tui)化。<3cm的(de)內膜瘤(liu)，療程可(ke)延(yan)長至6個(ge)月，>3cm時，常(chang)需(xu)6～9個(ge)月的(de)療程，但通常(chang)病變不能(neng)徹底(di)消失，可(ke)用外科手術清除之(zhi)。

效果：治(zhi)療效果決定于用(yong)藥的(de)劑量和以血清E2水平(ping)反應的(de)卵(luan)巢抑制程(cheng)度。隨著用(yong)藥后閉經的(de)開始癥狀(zhuang)即出(chu)現(xian)好轉(zhuan)，療程(cheng)結束后約90%，癥狀(zhuang)完全消(xiao)失，腹(fu)腔鏡下治(zhi)愈率為(wei)(wei)70%～90%。妊娠率在800mg/d時為(wei)(wei)50%～83%。停藥1年的(de)復發(fa)(fa)率為(wei)(wei)23%，以后每年的(de)復發(fa)(fa)率為(wei)(wei)5%～9%。

孕婦(fu)，痤瘡，肥胖(pang)，肝功能不(bu)正(zheng)常，動脈(mo)硬化(hua)或其他(ta)脂肪代(dai)謝(xie)異(yi)常者不(bu)宜(yi)應用。

2、手術治療

手術治療為治療子宮腺肌病最常(chang)用(yong)、最可(ke)靠、最有效的方法。對于無生育要求(qiu)，癥狀嚴(yan)重或(huo)長期慢(man)性盆(pen)腔(qiang)疼痛(tong)(tong)，經(jing)藥物治(zhi)療無效者(zhe)(zhe)(zhe)，可(ke)行(xing)(xing)子宮切(qie)除(chu)術，以(yi)(yi)解除(chu)病(bing)人痛(tong)(tong)苦。如果患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)年齡50歲以(yi)(yi)下者(zhe)(zhe)(zhe)，手術時可(ke)保留一側或(huo)雙(shuang)側附件，若年齡在50歲以(yi)(yi)上者(zhe)(zhe)(zhe)，則行(xing)(xing)全宮及(ji)雙(shuang)側附件切(qie)除(chu)術。若患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)年輕，要求(qiu)生育者(zhe)(zhe)(zhe)，也可(ke)酌(zhuo)情行(xing)(xing)局部(bu)病(bing)灶切(qie)除(chu)術，但術后可(ke)復(fu)發。