一、子宮腺肌病發病原因

1、人流、分泌或(huo)者其他的子(zi)宮(gong)手(shou)術，很多(duo)操作于子(zi)宮(gong)的手(shou)術都(dou)很容易(yi)造成子(zi)宮(gong)內(nei)膜(mo)異位，或(huo)者子(zi)宮(gong)內(nei)膜(mo)在子(zi)宮(gong)肌肉里生(sheng)(sheng)長發(fa)育，刺激四周的肌細(xi)胞增生(sheng)(sheng)，從而(er)引起子(zi)宮(gong)腺肌癥。

2、孕(yun)激素(su)異(yi)常，懷孕(yun)后的女性患(huan)有子(zi)(zi)宮腺肌癥的比例未比產婦(fu)的要高，因(yin)此證明(ming)該(gai)病也比較容易造(zao)成子(zi)(zi)宮內(nei)膜異(yi)位癥，與孕(yun)激素(su)也有關系。

3、年齡，通常情況下，子(zi)宮腺肌癥主要發生在40-50歲之間的婦(fu)女(nv)，而(er)且這個(ge)年紀又剛好是女(nv)性(xing)絕經(jing)期間，這時候卵(luan)(luan)巢排卵(luan)(luan)稀少(shao)，直至停止，卵(luan)(luan)巢功能(neng)開始呈現退化或者萎縮(suo)老化的現象，體內(nei)(nei)雌(ci)激素水平升高，子宮(gong)內(nei)(nei)膜生(sheng)長過渡，向子宮(gong)肌層擴散生(sheng)長誘發(fa)子宮(gong)腺肌病。

4、生(sheng)殖(zhi)道阻塞(sai)，有(you)些女性(xing)先天(tian)性(xing)或者后(hou)天(tian)性(xing)患有(you)引(yin)起(qi)生(sheng)殖(zhi)道阻塞(sai)的疾病，而(er)導致體(ti)內經(jing)血(xue)不(bu)能(neng)正常流出體(ti)外，引(yin)起(qi)的子宮(gong)腺肌癥。

二、子宮腺肌病發病機制

子(zi)宮(gong)腺肌病致病機制不詳，廣為接受的(de)理論是子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)從基底層直(zhi)接向(xiang)下生(sheng)長(chang)進入子(zi)宮(gong)肌層。病理組織學已證實腺肌病的(de)內(nei)(nei)膜(mo)島與子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)之間(jian)有直(zhi)接延續(xu)關系。不管異位內(nei)(nei)膜(mo)組織有多深，連(lian)續(xu)切片可證實其與宮(gong)腔內(nei)(nei)膜(mo)的(de)連(lian)接。

對于(yu)子宮腺(xian)肌(ji)病(bing)的發病(bing)理論很多，但其(qi)病(bing)理學發生機制還不很清楚(chu)，有待于(yu)進(jin)行深(shen)入(ru)研究。

三、子宮腺肌病癥狀

1、癥狀

痛(tong)(tong)(tong)經(jing)：30歲以上的(de)(de)婦(fu)女，出(chu)(chu)現繼(ji)(ji)發(fa)(fa)性、漸進性加劇的(de)(de)痛(tong)(tong)(tong)經(jing)為本病(bing)的(de)(de)主要(yao)癥(zheng)(zheng)狀。由于子(zi)宮肌層的(de)(de)子(zi)宮內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)異位(wei)灶(zao)隨(sui)著月經(jing)周(zhou)期的(de)(de)變化(hua)也發(fa)(fa)生周(zhou)期性的(de)(de)變化(hua)，使(shi)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)異位(wei)灶(zao)發(fa)(fa)生周(zhou)期性充血(xue)(xue)(xue)、水(shui)腫(zhong)、出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)，這些(xie)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)被肌層包裹，而肌層擴張(zhang)受限，具有很大的(de)(de)張(zhang)力，這種變化(hua)使(shi)子(zi)宮發(fa)(fa)生痙攣性收縮而發(fa)(fa)生嚴重的(de)(de)痛(tong)(tong)(tong)經(jing)。Bird認為痛(tong)(tong)(tong)經(jing)與(yu)(yu)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)浸潤(run)肌層的(de)(de)深度有關，Ⅲ級者(zhe)83.3%有痛(tong)(tong)(tong)經(jing)，而Ⅱ級者(zhe)僅(jin)4.3%有痛(tong)(tong)(tong)經(jing)。同時痛(tong)(tong)(tong)經(jing)也與(yu)(yu)肌層內(nei)(nei)(nei)內(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)異位(wei)灶(zao)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)(de)程度有關，出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)(de)病(bing)灶(zao)往往有痛(tong)(tong)(tong)經(jing)，而無出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)者(zhe)痛(tong)(tong)(tong)經(jing)一般較(jiao)輕(qing)。在本院統計的(de)(de)病(bing)例中有痛(tong)(tong)(tong)經(jing)癥(zheng)(zheng)狀者(zhe)占(zhan)67.1%，其中繼(ji)(ji)發(fa)(fa)性痛(tong)(tong)(tong)經(jing)者(zhe)占(zhan)86.5%。

月經(jing)失調：主要表現(xian)為(wei)月經(jing)量增多，經(jing)期延長，其發生原因多為(wei)：

由(you)于肌層內有(you)子宮(gong)內膜異位灶，不能(neng)使子宮(gong)肌層有(you)效的收縮而致(zhi)月經(jing)過多。

腺肌瘤(liu)(liu)患者(zhe)一般處于高雌激(ji)素狀(zhuang)態，常伴子宮內(nei)膜(mo)增生過長，也(ye)可致月經(jing)(jing)過多或經(jing)(jing)期延長。文獻報(bao)道(dao)腺肌瘤(liu)(liu)合并子宮內(nei)膜(mo)增生過長的發生率為25%左(zuo)右。

由于子宮增(zeng)大，子宮腔面積也相應增(zeng)大，因此出血量(liang)增(zeng)多。據Bird報道，肌(ji)層(ceng)受浸潤(run)的范圍愈(yu)(yu)廣，經(jing)量(liang)增(zeng)多的發生率(lv)愈(yu)(yu)高，輕度(du)浸潤(run)者(zhe)經(jing)量(liang)增(zeng)多占23.3%，而重度(du)患(huan)者(zhe)則(ze)(ze)為82.3%。如果腺肌(ji)瘤合并肌(ji)瘤月經(jing)量(liang)增(zeng)多則(ze)(ze)更為明顯。在本院(yuan)統計的病例中(zhong)月經(jing)異常占73.4%。

2、體征

子宮增大、呈球形，質地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小。近月經期檢查，子宮有觸痛。如果病灶為局限型，子宮則呈不規則增大，結節不平。常與子宮肌瘤合并存在。月經期，由于病灶充血、水腫及出血，子宮可增大，質地變軟，壓痛較平時更為明顯；月經期后再次婦檢發現子宮有縮小(xiao)。這種周期性(xing)出現的(de)(de)體征(zheng)改變為診斷(duan)本病的(de)(de)重要依據之一。若(ruo)合并盆腔子宮內(nei)膜異位癥(zheng)時，子宮增大、后傾、固定(ding)、骶(di)骨韌(ren)帶增粗，或(huo)子宮陷凹處有痛性(xing)結節等(deng)。

一般根據患者處于(yu)生育年(nian)齡、為經產(chan)婦，出現繼發性漸進(jin)性加(jia)劇痛(tong)經的(de)(de)典(dian)型癥狀及子宮腺肌癥的(de)(de)特殊體(ti)征，該(gai)病(bing)的(de)(de)診(zhen)(zhen)斷并不困難。對診(zhen)(zhen)斷有困難者還可通過(guo)B超，子宮輸卵(luan)管碘油造影，MRI，實(shi)驗室檢查，CA125值(zhi)的(de)(de)測定等進(jin)一步確定診(zhen)(zhen)斷。但在診(zhen)(zhen)斷的(de)(de)過(guo)程中應注意與某些(xie)疾病(bing)相鑒別(bie)。

四、子宮腺肌病檢查診斷

CA125檢測：CA125來源(yuan)于子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)(mo)，體(ti)外實(shi)驗發現內(nei)(nei)膜(mo)(mo)細(xi)胞可(ke)以釋放CA125，且(qie)(qie)在子(zi)宮內(nei)(nei)膜(mo)(mo)的(de)(de)(de)浸出液(ye)內(nei)(nei)有(you)(you)高(gao)濃度的(de)(de)(de)CA125，Kijima在子(zi)宮腺(xian)(xian)(xian)肌病(bing)的(de)(de)(de)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)腺(xian)(xian)(xian)體(ti)中測出CA125，且(qie)(qie)濃度高(gao)于正常的(de)(de)(de)內(nei)(nei)膜(mo)(mo)腺(xian)(xian)(xian)上皮(pi)細(xi)胞。其診斷(duan)(duan)標準為35U/ml。Halila等(deng)以同(tong)樣的(de)(de)(de)標準卻不能(neng)診斷(duan)(duan)子(zi)宮腺(xian)(xian)(xian)肌病(bing)。CA125在監(jian)測療效上有(you)(you)一定的(de)(de)(de)價值。

1、B超(chao)(chao)(chao)檢(jian)查 Buli等認為(wei)(wei)(wei)組織學變化(hua)與B超(chao)(chao)(chao)的(de)(de)聲(sheng)像圖無(wu)關(guan)，B超(chao)(chao)(chao)診斷(duan)的(de)(de)敏感性(xing)為(wei)(wei)(wei)63%，特(te)異(yi)性(xing)為(wei)(wei)(wei)97%。有(you)報(bao)道(dao)(dao)(dao)用陰道(dao)(dao)(dao)B超(chao)(chao)(chao)診斷(duan)子(zi)(zi)宮腺(xian)肌病(bing)，結果73%與組織學診斷(duan)相符(fu)，其敏感性(xing)為(wei)(wei)(wei)95%，特(te)異(yi)性(xing)為(wei)(wei)(wei)74%，腹(fu)部(bu)B超(chao)(chao)(chao)與陰道(dao)(dao)(dao)B超(chao)(chao)(chao)的(de)(de)準確性(xing)相近。B超(chao)(chao)(chao)的(de)(de)圖像特(te)點為(wei)(wei)(wei)：①子(zi)(zi)宮呈均(jun)勻(yun)性(xing)增大，輪廓尚清晰。②子(zi)(zi)宮內膜(mo)線(xian)可(ke)無(wu)改變，或稍彎曲。③子(zi)(zi)宮切(qie)面回(hui)聲(sheng)不均(jun)勻(yun)，有(you)時可(ke)見有(you)大小不等的(de)(de)無(wu)回(hui)聲(sheng)區。

2、MRI 常用(yong)T2重影像(xiang)(xiang)診(zhen)斷子宮(gong)腺(xian)肌(ji)病(bing)，圖像(xiang)(xiang)表現(xian)為在正常的(de)(de)子宮(gong)內(nei)膜強(qiang)回(hui)聲外，環繞一低(di)強(qiang)帶(dai)信號(hao)(hao)，>5mm厚度的(de)(de)不均勻的(de)(de)回(hui)聲帶(dai)為子宮(gong)腺(xian)肌(ji)病(bing)的(de)(de)典型(xing)影像(xiang)(xiang)，月經(jing)前(qian)后對(dui)(dui)比檢查，圖像(xiang)(xiang)發生變化，對(dui)(dui)診(zhen)斷有(you)(you)重要意義。病(bing)灶(zao)內(nei)有(you)(you)出血時可見大(da)小不等(deng)的(de)(de)強(qiang)回(hui)聲信號(hao)(hao)。MRI可以(yi)區(qu)別子宮(gong)肌(ji)瘤和子宮(gong)腺(xian)肌(ji)病(bing)，并可診(zhen)斷兩(liang)者(zhe)同時并存，對(dui)(dui)決定處(chu)理方法有(you)(you)較大(da)幫助，這也是MRI的(de)(de)主(zhu)要價值。

3、子(zi)(zi)宮(gong)(gong)輸卵(luan)管(guan)造影 由于子(zi)(zi)宮(gong)(gong)腺肌(ji)病(bing)(bing)很(hen)少引起(qi)宮(gong)(gong)腔(qiang)變形，故子(zi)(zi)宮(gong)(gong)輸卵(luan)管(guan)造影的(de)診斷意義不(bu)大。如(ru)病(bing)(bing)變涉及(ji)到(dao)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)內(nei)膜的(de)表面，可見充盈缺損。

4、肌(ji)層(ceng)針刺活(huo)檢(jian) 在(zai)宮腔鏡下(xia)用穿刺針取肌(ji)層(ceng)活(huo)檢(jian)對診斷腺(xian)肌(ji)病(bing)(bing)特異性較(jiao)高，但敏感性低(di)。大多數學(xue)者認為(wei)肌(ji)層(ceng)針刺活(huo)檢(jian)在(zai)診斷中無(wu)重要價(jia)值(zhi)，除非(fei)為(wei)重度腺(xian)肌(ji)病(bing)(bing)，可以在(zai)陰道超聲或MRI的指導(dao)下(xia)進(jin)行，而對盆腔痛病(bing)(bing)人無(wu)一個常(chang)規活(huo)檢(jian)的地方。

五、子宮腺肌病影響生育嗎

子宮腺肌癥會導致30%-50%的患者不孕，原因(yin)是(shi)：

1、子宮腺(xian)肌癥會(hui)阻礙精子通過以及胎(tai)兒發育。

2、子宮腺肌(ji)癥使(shi)子宮角附(fu)近發生病(bing)變，就(jiu)會壓(ya)迫輸(shu)卵管開口處，造(zao)成阻塞。

3、如(ru)果壓(ya)迫子(zi)(zi)宮(gong)(gong)頸部，就會改變子(zi)(zi)宮(gong)(gong)頸口(kou)的朝向，阻(zu)礙子(zi)(zi)宮(gong)(gong)頸管，使之(zhi)遠離后(hou)穹窿部的精液池，不利于(yu)精子(zi)(zi)進入子(zi)(zi)宮(gong)(gong)頸口(kou)。

4、子宮腺肌癥(zheng)還會影響(xiang)子宮收縮的幅(fu)度、持續時(shi)間和(he)頻率，干擾受精卵著床，引發(fa)著床后流產。

當然(ran)(ran)，并非所有的子宮腺肌癥都(dou)會影(ying)響(xiang)懷孕，要(yao)看癥狀(zhuang)(zhuang)的生(sheng)長部(bu)位、大小以(yi)及(ji)數目，若癥狀(zhuang)(zhuang)會引(yin)起(qi)不(bu)孕，就應及(ji)時治(zhi)療，由這種疾病所引(yin)起(qi)的不(bu)孕在癥狀(zhuang)(zhuang)消失后(hou)則依(yi)然(ran)(ran)可(ke)以(yi)受孕，故而(er)治(zhi)療是關(guan)鍵。

六、子宮腺肌病治療護理方法

1、藥物治療

GnRHa對垂(chui)體-卵(luan)巢的(de)抑制作用(yong)，可使子(zi)宮縮小和癥狀緩解，在停藥(yao)后癥狀恢(hui)復，子(zi)宮重新(xin)增大(da)，表明(ming)這種(zhong)治(zhi)療需較長(chang)時間，但繼此而(er)來(lai)的(de)骨丟失值得注意，理(li)想的(de)用(yong)藥(yao)方法(fa)是合并(bing)應用(yong)甾(zai)體激素的(de)替代療法(fa)，用(yong)量應既(ji)可預防骨丟失又(you)不致刺(ci)激疾病的(de)生長(chang)。GnRHa可用(yong)于年輕有(you)(you)生育要求的(de)患(huan)者和有(you)(you)子(zi)宮切(qie)除禁忌證者。

藥物的療(liao)(liao)效因個體而(er)不同，劑量可有增減，一般(ban)而(er)言，美國(guo)多用布(bu)舍瑞(rui)林(Buserelin 9)00～1200μg/d噴鼻(bi)，但也(ye)有報(bao)告認為噴鼻(bi)可因鼻(bi)腔(qiang)充血，吸收常不穩定(ding)。療(liao)(liao)程不超過6個月為宜。當出(chu)現嚴重(zhong)低雌激素狀(zhuang)況時，療(liao)(liao)程相應縮短。治療(liao)(liao)效果與達那唑(zuo)(danazol)相近。癥狀(zhuang)完全緩解率>50%，部分(fen)緩解率>90%，病灶(zao)縮小及腹腔(qiang)鏡評分(fen)減少約50%。

不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)良反(fan)應(ying)(ying)(ying)：主要為(wei)垂體-卵巢軸功能(neng)低(di)下，雌(ci)激(ji)素(su)水平降(jiang)低(di)所引起(qi)的(de)(de)(de)類(lei)似絕(jue)經期綜(zong)合征的(de)(de)(de)表現。如(ru)潮熱，多汗，血管舒(shu)縮不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)穩定，乳房縮小(xiao)，陰(yin)道(dao)(dao)(dao)干(gan)(gan)燥(zao)等為(wei)常見的(de)(de)(de)反(fan)應(ying)(ying)(ying)，占90%左右，一般(ban)不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)影(ying)響繼續用(yong)藥(yao)。嚴(yan)重(zhong)雌(ci)激(ji)素(su)減少(E2<20pg/ml)，可增加(jia)骨(gu)中(zhong)鈣(gai)的(de)(de)(de)吸收(shou)，而發(fa)(fa)生骨(gu)質疏松癥，其嚴(yan)重(zhong)程度因(yin)人而異，多于(yu)停藥(yao)后恢復。原有偏(pian)頭(tou)(tou)痛和抑郁者，不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)宜應(ying)(ying)(ying)用(yong)，以免加(jia)重(zhong)原有癥狀。近來(lai)大量報道(dao)(dao)(dao)提出反(fan)加(jia)(add back)方法來(lai)解決低(di)雌(ci)反(fan)應(ying)(ying)(ying)，推(tui)薦(jian)反(fan)加(jia)方案。不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)少報道(dao)(dao)(dao)提出開始(shi)用(yong)藥(yao)的(de)(de)(de)同時每天服用(yong)結(jie)合雌(ci)激(ji)素(su)(倍美力)0.3～0.625mg+甲羥(qian)孕酮(tong)(安宮黃體酮(tong))2.5mg，或替(ti)勃龍(利(li)維愛)1.25mg/d，可免除低(di)雌(ci)反(fan)應(ying)(ying)(ying)，延長(chang)療(liao)程，增加(jia)患者用(yong)藥(yao)的(de)(de)(de)順應(ying)(ying)(ying)性(xing)，而且不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)使病(bing)灶發(fa)(fa)展(zhan)也不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)降(jiang)低(di)療(liao)效。Howell等隨(sui)機病(bing)例對照(zhao)研究(jiu)GnRHa合并(bing)激(ji)素(su)替(ti)代療(liao)法減少低(di)雌(ci)激(ji)素(su)癥狀，結(jie)果發(fa)(fa)現單(dan)用(yong)GnRHa和加(jia)用(yong)激(ji)素(su)替(ti)代治(zhi)療(liao)，兩組(zu)(zu)潮熱多汗發(fa)(fa)生率(lv)分(fen)別(bie)為(wei)10O%和40%(P<0.05)，性(xing)欲減退分(fen)別(bie)為(wei)47.8%和17.4%(P<0.01)，陰(yin)道(dao)(dao)(dao)干(gan)(gan)燥(zao)及頭(tou)(tou)痛反(fan)加(jia)組(zu)(zu)顯著減少，骨(gu)質丟失分(fen)別(bie)為(wei)3.9%和1%5%(P<0.05)，由于(yu)療(liao)程一般(ban)不(bu)(bu)(bu)(bu)(bu)超過(guo)6個月，低(di)雌(ci)反(fan)應(ying)(ying)(ying)為(wei)可逆的(de)(de)(de)。

用(yong)(yong)法：長效制劑(ji)于月經(jing)來潮(chao)的第1～5天開(kai)始(shi)用(yong)(yong)藥，每個用(yong)(yong)藥期宜(yi)定期檢測E2水(shui)平(ping)來指導(dao)用(yong)(yong)藥劑(ji)量，至于E2需到何(he)種(zhong)水(shui)平(ping)才能表明用(yong)(yong)藥的最(zui)佳劑(ji)量，以(yi)及臨床療效是(shi)否(fou)與雌激(ji)素(su)低下的嚴重程度一(yi)致等問題，目前尚不甚清楚。Barbieri報道不同組織(zhi)的雌激(ji)素(su)閾值不一(yi)，根據(ju)子宮內(nei)膜對達那唑(danazol)的反應，一(yi)般在治療期間E2濃(nong)度以(yi)>20pg/ml至<60pg/mg之(zhi)間為宜(yi)。

達(da)那(nei)唑：達(da)那(nei)唑治(zhi)療(liao)有(you)明(ming)顯療(liao)效，用達(da)那(nei)唑制(zhi)(zhi)成的栓(shuan)劑含175mg放于(yu)子(zi)宮(gong)內(nei)，可(ke)使子(zi)宮(gong)縮小而(er)不(bu)干(gan)擾排卵。其作(zuo)用機(ji)制(zhi)(zhi)可(ke)能(neng)與達(da)那(nei)唑抑制(zhi)(zhi)雌激素分泌、直接作(zuo)用于(yu)內(nei)膜細胞以及其免疫抑制(zhi)(zhi)功(gong)能(neng)。

用法：月經(jing)第1天，達那唑(zuo)(danazol)200mg，2次/d，如無反(fan)應可(ke)增(zeng)加(jia)劑量，最佳(jia)劑量為600mg/d，持(chi)續6～9個月。在閉(bi)經(jing)開始后，用藥期間血清E2水平(ping)維(wei)持(chi)在20～50pg/ml。療(liao)程長短取決于個體的(de)反(fan)應和疾病的(de)分期，對(dui)僅(jin)有腹膜(mo)種(zhong)植而無卵巢內(nei)膜(mo)異位瘤(liu)者(zhe)，一(yi)般3～4個月的(de)閉(bi)經(jing)已(yi)足夠使(shi)病灶完全退化。<3cm的(de)內(nei)膜(mo)瘤(liu)，療(liao)程可(ke)延長至(zhi)6個月，>3cm時，常需6～9個月的(de)療(liao)程，但通常病變(bian)不能徹底消失，可(ke)用外科手術清除之(zhi)。

效果：治療效果決定于用藥的劑量(liang)和(he)以血清E2水平反應的卵巢抑(yi)制程度。隨著(zhu)用藥后閉(bi)經的開始癥狀即出(chu)現好(hao)轉，療程結束后約(yue)90%，癥狀完全消失，腹(fu)腔鏡(jing)下治愈率(lv)為(wei)70%～90%。妊娠率(lv)在800mg/d時為(wei)50%～83%。停藥1年的復(fu)發率(lv)為(wei)23%，以后每年的復(fu)發率(lv)為(wei)5%～9%。

孕婦，痤瘡，肥胖，肝功能不正常(chang)，動脈硬化或其他脂肪代謝異(yi)常(chang)者不宜(yi)應用。

2、手術治療

手術治療為治療子宮腺肌病最常用、最可靠、最有(you)效的方(fang)法。對于無生育要求(qiu)，癥(zheng)狀嚴重(zhong)或(huo)長期慢(man)性盆腔(qiang)疼痛，經藥物治療無效者，可行子宮切除(chu)術，以(yi)(yi)(yi)解除(chu)病人痛苦。如果患者年齡(ling)50歲以(yi)(yi)(yi)下者，手術時(shi)可保留一側(ce)或(huo)雙側(ce)附(fu)件，若(ruo)年齡(ling)在50歲以(yi)(yi)(yi)上者，則行全宮及雙側(ce)附(fu)件切除(chu)術。若(ruo)患者年輕，要求(qiu)生育者，也(ye)可酌情行局部病灶切除(chu)術，但術后可復發。