血管損傷不僅戰時常(chang)見，由于(yu)工農業(ye)和(he)交(jiao)通事業(ye)迅速發展，以及醫源(yuan)性血(xue)管(guan)插(cha)管(guan)、造(zao)影等檢(jian)查(cha)的增多，發生亦(yi)不少見。以四肢(zhi)血(xue)管(guan)損傷(shang)較(jiao)多，其次為頸部(bu)、骨盆部(bu)、胸部(bu)和(he)腹部(bu)；動脈(mo)損傷(shang)多于(yu)靜脈(mo)損傷(shang)。

一、血管損傷的病因

任何外來(lai)直接(jie)(jie)或間(jian)接(jie)(jie)暴力侵(qin)襲血(xue)管(guan)，均可能發生開放性(xing)或閉合性(xing)血(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)。血(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)的(de)病因復雜，因而分(fen)(fen)類也不一致(zhi)(zhi)。按(an)(an)作用力情況而言(yan)，可分(fen)(fen)為直接(jie)(jie)損(sun)傷(shang)(shang)和間(jian)接(jie)(jie)損(sun)傷(shang)(shang)；按(an)(an)致(zhi)(zhi)傷(shang)(shang)因素(su)可分(fen)(fen)為銳性(xing)損(sun)傷(shang)(shang)和鈍性(xing)損(sun)傷(shang)(shang)；按(an)(an)損(sun)傷(shang)(shang)血(xue)管(guan)的(de)連續(xu)性(xing)可分(fen)(fen)為完全斷(duan)裂、部分(fen)(fen)斷(duan)裂和血(xue)管(guan)挫傷(shang)(shang)；按(an)(an)血(xue)管(guan)損(sun)傷(shang)(shang)的(de)程度可分(fen)(fen)為輕、中、重型(xing)損(sun)傷(shang)(shang)。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血(xue)管(guan)損傷(shang)中，作用力不同(tong)(tong)，其(qi)血(xue)管(guan)損傷(shang)情況各(ge)異。血(xue)管(guan)損傷(shang)不同(tong)(tong)程(cheng)(cheng)度的病(bing)理改(gai)變致使其(qi)臨床表現(xian)和預后也不盡相同(tong)(tong)。一般說(shuo)來，銳性(xing)損傷(shang)可造成(cheng)血(xue)管(guan)的完全或部分斷裂(lie)，以出血(xue)為(wei)(wei)主(zhu)。鈍(dun)性(xing)損傷(shang)可造成(cheng)血(xue)管(guan)內(nei)膜(mo)、中膜(mo)不同(tong)(tong)程(cheng)(cheng)度的損傷(shang)，形(xing)成(cheng)血(xue)栓(shuan)，以阻塞性(xing)改(gai)變為(wei)(wei)主(zhu)。

（1）動脈痙攣：多數由鈍性暴力或高速子彈(600m/s)引起的(de)成(cheng)腔效應，使(shi)得交感神(shen)經(jing)網受刺激造成(cheng)血管平滑肌收縮，發生(sheng)長(chang)節段的(de)長(chang)時間的(de)動脈痙攣，如(ru)果其側支循環不充(chong)分，亦可造成(cheng)肢體的(de)缺血甚(shen)至壞死(si)。

（2）動(dong)脈(mo)挫(cuo)傷：多由(you)鈍性暴(bao)力所致，常見骨折、關(guan)節脫位(wei)或加速(su)—減(jian)速(su)的(de)切應力造(zao)成，血(xue)管內(nei)膜、中膜對(dui)于過度伸展、牽拉(la)、扭曲的(de)耐力差致使內(nei)中膜首先破裂(lie)造(zao)成動(dong)脈(mo)管壁(bi)的(de)廣泛血(xue)腫，斷裂(lie)動(dong)脈(mo)內(nei)膜脫入(ru)管腔內(nei)形成血(xue)栓。

（3）動脈部分(fen)(fen)斷裂：多(duo)為(wei)銳器(qi)由(you)血管(guan)外壁(bi)刺入或(huo)(huo)醫(yi)源性插管(guan)造成血管(guan)部分(fen)(fen)斷裂。其病理(li)改變與完全(quan)斷裂不同，部分(fen)(fen)斷裂的(de)(de)(de)(de)動脈不能完全(quan)回(hui)縮入周圍組(zu)織(zhi)，且動脈的(de)(de)(de)(de)回(hui)縮擴大(da)了裂口，出血更(geng)為(wei)嚴重。如(ru)果(guo)有通向體外或(huo)(huo)體腔的(de)(de)(de)(de)直接通路，發生(sheng)嚴重的(de)(de)(de)(de)大(da)出血，可在短期(qi)內危(wei)及(ji)生(sheng)命。出血自動停止的(de)(de)(de)(de)可能性小或(huo)(huo)經短時間內停止后再出血。有時卷曲的(de)(de)(de)(de)內膜片(pian)可導致(zhi)局部血栓形(xing)成，覆蓋(gai)裂口處(chu)，又由(you)于其他(ta)動脈壁(bi)保持完整性，故此，有20%左右遠端的(de)(de)(de)(de)脈搏可繼(ji)續存在。由(you)此，可掩(yan)蓋(gai)動脈損傷(shang)的(de)(de)(de)(de)本質。

（4）動脈血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)完全斷(duan)(duan)裂：因(yin)完全斷(duan)(duan)裂的血(xue)(xue)(xue)(xue)管(guan)自(zi)身回縮或回縮入周圍組(zu)織(zhi)、且斷(duan)(duan)裂的內(nei)膜向內(nei)卷曲(qu)形成血(xue)(xue)(xue)(xue)栓。通(tong)常出血(xue)(xue)(xue)(xue)量較少，但可(ke)因(yin)血(xue)(xue)(xue)(xue)運中斷(duan)(duan)發生(sheng)四肢、內(nei)臟的缺血(xue)(xue)(xue)(xue)。引起肢體和(he)臟器(qi)的壞死。

（5）外(wai)傷性(xing)(xing)假性(xing)(xing)動脈(mo)(mo)(mo)瘤形(xing)(xing)成(cheng)：動脈(mo)(mo)(mo)部分斷(duan)裂后，裂口(kou)周圍(wei)形(xing)(xing)成(cheng)血(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)。血(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)機化(hua)(hua)后血(xue)(xue)流(liu)仍與(yu)血(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)腔相(xiang)溝通，通過(guo)中央(yang)的動脈(mo)(mo)(mo)裂孔處循(xun)環的進出于(yu)血(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)腔內形(xing)(xing)成(cheng)假性(xing)(xing)動脈(mo)(mo)(mo)瘤。動脈(mo)(mo)(mo)瘤的外(wai)層為機化(hua)(hua)的纖維組織，內層為機化(hua)(hua)血(xue)(xue)栓，瘤壁不(bu)含(han)正常3層結構，既(ji)可造(zao)成(cheng)隨時破(po)裂，又可不(bu)斷(duan)地向遠端施放血(xue)(xue)栓，造(zao)成(cheng)遠端缺血(xue)(xue)性(xing)(xing)改變(bian)。

（6）動(dong)(dong)(dong)靜脈(mo)(mo)瘺的形(xing)成：如臨近的靜脈(mo)(mo)和動(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)同時(shi)(shi)伴(ban)有(you)損傷(shang)，動(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)的血(xue)流即向低壓的靜脈(mo)(mo)流去，形(xing)成了外傷(shang)性(xing)動(dong)(dong)(dong)靜脈(mo)(mo)瘺。如不能及(ji)時(shi)(shi)處理(li)可造成循(xun)環系(xi)統障礙，以致心(xin)功能衰竭。

2、血(xue)管損(sun)(sun)傷(shang)的部(bu)位及頻度(du) 血(xue)管損(sun)(sun)傷(shang)多見于20～40歲男性。四肢血(xue)管損(sun)(sun)傷(shang)的發(fa)生(sheng)頻度(du)在(zai)周身血(xue)管損(sun)(sun)傷(shang)中占首位，且容易致殘。胸腹部(bu)大血(xue)管損(sun)(sun)傷(shang)病死率高，搶救困(kun)難。其(qi)損(sun)(sun)傷(shang)的頻度(du)則以左鎖骨下(xia)(xia)動脈分叉稍下(xia)(xia)方(fang)的降主(zhu)動脈為多見。很多情況下(xia)(xia)動靜脈同時合(he)并損(sun)(sun)傷(shang)，且合(he)并其(qi)他(ta)臟器的損(sun)(sun)傷(shang)。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳性(xing)(xing)(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)可表(biao)現(xian)為(wei)自傷(shang)(shang)(shang)口處流(liu)出新鮮血(xue)液，如果從傷(shang)(shang)(shang)口處噴射(she)性(xing)(xing)(xing)或(huo)搏動性(xing)(xing)(xing)流(liu)出鮮紅血(xue)液，提示動脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)；若從傷(shang)(shang)(shang)口處流(liu)出暗紅色血(xue)液則提示靜脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)。值得(de)注意(yi)的(de)(de)是(shi)，高(gao)速子彈(dan)或(huo)高(gao)速金屬碎片撞擊在骨骼(ge)上，盡管體(ti)表(biao)處的(de)(de)傷(shang)(shang)(shang)口很小，但其內(nei)部的(de)(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)廣泛，出血(xue)嚴(yan)重(zhong)。還(huan)應該注意(yi)的(de)(de)是(shi)雖(sui)然傷(shang)(shang)(shang)口出血(xue)可以(yi)自行停止(zhi)，但多數情況下中等血(xue)管的(de)(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)出血(xue)有(you)間(jian)歇性(xing)(xing)(xing)。鈍(dun)性(xing)(xing)(xing)閉(bi)合性(xing)(xing)(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)，其血(xue)管損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)處血(xue)液可流(liu)至胸腹腔等體(ti)腔內(nei)，受傷(shang)(shang)(shang)者(zhe)表(biao)現(xian)出嚴(yan)重(zhong)的(de)(de)失血(xue)性(xing)(xing)(xing)休克，病死率(lv)更高(gao)。

2、休克

創傷和疼痛(tong)都可以加重休(xiu)克，但最基本的原因(yin)仍然是(shi)出血造成的失(shi)(shi)血性(xing)休(xiu)克。開放性(xing)損(sun)傷可以粗略的估計失(shi)(shi)血量(liang)，閉(bi)合(he)性(xing)損(sun)傷則很難估計其(qi)失(shi)(shi)血量(liang)。

3、血腫

血(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)損傷后出(chu)血(xue)(xue)(xue)除流(liu)向(xiang)體(ti)表或體(ti)腔外，還可以(yi)流(liu)向(xiang)組織間隙形成血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)。如果出(chu)血(xue)(xue)(xue)流(liu)向(xiang)縱隔則表現(xian)為(wei)縱隔的增寬、呼(hu)吸困難、胸痛等；如果流(liu)向(xiang)后腹膜，則可出(chu)現(xian)腹痛、腹脹等。血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)與血(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)裂孔相溝通形成交(jiao)通性(xing)(xing)血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)，該血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)具有膨脹性(xing)(xing)和(he)搏動(dong)性(xing)(xing)。這是診(zhen)斷鈍性(xing)(xing)血(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)外傷的局(ju)部重要體(ti)征。

4、組織缺血表現(xian)

肢(zhi)體動(dong)(dong)脈斷(duan)裂(lie)或(huo)內膜損傷所(suo)致(zhi)的(de)血(xue)(xue)(xue)栓可使肢(zhi)體遠端(duan)(duan)發(fa)生明(ming)顯的(de)缺(que)血(xue)(xue)(xue)現(xian)象(xiang)，即所(suo)謂的(de)“5P”表現(xian)：①動(dong)(dong)脈搏動(dong)(dong)減弱(ruo)或(huo)消(xiao)失(shi)；②遠端(duan)(duan)肢(zhi)體缺(que)血(xue)(xue)(xue)疼痛；③皮(pi)(pi)膚血(xue)(xue)(xue)流減少，皮(pi)(pi)膚蒼白，皮(pi)(pi)溫降低；④肢(zhi)體感覺神(shen)經(jing)缺(que)血(xue)(xue)(xue)而(er)出現(xian)感覺麻(ma)木；⑤肢(zhi)體運動(dong)(dong)神(shen)經(jing)失(shi)去(qu)功能出現(xian)肌肉(rou)麻(ma)痹。

5、震顫和雜音

當受傷部(bu)位(wei)出(chu)現(xian)交通性(xing)血(xue)(xue)腫以(yi)及動脈(mo)損(sun)傷部(bu)位(wei)有狹窄者，聽診(zhen)可聞(wen)及收縮期雜(za)音(yin)，觸診(zhen)時感(gan)到震顫。在外傷性(xing)動靜(jing)脈(mo)瘺時可聞(wen)及血(xue)(xue)流來回(hui)性(xing)連(lian)續性(xing)雜(za)音(yin)。

6、合并臟(zang)器或(huo)神經組織損傷的(de)癥(zheng)狀

當血管損(sun)傷合(he)并其他臟器(qi)或(huo)神經(jing)組織(zhi)損(sun)傷，出(chu)現的(de)(de)癥狀是多種多樣(yang)的(de)(de)，肢體神經(jing)的(de)(de)損(sun)傷和(he)缺血所(suo)引起的(de)(de)感(gan)覺障(zhang)礙分(fen)布有所(suo)不同，前者(zhe)是按神經(jing)所(suo)支配的(de)(de)區域分(fen)布，后者(zhe)神經(jing)麻(ma)木感(gan)覺范圍則成襪套式分(fen)布。

四、血管損傷的檢查

1、動脈(mo)多普勒檢查

可聞及動脈血(xue)流異常，比如聲音減弱(ruo)、消失、收(shou)縮期雜音或連續性(xing)雜音。

2、彩色(se)超聲探查

可以探及血管內的血流(liu)方向、速(su)度、血管口徑變化，是否連(lian)續，有無破裂、狹窄及血栓形成。假性動脈(mo)瘤時(shi)，聲像圖(tu)在動脈(mo)外傷處可見到無回聲的腫塊，邊(bian)界清晰，無明確囊回聲。

3、血管造影

經動(dong)(dong)脈穿刺(ci)插管造(zao)影(ying)，可(ke)(ke)以顯(xian)示(shi)動(dong)(dong)脈破裂(lie)情(qing)況(kuang)，部分(fen)斷裂(lie)時可(ke)(ke)見造(zao)影(ying)劑流(liu)向血(xue)管腔(qiang)外；而動(dong)(dong)脈完全斷裂(lie)時，近心端動(dong)(dong)脈可(ke)(ke)能(neng)形成血(xue)栓顯(xian)示(shi)血(xue)流(liu)中斷，或造(zao)影(ying)劑流(liu)向血(xue)管外而遠端動(dong)(dong)脈不顯(xian)影(ying)。動(dong)(dong)脈瘤內有血(xue)栓及血(xue)塊存在造(zao)影(ying)可(ke)(ke)顯(xian)示(shi)不規則影(ying)像。

五、血管損傷的診斷方法

一般在下列情況下應警惕血管損傷的可(ke)能：

1、噴(pen)射狀或搏動性和反復出血者；

2、巨大或(huo)進行性(xing)增(zeng)大的血腫，尤其是(shi)搏動(dong)性(xing)血腫；

3、不明原因的休(xiu)克；

4、鈍(dun)性損傷后，有損傷部位遠端的血供(gong)障礙表現；

5、臨近血管行經的骨(gu)折(zhe)和大關節(jie)損傷，同時存(cun)在遠端肢體血供障礙者；

6、對(dui)墜落傷或車禍等減速傷患者，要考慮到主動脈(mo)或內臟動脈(mo)損(sun)傷的可能。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動脈血(xue)栓與(yu)血(xue)管斷裂一樣可造(zao)成遠端供血(xue)障礙導致壞疽。靜脈血(xue)栓可引起回流(liu)障礙形成后遺癥。

2、感染

由于開放(fang)損傷可合(he)并細菌(jun)感染，亦可發生(sheng)破(po)傷風及氣性壞疽。

3、傷后水腫

組織損(sun)傷并(bing)遺留有靜脈及淋巴回流受阻。

4、假性動脈瘤

動(dong)(dong)脈部分斷裂后，裂口(kou)周圍血(xue)腫(zhong)，血(xue)腫(zhong)外(wai)層機化(hua)形(xing)成(cheng)腔，動(dong)(dong)脈血(xue)與血(xue)腫(zhong)腔相通并逐(zhu)漸增大形(xing)成(cheng)外(wai)傷性假性動(dong)(dong)脈瘤(liu)。

5、外傷性動靜脈瘺

動靜(jing)脈(mo)同時(shi)損傷，高壓動脈(mo)血(xue)流向低壓靜(jing)脈(mo)腔(qiang)內形成(cheng)外(wai)傷性(xing)動靜(jing)脈(mo)瘺(lou)，如(ru)不及時(shi)處(chu)理會造成(cheng)循環障礙、心(xin)功(gong)能(neng)衰竭。

七、血管損傷的治療方法

血管(guan)(guan)損(sun)傷的治療目的，首先是通過及時(shi)止血，糾(jiu)正(zheng)休克(ke)，挽(wan)救(jiu)傷員(yuan)的生命(ming)；同時(shi)力爭(zheng)恢復(fu)肢(zhi)體(ti)(ti)血循環，重建血管(guan)(guan)，完善處(chu)理(li)好(hao)血管(guan)(guan)傷及其合(he)并傷，以保(bao)全肢(zhi)體(ti)(ti)，減少殘疾(ji)。

應該指(zhi)出的是病(bing)人的預后不僅取(qu)決(jue)(jue)于血管損(sun)(sun)傷(shang)的分(fen)類，還取(qu)決(jue)(jue)于血管損(sun)(sun)傷(shang)的部位、合(he)并臟器損(sun)(sun)傷(shang)的有無、創口污染以(yi)及救治的時間和條件等諸因(yin)素(su)。

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