血管損傷不僅戰時常見，由于(yu)工農(nong)業(ye)和(he)交通事(shi)業(ye)迅速發(fa)展，以(yi)及醫源(yuan)性血管(guan)插管(guan)、造影等檢查的(de)增多(duo)(duo)，發(fa)生亦不少見。以(yi)四肢血管(guan)損傷較多(duo)(duo)，其次為頸部、骨盆部、胸部和(he)腹部；動(dong)脈(mo)(mo)損傷多(duo)(duo)于(yu)靜脈(mo)(mo)損傷。

一、血管損傷的病因

任何外(wai)來直(zhi)接(jie)或間接(jie)暴(bao)力(li)侵襲血(xue)管(guan)(guan)，均可能發生(sheng)開放性或閉合性血(xue)管(guan)(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)。血(xue)管(guan)(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)的(de)病因(yin)(yin)復(fu)雜(za)，因(yin)(yin)而分(fen)類也不一(yi)致。按作用力(li)情況(kuang)而言，可分(fen)為直(zhi)接(jie)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)和(he)間接(jie)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)；按致傷(shang)因(yin)(yin)素可分(fen)為銳性損(sun)(sun)(sun)傷(shang)和(he)鈍(dun)性損(sun)(sun)(sun)傷(shang)；按損(sun)(sun)(sun)傷(shang)血(xue)管(guan)(guan)的(de)連續性可分(fen)為完全(quan)斷裂、部分(fen)斷裂和(he)血(xue)管(guan)(guan)挫(cuo)傷(shang)；按血(xue)管(guan)(guan)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)的(de)程度可分(fen)為輕、中、重型(xing)損(sun)(sun)(sun)傷(shang)。

二、血管損傷的發病機制

1、病理生理

在血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)中，作用力(li)不(bu)(bu)同(tong)(tong)，其(qi)血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)情況各異(yi)。血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)不(bu)(bu)同(tong)(tong)程度的病理改變(bian)致使其(qi)臨床表現和預后也不(bu)(bu)盡相同(tong)(tong)。一(yi)般說來，銳性損(sun)(sun)傷(shang)(shang)可造(zao)(zao)成(cheng)(cheng)血(xue)管(guan)的完(wan)全(quan)或部分斷(duan)裂，以(yi)出血(xue)為主。鈍性損(sun)(sun)傷(shang)(shang)可造(zao)(zao)成(cheng)(cheng)血(xue)管(guan)內膜、中膜不(bu)(bu)同(tong)(tong)程度的損(sun)(sun)傷(shang)(shang)，形成(cheng)(cheng)血(xue)栓，以(yi)阻塞性改變(bian)為主。

（1）動脈痙攣(luan)：多數由鈍性暴力或高速(su)子彈(dan)(600m/s)引(yin)起的(de)成(cheng)腔效應，使得(de)交感神(shen)經網受刺激造(zao)成(cheng)血管平滑肌收縮，發生長節段的(de)長時間的(de)動脈痙攣(luan)，如果其側支(zhi)循環(huan)不(bu)充分，亦可造(zao)成(cheng)肢體的(de)缺血甚(shen)至壞死。

（2）動脈(mo)挫(cuo)傷：多由鈍性暴力(li)所致，常見骨折(zhe)、關節脫位(wei)或(huo)加速—減速的切應力(li)造成，血(xue)(xue)管內(nei)膜(mo)(mo)、中(zhong)膜(mo)(mo)對于過度(du)伸展、牽拉、扭曲(qu)的耐力(li)差(cha)致使(shi)內(nei)中(zhong)膜(mo)(mo)首(shou)先破(po)裂造成動脈(mo)管壁的廣(guang)泛血(xue)(xue)腫(zhong)，斷裂動脈(mo)內(nei)膜(mo)(mo)脫入管腔內(nei)形成血(xue)(xue)栓。

（3）動(dong)脈(mo)部(bu)分(fen)斷(duan)裂：多為銳器由血(xue)管外壁刺(ci)入(ru)或(huo)醫源(yuan)性插管造成(cheng)血(xue)管部(bu)分(fen)斷(duan)裂。其(qi)病理改(gai)變與(yu)完全(quan)斷(duan)裂不(bu)同，部(bu)分(fen)斷(duan)裂的(de)(de)動(dong)脈(mo)不(bu)能(neng)完全(quan)回(hui)縮(suo)入(ru)周(zhou)圍組織，且動(dong)脈(mo)的(de)(de)回(hui)縮(suo)擴大(da)了(le)裂口，出血(xue)更為嚴(yan)重。如果(guo)有通向體外或(huo)體腔的(de)(de)直(zhi)接(jie)通路，發生嚴(yan)重的(de)(de)大(da)出血(xue)，可(ke)在短期內(nei)(nei)危及生命。出血(xue)自(zi)動(dong)停止的(de)(de)可(ke)能(neng)性小(xiao)或(huo)經短時間內(nei)(nei)停止后再出血(xue)。有時卷曲的(de)(de)內(nei)(nei)膜片可(ke)導致局部(bu)血(xue)栓形成(cheng)，覆蓋裂口處，又由于(yu)其(qi)他動(dong)脈(mo)壁保持完整(zheng)性，故此，有20%左右遠端的(de)(de)脈(mo)搏可(ke)繼(ji)續(xu)存在。由此，可(ke)掩蓋動(dong)脈(mo)損傷的(de)(de)本(ben)質。

（4）動脈血(xue)管完全斷(duan)(duan)裂：因完全斷(duan)(duan)裂的(de)血(xue)管自身回縮或回縮入周圍組織、且斷(duan)(duan)裂的(de)內(nei)膜(mo)向內(nei)卷曲形(xing)成血(xue)栓(shuan)。通常出血(xue)量較少，但可因血(xue)運中斷(duan)(duan)發生四肢、內(nei)臟(zang)的(de)缺(que)血(xue)。引起肢體和臟(zang)器的(de)壞(huai)死。

（5）外傷性(xing)(xing)假(jia)(jia)性(xing)(xing)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)瘤形(xing)(xing)成：動(dong)(dong)脈(mo)(mo)部分斷裂(lie)后，裂(lie)口(kou)周圍形(xing)(xing)成血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)。血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)機化(hua)后血(xue)(xue)(xue)流仍與血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)腔相(xiang)溝通(tong)，通(tong)過中央的動(dong)(dong)脈(mo)(mo)裂(lie)孔處循(xun)環的進出于血(xue)(xue)(xue)腫(zhong)腔內(nei)形(xing)(xing)成假(jia)(jia)性(xing)(xing)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)瘤。動(dong)(dong)脈(mo)(mo)瘤的外層(ceng)為機化(hua)的纖維組織，內(nei)層(ceng)為機化(hua)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)，瘤壁(bi)不(bu)含正常3層(ceng)結構，既可(ke)造成隨時破裂(lie)，又可(ke)不(bu)斷地向遠端施放(fang)血(xue)(xue)(xue)栓(shuan)，造成遠端缺血(xue)(xue)(xue)性(xing)(xing)改變。

（6）動(dong)靜脈(mo)瘺的形成：如(ru)臨(lin)近的靜脈(mo)和動(dong)脈(mo)同(tong)時伴有損傷，動(dong)脈(mo)的血流(liu)(liu)即(ji)向低壓(ya)的靜脈(mo)流(liu)(liu)去，形成了外傷性動(dong)靜脈(mo)瘺。如(ru)不能(neng)及時處(chu)理可造成循環系統障礙，以致心功能(neng)衰(shuai)竭。

2、血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷的(de)部位(wei)及頻(pin)度 血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷多見于20～40歲男性。四肢(zhi)血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷的(de)發生頻(pin)度在周身血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷中占首位(wei)，且(qie)(qie)容易致殘。胸腹(fu)部大血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷病(bing)死率高，搶救困難。其損(sun)(sun)傷的(de)頻(pin)度則以左鎖骨下(xia)(xia)動(dong)脈(mo)分(fen)叉稍下(xia)(xia)方的(de)降(jiang)主動(dong)脈(mo)為(wei)多見。很多情況(kuang)下(xia)(xia)動(dong)靜(jing)脈(mo)同時合(he)并損(sun)(sun)傷，且(qie)(qie)合(he)并其他臟(zang)器的(de)損(sun)(sun)傷。

三、血管損傷的的臨床表現

1、出血

銳性(xing)(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)可(ke)表(biao)現為自傷(shang)(shang)(shang)口處(chu)(chu)(chu)流(liu)出(chu)新鮮血(xue)液(ye)(ye)，如果從(cong)傷(shang)(shang)(shang)口處(chu)(chu)(chu)噴(pen)射性(xing)(xing)或(huo)搏(bo)動(dong)性(xing)(xing)流(liu)出(chu)鮮紅(hong)血(xue)液(ye)(ye)，提示動(dong)脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)；若(ruo)從(cong)傷(shang)(shang)(shang)口處(chu)(chu)(chu)流(liu)出(chu)暗紅(hong)色血(xue)液(ye)(ye)則提示靜(jing)脈損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)。值得注意(yi)的(de)(de)是(shi)，高速子(zi)彈或(huo)高速金屬碎片(pian)撞(zhuang)擊在骨骼上，盡(jin)管(guan)體(ti)表(biao)處(chu)(chu)(chu)的(de)(de)傷(shang)(shang)(shang)口很小，但(dan)(dan)其內(nei)部的(de)(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)廣泛，出(chu)血(xue)嚴重(zhong)。還應該注意(yi)的(de)(de)是(shi)雖然傷(shang)(shang)(shang)口出(chu)血(xue)可(ke)以自行停止(zhi)，但(dan)(dan)多數情況下(xia)中(zhong)等(deng)血(xue)管(guan)的(de)(de)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)出(chu)血(xue)有間(jian)歇性(xing)(xing)。鈍性(xing)(xing)閉合性(xing)(xing)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)，其血(xue)管(guan)損(sun)(sun)傷(shang)(shang)(shang)處(chu)(chu)(chu)血(xue)液(ye)(ye)可(ke)流(liu)至胸腹(fu)腔等(deng)體(ti)腔內(nei)，受傷(shang)(shang)(shang)者表(biao)現出(chu)嚴重(zhong)的(de)(de)失(shi)血(xue)性(xing)(xing)休克(ke)，病死率更(geng)高。

2、休克

創傷和疼痛都可以(yi)加重休(xiu)克，但最基本的(de)(de)原因仍然是出血造成的(de)(de)失(shi)血性(xing)休(xiu)克。開放(fang)性(xing)損傷可以(yi)粗略(lve)的(de)(de)估計失(shi)血量，閉合性(xing)損傷則很難(nan)估計其失(shi)血量。

3、血腫

血(xue)管損傷(shang)后出血(xue)除流向體(ti)(ti)表或體(ti)(ti)腔外(wai)，還(huan)可以流向組織間隙形成血(xue)腫(zhong)(zhong)。如(ru)果(guo)出血(xue)流向縱(zong)隔則(ze)表現為縱(zong)隔的(de)增寬(kuan)、呼吸困難、胸痛等；如(ru)果(guo)流向后腹膜(mo)，則(ze)可出現腹痛、腹脹等。血(xue)腫(zhong)(zhong)與血(xue)管裂孔相(xiang)溝通形成交通性血(xue)腫(zhong)(zhong)，該血(xue)腫(zhong)(zhong)具有膨脹性和搏(bo)動性。這是診斷鈍性血(xue)管外(wai)傷(shang)的(de)局(ju)部重要(yao)體(ti)(ti)征。

4、組織(zhi)缺血表現

肢(zhi)(zhi)(zhi)體(ti)動(dong)(dong)脈斷裂或內(nei)膜損傷所致(zhi)的血(xue)栓可(ke)使肢(zhi)(zhi)(zhi)體(ti)遠端(duan)(duan)發生明顯的缺(que)血(xue)現象，即所謂的“5P”表現：①動(dong)(dong)脈搏(bo)動(dong)(dong)減弱或消(xiao)失(shi)；②遠端(duan)(duan)肢(zhi)(zhi)(zhi)體(ti)缺(que)血(xue)疼痛；③皮膚血(xue)流減少(shao)，皮膚蒼白，皮溫降低；④肢(zhi)(zhi)(zhi)體(ti)感(gan)覺(jue)神(shen)經(jing)缺(que)血(xue)而出(chu)(chu)現感(gan)覺(jue)麻木；⑤肢(zhi)(zhi)(zhi)體(ti)運動(dong)(dong)神(shen)經(jing)失(shi)去(qu)功能(neng)出(chu)(chu)現肌肉(rou)麻痹(bi)。

5、震顫和雜音

當受傷(shang)(shang)部位出(chu)現交(jiao)通性血腫以及(ji)動脈損傷(shang)(shang)部位有(you)狹窄者，聽診(zhen)可聞(wen)及(ji)收縮期雜音(yin)(yin)，觸診(zhen)時感到(dao)震(zhen)顫(zhan)。在外傷(shang)(shang)性動靜脈瘺時可聞(wen)及(ji)血流來回性連(lian)續性雜音(yin)(yin)。

6、合(he)并(bing)臟器或神經組織損傷的癥狀(zhuang)

當血管損傷合(he)并其他臟器或(huo)神(shen)經組織損傷，出現的(de)(de)癥(zheng)狀是多種多樣(yang)的(de)(de)，肢體神(shen)經的(de)(de)損傷和缺血所(suo)引起(qi)的(de)(de)感覺障礙分布有所(suo)不(bu)同，前(qian)者(zhe)是按神(shen)經所(suo)支配的(de)(de)區域分布，后者(zhe)神(shen)經麻木感覺范(fan)圍則成襪套式(shi)分布。

四、血管損傷的檢查

1、動脈多(duo)普(pu)勒(le)檢查

可(ke)聞(wen)及(ji)動脈血流異(yi)常，比如聲音減弱、消失(shi)、收縮期雜音或連續性雜音。

2、彩(cai)色超聲探(tan)查(cha)

可以探及(ji)(ji)血(xue)(xue)管內的(de)血(xue)(xue)流方(fang)向、速(su)度(du)、血(xue)(xue)管口徑變化，是否連續，有無(wu)破裂、狹窄及(ji)(ji)血(xue)(xue)栓形成。假性動(dong)(dong)脈瘤時(shi)，聲(sheng)(sheng)像圖在動(dong)(dong)脈外傷(shang)處可見到無(wu)回聲(sheng)(sheng)的(de)腫塊，邊界(jie)清晰，無(wu)明確(que)囊(nang)回聲(sheng)(sheng)。

3、血管造影

經動脈(mo)(mo)穿刺插管(guan)(guan)造影(ying)，可(ke)以顯示動脈(mo)(mo)破裂(lie)(lie)(lie)情(qing)況，部分斷裂(lie)(lie)(lie)時(shi)可(ke)見造影(ying)劑流(liu)向(xiang)血(xue)管(guan)(guan)腔外(wai)；而動脈(mo)(mo)完全(quan)斷裂(lie)(lie)(lie)時(shi)，近心端動脈(mo)(mo)可(ke)能形(xing)成(cheng)血(xue)栓顯示血(xue)流(liu)中斷，或(huo)造影(ying)劑流(liu)向(xiang)血(xue)管(guan)(guan)外(wai)而遠端動脈(mo)(mo)不(bu)(bu)顯影(ying)。動脈(mo)(mo)瘤內(nei)有(you)血(xue)栓及血(xue)塊存(cun)在(zai)造影(ying)可(ke)顯示不(bu)(bu)規則影(ying)像(xiang)。

五、血管損傷的診斷方法

一般在下(xia)列情況下(xia)應警惕血管損(sun)傷的可能(neng)：

1、噴射(she)狀(zhuang)或搏動性和反復(fu)出(chu)血者；

2、巨(ju)大或進(jin)行(xing)性增(zeng)大的血腫，尤(you)其(qi)是搏動性血腫；

3、不明原因的(de)休(xiu)克；

4、鈍性(xing)損(sun)傷(shang)后，有(you)損(sun)傷(shang)部位遠(yuan)端(duan)的血供障礙(ai)表現；

5、臨近(jin)血管行經的骨折和大關節損傷(shang)，同時(shi)存在遠端肢(zhi)體血供障礙者；

6、對墜落傷或車禍等減(jian)速傷患者(zhe)，要考慮到主動脈(mo)或內臟動脈(mo)損傷的可能。

六、血管損傷的并發癥

1、血栓形成

動脈(mo)血(xue)栓與血(xue)管斷裂(lie)一樣可造成遠端供血(xue)障礙導致(zhi)壞疽。靜(jing)脈(mo)血(xue)栓可引起回流障礙形成后遺癥。

2、感染

由于開放(fang)損傷可合并(bing)細菌感染，亦可發生破(po)傷風及氣性(xing)壞疽(ju)。

3、傷后水腫

組織損傷并遺留有靜脈及淋巴回(hui)流受阻(zu)。

4、假性動脈瘤

動脈部分斷裂后(hou)，裂口(kou)周圍(wei)血(xue)(xue)腫，血(xue)(xue)腫外層機化形(xing)成(cheng)腔，動脈血(xue)(xue)與血(xue)(xue)腫腔相(xiang)通并逐(zhu)漸增大形(xing)成(cheng)外傷(shang)性(xing)假(jia)性(xing)動脈瘤。

5、外傷性動靜脈瘺(lou)

動(dong)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)同時損傷(shang)，高壓(ya)動(dong)脈(mo)(mo)血流向低壓(ya)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)腔內形成(cheng)外傷(shang)性動(dong)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)瘺(lou)，如(ru)不及時處理會造成(cheng)循環障(zhang)礙、心功能(neng)衰竭。

七、血管損傷的治療方法

血(xue)管損傷(shang)(shang)的(de)治療目的(de)，首(shou)先是通過及(ji)時止血(xue)，糾正休克，挽救傷(shang)(shang)員的(de)生(sheng)命(ming)；同時力爭恢復肢(zhi)體血(xue)循環，重建血(xue)管，完善處理(li)好(hao)血(xue)管傷(shang)(shang)及(ji)其合并傷(shang)(shang)，以保全肢(zhi)體，減少殘疾。

應(ying)該(gai)指(zhi)出的(de)(de)是病(bing)人的(de)(de)預后(hou)不僅取決于(yu)血(xue)(xue)管(guan)損傷(shang)的(de)(de)分(fen)類，還取決于(yu)血(xue)(xue)管(guan)損傷(shang)的(de)(de)部位、合(he)并臟器(qi)損傷(shang)的(de)(de)有無、創口污染以及救(jiu)治的(de)(de)時間(jian)和(he)條件等諸因素(su)。

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