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多囊卵巢綜合癥是那些因素導致的 多囊卵巢綜合癥如何診斷治療

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摘要:多囊卵巢綜合征是生育年齡婦女常見的一種復雜的內分泌及代謝異常所致的疾病,以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征,主要臨床表現為月經周期不規律、不孕、多毛和/或痤瘡,是最常見的女性內分泌疾病。一般來說此疾病可以采取藥物治療、雙側卵巢楔形切除、人工月經周期的方式進行治療。接下來一起看詳細介紹。

多囊卵巢綜合癥病因

多囊(nang)卵巢綜合(he)癥的(de)病因至(zhi)今(jin)尚未定(ding)論,一些(xie)研究認(ren)為與以下幾個方(fang)面有關:

1、下丘(qiu)(qiu)腦垂體(ti)功能障礙,PCOS患(huan)者(zhe)LH值高(gao),FSH值正常或偏低,故LH/FSH之比大(da)(da)于(yu)3,LH對合成(cheng)(cheng)的(de)促黃體(ti)生成(cheng)(cheng)激(ji)素(su)釋(shi)放激(ji)素(su)(LH-RH)的(de)反應增(zeng)(zeng)加(jia),故認為下丘(qiu)(qiu)腦垂體(ti)功能失常是本征的(de)啟(qi)始發病因素(su),從而(er)(er)導致卵巢(chao)合成(cheng)(cheng)甾體(ti)激(ji)素(su)的(de)異(yi)常,造(zao)成(cheng)(cheng)慢性無排卵。LH水平升(sheng)高(gao)不僅脈沖幅度增(zeng)(zeng)大(da)(da),而(er)(er)且頻率(lv)也(ye)增(zeng)(zeng)加(jia),這可能是由于(yu)外周雄激(ji)素(su)過(guo)多(duo),被芳香化酶轉化成(cheng)(cheng)過(guo)多(duo)的(de)雄激(ji)素(su)持續干擾下丘(qiu)(qiu)腦-垂體(ti)的(de)功能。

2、腎(shen)上(shang)腺皮(pi)質(zhi)機能異(yi)(yi)(yi)常,部分(fen)(fen)PCOS患者腎(shen)上(shang)腺分(fen)(fen)泌(mi)的(de)雄激素升高,此(ci)可能是腎(shen)上(shang)腺皮(pi)質(zhi)P450c17酶的(de)復合(he)(he)物調(diao)節失常使甾體 激素在生(sheng)物合(he)(he)成途(tu)中從(cong)17羥孕(yun)酮(tong)至雌(ci)酮(tong)缺乏酶的(de)阻斷。腎(shen)上(shang)腺機能異(yi)(yi)(yi)常可以影(ying)響下丘(qiu)腦垂體-卵巢(chao)軸的(de)關系異(yi)(yi)(yi)常與分(fen)(fen)泌(mi)異(yi)(yi)(yi)常。

3、胰(yi)島(dao)素抵(di)抗(kang)(insulin resistance)與(yu)(yu)高(gao)胰(yi)島(dao)素血癥,目前認(ren)為(wei)胰(yi)島(dao)素抵(di)抗(kang)與(yu)(yu)高(gao)胰(yi)島(dao)素血癥是(shi)PCOS常(chang)見的表(biao)現。PCOS婦女(nv)胰(yi)島(dao)素水(shui)平(ping)升高(gao)能使(shi)卵巢雄激(ji)素合成增加,雄激(ji)素活(huo)性(xing)增高(gao)可(ke)明顯影響葡萄糖(tang)和(he)胰(yi)島(dao)素內環境穩定(ding)。伴(ban)有(you)高(gao)雄激(ji)素血癥的PCOS患者無論肥胖與(yu)(yu)否,即使(shi)月(yue)經周(zhou)期正常(chang),均伴(ban)有(you)明顯的胰(yi)島(dao)素抵(di)抗(kang)。也有(you)學者認(ren)為(wei)高(gao)濃(nong)度的胰(yi)島(dao)素可(ke)與(yu)(yu)胰(yi)島(dao)素樣生(sheng)長因子I(IgF-I)受體結合,PCOS患者卵巢間(jian)質組織上(shang)IgF-I受體數目比正常(chang)者高(gao),在(zai)胰(yi)島(dao)素抵(di)抗(kang)狀(zhuang)態下,胰(yi)島(dao)素對卵巢的作用可(ke)能通過IgF-I受體而發揮(hui)作用。胰(yi)島(dao)素和(he)黃體激(ji)素具(ju)有(you)協同作用,前者可(ke)刺激(ji)顆粒細胞使(shi)之分泌孕酮,使(shi)顆粒細胞黃體化,誘導(dao)顆粒細胞的LH受體,同時改(gai)變(bian)腎(shen)上(shang)腺皮質對ACTH的敏感(gan)性(xing)。

4、卵(luan)(luan)巢(chao)局部自分(fen)泌(mi)旁分(fen)泌(mi)調控(kong)機(ji)制(zhi)異常,目前多數學者推斷PCOS患者卵(luan)(luan)泡內存在某些物質,如(ru)表皮(pi)生(sheng)(sheng)長因(yin)子(EgF)、轉化生(sheng)(sheng)長因(yin)子a(TgFa)及抑制(zhi)素(Inhibin)等,抑制(zhi)了(le)顆粒(li)細胞對FSH的敏感性,提(ti)高了(le)自身FSH閾值,從(cong)而阻礙了(le)優勢(shi)卵(luan)(luan)泡的選(xuan)(xuan)擇(ze)和進一步發育(yu)。即卵(luan)(luan)巢(chao)局部自分(fen)泌(mi)旁分(fen)泌(mi)調控(kong)機(ji)制(zhi)異常,使優勢(shi)卵(luan)(luan)泡選(xuan)(xuan)擇(ze)受阻是PCOS的發病(bing)原因(yin)。

5、遺傳(chuan)因素(su),有人認為PCOS是遺傳(chuan)性(xing)疾病(bing),可能是伴性(xing)顯性(xing)遺傳(chuan)方式(shi)。大多數患者具有正常(chang)的46,XX核型。染(ran)色(se)體(ti)異(yi)常(chang)者表現(xian)為X染(ran)色(se)體(ti)長臂(bei)缺失和X染(ran)色(se)體(ti)數目及結構異(yi)常(chang)的嵌合體(ti)。

6、高泌乳(ru)素(su),約(yue)20%~30%的PCOS患者伴高泌乳(ru)素(su)血癥(zheng)。有人認為PRL能刺激(ji)腎(shen)上腺(xian)皮質(zhi)細(xi)(xi)胞(bao)分(fen)泌雄激(ji)素(su),因為腎(shen)上腺(xian)皮質(zhi)細(xi)(xi)胞(bao)膜上有PRL受體。

7、肥胖(pang),PCOS伴肥胖(pang)者(BMI≥25)占20%~60%,體脂分(fen)布不(bu)均(jun)勻(yun)。近來,Rouru等提出肥胖(pang)-瘦(shou)素-NPY軸可(ke)能是部分(fen)PCOS患者下(xia)(xia)丘腦(nao)-垂體-LH過(guo)度分(fen)泌的(de)(de)病(bing)因(yin),即肥胖(pang)婦(fu)女(nv)的(de)(de)瘦(shou)素分(fen)泌增多,后者抑(yi)制下(xia)(xia)丘腦(nao)NPYmRNA表達和NPY的(de)(de)分(fen)泌,解除NPY對LH的(de)(de)抑(yi)制,促(cu)使LH大(da)量釋放。

多囊卵巢綜合癥癥狀

1、月(yue)經異常(chang),月(yue)經稀少、閉經,少數可表(biao)現(xian)為(wei)功能(neng)性子(zi)宮出血,多(duo)發生在青春期,為(wei)初潮(chao)后不規則月(yue)經的繼續(xu),有(you)時伴(ban)痛(tong)經。

2、多毛,較(jiao)常(chang)見(jian)(jian),發生(sheng)率(lv)可達(da)69%。由于雄(xiong)(xiong)激(ji)(ji)素(su)(su)升高,可見(jian)(jian)上(shang)唇、下頜、胸、背、小腹正中部(bu)(bu)、大(da)腿上(shang)部(bu)(bu)兩側及肛周的毳(cui)毛增(zeng)粗、增(zeng)多,但多毛的程度與(yu)雄(xiong)(xiong)激(ji)(ji)素(su)(su)水平不成比(bi)例(受體數、雌激(ji)(ji)素(su)(su)、SHBG及毛囊(nang)對(dui)雄(xiong)(xiong)激(ji)(ji)素(su)(su)的敏感性(xing)等(deng)多種因素(su)(su)影響(xiang)),同時可伴痤瘡(chuang)、面部(bu)(bu)皮脂分泌過多、聲音(yin)低粗、陰蒂肥大(da)、出(chu)現喉結等(deng)男性(xing)化(hua)征象。

3、不(bu)(bu)孕,由于(yu)長期(qi)不(bu)(bu)排卵,患(huan)者(zhe)多合并不(bu)(bu)孕癥,有時可(ke)(ke)有偶發性排卵或流產(chan),發生(sheng)率可(ke)(ke)達74%。

4、肥胖,體(ti)重超過20%以(yi)上,體(ti)重指數≥25者占30%~60%。肥胖多集中(zhong)于(yu)上身,腰/臀(tun)比例>0.85,多自青春期開始,隨(sui)年齡增長而逐(zhu)漸(jian)加重。

5、卵巢(chao)增大(da)(da),少數病人可通過(guo)一般婦科檢(jian)查(cha)觸及增大(da)(da)、質地堅韌的卵巢(chao),大(da)(da)多需(xu)輔(fu)助檢(jian)查(cha)確(que)定。

6、雌(ci)激素(su)(su)作(zuo)用(yong),所(suo)有病(bing)人都表現為雌(ci)激素(su)(su)作(zuo)用(yong)良(liang)好。檢查時,可見宮頸(jing)黏液(ye)量多、持續、大量雌(ci)激素(su)(su)作(zuo)用(yong)可出現內膜(mo)增(zeng)生過快,非典型(xing)性增(zeng)生,甚至(zhi)癌變。

多囊卵巢綜合癥檢查診斷

典型(xing)的PCOS,在(zai)臨(lin)床上不難診(zhen)斷,非典型(xing)的則需采取實驗性檢(jian)查或(huo)者卵巢(chao)病理檢(jian)查以明確(que)診(zhen)斷。

激素測定

1、促(cu)性(xing)腺激素:約(yue)75%患者LH升(sheng)高,PSH正常(chang)或(huo)降低(di),LH/FSH≥3。

2、甾體激素

(1)雄(xiong)激素(su)(su),包(bao)括睪酮(tong)(tong)、雙氫睪酮(tong)(tong)、雄(xiong)稀二(er)酮(tong)(tong)和17酮(tong)(tong)類固醇升高。由(you)于SHBG降低使游(you)離態雄(xiong)激素(su)(su)升高。

(2)雌激素總量可(ke)達140pg/ml,雄二(er)醇相當(dang)于卵泡早期水平約60pg/ml,性腺外雌酮生成增加(jia)使E1/E2≥1。

(3)腎上(shang)腺DHEAS生成增(zeng)加,血漿濃度≥3.3μg/ml,17羥孕(yun)酮(tong)也增(zeng)高(正(zheng)常腹腔鏡,以直接觀(guan)察卵(luan)巢形態(tai)學或施以活檢、穿刺、楔(xie)切(qie)和(he)電(dian)烙等(deng)治(zhi)療。

CT和磁共振

以鑒(jian)定和除(chu)外(wai)盆腔(qiang)腫(zhong)瘤。以鑒(jian)定和除(chu)外(wai)盆腔(qiang)腫(zhong)瘤。以鑒(jian)定和除(chu)外(wai)盆腔(qiang)腫(zhong)瘤。

剖腹探查

以擬診(zhen)卵巢(chao)腫(zhong)瘤或欲行卵巢(chao)楔切時施行。

1、LH/FSH 血LH與FSH比值與濃度均異常,呈(cheng)非周期性分泌,大多數患者LH增(zeng)高,而FSH相當于早期卵泡期水平,LH/FSH≥2.5~3。不(bu)少學者認為LH/FSH比例增(zeng)加(jia)是PCOS的特征(zheng)。

2、雄性類固醇 雄激(ji)素過多,睪酮(tong)、雄烯(xi)二酮(tong)、DHEA、DHEAS水平均可(ke)增高。

3、雌(ci)(ci)性類固醇 雌(ci)(ci)酮與雌(ci)(ci)激素(su)異常,恒定的雌(ci)(ci)激素(su)水(shui)(shui)平,E2水(shui)(shui)平波動小,無正常的月(yue)經周期(qi)性變化,E1水(shui)(shui)平增加,E1/E2>1。

4、PRL PCOS時(shi)可輕度升高,但(dan)因高泌乳(ru)素血癥可出(chu)現類PCOS癥狀,應加以鑒別(bie)。

5、尿17-OHCS和17-KS 24h尿17-酮升(sheng)高(gao)反(fan)映腎上腺雄激素(su)分泌的增多。

6、地(di)塞米松(song)抑(yi)(yi)制(zhi)試驗(yan) 可抑(yi)(yi)制(zhi)腎(shen)上腺性激(ji)素的分(fen)泌,服用地(di)塞米松(song)0.5mg,每6小時1次,共4天,服后取血(xue)樣,如血(xue)清硫(liu)酸脫氫異雄酮或尿17-酮類固醇被抑(yi)(yi)制(zhi)至(zhi)正常水平(ping),可排除腎(shen)上腺腫瘤或增生之可能。

7、絨毛膜促(cu)性腺激(ji)(ji)素(HCG)刺激(ji)(ji)試驗(yan) HCG可(ke)刺激(ji)(ji)卵巢合(he)成雄(xiong)激(ji)(ji)素,注(zhu)射HCG可(ke)引起血漿雄(xiong)激(ji)(ji)素水平(ping)升高。

8、促(cu)皮質素(su)(ACTH)興奮(fen)試(shi)驗(yan) ACTH興奮(fen)試(shi)驗(yan)可促(cu)腎上腺源性(xing)雄(xiong)激(ji)素(su)DHEA及(ji)尿17-KS增高。通過HCG刺激(ji)試(shi)驗(yan)、地塞米松抑制試(shi)驗(yan)、ACTH興奮(fen)試(shi)驗(yan)可幫助鑒(jian)別雄(xiong)激(ji)素(su)升(sheng)高的來源。

9、陰道(dao)脫落細胞(bao)(bao)成熟指數 是(shi)初步(bu)了解體(ti)內性激素(su)狀況的(de)簡易(yi)方法。睪酮過多(duo)的(de)涂片(pian)往往出現3層(ceng)細胞(bao)(bao)同時(shi)存在的(de)片(pian)型,明顯增(zeng)高時(shi)3層(ceng)細胞(bao)(bao)數幾乎相等,但必須與炎癥(zheng)相區別(bie)。雌激素(su)水平可以(yi)從表層(ceng)細胞(bao)(bao)百分比來(lai)估計,但不能反(fan)映血液中激素(su)的(de)含量。

10、基礎體(ti)溫測定 判斷有(you)無排卵,排卵者(zhe)呈雙相型,無排卵者(zhe)一般為(wei)單相型。

(1)盆腔B超 卵(luan)巢增(zeng)大,每平面至少有10個以上2~6mm直徑的卵(luan)泡,主要(yao)分布在卵(luan)巢皮質(zhi)的周邊,少數散在于間質(zhi)中,間質(zhi)增(zeng)多(duo)。

(2)氣腹攝片 雙側卵巢增大(da)2~3倍,若雄激素的主(zhu)要來源(yuan)為腎上腺,則卵巢相對較(jiao)小。  (3)腹腔鏡(或手術(shu)時(shi)(shi)) 見卵巢形態飽滿、表面(mian)蒼白平(ping)滑、包膜厚、有時(shi)(shi)可見其下有毛細血管網。因(yin)外(wai)表顏(yan)色呈(cheng)珍珠(zhu)樣,俗稱牡蠣卵巢,表面(mian)可見多(duo)個囊(nang)狀卵泡。

(4)經陰道的高分辨力的超聲檢查卵巢,使得PCOS的診斷有了突破。目前,有經驗的醫生做這項檢查已成為診斷學基礎。經陰道100%可探測多囊卵巢,而經腹部有30%的病人漏診。對于未婚肥胖的患者可應用肛門超聲來檢測。1986年Adams首先報道PCOS患者卵巢的超聲特征為雙側卵巢內均有8個以上直徑<10mm的卵泡,沿周邊排列,伴有中央間質區增大。多囊卵巢通常是增大的,但也有正常大小的多囊卵巢。PCOS患者的超聲相也可以是正常的。

(5)CT、MRI也可用于卵巢(chao)形態的檢查。

多囊(nang)卵巢綜合癥治療

藥物治療

多囊卵巢(chao)綜合征(zheng)治療(liao)的(de)目的(de)主(zhu)要是建(jian)立(li)(li)有排卵的(de)正常月(yue)經周(zhou)(zhou)期,恢復生(sheng)育能力,消除多毛。一旦(dan)建(jian)立(li)(li)了(le)正常的(de)月(yue)經周(zhou)(zhou)期,就(jiu)能受孕,卵巢(chao)也(ye)不再產生(sheng)過多雄激素,多毛也(ye)隨之消失。恢復正常月(yue)經周(zhou)(zhou)期的(de)治療(liao)方法如下(xia):

克(ke)(ke)羅米(mi)芬(fen),也叫氯菧酚,舒經芬(fen)。現在(zai)一致(zhi)認為多(duo)囊卵巢綜合癥的(de)治療首選克(ke)(ke)羅米(mi)芬(fen)。克(ke)(ke)羅米(mi)芬(fen)能誘(you)導下(xia)丘(qiu)腦(nao)釋(shi)(shi)放促性腺激(ji)素釋(shi)(shi)放激(ji)素,繼而促進(jin)垂(chui)體(ti)釋(shi)(shi)放卵泡刺激(ji)素,促進(jin)卵泡正(zheng)常(chang)發育。卵泡刺激(ji)素濃(nong)度(du)增高是(shi)誘(you)導多(duo)囊卵巢綜合征(zheng)病人(ren)排(pai)(pai)卵的(de)關鍵。克(ke)(ke)羅米(mi)芬(fen)治療能使80%以上病人(ren)排(pai)(pai)卵。具(ju)體(ti)用(yong)法從月經周期第(di)5天開始,每(mei)天1次,每(mei)次50毫(hao)克(ke)(ke),連(lian)用(yong)5天。通常(chang)在(zai)用(yong)藥后7一10天出現排(pai)(pai)卵。若治療1個(ge)(ge)2個(ge)(ge)周期無(wu)效,加到每(mei)天100毫(hao)克(ke)(ke),共5天。用(yong)藥中測基(ji)礎(chu)體(ti)溫(見307問),觀察有無(wu)排(pai)(pai)卵性雙相曲線(xian)。

雙側卵巢楔形切除

適用(yong)于血睪酮(tong)升(sheng)高(gao)、雙側卵(luan)巢(chao)增大而(er)DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵(luan)巢(chao))者,切(qie)除部分(fen)卵(luan)巢(chao),去除卵(luan)巢(chao)產生過(guo)多的雄激素,可(ke)糾正下(xia)(xia)丘腦-垂體-卵(luan)巢(chao)軸的調節(jie)紊亂,但切(qie)除的部位和切(qie)除的組織量與療效有關(guan),有效率不等(deng)。妊(ren)娠率為50%~60%。術(shu)后復發率高(gao),如并發盆(pen)腔黏連,則不利于妊(ren)娠。腹腔鏡下(xia)(xia)卵(luan)巢(chao)燒灼(zhuo)術(shu)或切(qie)除術(shu)亦可(ke)收到一定效果。

多毛癥治療

可(ke)定(ding)期剪去或涂以“脫發劑”,切忌拔除,以防刺激(ji)毛囊過度生長,亦可(ke)作(zuo)電蝕(shi)治療或應(ying)用抑制雄激(ji)素藥(yao)物治療。

人工月經周期

對(dui)于(yu)無多毛的(de)患者(zhe)而又無生育(yu)要求(qiu)者(zhe),可給予孕(yun)激素行人工(gong)周期治(zhi)療,以避免子宮內膜(mo)的(de)過度增生和癌變(bian)。

手術治療

包括(kuo)卵巢(chao)楔切術和腹腔鏡顯微手術治療(liao)。

卵巢楔切(qie)術(shu)(shu)(shu)(ovarian wedgeresection,OWR):OWR治(zhi)療PCOS的確(que)切(qie)機(ji)轉尚(shang)不甚(shen)明(ming)了。有兩組文獻報(bao)道,OWR后(hou)(hou)(hou)3~4天血(xue)清(qing)To、Adione、E1、E2明(ming)顯降(jiang)低,此后(hou)(hou)(hou)LH下降(jiang)而FSH無(wu)變化(hua),術(shu)(shu)(shu)后(hou)(hou)(hou)2周LH/FSH比值恢復正(zheng)常相繼出現卵泡發(fa)育和排(pai)(pai)卵。OWR排(pai)(pai)卵率80%,妊娠(shen)率50%,術(shu)(shu)(shu)后(hou)(hou)(hou)粘連(lian)(lian)率41%(Buttram 1975)。應用新顯微外(wai)科技(ji)術(shu)(shu)(shu)和新粘連(lian)(lian)屏蔽法(fa)(new adhesive barriermethod)。可以有效地防(fang)止術(shu)(shu)(shu)后(hou)(hou)(hou)粘連(lian)(lian)。

腹腔(qiang)(qiang)鏡卵(luan)巢(chao)治療(liao)(Laparoscopic ovariantreatment):是一種新技術。即(ji)應用腹腔(qiang)(qiang)鏡行卵(luan)巢(chao)多點啄活檢切(qie)除(multiple punch biopsyresection,MPBR)、卵(luan)巢(chao)電灼(ovarian cauterization)和激光(guang)卵(luan)巢(chao)多點汽化(multiple ovarianvaporization)和激光(guang)楔切(qie)。

多囊卵巢綜合癥預防保健

飲食調節

中醫認為,多囊卵巢綜合(he)(he)征(zheng)主要與腎的(de)(de)先天稟賦不足(zu)、脾胃后天運化失(shi)調(diao)以及肝氣郁結有關(guan)。多囊(nang)卵巢綜合(he)(he)征(zheng)患者(zhe)的(de)(de)飲(yin)食(shi)(shi)(shi)(shi)是(shi)非常重要的(de)(de),合(he)(he)理的(de)(de)飲(yin)食(shi)(shi)(shi)(shi)習慣是(shi)輔助治療(liao)的(de)(de)關(guan)鍵。患者(zhe)的(de)(de)飲(yin)食(shi)(shi)(shi)(shi)宜清淡,避免辛辣(la)刺激的(de)(de)飲(yin)食(shi)(shi)(shi)(shi),需要避免甜食(shi)(shi)(shi)(shi),綠(lv)豆、螃蟹、柿子(zi)也最好(hao)不要吃。

心情調節

多囊卵巢綜(zong)合征(zheng)(zheng)患者在注意飲食的(de)同時應放松心(xin)情,建(jian)立治(zhi)(zhi)病(bing)(bing)信心(xin),耐(nai)心(xin)治(zhi)(zhi)療。年(nian)輕婦(fu)女(nv)患有本病(bing)(bing)者而未經治(zhi)(zhi)療,到中、老年(nian)時患2型糖尿病(bing)(bing)的(de)幾率很(hen)高。未經治(zhi)(zhi)療的(de)本病(bing)(bing)被認為是(shi)進行性的(de)綜(zong)合征(zheng)(zheng),一旦出現,終(zhong)身存在。因此(ci),患病(bing)(bing)后(hou)應改變生活(huo)方式,調整(zheng)飲食,控制體重,積(ji)極配合醫生進行治(zhi)(zhi)療。

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