一、子宮體癌病因

子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)癌(ai)(ai)的(de)(de)病因(yin)不(bu)(bu)十分(fen)清楚。多數作者認(ren)為內(nei)(nei)膜(mo)癌(ai)(ai)有兩(liang)(liang)種(zhong)類(lei)型(xing)，可(ke)能有兩(liang)(liang)種(zhong)發(fa)病機制(zhi)。一類(lei)較(jiao)年(nian)輕些，在(zai)無孕酮拮抗的(de)(de)雌(ci)激素長期作用(yong)下，子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)發(fa)生增生性(xing)改變，最(zui)后(hou)導致(zhi)癌(ai)(ai)變，但(dan)腫(zhong)瘤(liu)分(fen)化較(jiao)好;另(ling)一類(lei)發(fa)病機制(zhi)不(bu)(bu)清楚，可(ke)能與(yu)基(ji)因(yin)變異有關，多見于絕經后(hou)老年(nian)人，體型(xing)瘦，雌(ci)激素水(shui)平不(bu)(bu)高。在(zai)癌(ai)(ai)灶(zao)周圍可(ke)以(yi)是萎縮的(de)(de)子(zi)宮(gong)內(nei)(nei)膜(mo)，腫(zhong)瘤(liu)惡性(xing)度高，分(fen)化差，預后(hou)不(bu)(bu)良(liang)。

前(qian)一(yi)類(lei)占子宮(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)(de)大多(duo)(duo)數，長期(qi)的(de)(de)(de)(de)無孕酮拮(jie)抗的(de)(de)(de)(de)雌激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)刺激(ji)(ji)(ji)(ji)可(ke)能是主要發病(bing)(bing)因(yin)(yin)素(su)(su)。許多(duo)(duo)年前(qian)，人(ren)們就(jiu)知道，給實(shi)驗動物雌激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)，觀察到(dao)子宮(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)細胞有絲(si)分(fen)裂(lie)增(zeng)(zeng)多(duo)(duo)，可(ke)引起子宮(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)由增(zeng)(zeng)生(sheng)(sheng)(sheng)過(guo)長到(dao)內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)(de)演變，而給予孕激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)則可(ke)減少內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)細胞的(de)(de)(de)(de)有絲(si)分(fen)裂(lie)。長期(qi)持續的(de)(de)(de)(de)雌激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)刺激(ji)(ji)(ji)(ji) 子宮(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)在雌激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)的(de)(de)(de)(de)長期(qi)持續刺激(ji)(ji)(ji)(ji)、又無孕激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)拮(jie)抗，可(ke)發生(sheng)(sheng)(sheng)子宮(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)增(zeng)(zeng)生(sheng)(sheng)(sheng)癥，也可(ke)癌(ai)變。體制(zhi)因(yin)(yin)素(su)(su) 內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)易發生(sheng)(sheng)(sheng)在肥(fei)胖，高(gao)血壓，糖(tang)尿病(bing)(bing)，不孕或不育及絕(jue)經(jing)的(de)(de)(de)(de)婦女。遺傳因(yin)(yin)素(su)(su) 約20%內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)患者有家族史。目前(qian)，對子宮(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)(de)病(bing)(bing)因(yin)(yin)仍不十分(fen)清楚，根據臨床(chuang)資料與流行(xing)病(bing)(bing)學研究(jiu)結果，子宮(gong)內(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)癌(ai)的(de)(de)(de)(de)發生(sheng)(sheng)(sheng)機制(zhi)可(ke)分(fen)為兩類(lei)：雌激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)依賴型(xing)和非雌激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)依賴型(xing)。

二、子宮體癌癥狀

癥狀

極早期無明顯癥狀，以后(hou)出現(xian)陰(yin)道流血(xue)、陰(yin)道排液(ye)，疼(teng)痛等(deng)。

1、陰道流血：主要表(biao)(biao)現(xian)為(wei)絕經(jing)(jing)后陰道流血，量一般不多(duo)。尚未絕經(jing)(jing)者(zhe)可表(biao)(biao)現(xian)為(wei)月經(jing)(jing)增多(duo)、經(jing)(jing)期延長或月經(jing)(jing)紊(wen)亂(luan)。

2、陰(yin)道(dao)(dao)排液(ye)(ye)：多為血性液(ye)(ye)體或漿液(ye)(ye)性分泌(mi)物，合并感(gan)染則有膿血性排液(ye)(ye)，惡臭。因陰(yin)道(dao)(dao)排液(ye)(ye)異常就(jiu)診(zhen)者約占(zhan)25%。

3、下腹(fu)疼(teng)(teng)(teng)痛(tong)(tong)及(ji)其(qi)他：若癌腫累及(ji)宮頸內口，可引起宮腔積膿，出現下腹(fu)脹痛(tong)(tong)及(ji)痙攣樣疼(teng)(teng)(teng)痛(tong)(tong)，晚期浸潤周圍(wei)組(zu)織或壓迫(po)神經可引起下腹(fu)及(ji)腰骶部疼(teng)(teng)(teng)痛(tong)(tong)。晚期可出現貧血、消(xiao)瘦及(ji)惡病質(zhi)等(deng)相應癥狀。

體征

早期子(zi)宮內膜(mo)癌婦科(ke)檢查可(ke)無異常發現。晚期可(ke)有(you)子(zi)宮明顯增(zeng)大，合并宮腔積膿(nong)時可(ke)有(you)明顯觸(chu)痛，宮頸管內偶有(you)癌組(zu)織脫出，觸(chu)之易(yi)出血。癌灶浸潤周圍組(zu)織時，子(zi)宮固定或在宮旁捫及不規則(ze)結節狀物。

根據以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內膜癌多可確診。因此婦女應隨時注意自己月經的變化，注意陰道分泌物的性狀，一旦出現癥狀，及早到醫院檢查。

臨床分期

國際婦產(chan)科聯(lian)盟(FIGO)規定(ding)(ding)，于1989年(nian)10月以前對(dui)子宮內(nei)膜癌按1971年(nian)之規定(ding)(ding)進行(xing)臨床分期，對(dui)無法(fa)手術(shu)而(er)行(xing)單純放(fang)(fang)療者，或先(xian)放(fang)(fang)療后手術(shu)者仍用1971年(nian)臨床分期。

三、子宮體癌檢查診斷

1、宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)檢(jian)查 目前宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)檢(jian)查已較(jiao)廣泛地(di)用于子宮(gong)(gong)(gong)內(nei)膜(mo)病變的診(zhen)斷，國內(nei)以(yi)纖(xian)維宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)應(ying)用最廣泛。經(jing)絕(jue)后陰道流(liu)血患者中約20%為子宮(gong)(gong)(gong)內(nei)膜(mo)癌，應(ying)用宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)可直接觀察宮(gong)(gong)(gong)頸管及宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)情況，發現病灶并準確取活檢(jian)，可提(ti)高活檢(jian)確診(zhen)率，避免常規診(zhen)刮漏診(zhen)，并可提(ti)供(gong)病變范圍(wei)、宮(gong)(gong)(gong)頸管有(you)無受累等信息(xi)，協(xie)助(zhu)術前正確進行臨床(chuang)分期。但因宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)(qiang)鏡(jing)檢(jian)查時多要注入膨(peng)宮(gong)(gong)(gong)液，有(you)可能經(jing)輸(shu)卵管流(liu)入盆(pen)腔(qiang)(qiang)內(nei)，導(dao)致癌細胞擴散(san)，影響預后，此點(dian)應(ying)引起注意。

2、膀(bang)(bang)胱鏡、直腸鏡檢(jian)查(cha) 對有否腫瘤(liu)侵犯有重要意(yi)義，但應(ying)有活檢(jian)證實，才(cai)能確診為膀(bang)(bang)胱或(huo)直腸受(shou)累。

3、淋(lin)巴造影(ying)、電子(zi)計算機(ji)斷(duan)層掃描(CT)及磁共振檢(jian)查(MRI) 淋(lin)巴轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)為(wei)(wei)子(zi)宮(gong)(gong)(gong)內(nei)膜癌主要(yao)播散途(tu)徑。文(wen)獻報(bao)道Ⅰ期子(zi)宮(gong)(gong)(gong)內(nei)膜癌淋(lin)巴轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)率(lv)為(wei)(wei)10.6%，Ⅱ期為(wei)(wei)36.5%。淋(lin)巴造影(ying)可用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)在術(shu)(shu)前檢(jian)查預測淋(lin)巴結(jie)有無(wu)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)，但操作較復雜，穿(chuan)刺困(kun)難(nan)，臨床(chuang)上較難(nan)以(yi)推(tui)廣應(ying)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)。自(zi)1989年FIG0新手術(shu)(shu)-病理(li)分期應(ying)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)后(hou)，由手術(shu)(shu)病理(li)檢(jian)查確定淋(lin)巴結(jie)有無(wu)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)，能(neng)準確判斷(duan)預后(hou)，淋(lin)巴造影(ying)選(xuan)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)范圍已比以(yi)前更小。CT、MRI等(deng)(deng)主要(yao)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)于了解宮(gong)(gong)(gong)腔、宮(gong)(gong)(gong)頸病變，肌(ji)層浸(jin)潤深度、淋(lin)巴結(jie)有無(wu)長(chang)大(2cm以(yi)上)等(deng)(deng)，由于其費用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)昂貴(gui)，尚未作為(wei)(wei)常(chang)規檢(jian)查使用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)。目前認為(wei)(wei)MRI從(cong)影(ying)像學(xue)上提供子(zi)宮(gong)(gong)(gong)肌(ji)層浸(jin)潤、腹膜后(hou)淋(lin)巴結(jie)有無(wu)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)等(deng)(deng)價值較大，可用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)以(yi)指(zhi)導治療(liao)(FIGO，2003)。

4、B型超聲(sheng)檢(jian)查(cha) 近年來B型超聲(sheng)檢(jian)查(cha)發展較快，特別是經(jing)(jing)陰(yin)道B型超聲(sheng)檢(jian)查(cha)的(de)廣泛應用(yong)于婦科臨(lin)床(transvaginal ultransound examination，TVB)，在輔助診斷子(zi)(zi)宮內膜(mo)病變方面有(you)一(yi)定(ding)的(de)進(jin)展。經(jing)(jing)陰(yin)道B超檢(jian)查(cha)可(ke)了(le)解子(zi)(zi)宮大小(xiao)、宮腔形狀、宮腔內有(you)無贅(zhui)生(sheng)物、子(zi)(zi)宮內膜(mo)厚度(du)、肌層有(you)無浸潤及深度(du)(Sahakian，1991)，為臨(lin)床診斷及病理(li)取材(cai)(宮腔活檢(jian)，或診刮(gua))提供參考。經(jing)(jing)絕后(hou)婦女子(zi)(zi)宮出血(xue)，可(ke)根據(ju)經(jing)(jing)陰(yin)道B超檢(jian)查(cha)結(jie)果選擇進(jin)一(yi)步確診方法。

四、子宮體癌治療護理

手術治療

1、手(shou)術目的及(ji)術式(shi)選(xuan)擇：手(shou)術目的有兩方面，一是(shi)(shi)進(jin)行手(shou)術-病理(li)分期(surgical pathologic staging)，探查確定病變的真實范(fan)圍及(ji)確定預(yu)后相(xiang)關的重要因素，其(qi)二是(shi)(shi)切除(chu)癌變子(zi)宮(gong)及(ji)其(qi)他(ta)有可能存在(zai)轉移病灶(包括附件，腹膜后淋(lin)巴結等(deng))。子(zi)宮(gong)內膜癌臨床分期的不準確性是(shi)(shi)選(xuan)擇適宜(yi)治(zhi)療的障礙(ai)，也是(shi)(shi)過(guo)去多年來導致過(guo)治(zhi)或治(zhi)療不足的主要原因。

2、術式選擇依據：

術前臨床分期包括(kuo)婦(fu)科檢(jian)查、分段診(zhen)刮病理(li)檢(jian)查結果、影像學(xue)檢(jian)查及其他輔助檢(jian)查。

術中探查發現：包括(kuo)腹腔沖洗液(ye)細胞(bao)學(xue)檢查、可(ke)疑病變部位(wei)活檢及冰凍(dong)切(qie)片(frozen section)檢查、剖視(shi)子宮肉眼檢查癌灶大(da)小、部位(wei)、肌(ji)層浸潤深(shen)度、宮頸(jing)管有無受累及冰凍(dong)切(qie)片檢查結果。

患者年齡，全身健(jian)康狀(zhuang)況及有無內(nei)科合并癥，綜合考慮(lv)決(jue)定手術范(fan)圍。

3、各(ge)期手(shou)術治療

放射治療

放(fang)(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療(radiation therapy)是(shi)治(zhi)(zhi)(zhi)療子宮(gong)內(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)有效(xiao)的(de)(de)方法(fa)之一(yi)，但單(dan)純(chun)的(de)(de)放(fang)(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療Ⅰ期子宮(gong)內(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)的(de)(de)5年(nian)生存率僅為(wei)(wei)52%，療效(xiao)明顯低于手術(shu)(shu)治(zhi)(zhi)(zhi)療或手術(shu)(shu)與(yu)放(fang)(fang)(fang)射聯合治(zhi)(zhi)(zhi)療的(de)(de)5年(nian)生存率，平均低20%。目前多數學者(zhe)認為(wei)(wei)單(dan)純(chun)放(fang)(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療僅用于有手術(shu)(shu)禁忌證的(de)(de)患(huan)者(zhe)或無(wu)法(fa)手術(shu)(shu)切除晚期子宮(gong)內(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)患(huan)者(zhe)，近20年(nian)來由于對子宮(gong)內(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)轉移途(tu)徑及預后(hou)相關因素(su)研(yan)究的(de)(de)深入及放(fang)(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療技術(shu)(shu)的(de)(de)進(jin)展(zhan)，已證實手術(shu)(shu)與(yu)放(fang)(fang)(fang)射聯合治(zhi)(zhi)(zhi)療可明顯降低局部復發(fa)，提(ti)高生存率，對子宮(gong)內(nei)膜(mo)(mo)癌(ai)放(fang)(fang)(fang)射治(zhi)(zhi)(zhi)療已進(jin)一(yi)步受到重視。

1、放(fang)(fang)射(she)治(zhi)療方法及(ji)放(fang)(fang)射(she)源：對(dui)子宮內(nei)膜癌的常(chang)用(yong)放(fang)(fang)射(she)治(zhi)療方法為腔(qiang)內(nei)照射(she)(intracavitary radiation)及(ji)體外照射(she)(external beam radiation)2種。腔(qiang)內(nei)照射(she)多用(yong)后(hou)裝腔(qiang)內(nei)照射(she)(afterloading systems)，其放(fang)(fang)射(she)源有低能放(fang)(fang)射(she)源鐳(Radium)或(huo)137銫(137Cesium)，高能放(fang)(fang)射(she)源為60鈷(60Cobalt)或(huo)192銥(192Iridum)。中國醫學科學院孫建衡等(deng)采用(yong)二(er)個劑量(liang)參照點(dian)(正常(chang)組織受(shou)量(liang)A點(dian)及(ji)腫瘤部受(shou)量(liang)F點(dian))來評估腔(qiang)內(nei)治(zhi)療劑量(liang)分布的合(he)理(li)性，臨(lin)床簡易可行(xing)，具(ju)有實用(yong)價(jia)值。體外照射(she)常(chang)用(yong)60 Co或(huo)直線加(jia)速器(linear accelerators)。

2、外照(zhao)射(she)范圍：

盆腔外照(zhao)(zhao)射(she)：包括(kuo)上界(jie)L4或(huo)L5，兩側為距骨盆側壁1～2cm，下界(jie)包括(kuo)陰道上1/2，一般使用2或(huo)4照(zhao)(zhao)射(she)野(four-field)，后者用于(yu)肥胖(pang)患者可減少放射(she)線對皮(pi)膚及皮(pi)下組織損傷。

腹(fu)主(zhu)動(dong)(dong)脈旁淋巴(ba)(ba)結區：即盆腔照射(she)區向頭側擴(kuo)展(zhan)區(cranial extension of the pelvic field)，由盆腔外(wai)照射(she)點向頭側擴(kuo)展(zhan)長(chang)18cm，寬8cm包括腹(fu)主(zhu)動(dong)(dong)脈旁淋巴(ba)(ba)結及(ji)腎動(dong)(dong)脈淋巴(ba)(ba)結。若僅有髂總(zong)淋巴(ba)(ba)結受累者則可用頭側擴(kuo)展(zhan)長(chang)9cm包括腹(fu)主(zhu)動(dong)(dong)脈下段(duan)照射(she)。

全腹(fu)照(zhao)射(she) (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹(fu)腔轉移(yi)晚期(qi)患(huan)者，多用移(yi)動條形(xing)照(zhao)射(she)(moving strip)。

化療

子(zi)宮內膜(mo)癌(ai)診(zhen)斷時大約70%～75%是(shi)臨床Ⅰ期，可選用手術治(zhi)療(liao)。對(dui)(dui)有(you)高(gao)危因素(su)的(de)Ⅰ期及復發或晚期子(zi)宮內膜(mo)癌(ai)，除(chu)手術治(zhi)療(liao)外，放(fang)射治(zhi)療(liao)對(dui)(dui)控制局(ju)部復發效果較好，大劑量孕激(ji)素(su)治(zhi)療(liao)對(dui)(dui)激(ji)素(su)受體陽性者也(ye)有(you)一定的(de)效果。

內分泌治療

早期的(de)動物(wu)實驗(yan)證明(ming)了無(wu)孕激(ji)(ji)素(su)(su)對抗的(de)外(wai)源(yuan)性(xing)雌激(ji)(ji)素(su)(su)對子(zi)宮內膜(mo)有一個(ge)持(chi)續的(de)刺激(ji)(ji)作用，可使子(zi)宮內膜(mo)由增生發展到癌(ai)變。

復發癌的治療

早期子宮內膜癌的(de)復(fu)發，一(yi)般認為與局部治(zhi)療不徹底或首次治(zhi)療時(shi)已有(you)子(zi)宮(gong)外(wai)的(de)亞臨床轉移有(you)關。大約有(you)四分之一(yi)的(de)早期子(zi)宮(gong)內膜癌病人(ren)在(zai)(zai)治(zhi)療后(hou)復(fu)發，其中(zhong)超過一(yi)半在(zai)(zai)2年內復(fu)發，四分之三在(zai)(zai)3年內復(fu)發。

五、子宮體癌預防保健

子(zi)宮內(nei)膜癌的預防主要(yao)針對于發病有關的危險因素(su)：

1、開展防癌宣傳普查，加強衛生醫(yi)學(xue)知識、教育有更年(nian)期(qi)異常出血、陰(yin)道排液、合并肥胖、高血壓或(huo)糖尿病(bing)的婦女，要提高警惕、及時就醫(yi)，早期(qi)診斷。

2、治(zhi)療(liao)癌前(qian)病史，對子(zi)宮內膜有(you)增(zeng)長(chang)生過長(chang)，特別是(shi)有(you)不(bu)典型(xing)增(zeng)生患者(zhe)，應積極給予治(zhi)療(liao)，嚴密隨診。療(liao)效(xiao)不(bu)好者(zhe)及時(shi)手術切除子(zi)宮。若患者(zhe)已(yi)有(you)子(zi)女，或(huo)無生育希(xi)望或(huo)年(nian)齡較大者(zhe)，可不(bu)必保守(shou)治(zhi)療(liao)。直接切除子(zi)宮。

3、有婦科良性疾(ji)病時，最(zui)好不采用放療(liao)，以免誘(you)發腫瘤。

4、嚴格掌握雌激(ji)素使用的(de)指(zhi)(zhi)征，更年期婦女使用雌激(ji)素進行替代治(zhi)療(liao)，應在醫生指(zhi)(zhi)導(dao)下使用，同時(shi)應用孕(yun)激(ji)素以定期轉化子宮內膜。

5、對有高危因素的(de)(de)人群應有密切(qie)隨(sui)訪或監測：子宮內膜癌患者在(zai)治療(liao)后(hou)應密切(qie)定(ding)期隨(sui)訪，爭取及(ji)早發(fa)(fa)(fa)現有無(wu)復發(fa)(fa)(fa)，約(yue)75%～95%復發(fa)(fa)(fa)是在(zai)術(shu)后(hou)2～3年(nian)內。常(chang)規隨(sui)訪應包括詳細病史(包括任何新的(de)(de)癥狀(zhuang))、盆腔(qiang)的(de)(de)檢(jian)(jian)(jian)查、陰道(dao)細胞學涂片、X光胸片、血清CA125檢(jian)(jian)(jian)測及(ji)血常(chang)規、血化學檢(jian)(jian)(jian)查等(deng)，必要時可(ke)作CT及(ji)MRI檢(jian)(jian)(jian)查。一般術(shu)后(hou)2～3年(nian)內每(mei)(mei)3月隨(sui)訪1次，3年(nian)后(hou)可(ke)每(mei)(mei)6個月1次，5年(nian)后(hou)1年(nian)1次。95%復發(fa)(fa)(fa)病例均可(ke)經臨(lin)床(chuang)檢(jian)(jian)(jian)查、陰道(dao)細胞學涂片檢(jian)(jian)(jian)查及(ji)血清CA125檢(jian)(jian)(jian)查發(fa)(fa)(fa)現。