芒果视频下载

胎兒娩出(chu)后(hou)(hou)24小(xiao)時內(nei)出(chu)血(xue)(xue)(xue)量超過500mL者稱為(wei)產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)，80%發(fa)生在(zai)產(chan)(chan)后(hou)(hou)2小(xiao)時內(nei)。晚期產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)是(shi)指分(fen)(fen)娩24小(xiao)時以后(hou)(hou)，在(zai)產(chan)(chan)褥期內(nei)發(fa)生的(de)(de)子宮大量出(chu)血(xue)(xue)(xue)，多見于產(chan)(chan)后(hou)(hou)1～2周。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)是(shi)分(fen)(fen)娩期嚴(yan)重(zhong)的(de)(de)并發(fa)癥(zheng)，是(shi)導致孕產(chan)(chan)婦(fu)死(si)亡的(de)(de)四大原因之一(yi)(yi)。在(zai)我國產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)近年(nian)來一(yi)(yi)直是(shi)引(yin)起孕產(chan)(chan)婦(fu)死(si)亡的(de)(de)第一(yi)(yi)位原因，特別(bie)是(shi)在(zai)邊(bian)遠落(luo)后(hou)(hou)地區(qu)這一(yi)(yi)情(qing)況更(geng)加突出(chu)。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)(de)發(fa)病(bing)率(lv)占分(fen)(fen)娩總數的(de)(de)2%～3%，由于測量和收(shou)集出(chu)血(xue)(xue)(xue)量的(de)(de)主觀(guan)因素較大，實際(ji)發(fa)病(bing)率(lv)更(geng)高。

病因

產后出(chu)血的發(fa)病原因(yin)(yin)(yin)依(yi)次為子宮收縮(suo)乏力、軟(ruan)產道(dao)裂傷、胎盤因(yin)(yin)(yin)素及凝血功(gong)能障礙。四(si)大原因(yin)(yin)(yin)可以合并(bing)存在(zai)，也可以互為因(yin)(yin)(yin)果。

1.宮縮乏力

是(shi)產后(hou)(hou)(hou)出血(xue)(xue)(xue)最常見的(de)(de)(de)原因(yin)，占(zhan)70%。子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)的(de)(de)(de)解剖(pou)分(fen)(fen)布是(shi)內環、外縱、中交織(zhi)。正常情(qing)況(kuang)下，胎(tai)兒娩(mian)出后(hou)(hou)(hou)，不(bu)同方(fang)向(xiang)走行(xing)的(de)(de)(de)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)收縮(suo)(suo)(suo)對肌(ji)(ji)(ji)束間的(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)管起(qi)(qi)(qi)到有(you)效的(de)(de)(de)壓迫作(zuo)用(yong)。如果(guo)出現子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)收縮(suo)(suo)(suo)無(wu)力(li)(li)即宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)乏力(li)(li)則(ze)失去對血(xue)(xue)(xue)管的(de)(de)(de)有(you)效壓迫作(zuo)用(yong)而(er)發(fa)生產后(hou)(hou)(hou)出血(xue)(xue)(xue)。常見的(de)(de)(de)因(yin)素有(you)：①全身因(yin)素：產婦(fu)因(yin)對分(fen)(fen)娩(mian)過(guo)度(du)恐懼而(er)極度(du)緊(jin)張，尤其對陰(yin)道分(fen)(fen)娩(mian)缺乏足夠信(xin)心則(ze)可(ke)以(yi)引(yin)起(qi)(qi)(qi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)不(bu)協(xie)調或(huo)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)乏力(li)(li)。此種情(qing)況(kuang)在臨產后(hou)(hou)(hou)可(ke)能需要使(shi)用(yong)鎮(zhen)靜(jing)劑及(ji)麻醉劑等(deng)將(jiang)引(yin)增(zeng)加(jia)產后(hou)(hou)(hou)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)縮(suo)(suo)(suo)乏力(li)(li)而(er)引(yin)起(qi)(qi)(qi)產后(hou)(hou)(hou)出血(xue)(xue)(xue)；②產科因(yin)素：產程過(guo)長造成產婦(fu)極度(du)疲勞及(ji)全身衰(shuai)竭，或(huo)產程過(guo)快，均可(ke)引(yin)起(qi)(qi)(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)收縮(suo)(suo)(suo)乏力(li)(li)；羊水過(guo)多、巨大兒及(ji)多胎(tai)妊娠使(shi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)過(guo)度(du)伸展(zhan)，產后(hou)(hou)(hou)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)縮(suo)(suo)(suo)復能力(li)(li)差，多次分(fen)(fen)娩(mian)而(er)致子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)受損，均可(ke)引(yin)起(qi)(qi)(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)收縮(suo)(suo)(suo)乏力(li)(li)。子(zi)(zi)癇前期（重度(du)）、嚴重貧血(xue)(xue)(xue)、宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)腔感染等(deng)產科并(bing)發(fa)癥及(ji)合并(bing)癥使(shi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)水腫而(er)引(yin)起(qi)(qi)(qi)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)收縮(suo)(suo)(suo)乏力(li)(li)；③子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)因(yin)素：子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)纖(xian)(xian)(xian)維(wei)(wei)發(fa)育不(bu)良(liang)，如子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)畸形或(huo)子(zi)(zi)宮(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)(gong)肌(ji)(ji)(ji)瘤等(deng)。

2.胎盤因素

占(zhan)產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)(xue)原(yuan)因的(de)20%左右。根(gen)據(ju)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)剝(bo)離情況(kuang)，胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)(liu)、胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)粘(zhan)連(lian)及(ji)(ji)部(bu)分(fen)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)和(he)/或(huo)(huo)(huo)胎(tai)(tai)(tai)膜殘(can)留(liu)(liu)均可(ke)影響宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)，造成產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)(xue)。胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)(liu)：胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)在胎(tai)(tai)(tai)兒娩(mian)出(chu)后(hou)30分(fen)鐘尚未排出(chu)者稱胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)(liu)。可(ke)能(neng)與(yu)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)劑使用(yong)不當或(huo)(huo)(huo)粗暴按(an)摩子(zi)宮(gong)(gong)(gong)等(deng)，刺激產(chan)生痙攣性宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)，在子(zi)宮(gong)(gong)(gong)上、下段(duan)交界處或(huo)(huo)(huo)宮(gong)(gong)(gong)頸外口形(xing)成收(shou)縮(suo)環(huan)，將(jiang)剝(bo)離的(de)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)嵌(qian)閉于宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)內(nei)引(yin)起(qi)(qi)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)(liu)；宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)乏力或(huo)(huo)(huo)因膀(bang)胱充盈壓迫子(zi)宮(gong)(gong)(gong)下段(duan)，也(ye)可(ke)以致(zhi)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)雖已剝(bo)離而滯(zhi)留(liu)(liu)于宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)。如胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)滯(zhi)留(liu)(liu)妨(fang)礙正常(chang)(chang)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)則(ze)引(yin)起(qi)(qi)產(chan)后(hou)出(chu)血(xue)(xue)，且血(xue)(xue)塊多(duo)聚于子(zi)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)內(nei)，進而引(yin)起(qi)(qi)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)增大致(zhi)宮(gong)(gong)(gong)縮(suo)乏力，如果(guo)不及(ji)(ji)時處理則(ze)形(xing)成惡性循環(huan)并導致(zhi)嚴(yan)重后(hou)果(guo)；胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)粘(zhan)連(lian)發生的(de)原(yuan)因主要與(yu)操作手法(fa)不當有(you)關。如胎(tai)(tai)(tai)兒娩(mian)出(chu)后(hou)過(guo)早或(huo)(huo)(huo)過(guo)重按(an)摩子(zi)宮(gong)(gong)(gong)，干擾(rao)了子(zi)宮(gong)(gong)(gong)的(de)正常(chang)(chang)收(shou)縮(suo)和(he)縮(suo)復，致(zhi)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)部(bu)分(fen)剝(bo)離，剝(bo)離面(mian)血(xue)(xue)竇開放而出(chu)血(xue)(xue)過(guo)多(duo)；也(ye)可(ke)由(you)于既往(wang)多(duo)次刮(gua)宮(gong)(gong)(gong)或(huo)(huo)(huo)宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)操作使，使子(zi)宮(gong)(gong)(gong)內(nei)膜損傷而易(yi)引(yin)起(qi)(qi)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)(pan)(pan)(pan)粘(zhan)連(lian)或(huo)(huo)(huo)植入。

3.軟產道裂傷

軟產道(dao)(dao)裂傷包括會(hui)陰(yin)、陰(yin)道(dao)(dao)及(ji)宮頸及(ji)子宮下段(duan)裂傷。常見因素：外陰(yin)組織彈性差，外陰(yin)、陰(yin)道(dao)(dao)炎癥改變；急產、產力過強(qiang)，巨(ju)大兒；陰(yin)道(dao)(dao)手術助產；軟產道(dao)(dao)檢(jian)查不仔細(xi)，遺漏出血(xue)(xue)點(dian)。縫(feng)合(he)、止血(xue)(xue)不徹底等。

4.凝血功能障礙

常(chang)見(jian)原(yuan)因有胎(tai)盤早剝、羊水栓塞、死(si)胎(tai)及(ji)妊(ren)娠期急(ji)性(xing)(xing)脂肪肝等引起(qi)的凝血(xue)功能障礙，少數(shu)由原(yuan)發(fa)性(xing)(xing)血(xue)液疾病(bing)(bing)如血(xue)小板減(jian)少癥(zheng)、白血(xue)病(bing)(bing)、再生障礙性(xing)(xing)貧血(xue)或重(zhong)癥(zheng)病(bing)(bing)毒性(xing)(xing)肝炎等引起(qi)。

5.子宮內翻

少見，多因(yin)第三產程處理不當(dang)造(zao)成，如用(yong)力壓(ya)迫宮底或猛(meng)力牽引(yin)臍帶等。

臨床表現

產后(hou)出(chu)(chu)血(xue)多發(fa)(fa)生在胎(tai)(tai)兒娩出(chu)(chu)后(hou)2小時內，可發(fa)(fa)生在胎(tai)(tai)盤娩出(chu)(chu)之前(qian)、之后(hou)或前(qian)后(hou)兼有。陰道(dao)流(liu)血(xue)可為短期內大出(chu)(chu)血(xue)，亦(yi)可長時間持續(xu)少量出(chu)(chu)血(xue)。一(yi)般(ban)為顯性，但也有隱(yin)性出(chu)(chu)血(xue)者。

臨床(chuang)表(biao)現主要為陰道流血(xue)(xue)、失(shi)(shi)血(xue)(xue)性(xing)休(xiu)克、繼發(fa)(fa)性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)，若失(shi)(shi)血(xue)(xue)過多(duo)可(ke)并(bing)發(fa)(fa)彌散(san)性(xing)血(xue)(xue)管(guan)內凝血(xue)(xue)。癥狀的(de)輕(qing)重視失(shi)(shi)血(xue)(xue)量、速(su)度及合并(bing)貧(pin)血(xue)(xue)與否而不(bu)同(tong)。短期內大(da)出(chu)血(xue)(xue)，可(ke)迅(xun)速(su)出(chu)現休(xiu)克。需要注意在休(xiu)克早(zao)期由于(yu)機(ji)(ji)體內的(de)代償機(ji)(ji)制患(huan)者(zhe)生(sheng)命體征(zheng)如脈(mo)搏、血(xue)(xue)壓(ya)等可(ke)能均(jun)在正常(chang)范圍內，但此(ci)(ci)時仍(reng)需要嚴密監測，對風險因素進行(xing)早(zao)期識(shi)別，評估出(chu)血(xue)(xue)量并(bing)進行(xing)積極救治。臨床(chuang)中往往存在當失(shi)(shi)血(xue)(xue)到一定程度出(chu)現失(shi)(shi)代償表(biao)現如脈(mo)搏增快、血(xue)(xue)壓(ya)下降才引起(qi)重視，這樣(yang)失(shi)(shi)去了最佳救治時機(ji)(ji)。此(ci)(ci)外，如產婦原(yuan)已患(huan)貧(pin)血(xue)(xue)，即(ji)使(shi)出(chu)血(xue)(xue)不(bu)多(duo)，亦可(ke)發(fa)(fa)生(sheng)休(xiu)克，且不(bu)易糾正。因此(ci)(ci)，對每個產婦必須作全面(mian)仔(zi)細的(de)觀察(cha)和分(fen)析，以免延誤搶救時機(ji)(ji)。

診斷

診斷產后(hou)出(chu)血(xue)(xue)的(de)(de)關鍵在于對(dui)失血(xue)(xue)量(liang)正確的(de)(de)測(ce)量(liang)和(he)估計。臨床上(shang)常用的(de)(de)估計失血(xue)(xue)量(liang)的(de)(de)方法(fa)有：容積法(fa)；稱重法(fa)；面積法(fa)；休克指數等。出(chu)血(xue)(xue)量(liang)測(ce)量(liang)不準(zhun)確將(jiang)喪失產后(hou)出(chu)血(xue)(xue)的(de)(de)最佳搶(qiang)救時(shi)機。突(tu)然大量(liang)的(de)(de)產后(hou)出(chu)血(xue)(xue)易(yi)得到(dao)重視和(he)早期診斷，而緩(huan)慢的(de)(de)持續(xu)少量(liang)出(chu)血(xue)(xue)（如軟產道裂(lie)傷縫合時(shi)間長）和(he)未(wei)被發現的(de)(de)血(xue)(xue)腫常常是延誤(wu)診治的(de)(de)重要(yao)原因。

根據陰道出血時間、數量和胎(tai)(tai)兒、胎(tai)(tai)盤娩出的(de)關(guan)系，可初(chu)步判斷造成產后出血的(de)原因。幾種原因常常互為因果。

治療

產后(hou)出血的(de)處理原則(ze)為針對病(bing)因，迅(xun)速止血，補充血容量(liang)、糾正(zheng)休克及(ji)防治感染。

1.止血

子宮收縮(suo)乏(fa)力性出血(xue)，加強宮縮(suo)是最迅速有效的止血(xue)方法(fa)。

（1）去(qu)除(chu)引起宮縮乏力的原因(yin) 改善全身狀況，導尿緩解膀胱過度充盈。

（2）按(an)(an)摩(mo)子(zi)宮(gong)(gong) 腹部按(an)(an)摩(mo)子(zi)宮(gong)(gong)是最簡單有(you)效(xiao)(xiao)的促使子(zi)宮(gong)(gong)收縮(suo)以減少出(chu)血(xue)的方法(fa)。出(chu)血(xue)停止后(hou)，還須間(jian)歇(xie)性(xing)均勻節律的按(an)(an)摩(mo)，以防子(zi)宮(gong)(gong)再度松(song)弛出(chu)血(xue)。必要(yao)(yao)時需要(yao)(yao)雙手按(an)(an)摩(mo)子(zi)宮(gong)(gong)，可置一手于陰道前穹隆，頂住子(zi)宮(gong)(gong)前壁，另有(you)一手在腹部按(an)(an)壓子(zi)宮(gong)(gong)后(hou)壁，同時進行按(an)(an)摩(mo)。按(an)(an)摩(mo)手法(fa)應(ying)輕柔、有(you)節奏地(di)進行，切忌持續長時間(jian)過度用力按(an)(an)摩(mo)而(er)損傷(shang)子(zi)宮(gong)(gong)肌肉而(er)導致無效(xiao)(xiao)。

（3）宮(gong)縮(suo)劑①縮(suo)宮(gong)素為(wei)預防和(he)(he)治療產后出(chu)血的(de)(de)一線藥(yao)物。給藥(yao)速度應(ying)根(gen)據(ju)患(huan)(huan)者子宮(gong)收(shou)縮(suo)和(he)(he)出(chu)血情況調(diao)整。靜脈滴注(zhu)能立即起效，但半衰期短，故(gu)需(xu)持續靜脈滴注(zhu)。如果(guo)催產素受(shou)體(ti)過飽和(he)(he)后不發揮作(zuo)用，因此24小時內總量(liang)應(ying)控(kong)制在60U。②卡(ka)前(qian)列(lie)(lie)素氨丁三醇(chun)為(wei)前(qian)列(lie)(lie)腺素F2α衍生物（15-甲基(ji)PGF2α），引(yin)起全子宮(gong)協(xie)調(diao)有力的(de)(de)收(shou)縮(suo)。哮(xiao)喘、心(xin)(xin)臟(zang)病(bing)(bing)和(he)(he)青(qing)光眼(yan)患(huan)(huan)者禁(jin)用，高(gao)血壓患(huan)(huan)者慎用。常見副反應(ying)為(wei)惡(e)心(xin)(xin)、嘔(ou)吐，腹瀉(xie)等(deng)。③米索前(qian)列(lie)(lie)醇(chun)系前(qian)列(lie)(lie)腺素PGE1的(de)(de)衍生物，引(yin)起全子宮(gong)有力收(shou)縮(suo)，但米索前(qian)列(lie)(lie)醇(chun)副反應(ying)較大，惡(e)心(xin)(xin)、嘔(ou)吐、腹瀉(xie)、寒戰和(he)(he)體(ti)溫升高(gao)較常見；高(gao)血壓、活動性心(xin)(xin)肝腎病(bing)(bing)及腎上腺皮(pi)質功能不全者慎用，青(qing)光眼(yan)、哮(xiao)喘及過敏體(ti)質者禁(jin)用。

（4）宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)填塞(sai) 以(yi)上治療無(wu)效時，為保留子宮(gong)(gong)(gong)或為減少(shao)術前失(shi)血，可行宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)填塞(sai)紗(sha)(sha)布壓迫止(zhi)血。注(zhu)(zhu)意自宮(gong)(gong)(gong)底(di)及兩側(ce)角向宮(gong)(gong)(gong)腔(qiang)填塞(sai)，要(yao)塞(sai)緊填滿(man)，不留空(kong)隙，以(yi)達到壓迫止(zhi)血的目的。如出血停止(zhi)，紗(sha)(sha)條(tiao)可于(yu)24～48小時后取(qu)出。填塞(sai)后需用抗生素預防感染(ran)，取(qu)出前應注(zhu)(zhu)射宮(gong)(gong)(gong)縮劑。

（5）B-Lynch縫合 適用(yong)于宮縮(suo)(suo)乏力(li)、胎(tai)盤因素和凝血(xue)功(gong)(gong)能(neng)(neng)異常(chang)性產后出血(xue)，手(shou)法按摩和宮縮(suo)(suo)劑無效并有可(ke)能(neng)(neng)切除(chu)子宮的(de)患(huan)者(zhe)。先試用(yong)兩手(shou)加(jia)壓觀察出血(xue)量是否減少以估計B-Lynch縫合成功(gong)(gong)止血(xue)的(de)可(ke)能(neng)(neng)性，應(ying)用(yong)可(ke)吸收(shou)線縫合。B-Lynch術后并發癥的(de)報道較為罕見，但有感染和組織壞死的(de)可(ke)能(neng)(neng)，應(ying)掌(zhang)握手(shou)術適應(ying)證。

（6）結扎(zha)雙側子(zi)宮(gong)(gong)動脈(mo)上(shang)、下行支及(ji)髂內(nei)動脈(mo)妊(ren)娠時90%的子(zi)宮(gong)(gong)血(xue)流經過(guo)子(zi)宮(gong)(gong)動脈(mo)，結扎(zha)雙側上(shang)、下行支及(ji)髂內(nei)動脈(mo)，出血(xue)多被控制。以上(shang)措施均(jun)可保留(liu)子(zi)宮(gong)(gong)，保留(liu)生育機能。

（7）壓迫腹主(zhu)動(dong)脈 出血(xue)不止(zhi)時(shi)(shi)，可經(jing)腹壁向脊柱方向壓迫腹主(zhu)動(dong)脈，亦可經(jing)子宮后壁壓迫腹主(zhu)動(dong)脈。當子宮肌肉(rou)缺(que)氧(yang)時(shi)(shi)，可誘(you)發宮縮減少出血(xue)。獲得暫時(shi)(shi)效果，為(wei)采取(qu)其他措施(shi)爭得時(shi)(shi)間。

（8）經(jing)導管動(dong)脈栓塞(sai)術（TAE）局麻下經(jing)皮(pi)從(cong)股(gu)動(dong)脈插管造影，顯示髂(qia)內動(dong)脈后，注射一種能被吸收的(de)栓塞(sai)劑，使(shi)髂(qia)內動(dong)脈栓塞(sai)從(cong)而(er)達到(dao)止(zhi)血目的(de)。操作(zuo)所耗(hao)時間與操作(zuo)者熟(shu)練程度有關。

（9）子(zi)宮切除 是控制產(chan)科(ke)出(chu)血(xue)最有效的(de)手段。各種止血(xue)措施無(wu)明顯效果，出(chu)血(xue)未能控制，為挽救生命(ming)在輸血(xue)、抗(kang)休克的(de)同時，即行子(zi)宮次全(quan)或全(quan)子(zi)宮切除術(shu)。

2.軟產道損傷所致出血

在(zai)充分暴露軟產道的情況下，查明裂(lie)傷(shang)部位，注意有(you)無多處裂(lie)傷(shang)。縫(feng)合(he)時盡(jin)量恢(hui)復原解剖關系，并應超(chao)過撕裂(lie)頂端0.5cm縫(feng)合(he)。裂(lie)傷(shang)超(chao)過1cm，即(ji)使無活動出血(xue)(xue)，也應當(dang)進(jin)行縫(feng)合(he)。血(xue)(xue)腫(zhong)應切開(kai)，清除積血(xue)(xue)，縫(feng)扎止血(xue)(xue)或碘紡(fang)紗條填塞血(xue)(xue)腫(zhong)壓(ya)迫止血(xue)(xue)，24～48小(xiao)時后取出。小(xiao)血(xue)(xue)腫(zhong)可密切觀察(cha)，采用冷(leng)敷、壓(ya)迫等(deng)保守(shou)治療。

如子(zi)宮(gong)內翻及(ji)時(shi)發現(xian)，產婦無嚴(yan)重性休(xiu)克(ke)或(huo)出血(xue)，子(zi)宮(gong)頸環尚未(wei)縮(suo)緊，可立即(ji)將內翻子(zi)宮(gong)體還(huan)(huan)納（必要(yao)時(shi)可麻(ma)醉(zui)后(hou)還(huan)(huan)納），還(huan)(huan)納后(hou)靜脈點滴縮(suo)宮(gong)素，直(zhi)至宮(gong)縮(suo)良好后(hou)將手(shou)撤出。由(you)于(yu)產婦疼痛劇烈并多有休(xiu)克(ke)表現(xian)，臨(lin)床中常需在麻(ma)醉(zui)及(ji)生命(ming)體征監(jian)測下進(jin)行(xing)復位。如經陰道還(huan)(huan)納失敗(bai)，可改為經腹(fu)部子(zi)宮(gong)還(huan)(huan)納術，如果(guo)患者血(xue)壓(ya)不穩定，在抗休(xiu)克(ke)同時(shi)行(xing)還(huan)(huan)納術。

對完全性(xing)子宮破裂(lie)或不全性(xing)子宮破裂(lie)立即開腹行手術(shu)修補術(shu)或行子宮切除(chu)術(shu)。

3.胎盤因素所致(zhi)出血(xue)

（1）胎盤(pan)(pan)滯留(liu)(liu)或胎盤(pan)(pan)胎膜殘留(liu)(liu)所致的(de)出(chu)血胎兒娩(mian)出(chu)后(hou)超過30分鐘(zhong)，雖經一般處(chu)理胎盤(pan)(pan)仍未剝離，或伴大出(chu)血者(zhe)，應盡快徒(tu)手剝離胎盤(pan)(pan)。胎盤(pan)(pan)自然(ran)娩(mian)出(chu)或人工(gong)剝離后(hou)，檢查胎盤(pan)(pan)胎膜有殘留(liu)(liu)者(zhe)，可(ke)用大刮(gua)匙輕輕搔(sao)刮(gua)清除。若胎盤(pan)(pan)已經完全剝離但(dan)嵌頓于宮(gong)腔(qiang)內，宮(gong)頸口(kou)緊、攣縮(suo)，可(ke)以在(zai)麻(ma)醉狀態下徒(tu)手取出(chu)。

（2）胎(tai)盤植入(ru)或胎(tai)盤穿透已明確(que)胎(tai)盤植入(ru)者(zhe)，不(bu)要強行鉗夾或刮宮(gong)以免引起致命行產后(hou)大(da)出(chu)血。可以根(gen)據胎(tai)盤植入(ru)面(mian)積大(da)小及所在醫院條件(jian)選(xuan)(xuan)擇(ze)宮(gong)腔填塞紗(sha)布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮(gong)動脈或髂內(nei)動脈結扎(zha)或栓塞止血，如果出(chu)血過多且經上(shang)述方法止血無效，為挽(wan)救產婦生命應及時選(xuan)(xuan)擇(ze)子宮(gong)次全(quan)或全(quan)子宮(gong)切除術。

4.凝血(xue)功能障礙所致出血(xue)

應在積極救(jiu)治原(yuan)發(fa)病基礎上確診應迅速補(bu)充相應的凝血(xue)因子(zi)。血(xue)小(xiao)板(ban)：血(xue)小(xiao)板(ban)低于（20～50）×109/L或血(xue)小(xiao)板(ban)降低出(chu)現不可控制滲血(xue)時(shi)使用；新鮮冰凍血(xue)漿(jiang)：是新鮮抗凝全血(xue)于6～8小(xiao)時(shi)內分離血(xue)漿(jiang)并快速冰凍，幾(ji)乎保存了(le)血(xue)液中所有凝血(xue)因子(zi)、血(xue)漿(jiang)蛋(dan)白(bai)(bai)、纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)原(yuan)；冷(leng)(leng)沉淀(dian)：輸注冷(leng)(leng)沉淀(dian)主要為糾正纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)原(yuan)的缺(que)乏，如纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)原(yuan)濃度高于150mg/dL不必輸注冷(leng)(leng)沉淀(dian)。纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)原(yuan)：輸入(ru)纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)原(yuan)1g可提升血(xue)液中纖(xian)維(wei)蛋(dan)白(bai)(bai)原(yuan)25g/L；凝血(xue)酶原(yuan)復合物。

5.防治休克

（1）發生(sheng)產后出血(xue)(xue)(xue)時(shi)，應在止血(xue)(xue)(xue)的同時(shi)，酌情輸(shu)液(ye)、輸(shu)血(xue)(xue)(xue)，注意保溫，給予適量鎮靜劑(ji)等，以(yi)防休(xiu)(xiu)克(ke)發生(sheng)。出現休(xiu)(xiu)克(ke)后就按失(shi)血(xue)(xue)(xue)性休(xiu)(xiu)克(ke)搶救(jiu)。失(shi)血(xue)(xue)(xue)所(suo)致低血(xue)(xue)(xue)容量休(xiu)(xiu)克(ke)的主(zhu)要死因是組織低灌注以(yi)及(ji)大出血(xue)(xue)(xue)、感染和再(zai)灌注損傷(shang)等原因導致的多器官功能(neng)障礙(ai)綜合(he)征（MODS）。因此救(jiu)治(zhi)關鍵在于盡(jin)早去除休(xiu)(xiu)克(ke)病因的同時(shi)，盡(jin)快恢(hui)復(fu)有(you)效(xiao)的組織灌注，以(yi)改善組織細胞的氧供，重建(jian)氧的供需平衡和恢(hui)復(fu)正常的細胞功能(neng)。

（2）低血容(rong)量休克的早期診斷(duan)對預后至關(guan)重要。傳統的診斷(duan)主要依(yi)據為病史、癥狀、體征(zheng)，包(bao)括精神狀態改(gai)變、皮膚(fu)濕冷(leng)、收縮(suo)壓(ya)下(xia)降（40mmHg）或脈壓(ya)差減(jian)少（100/min、中心靜脈壓(ya)（CVP）<5mmHg或肺動脈楔壓(ya)（PAWP）<8mmHg等指標。有(you)研(yan)究證實血乳(ru)酸和堿缺失(shi)在低血容(rong)量休克的監測和預后判斷(duan)中具有(you)重要意義。

（3）有效的(de)監(jian)測(ce)(ce)可(ke)(ke)以對低(di)血容量休克(ke)(ke)(ke)患者的(de)病情和(he)治(zhi)療反應(ying)做出(chu)正(zheng)確、及(ji)時(shi)(shi)(shi)的(de)評估和(he)判(pan)斷，以利于指導(dao)和(he)調整治(zhi)療計(ji)劃(hua)，改善休克(ke)(ke)(ke)患者的(de)預后。一般臨床監(jian)測(ce)(ce)包括皮溫(wen)與色(se)澤、心(xin)率、血壓(ya)、尿(niao)量和(he)精神狀(zhuang)態等監(jian)測(ce)(ce)指標(biao)(biao)。心(xin)率加快通常是休克(ke)(ke)(ke)的(de)早(zao)期診斷指標(biao)(biao)之(zhi)一。血壓(ya)至(zhi)少維持平均動脈壓(ya)（MAP）在60～80mmHg比較恰當(dang)。尿(niao)量是反映(ying)腎(shen)灌注(zhu)較好的(de)指標(biao)(biao)，可(ke)(ke)以間接(jie)反映(ying)循環(huan)狀(zhuang)態。當(dang)尿(niao)量<0.5mL/（kg·h）時(shi)(shi)(shi)，應(ying)繼續進(jin)行液體(ti)(ti)(ti)復蘇(su)。體(ti)(ti)(ti)溫(wen)監(jian)測(ce)(ce)亦(yi)十分重(zhong)要，當(dang)中心(xin)體(ti)(ti)(ti)溫(wen)<34℃時(shi)(shi)(shi)，可(ke)(ke)導(dao)致嚴(yan)重(zhong)的(de)凝血功能障礙。強調在產后出(chu)血1000mL左右時(shi)(shi)(shi)，由于機(ji)體(ti)(ti)(ti)代償(chang)機(ji)制可(ke)(ke)能產婦的(de)生命(ming)體(ti)(ti)(ti)征仍在正(zheng)常范圍內(nei)，不容忽視觀察(cha)產婦早(zao)期休克(ke)(ke)(ke)表現(xian)并及(ji)時(shi)(shi)(shi)救治(zhi)，同時(shi)(shi)(shi)應(ying)加強實驗室監(jian)測(ce)(ce)。

（4）在緊急(ji)容量(liang)復(fu)蘇(su)時(shi)必須迅速建立(li)有效的靜脈通路。液(ye)體復(fu)蘇(su)治(zhi)療(liao)時(shi)可(ke)以選擇晶體溶液(ye)和膠體溶液(ye)。由于5%葡(pu)萄糖(tang)溶液(ye)很快分布到細(xi)胞內間隙(xi)，因此不(bu)推薦用于液(ye)體復(fu)蘇(su)治(zhi)療(liao)。

在一般情況(kuang)下，輸注(zhu)晶(jing)體(ti)液后會進行血(xue)管(guan)內(nei)(nei)外再分布(bu)，約(yue)有(you)25%存留在血(xue)管(guan)內(nei)(nei)；而其(qi)余(yu)75%則分布(bu)于血(xue)管(guan)外間(jian)隙以補充組(zu)織間(jian)隙液體(ti)丟失量(liang)，同時維持組(zu)織間(jian)隙酸堿(jian)平衡，但過量(liang)也可(ke)以引起組(zu)織水腫。臨(lin)床上低血(xue)容量(liang)休克(ke)復蘇治療中應(ying)用的(de)(de)(de)(de)膠體(ti)液主要有(you)羥(qian)乙基淀粉和(he)白(bai)蛋白(bai)。在使用安全性方面(mian)應(ying)關(guan)注(zhu)對腎功(gong)能的(de)(de)(de)(de)影(ying)響(xiang)、對凝(ning)血(xue)的(de)(de)(de)(de)影(ying)響(xiang)以及可(ke)能的(de)(de)(de)(de)過敏(min)反應(ying)，并(bing)且具(ju)有(you)一定的(de)(de)(de)(de)劑量(liang)相關(guan)性。白(bai)蛋白(bai)價格(ge)昂貴，并(bing)有(you)傳播血(xue)源性疾病(bing)的(de)(de)(de)(de)潛在風(feng)險臨(lin)床應(ying)用較少。

6.輸血治療

輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)及(ji)輸(shu)注(zhu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)制品在(zai)低血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)容量休(xiu)克(ke)中(zhong)(zhong)應用廣泛(fan)。產(chan)(chan)后(hou)(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)、失血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)性休(xiu)克(ke)時，機(ji)體(ti)(ti)(ti)發生(sheng)(sheng)自身(shen)輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)（即血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液重新(xin)分(fen)布(bu)以(yi)保(bao)(bao)(bao)證(zheng)重要(yao)臟器心(xin)及(ji)腦的(de)(de)(de)供(gong)應）和自身(shen)輸(shu)液的(de)(de)(de)病理(li)生(sheng)(sheng)理(li)改變以(yi)達(da)到機(ji)體(ti)(ti)(ti)代(dai)償(chang)作用。尤其(qi)是(shi)當機(ji)體(ti)(ti)(ti)處(chu)于失代(dai)償(chang)階段時原則上(shang)應快速輸(shu)入晶體(ti)(ti)(ti)以(yi)保(bao)(bao)(bao)證(zheng)組(zu)織(zhi)間隙(xi)液體(ti)(ti)(ti)的(de)(de)(de)丟失量和組(zu)織(zhi)間隙(xi)微環境(jing)的(de)(de)(de)酸堿平衡，然(ran)后(hou)(hou)最重要(yao)的(de)(de)(de)是(shi)提高(gao)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)紅蛋(dan)白濃度以(yi)保(bao)(bao)(bao)證(zheng)組(zu)織(zhi)細胞(bao)能(neng)夠(gou)進行正常的(de)(de)(de)氧合(he)代(dai)謝。因為在(zai)子宮(gong)肌纖維處(chu)于嚴重缺(que)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)缺(que)氧狀態下(xia)對宮(gong)縮劑及(ji)各種止(zhi)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)方(fang)法均不敏感。在(zai)上(shang)述基礎上(shang)凝血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)因子的(de)(de)(de)補充以(yi)糾(jiu)(jiu)正凝血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)功(gong)能(neng)異常也(ye)很重要(yao)。強調產(chan)(chan)后(hou)(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液體(ti)(ti)(ti)復(fu)蘇(su)(su)(su)一定是(shi)依據(ju)產(chan)(chan)后(hou)(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)發生(sheng)(sheng)后(hou)(hou)機(ji)體(ti)(ti)(ti)發生(sheng)(sheng)的(de)(de)(de)病理(li)生(sheng)(sheng)理(li)改變，根據(ju)產(chan)(chan)后(hou)(hou)出血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)量及(ji)生(sheng)(sheng)命體(ti)(ti)(ti)征(zheng)監測情況，在(zai)規范化(hua)液體(ti)(ti)(ti)復(fu)蘇(su)(su)(su)治療的(de)(de)(de)基礎上(shang)選擇個(ge)體(ti)(ti)(ti)化(hua)的(de)(de)(de)液體(ti)(ti)(ti)復(fu)蘇(su)(su)(su)治療方(fang)案。同時應注(zhu)意及(ji)時糾(jiu)(jiu)正酸中(zhong)(zhong)毒、保(bao)(bao)(bao)護胃腸(chang)黏膜屏障功(gong)能(neng)，維持體(ti)(ti)(ti)溫也(ye)是(shi)復(fu)蘇(su)(su)(su)的(de)(de)(de)關鍵，因此應采(cai)取加溫輸(shu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)以(yi)提高(gao)復(fu)蘇(su)(su)(su)成(cheng)功(gong)率。

7.預防感染

由于失血多(duo)，機體抵(di)抗力下降，加之多(duo)有(you)經陰道(dao)宮腔(qiang)操作等，產婦易發(fa)生產褥感(gan)染，應積(ji)極防治。

預防

1.加強產前檢查

對有(you)產(chan)后出血(xue)、滯產(chan)、難產(chan)史以及有(you)貧血(xue)、產(chan)前出血(xue)、妊高(gao)征、胎兒(er)較大、雙胎或羊水(shui)過多等情況時，均應積(ji)極做(zuo)好防(fang)治產(chan)后出血(xue)的準備工作(zuo)。積(ji)極糾正貧血(xue)、治療(liao)基(ji)礎疾病，充分認(ren)識產(chan)后出血(xue)的高(gao)危因(yin)素，高(gao)危孕婦應于(yu)分娩前轉診到有(you)輸(shu)血(xue)和(he)搶救(jiu)條件的醫院。

2.產程中識(shi)別產后出血高危(wei)因素

產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)中識別產(chan)(chan)(chan)后出(chu)(chu)血高(gao)危因素，及時(shi)(shi)干(gan)預(yu)處理。避免(mian)(mian)產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)過長，注(zhu)意產(chan)(chan)(chan)婦(fu)進(jin)食、休息(xi)等(deng)情況，產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)較長的(de)孕婦(fu)應(ying)保證充(chong)分能量攝入，及時(shi)(shi)排空膀(bang)胱，必要時(shi)(shi)適(shi)(shi)當(dang)應(ying)用(yong)鎮靜劑、輸液及導(dao)尿(niao)。第二(er)(er)產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)注(zhu)意控制胎頭娩出(chu)(chu)速度，避免(mian)(mian)產(chan)(chan)(chan)道裂傷、出(chu)(chu)血。手術助產(chan)(chan)(chan)時(shi)(shi)切(qie)忌(ji)操作粗暴，以免(mian)(mian)損傷軟(ruan)產(chan)(chan)(chan)道。對于產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)過長、急產(chan)(chan)(chan)或活躍期至(zhi)第二(er)(er)產(chan)(chan)(chan)程(cheng)(cheng)較快的(de)孕產(chan)(chan)(chan)婦(fu)，均(jun)應(ying)警(jing)惕(ti)產(chan)(chan)(chan)后出(chu)(chu)血。及早上臺準備接(jie)生，適(shi)(shi)時(shi)(shi)應(ying)用(yong)宮縮(suo)劑，恰當(dang)按摩子宮，準確計量出(chu)(chu)血量。

3.積極處理(li)第三(san)產(chan)程(cheng)

第三產程(cheng)積極干預(yu)(yu)能有(you)(you)(you)效(xiao)減少產后(hou)(hou)出(chu)(chu)血(xue)量。主要的干預(yu)(yu)措施(shi)包括(kuo)：胎(tai)(tai)(tai)頭娩(mian)(mian)出(chu)(chu)隨(sui)即(ji)前肩娩(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)，預(yu)(yu)防性(xing)應用縮宮(gong)(gong)素(su)。非頭位胎(tai)(tai)(tai)兒(er)可于胎(tai)(tai)(tai)兒(er)全身(shen)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)、多胎(tai)(tai)(tai)妊(ren)娠(shen)最(zui)后(hou)(hou)一個胎(tai)(tai)(tai)兒(er)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)，預(yu)(yu)防性(xing)應用縮宮(gong)(gong)素(su)；胎(tai)(tai)(tai)兒(er)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)有(you)(you)(you)控制的牽拉臍帶(dai)協助胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)；胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)按(an)摩子宮(gong)(gong)。此外，胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)娩(mian)(mian)出(chu)(chu)后(hou)(hou)應仔細檢(jian)查(cha)胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)、胎(tai)(tai)(tai)膜是否完整(zheng)，有(you)(you)(you)無副胎(tai)(tai)(tai)盤(pan)、有(you)(you)(you)無產道(dao)損傷(shang)，發現問題及時處理。

4.其他

產后2小時是發生產后出(chu)血(xue)的(de)高危時段(duan)，密切觀察子(zi)宮(gong)收縮情況和出(chu)血(xue)量(liang)，應(ying)及時排空(kong)膀胱。產后24小時之內，應(ying)囑產婦注意(yi)出(chu)血(xue)情況。產后有出(chu)血(xue)量(liang)增(zeng)多趨(qu)勢的(de)患者，應(ying)認真測量(liang)出(chu)血(xue)量(liang)，以免對失血(xue)量(liang)估(gu)計(ji)不足。