內翻性(xing)乳頭(tou)狀瘤(liu)(liu)是鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)(dou)(dou)(dou)常(chang)見(jian)的(de)良(liang)性(xing)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)之。該(gai)病屬于乳頭(tou)狀瘤(liu)(liu)的(de)一(yi)種,約(yue)占鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)(dou)(dou)(dou)乳頭(tou)狀瘤(liu)(liu)的(de)70%,約(yue)占全部鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)(dou)(dou)(dou)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)的(de)0.5%~4%。內翻性(xing)乳頭(tou)狀瘤(liu)(liu)雖是一(yi)種良(liang)性(xing)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu),但(dan)其(qi)(qi)特(te)有的(de)術后復發(fa)及(ji)惡變傾向使得(de)該(gai)病擁有區別于其(qi)(qi)他(ta)鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇(dou)(dou)(dou)(dou)良(liang)性(xing)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)的(de)鮮(xian)明特(te)征。治療(liao)上(shang)則以手術切(qie)除為主,務求徹(che)底切(qie)除病變以減少復發(fa)可能。
本病(bing)(bing)(bing)(bing)病(bing)(bing)(bing)(bing)因(yin)(yin)(yin)尚不清楚,多(duo)(duo)數(shu)學者(zhe)認(ren)為(wei)是一(yi)種良性型的(de)(de)真(zhen)性腫(zhong)瘤(liu),因(yin)(yin)(yin)為(wei)它容易復發(fa)和惡變成癌,少數(shu)認(ren)為(wei)與炎(yan)(yan)癥(zheng)刺激和上皮化生(sheng)以(yi)及病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)感染有(you)關(guan)(guan)。嚴格來說,鼻(bi)內翻(fan)(fan)性乳頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)的(de)(de)發(fa)生(sheng)為(wei)多(duo)(duo)因(yin)(yin)(yin)素、多(duo)(duo)階段作用(yong)的(de)(de)結(jie)果。人乳頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)(HPV)被(bei)認(ren)為(wei)與鼻(bi)內翻(fan)(fan)性乳頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)的(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)有(you)密切關(guan)(guan)系。此外,環(huan)境(jing)(jing)因(yin)(yin)(yin)素、病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)感染、炎(yan)(yan)癥(zheng)刺激、變態反應的(de)(de)作用(yong)均可以(yi)導致鼻(bi)內翻(fan)(fan)性乳頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)的(de)(de)發(fa)生(sheng)。但(dan)環(huan)境(jing)(jing)因(yin)(yin)(yin)素的(de)(de)作用(yong)機制有(you)待進一(yi)步探究,炎(yan)(yan)癥(zheng)細(xi)胞的(de)(de)增多(duo)(duo)是引起鼻(bi)內翻(fan)(fan)性乳頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)的(de)(de)原因(yin)(yin)(yin)還是其(qi)(qi)表(biao)現之一(yi)也需探索,EB病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)在(zai)鼻(bi)內翻(fan)(fan)性乳頭(tou)(tou)狀(zhuang)瘤(liu)中起到的(de)(de)作用(yong)尚存(cun)在(zai)爭議,需要進一(yi)步研究。吸煙、環(huan)境(jing)(jing)暴露(lu)對(dui)其(qi)(qi)作用(yong)也有(you)報(bao)道。
1.好發群體
兩項流(liu)行病(bing)學(xue)研究表(biao)明,內翻性乳頭狀瘤在人(ren)群中(zhong)患(huan)病(bing)率(lv)為0.2/100000和0.6/100000,男(nan)(nan)女(nv)比例(li)在3:1~5:1,年齡范圍可在6~89歲(sui)(sui)間,中(zhong)年男(nan)(nan)性多(duo)見(jian)(50~70歲(sui)(sui),平均約54歲(sui)(sui))。
2.發生部位
大多(duo)數(shu)為單側(ce)病變,雙側(ce)罕(han)見。內翻(fan)性(xing)乳頭(tou)狀(zhuang)瘤(liu)的瘤(liu)體常見于(yu)鼻(bi)腔,累(lei)(lei)及鼻(bi)腔外側(ce)壁多(duo)見,其次是上頜竇(dou)和篩(shai)竇(dou),累(lei)(lei)及蝶竇(dou)、額竇(dou)和鼻(bi)中隔的較少。絕(jue)大多(duo)數(shu)內翻(fan)性(xing)乳頭(tou)狀(zhuang)瘤(liu)僅有一個原(yuan)發部(bu)(bu)位。晚期累(lei)(lei)及多(duo)個部(bu)(bu)位,常難以分辨(bian)原(yuan)發部(bu)(bu)位。
3.臨床癥狀
患者常表(biao)現(xian)為鼻(bi)(bi)塞及(ji)鼻(bi)(bi)內(nei)腫(zhong)塊,可(ke)伴有流涕,有時(shi)帶血(xue),也可(ke)有頭(tou)面部疼痛和(he)嗅覺異常等;隨著腫(zhong)瘤擴大和(he)累及(ji)部位不同,可(ke)出(chu)現(xian)相應的(de)癥狀和(he)體(ti)征。檢查見腫(zhong)瘤外觀(guan)呈(cheng)乳(ru)頭(tou)樣,表(biao)面顆粒狀不光滑,色(se)粉紅,質(zhi)較硬(ying),觸之易(yi)出(chu)血(xue),病變可(ke)來源于鼻(bi)(bi)竇黏膜,向前(qian)脫出(chu)至鼻(bi)(bi)腔,向后延伸至鼻(bi)(bi)咽(yan)及(ji)口咽(yan)部。
1.鼻科檢查
(1)前鼻(bi)鏡(jing)檢查(cha)病變(bian)位于單側鼻(bi)腔(qiang),可(ke)見中鼻(bi)道或嗅裂(lie)處新生(sheng)腫(zhong)物,表面不平,觸(chu)之(zhi)較硬,易出血。
(2)鼻內(nei)鏡檢查可以鼻內(nei)鏡探查腫(zhong)物(wu)范圍、來源,是否有蒂,并判斷鼻咽部黏膜(mo)是否光滑,腫(zhong)物(wu)脫垂情(qing)況(kuang),為手術治療(liao)提供線索。
2.輔助檢查
(1)鼻竇(dou)CT檢查判斷腫物累及(ji)范圍,鼻腔(qiang)及(ji)鼻竇(dou)骨骼(ge)發育狀況,以(yi)選擇合適手術路徑。
(2)鼻竇磁(ci)(ci)共(gong)振(zhen)掃描磁(ci)(ci)共(gong)振(zhen)檢查對于(yu)腫(zhong)瘤的(de)判(pan)斷有一定優勢,可以(yi)了(le)解腫(zhong)瘤分(fen)布范(fan)圍,血液供應(ying)狀(zhuang)況(kuang),另外(wai)根(gen)據增強掃描的(de)強化狀(zhuang)況(kuang)也可以(yi)一定程度上對腫(zhong)瘤良惡性(xing)進行(xing)初步鑒別。
(3)頸部(bu)、腹部(bu)超聲判(pan)斷淋巴結及遠處器官(guan)轉(zhuan)移狀(zhuang)況。
(4)活組織檢查為鼻內翻性乳頭狀瘤確診的“金標準”。
根據典型(xing)臨(lin)床表現及相(xiang)關(guan)檢查即(ji)可(ke)診斷。
1.鼻息肉
鼻息(xi)肉一般有(you)(you)變態(tai)反(fan)應及(ji)(ji)感染史,病(bing)(bing)變多(duo)為(wei)雙側(ce),無性(xing)別(bie)差異(yi),多(duo)為(wei)青年或中年發(fa)病(bing)(bing),組織(zhi)病(bing)(bing)理表現(xian)為(wei):基底膜透(tou)明(ming)或增厚,有(you)(you)黏液分泌腺體(ti),有(you)(you)嗜酸性(xing)粒(li)細(xi)胞及(ji)(ji)炎性(xing)細(xi)胞。而本病(bing)(bing)則無變態(tai)反(fan)應史,多(duo)為(wei)單側(ce),男(nan)性(xing)較多(duo)見(jian),老(lao)年居多(duo),組織(zhi)病(bing)(bing)理表現(xian)為(wei)基底膜正常(chang),無腺體(ti)及(ji)(ji)嗜酸性(xing)粒(li)細(xi)胞。凡遇40歲以(yi)上(shang)單側(ce)鼻息(xi)肉患(huan)者,伴有(you)(you)血(xue)涕,術(shu)中易(yi)出血(xue),術(shu)后易(yi)復發(fa)時,應進行X線(xian)拍片(pian)或CT掃描。對患(huan)有(you)(you)鼻息(xi)肉的成(cheng)年人手(shou)術(shu)切除后,應將(jiang)所(suo)有(you)(you)息(xi)肉樣組織(zhi)送病(bing)(bing)理檢查,以(yi)防誤診。
2.上頜(he)竇鱗狀(zhuang)細胞癌
為鼻(bi)腔(qiang)鼻(bi)竇惡性(xing)腫瘤中最(zui)常見(jian)的類型,病變(bian)來源于(yu)上頜竇,向外侵襲性(xing)生長,累及鼻(bi)腔(qiang)時可(ke)有(you)類似內翻性(xing)乳頭狀(zhuang)瘤之(zhi)腫物(wu)形(xing)態(tai),亦(yi)有(you)鼻(bi)堵、流涕、鼻(bi)出(chu)血(xue)等癥狀(zhuang),但癌腫組織(zhi)常較糟脆,分界不清(qing),觸(chu)之(zhi)易出(chu)血(xue),多(duo)合(he)并骨質破(po)壞及鄰近器官組織(zhi)受侵,如侵犯眶(kuang)內可(ke)致(zhi)眼球活(huo)動障礙及視力下降(jiang)等,影像學檢查可(ke)協助鑒別(bie)。
3.惡性淋巴瘤
為血液系統惡性病(bing)變(bian),為全(quan)身(shen)疾病(bing),病(bing)變(bian)的(de)鼻(bi)部改變(bian)可(ke)呈(cheng)(cheng)現腫(zhong)(zhong)物外(wai)觀,多來源于(yu)鼻(bi)竇黏膜,可(ke)向外(wai)膨(peng)脹性生長至鼻(bi)腔,腫(zhong)(zhong)物可(ke)呈(cheng)(cheng)魚肉樣外(wai)觀,較脆,不易出血,影像學檢查亦可(ke)見(jian)到骨(gu)質(zhi)破壞(huai),確(que)診(zhen)須活(huo)檢病(bing)理及骨(gu)髓檢查。
以手(shou)術(shu)治療為主(zhu),手(shou)術(shu)務求徹底(di),對(dui)其(qi)基底(di)及浸潤組織周圍的(de)正常組織應切除(chu)足夠(gou)的(de)安全界。此瘤對(dui)放療不敏感。
1.鼻側切開上頜骨(gu)切除等鼻外進路(lu)
鼻(bi)側切(qie)開后完全(quan)切(qie)除(chu)(chu)鼻(bi)腔(qiang)瘤體及周圍黏(nian)(nian)膜,開放篩(shai)竇(dou)(dou),刮(gua)除(chu)(chu)竇(dou)(dou)內(nei)(nei)(nei)黏(nian)(nian)膜,侵(qin)(qin)犯額竇(dou)(dou)者適當向上延長切(qie)口,擴(kuo)大(da)額隱窩開口,切(qie)除(chu)(chu)竇(dou)(dou)內(nei)(nei)(nei)黏(nian)(nian)膜。侵(qin)(qin)犯蝶竇(dou)(dou)者徹底刮(gua)除(chu)(chu)蝶竇(dou)(dou)內(nei)(nei)(nei)病變。適應(ying)證:單側鼻(bi)竇(dou)(dou)全(quan)部(bu)受(shou)累(lei),伴(ban)有或(huo)不伴(ban)鼻(bi)咽部(bu)、眼(yan)眶和面頰(jia)部(bu)軟組織等受(shou)累(lei),或(huo)者上頜竇(dou)(dou)大(da)部(bu)或(huo)全(quan)部(bu)受(shou)累(lei)年齡較大(da)者,反(fan)復復發的(de)(de)病例或(huo)疑有局部(bu)惡變者。鼻(bi)外(wai)進路手(shou)術(shu)在(zai)鼻(bi)內(nei)(nei)(nei)鏡的(de)(de)輔(fu)助下能取得(de)更(geng)好的(de)(de)效果。
2.鼻內鏡手術
適用于(yu)(yu)鼻(bi)內鏡下能清楚(chu)的暴(bao)露病(bing)變(bian)部(bu)(bu)位(wei)(wei)者。腫(zhong)物(wu)(wu)位(wei)(wei)于(yu)(yu)上頜(he)竇(dou)(dou)(dou):切除鉤(gou)突(tu),篩泡,擴大上頜(he)竇(dou)(dou)(dou)自然口,充分(fen)暴(bao)露竇(dou)(dou)(dou)腔各(ge)壁,切除全(quan)部(bu)(bu)腫(zhong)瘤及部(bu)(bu)分(fen)正常(chang)組(zu)織至留有(you)足夠安全(quan)界(jie),如骨(gu)質受侵,應以骨(gu)鉆切除部(bu)(bu)分(fen)上頜(he)竇(dou)(dou)(dou)骨(gu)質。腫(zhong)物(wu)(wu)位(wei)(wei)于(yu)(yu)篩竇(dou)(dou)(dou):開放所有(you)腫(zhong)物(wu)(wu)侵犯(fan)篩房,開放部(bu)(bu)分(fen)正常(chang)氣房至留有(you)足夠安全(quan)界(jie),注(zhu)(zhu)意保護(hu)眶(kuang)內壁及腦(nao)板。腫(zhong)物(wu)(wu)侵犯(fan)額(e)竇(dou)(dou)(dou):行(xing)額(e)竇(dou)(dou)(dou)DraftII或(huo)DraftIII行(xing)術式,徹底切除腫(zhong)瘤,并充分(fen)擴大額(e)竇(dou)(dou)(dou)開口,注(zhu)(zhu)意保護(hu)腦(nao)板及眶(kuang)板。腫(zhong)物(wu)(wu)侵犯(fan)蝶(die)竇(dou)(dou)(dou):徹底切除蝶(die)竇(dou)(dou)(dou)內病(bing)變(bian),注(zhu)(zhu)意保護(hu)腦(nao)板、頸(jing)內動(dong)脈及視神經。在(zai)以上的各(ge)種情況中,視鼻(bi)腔外側壁受侵情況部(bu)(bu)分(fen)或(huo)全(quan)部(bu)(bu)切除鼻(bi)腔外側壁及下鼻(bi)甲和部(bu)(bu)分(fen)中鼻(bi)甲。
3.鼻內(nei)鏡聯(lian)合(he)柯(ke)-陸進路手(shou)術
切除鉤突,篩泡(pao),充(chong)分(fen)開放(fang)篩竇(dou)(dou),部(bu)分(fen)或(huo)全部(bu)切除鼻腔(qiang)外側壁及(ji)下鼻甲(jia),柯-陸進路(lu)切除上頜(he)竇(dou)(dou)內病(bing)變及(ji)黏膜組織。適應證:在(zai)單純鼻內鏡手術的基礎上,上頜(he)竇(dou)(dou)內側壁受(shou)累(lei)或(huo)上頜(he)竇(dou)(dou)大部(bu)分(fen)受(shou)累(lei)但年齡較輕者(zhe)。
參考資料
1.閻艾慧,寧(ning)博,姜菲菲,姜學(xue)鈞(jun).鼻(bi)(bi)及鼻(bi)(bi)竇內翻性乳頭(tou)狀(zhuang)瘤的(de)診治:中國耳鼻(bi)(bi)咽喉(hou)頭(tou)頸外科,2007:第14卷,第6期.
2.黃選兆,汪(wang)吉(ji)寶主(zhu)編(bian).乳頭(tou)狀瘤.實(shi)用耳鼻咽喉頭(tou)頸外(wai)科(ke)學.北京:人民衛(wei)生出(chu)版社,2007:236-237.