感(gan)染(ran)性(xing)心(xin)(xin)內(nei)膜炎(IE)是指由細菌、真菌和其他微生(sheng)物(如病(bing)毒、立克次(ci)體、衣原(yuan)體、螺旋體等)直接感(gan)染(ran)而產生(sheng)心(xin)(xin)瓣膜或心(xin)(xin)室壁(bi)內(nei)膜的(de)炎癥,有別于(yu)由于(yu)風濕熱、類(lei)風濕、系統(tong)性(xing)紅斑狼瘡等所致的(de)非(fei)感(gan)染(ran)性(xing)心(xin)(xin)內(nei)膜炎。瓣膜為最常受(shou)累部位,但(dan)感(gan)染(ran)可(ke)發(fa)生(sheng)在室間隔缺損部位、腱索和心(xin)(xin)壁(bi)內(nei)膜。而動(dong)(dong)靜脈瘺、動(dong)(dong)脈瘺(如動(dong)(dong)脈導管(guan)未閉(bi))或主動(dong)(dong)脈狹窄處的(de)感(gan)染(ran)雖屬于(yu)動(dong)(dong)脈內(nei)膜炎,但(dan)臨床與病(bing)理均(jun)類(lei)似于(yu)感(gan)染(ran)性(xing)心(xin)(xin)內(nei)膜炎。
引(yin)起心內膜(mo)感染的因素(su)有:
1.病(bing)原(yuan)體侵入血流
引(yin)起菌血(xue)癥、敗血(xue)癥或(huo)膿毒血(xue)癥,并侵(qin)襲心(xin)內膜。
2.心瓣膜異常
有(you)利于病(bing)原(yuan)微生物的(de)寄居繁殖(zhi)。
3.防御機制(zhi)的(de)抑制(zhi)
腫(zhong)瘤(liu)患者使用(yong)細(xi)胞毒性(xing)(xing)藥物(wu)和(he)器官移植患者用(yong)免疫抑(yi)制劑。臨床經過(guo)與(yu)病(bing)原(yuan)微(wei)生(sheng)(sheng)物(wu)有關,病(bing)原(yuan)微(wei)生(sheng)(sheng)物(wu)包括(kuo)各種細(xi)菌(jun)、真菌(jun)等(deng)。傳統分為(wei)(wei)急(ji)(ji)性(xing)(xing)和(he)亞急(ji)(ji)性(xing)(xing)兩類,其(qi)臨床經過(guo)及(ji)病(bing)理變化(hua)(hua)均有所不同。急(ji)(ji)性(xing)(xing)感染性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)炎是由(you)于(yu)被累(lei)心(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)常有潰(kui)瘍形(xing)成,故(gu)又(you)稱為(wei)(wei)潰(kui)瘍性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)炎。此類心(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)炎起病(bing)急(ji)(ji)劇,多由(you)毒力較強的化(hua)(hua)膿菌(jun)引起,其(qi)中大(da)多為(wei)(wei)金黃色葡(pu)萄球菌(jun),其(qi)次為(wei)(wei)化(hua)(hua)膿鏈球菌(jun)。通常病(bing)原(yuan)菌(jun)先(xian)在機體某(mou)局部引起化(hua)(hua)膿性(xing)(xing)炎癥(如化(hua)(hua)膿性(xing)(xing)骨髓炎、癰、產褥熱等(deng)),當機體抵抗力降低(di)時(如腫(zhong)瘤(liu)、心(xin)(xin)(xin)臟手術、免疫抑(yi)制等(deng))病(bing)原(yuan)菌(jun)則侵(qin)入(ru)血流,引起敗血癥并侵(qin)犯心(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)。此型心(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)炎多發(fa)生(sheng)(sheng)在本來正常的心(xin)(xin)(xin)內(nei)膜(mo)上,多單獨侵(qin)犯主動脈瓣,或侵(qin)犯二尖瓣。亞急(ji)(ji)性(xing)(xing)者主要發(fa)生(sheng)(sheng)于(yu)器質性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)臟病(bing),首(shou)先(xian)為(wei)(wei)心(xin)(xin)(xin)臟瓣膜(mo)病(bing),其(qi)次為(wei)(wei)先(xian)天性(xing)(xing)血管病(bing)。
1.疾病(bing)分類(lei)及表現
根(gen)據病程、有無(wu)全身中毒癥狀和其他臨床表現常將感染性心內膜炎分為(wei)急性和亞急性,但兩者有相當大(da)的重疊性。
(1)急性(xing)感染(ran)性(xing)心內膜炎多(duo)發(fa)生(sheng)于(yu)正常(chang)(chang)的(de)心臟。病原菌(jun)通(tong)常(chang)(chang)是高(gao)毒力的(de)細(xi)菌(jun),如金葡菌(jun)或真菌(jun)。起(qi)病往(wang)往(wang)突然,伴高(gao)熱、寒戰,全身毒血癥癥狀明顯(xian),常(chang)(chang)是全身嚴重感染(ran)的(de)一部分,病程(cheng)多(duo)急驟(zou)兇險(xian),易掩蓋(gai)急性(xing)感染(ran)性(xing)心內膜炎的(de)臨(lin)床(chuang)癥狀。
(2)亞急(ji)性感染性心(xin)(xin)內(nei)膜(mo)炎多數(shu)起病(bing)緩慢,有全身不(bu)適、疲倦(juan)、低熱及體重減(jian)輕等非特(te)異性癥狀。少數(shu)以并(bing)發癥形(xing)式起病(bing),如栓(shuan)塞、不(bu)能解釋的(de)卒中(zhong)、心(xin)(xin)瓣膜(mo)病(bing)的(de)進行險加(jia)重、頑固性心(xin)(xin)力衰竭(jie)、腎小球腎炎和手術后出現(xian)心(xin)(xin)瓣膜(mo)雜音等。
(3)病史部分患(huan)者發病前(qian)有齲齒、扁桃體炎、靜脈插(cha)管、介(jie)入治(zhi)療(liao)或心內(nei)手術史。
2.常見癥狀特征
(1)感染(ran)癥狀發熱是(shi)心(xin)內膜(mo)炎最常見的(de)癥狀。幾乎所有(you)(you)的(de)患(huan)者(zhe)都有(you)(you)過不(bu)同程度的(de)發熱、熱型(xing)不(bu)規則、熱程較(jiao)長,個別患(huan)者(zhe)無發熱。此外(wai)患(huan)者(zhe)有(you)(you)疲乏、盜(dao)汗、食欲減退、體重(zhong)減輕、關(guan)節痛(tong)、皮膚蒼白(bai)等(deng)表現,病(bing)情進展(zhan)較(jiao)慢(man)。
(2)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)體征80%~85%的患者可(ke)聞(wen)及心(xin)(xin)臟(zang)(zang)雜音(yin)(yin)(yin),可(ke)由基礎(chu)心(xin)(xin)臟(zang)(zang)病和(或)心(xin)(xin)內膜(mo)(mo)(mo)炎(yan)導致(zhi)瓣膜(mo)(mo)(mo)損害所致(zhi)。原有(you)的心(xin)(xin)臟(zang)(zang)雜音(yin)(yin)(yin)可(ke)因心(xin)(xin)臟(zang)(zang)瓣膜(mo)(mo)(mo)的贅生物而(er)發(fa)生改變(bian)(bian),出現(xian)粗糙響亮、呈海鷗鳴樣或音(yin)(yin)(yin)樂(le)樣的雜音(yin)(yin)(yin)。原無心(xin)(xin)臟(zang)(zang)雜音(yin)(yin)(yin)者可(ke)出現(xian)音(yin)(yin)(yin)樂(le)樣雜音(yin)(yin)(yin),約一半(ban)患兒由于心(xin)(xin)瓣膜(mo)(mo)(mo)病變(bian)(bian)、中毒性心(xin)(xin)肌炎(yan)等(deng)導致(zhi)充血性心(xin)(xin)力衰竭(jie),出現(xian)心(xin)(xin)音(yin)(yin)(yin)低鈍、奔馬律等(deng)。
(3)栓塞(sai)癥(zheng)狀視(shi)栓塞(sai)部(bu)(bu)位的(de)不同而出現(xian)不同的(de)臨床表現(xian),一(yi)般發生(sheng)于病程后期(qi),但約1/3的(de)患者為首(shou)發癥(zheng)狀。皮膚(fu)栓塞(sai)可見(jian)散在的(de)小瘀(yu)點,指(zhi)趾(zhi)屈面(mian)可有(you)(you)隆起的(de)紫紅(hong)色小結節(jie),略有(you)(you)觸痛(tong),此即Osler結節(jie);內臟栓塞(sai)可致脾(pi)大、腹(fu)痛(tong)、血(xue)尿、便血(xue),有(you)(you)時(shi)脾(pi)大很顯(xian)著;肺栓塞(sai)可有(you)(you)胸(xiong)痛(tong)、咳嗽、咯血(xue)和肺部(bu)(bu)啰音(yin);腦動脈栓塞(sai)則有(you)(you)頭痛(tong)、嘔(ou)吐、偏癱、失語、抽(chou)搐甚至昏(hun)迷等。病程久者可見(jian)杵狀指(zhi)、趾(zhi),但無(wu)發紺。
同時具有(you)以上(shang)三方面癥(zheng)狀(zhuang)的典型(xing)患者不多,尤其2歲(sui)以下嬰兒往(wang)往(wang)以全(quan)身感染癥(zheng)狀(zhuang)為主,僅少數患兒有(you)栓塞癥(zheng)狀(zhuang)和(或)心臟雜音。
1.血液檢查
血常規(gui)檢(jian)查,為(wei)進行性貧血,多(duo)為(wei)正細(xi)胞(bao)(bao)性貧血與白細(xi)胞(bao)(bao)計數增(zeng)(zeng)(zeng)多(duo)、中(zhong)性粒細(xi)胞(bao)(bao)升(sheng)高。血沉增(zeng)(zeng)(zeng)快、C反應蛋(dan)白陽性。當合(he)并免疫復合(he)物(wu)介(jie)導的(de)腎(shen)小球(qiu)腎(shen)炎(yan)、嚴重心衰或缺(que)氧(yang)造(zao)成(cheng)紅細(xi)胞(bao)(bao)計數增(zeng)(zeng)(zeng)多(duo)癥時,血清球(qiu)蛋(dan)白常增(zeng)(zeng)(zeng)多(duo),甚至清蛋(dan)白、球(qiu)蛋(dan)白比例倒置。免疫球(qiu)蛋(dan)白升(sheng)高、γ-球(qiu)蛋(dan)白升(sheng)高、循環(huan)免疫復合(he)物(wu)增(zeng)(zeng)(zeng)高及類風濕(shi)因子陽性。
2.血培養
血(xue)細(xi)菌培(pei)養(yang)陽(yang)性(xing)是確診(zhen)感(gan)染性(xing)心內(nei)膜炎(yan)的重要依據(ju),凡原因未(wei)明的發熱(re)、體溫持續在1周以(yi)上(shang),且原有(you)心臟病者(zhe),均應積極反復(fu)多(duo)次進行血(xue)培(pei)養(yang),以(yi)提高(gao)陽(yang)性(xing)率,若血(xue)培(pei)養(yang)陽(yang)性(xing),尚應做藥(yao)物敏感(gan)試(shi)驗。
3.尿液檢查
常有顯微鏡下血尿(niao)和輕度蛋(dan)白(bai)尿(niao)。肉眼血尿(niao)提示腎梗死。紅(hong)細胞(bao)管型和大(da)量(liang)蛋(dan)白(bai)尿(niao)提示彌漫性(xing)腎小球腎炎。
4.心電圖
由于心肌可(ke)以同時存在多種病理(li)改變,因此可(ke)能出(chu)現致命的室(shi)性心律失常(chang)。房顫提(ti)示房室(shi)瓣反流。完全房室(shi)傳(chuan)導阻滯(zhi)、右束支(zhi)阻滯(zhi)、左前或(huo)左后分支(zhi)阻滯(zhi)均有報道,提(ti)示心肌化(hua)膿灶或(huo)炎性反應加重。
5.超聲心動圖
超聲(sheng)心動圖(tu)(tu)檢(jian)查能夠檢(jian)出(chu)直徑(jing)大于2mm以上(shang)的贅生物,因(yin)此對診斷感染性心內膜(mo)炎(yan)很有(you)幫助(zhu),此外在治(zhi)療過程(cheng)中超聲(sheng)心動圖(tu)(tu)還可(ke)(ke)動態(tai)(tai)觀察贅生物大小、形態(tai)(tai)、活動和瓣(ban)膜(mo)功能狀態(tai)(tai),了解瓣(ban)膜(mo)損害(hai)程(cheng)度(du),對決定是否做換瓣(ban)手(shou)術具有(you)參考價值。該(gai)檢(jian)查還可(ke)(ke)發現原有(you)的心臟病。
6.CT檢查
對(dui)懷疑有顱內(nei)病(bing)變(bian)者應及時做CT,了解病(bing)變(bian)的部位范圍(wei)。
根(gen)據臨床表(biao)現及(ji)相關檢查做出診斷。
1.抗生(sheng)素的應用
抗(kang)生(sheng)素(su)(su)的(de)應用(yong)是治(zhi)療(liao)(liao)心(xin)內(nei)膜炎(yan)最重要(yao)的(de)措施。選(xuan)擇抗(kang)生(sheng)素(su)(su)要(yao)根據致病菌培養結果或對抗(kang)生(sheng)素(su)(su)的(de)敏(min)感性。療(liao)(liao)程亦要(yao)足夠長,力求治(zhi)愈(yu),一般為4~6周。對臨床高度(du)懷(huai)疑本病,而血(xue)培養反復陰性者(zhe),可憑經驗按腸球(qiu)菌及金(jin)黃(huang)色葡萄(tao)球(qiu)菌感染,選(xuan)用(yong)大劑(ji)量青(qing)霉素(su)(su)和(he)氨(an)基糖(tang)甙類藥物治(zhi)療(liao)(liao)2周,同時(shi)作血(xue)培養和(he)血(xue)清學(xue)檢(jian)查(cha),除(chu)外(wai)真菌、支原體、立克次體引(yin)起的(de)感染。若無效,改用(yong)其他殺菌劑(ji)藥物,如萬(wan)古霉素(su)(su)和(he)頭孢(bao)菌素(su)(su)。感染心(xin)內(nei)膜炎(yan)復發(fa)時(shi),應再治(zhi)療(liao)(liao),且療(liao)(liao)程宜適當延(yan)長。
2.手術治療
下述(shu)情況(kuang)需考(kao)慮(lv)手術治療:
(1)瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷(duan),發生難治性急性心力衰(shuai)竭。
(2)人工(gong)瓣(ban)膜(mo)置換(huan)術后感染,內科(ke)治療不能控制。
(3)并(bing)發(fa)細菌性動(dong)(dong)脈(mo)(mo)瘤(liu)破裂或四肢(zhi)大動(dong)(dong)脈(mo)(mo)栓塞。
(4)先天性心(xin)臟病(bing)發生感(gan)染性心(xin)內(nei)膜炎,經系統(tong)治療,仍不(bu)能(neng)控制時(shi),手術應在(zai)加(jia)強支持療法和抗生素控制下盡早進行。