芒果视频下载

感(gan)染(ran)性心(xin)內膜炎（IE）是指(zhi)由(you)(you)細(xi)菌(jun)、真菌(jun)和(he)其他微生(sheng)物（如病毒、立克次體(ti)、衣原體(ti)、螺(luo)旋體(ti)等(deng)）直(zhi)接感(gan)染(ran)而產生(sheng)心(xin)瓣膜或心(xin)室(shi)壁(bi)內膜的炎癥，有別于由(you)(you)于風濕熱、類風濕、系統性紅斑狼(lang)瘡等(deng)所致的非感(gan)染(ran)性心(xin)內膜炎。瓣膜為(wei)最常受累部位，但(dan)感(gan)染(ran)可發生(sheng)在室(shi)間隔缺損部位、腱索(suo)和(he)心(xin)壁(bi)內膜。而動(dong)靜(jing)脈(mo)瘺、動(dong)脈(mo)瘺（如動(dong)脈(mo)導管未閉）或主動(dong)脈(mo)狹(xia)窄處的感(gan)染(ran)雖(sui)屬(shu)于動(dong)脈(mo)內膜炎，但(dan)臨床與(yu)病理(li)均類似于感(gan)染(ran)性心(xin)內膜炎。

病因

引(yin)起心內膜感染的因素有：

1.病(bing)原(yuan)體侵入血(xue)流

引起(qi)菌血(xue)(xue)癥(zheng)、敗血(xue)(xue)癥(zheng)或膿(nong)毒血(xue)(xue)癥(zheng)，并侵(qin)襲心內膜。

2.心瓣膜異常

有(you)利于病原微(wei)生物的寄居(ju)繁殖。

3.防御(yu)機制的抑制

腫瘤(liu)患者使(shi)用(yong)細胞毒性(xing)(xing)藥物(wu)和器官移植(zhi)患者用(yong)免疫抑(yi)制(zhi)劑。臨床經過與病(bing)(bing)原微(wei)生物(wu)有(you)關，病(bing)(bing)原微(wei)生物(wu)包括各種細菌(jun)(jun)、真菌(jun)(jun)等。傳統分為(wei)(wei)急(ji)性(xing)(xing)和亞(ya)急(ji)性(xing)(xing)兩類，其(qi)臨床經過及病(bing)(bing)理變化均有(you)所不同。急(ji)性(xing)(xing)感染性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎是(shi)由(you)于被累心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)常(chang)有(you)潰瘍形(xing)成，故(gu)又稱(cheng)為(wei)(wei)潰瘍性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎。此類心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎起病(bing)(bing)急(ji)劇，多由(you)毒力較強的(de)化膿(nong)菌(jun)(jun)引(yin)(yin)起，其(qi)中大多為(wei)(wei)金黃色葡萄球(qiu)菌(jun)(jun)，其(qi)次為(wei)(wei)化膿(nong)鏈球(qiu)菌(jun)(jun)。通常(chang)病(bing)(bing)原菌(jun)(jun)先(xian)在(zai)機體(ti)某局部(bu)引(yin)(yin)起化膿(nong)性(xing)(xing)炎癥（如化膿(nong)性(xing)(xing)骨髓炎、癰(yong)、產(chan)褥熱等），當機體(ti)抵(di)抗(kang)力降低(di)時（如腫瘤(liu)、心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)手術、免疫抑(yi)制(zhi)等）病(bing)(bing)原菌(jun)(jun)則(ze)侵入血流，引(yin)(yin)起敗血癥并(bing)侵犯心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)。此型心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)炎多發生在(zai)本來正常(chang)的(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)內(nei)(nei)(nei)(nei)膜(mo)(mo)(mo)上(shang)，多單獨侵犯主動脈瓣(ban)，或侵犯二尖瓣(ban)。亞(ya)急(ji)性(xing)(xing)者主要(yao)發生于器質性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)病(bing)(bing)，首(shou)先(xian)為(wei)(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)瓣(ban)膜(mo)(mo)(mo)病(bing)(bing)，其(qi)次為(wei)(wei)先(xian)天性(xing)(xing)血管病(bing)(bing)。

臨床表現

1.疾病分類(lei)及表現

根(gen)據(ju)病程、有無全身中毒(du)癥狀和其他臨床(chuang)表現常將(jiang)感染性心內(nei)膜炎分為急(ji)性和亞急(ji)性，但兩(liang)者有相當大的重疊性。

（1）急性感(gan)(gan)染(ran)(ran)性心(xin)內膜炎多發(fa)生于正常的(de)心(xin)臟。病原菌(jun)通常是(shi)高(gao)(gao)毒力的(de)細菌(jun)，如金葡菌(jun)或(huo)真菌(jun)。起病往(wang)往(wang)突然，伴高(gao)(gao)熱、寒戰(zhan)，全(quan)身毒血癥癥狀明顯，常是(shi)全(quan)身嚴重感(gan)(gan)染(ran)(ran)的(de)一部分，病程(cheng)多急驟兇險(xian)，易掩(yan)蓋急性感(gan)(gan)染(ran)(ran)性心(xin)內膜炎的(de)臨(lin)床癥狀。

（2）亞急性感染性心(xin)內膜炎多(duo)數(shu)起病(bing)(bing)緩慢，有全身不適、疲(pi)倦(juan)、低熱及(ji)體重減輕等非特異性癥(zheng)狀。少數(shu)以并發癥(zheng)形(xing)式起病(bing)(bing)，如栓塞、不能解(jie)釋(shi)的卒中、心(xin)瓣膜病(bing)(bing)的進行險(xian)加重、頑固性心(xin)力(li)衰竭、腎(shen)小球(qiu)腎(shen)炎和手術后出(chu)現心(xin)瓣膜雜音等。

（3）病(bing)(bing)史部分患者(zhe)發病(bing)(bing)前有齲齒、扁(bian)桃體(ti)炎、靜脈(mo)插管(guan)、介入治療或心內手術史。

2.常見癥狀特征

（1）感染癥(zheng)狀(zhuang)發(fa)熱(re)是心內膜炎最常(chang)見的(de)癥(zheng)狀(zhuang)。幾乎所有的(de)患(huan)者都有過不同程度的(de)發(fa)熱(re)、熱(re)型(xing)不規則、熱(re)程較(jiao)(jiao)長(chang)，個別(bie)患(huan)者無發(fa)熱(re)。此(ci)外患(huan)者有疲乏、盜汗(han)、食欲減退、體(ti)重減輕(qing)、關節痛(tong)、皮膚蒼白(bai)等表現，病(bing)情(qing)進展較(jiao)(jiao)慢。

（2）心臟(zang)(zang)體征80%～85%的(de)(de)(de)患者可聞(wen)及心臟(zang)(zang)雜音(yin)，可由基礎(chu)心臟(zang)(zang)病和（或）心內(nei)膜(mo)(mo)炎導致瓣膜(mo)(mo)損害所致。原有的(de)(de)(de)心臟(zang)(zang)雜音(yin)可因心臟(zang)(zang)瓣膜(mo)(mo)的(de)(de)(de)贅生物而發生改變，出(chu)(chu)現(xian)粗糙響亮(liang)、呈海鷗(ou)鳴樣(yang)或音(yin)樂樣(yang)的(de)(de)(de)雜音(yin)。原無心臟(zang)(zang)雜音(yin)者可出(chu)(chu)現(xian)音(yin)樂樣(yang)雜音(yin)，約一半患兒由于心瓣膜(mo)(mo)病變、中毒性(xing)心肌炎等(deng)導致充血(xue)性(xing)心力衰竭，出(chu)(chu)現(xian)心音(yin)低(di)鈍(dun)、奔馬律等(deng)。

（3）栓塞(sai)(sai)癥狀視栓塞(sai)(sai)部位的(de)不同而(er)出(chu)現不同的(de)臨(lin)床表現，一般發(fa)(fa)生于病程(cheng)后期，但(dan)(dan)約1/3的(de)患(huan)者為首發(fa)(fa)癥狀。皮膚(fu)栓塞(sai)(sai)可(ke)見散(san)在的(de)小瘀點，指趾(zhi)屈(qu)面可(ke)有(you)隆起(qi)的(de)紫紅(hong)色小結節(jie)，略(lve)有(you)觸痛(tong)，此即Osler結節(jie)；內臟栓塞(sai)(sai)可(ke)致脾(pi)大、腹痛(tong)、血(xue)尿、便(bian)血(xue)，有(you)時脾(pi)大很顯(xian)著；肺栓塞(sai)(sai)可(ke)有(you)胸(xiong)痛(tong)、咳嗽、咯血(xue)和(he)肺部啰音；腦動(dong)脈栓塞(sai)(sai)則有(you)頭痛(tong)、嘔吐(tu)、偏癱、失語(yu)、抽搐甚至昏迷(mi)等。病程(cheng)久(jiu)者可(ke)見杵(chu)狀指、趾(zhi)，但(dan)(dan)無發(fa)(fa)紺。

同時具有(you)以上三(san)方面癥狀的(de)典(dian)型患者不多，尤(you)其2歲以下嬰兒往往以全身(shen)感染癥狀為主，僅少(shao)數患兒有(you)栓塞癥狀和（或）心臟雜音(yin)。

檢查

1.血液檢查

血(xue)(xue)常規檢(jian)查,為進行性(xing)貧血(xue)(xue)，多(duo)(duo)為正細胞性(xing)貧血(xue)(xue)與白(bai)(bai)細胞計數(shu)(shu)增(zeng)多(duo)(duo)、中性(xing)粒細胞升高(gao)(gao)。血(xue)(xue)沉(chen)增(zeng)快、C反應蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)陽性(xing)。當合并免疫復(fu)合物介導的腎(shen)小球(qiu)腎(shen)炎、嚴重(zhong)心衰或缺氧造成紅細胞計數(shu)(shu)增(zeng)多(duo)(duo)癥(zheng)時，血(xue)(xue)清球(qiu)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)常增(zeng)多(duo)(duo)，甚至(zhi)清蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)、球(qiu)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)比例(li)倒(dao)置。免疫球(qiu)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)升高(gao)(gao)、γ-球(qiu)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)升高(gao)(gao)、循(xun)環免疫復(fu)合物增(zeng)高(gao)(gao)及類風濕(shi)因子陽性(xing)。

2.血培養

血細菌培(pei)養(yang)陽性(xing)(xing)(xing)是確(que)診感染(ran)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)內膜炎的(de)(de)重要依據，凡原因未(wei)明的(de)(de)發熱(re)、體溫持續在1周以(yi)上，且原有心(xin)(xin)臟病者，均應積極反復多次進(jin)行(xing)血培(pei)養(yang)，以(yi)提高(gao)陽性(xing)(xing)(xing)率(lv)，若(ruo)血培(pei)養(yang)陽性(xing)(xing)(xing)，尚應做藥物敏(min)感試驗。

3.尿液檢查

常有顯微鏡(jing)下血尿(niao)和輕(qing)度蛋白尿(niao)。肉眼血尿(niao)提示腎(shen)梗(geng)死。紅(hong)細胞管(guan)型和大量蛋白尿(niao)提示彌漫性腎(shen)小球腎(shen)炎。

4.心電圖

由于心(xin)肌可(ke)以同時(shi)存在多種病(bing)理改變，因(yin)此可(ke)能出(chu)現致(zhi)命的(de)室(shi)性心(xin)律(lv)失常。房(fang)顫提示房(fang)室(shi)瓣反流(liu)。完全房(fang)室(shi)傳導(dao)阻滯、右束(shu)支阻滯、左(zuo)前(qian)或(huo)左(zuo)后分支阻滯均(jun)有(you)報道，提示心(xin)肌化膿灶或(huo)炎性反應加重(zhong)。

5.超聲心動圖

超聲(sheng)心(xin)動(dong)(dong)圖(tu)檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的(de)贅(zhui)生(sheng)物(wu)，因此(ci)對診斷感染性心(xin)內(nei)膜(mo)炎很有(you)幫(bang)助，此(ci)外(wai)在治療過程中超聲(sheng)心(xin)動(dong)(dong)圖(tu)還可動(dong)(dong)態觀察贅(zhui)生(sheng)物(wu)大小、形態、活動(dong)(dong)和瓣膜(mo)功(gong)能狀態，了解瓣膜(mo)損害程度，對決(jue)定(ding)是否做換(huan)瓣手術具有(you)參考價值。該檢查還可發(fa)現原有(you)的(de)心(xin)臟病。

6.CT檢查

對懷疑有顱內病變者應及時做CT，了解病變的部位范圍。

診斷

根據臨床表現及相關檢查做出診斷。

治療

1.抗生素的應(ying)用

抗(kang)(kang)生素的應用是治療心內膜炎最(zui)重要的措施。選(xuan)擇抗(kang)(kang)生素要根據致病菌(jun)培(pei)(pei)養結果或對抗(kang)(kang)生素的敏感(gan)性(xing)。療程亦(yi)要足夠長，力求治愈(yu)，一般(ban)為4～6周(zhou)。對臨床高(gao)度懷(huai)疑本病，而血(xue)培(pei)(pei)養反復陰性(xing)者，可憑經(jing)驗按腸(chang)球(qiu)菌(jun)及金黃色葡萄球(qiu)菌(jun)感(gan)染，選(xuan)用大劑(ji)量青霉素和氨基(ji)糖甙類藥物治療2周(zhou)，同時作血(xue)培(pei)(pei)養和血(xue)清學檢查，除外真菌(jun)、支原體、立(li)克次體引起的感(gan)染。若無效，改用其他殺菌(jun)劑(ji)藥物，如(ru)萬古(gu)霉素和頭(tou)孢菌(jun)素。感(gan)染心內膜炎復發時，應再治療，且療程宜適當延長。

2.手術治療

下述情(qing)況(kuang)需(xu)考慮手術治療(liao)：

（1）瓣膜(mo)穿孔(kong)、破裂、腱索(suo)離斷，發生難治性急性心(xin)力衰竭。

（2）人工瓣膜置換術后感染，內科治療不能控制。

（3）并(bing)發細菌性動(dong)脈瘤(liu)破(po)裂或(huo)四肢(zhi)大動(dong)脈栓塞。

（4）先天性心臟病發生(sheng)感(gan)染性心內膜炎，經系(xi)統治療，仍不能控制時，手術應在加強支持(chi)療法(fa)和抗生(sheng)素控制下(xia)盡早進行。