心(xin)(xin)(xin)肌(ji)缺血(xue)(myocardial ischemia)是指心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)的(de)血(xue)液灌注(zhu)減少,導致(zhi)心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)的(de)供(gong)氧(yang)(yang)減少,心(xin)(xin)(xin)肌(ji)能(neng)量(liang)代謝不(bu)正(zheng)常(chang),不(bu)能(neng)支持心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)正(zheng)常(chang)工(gong)作的(de)一種(zhong)病(bing)(bing)理狀態(tai)。心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)活(huo)(huo)動(dong)所需(xu)要(yao)的(de)能(neng)量(liang)幾乎完全靠有氧(yang)(yang)代謝提供(gong),所以即便在安靜的(de)時候,心(xin)(xin)(xin)肌(ji)的(de)血(xue)氧(yang)(yang)攝取率也(ye)很高(gao)(約(yue)為70%),正(zheng)常(chang)情況下,機(ji)體可通過自(zi)身調(diao)節(jie),促使血(xue)液供(gong)需(xu)相對恒(heng)定(ding),保證心(xin)(xin)(xin)臟(zang)(zang)正(zheng)常(chang)工(gong)作。當(dang)某種(zhong)原因導致(zhi)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)血(xue)液供(gong)需(xu)失衡,就構成(cheng)了真正(zheng)意義(yi)上的(de)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)缺血(xue)。而冠(guan)心(xin)(xin)(xin)病(bing)(bing)是引起心(xin)(xin)(xin)肌(ji)缺血(xue)最主要(yao)、最常(chang)見(jian)的(de)病(bing)(bing)因。隨著人民生活(huo)(huo)水平的(de)提高(gao),心(xin)(xin)(xin)肌(ji)缺血(xue)在我國(guo)的(de)患(huan)病(bing)(bing)率呈逐年上升的(de)趨勢,已成(cheng)為中(zhong)老年人的(de)常(chang)見(jian)病(bing)(bing)和多發(fa)病(bing)(bing),一些20~30歲的(de)年輕(qing)人也(ye)出現心(xin)(xin)(xin)肌(ji)缺血(xue)的(de)表(biao)現。
1.主要原因
可(ke)引起心(xin)肌缺血(xue)的原因很多,血(xue)壓降低(di)、主動脈(mo)(mo)供(gong)血(xue)減少、冠狀動脈(mo)(mo)阻塞,可(ke)直接導致心(xin)臟供(gong)血(xue)減少;心(xin)瓣膜病、血(xue)黏度變(bian)化(hua)、心(xin)肌本身病變(bian)也會使心(xin)臟供(gong)血(xue)減少。其中最常見(jian)的原因是(shi)冠狀動脈(mo)(mo)粥(zhou)樣硬化(hua),其次還(huan)有(you)炎(yan)(yan)癥(風濕性、梅毒性、川崎病和血(xue)管閉(bi)塞性脈(mo)(mo)管炎(yan)(yan)等)、痙攣、栓(shuan)塞、結締組織疾病、創傷和先天性畸形等多種。
2.危險因素
流行病學研究發(fa)現,與(yu)動脈粥樣硬化相關的重要危險(xian)因素為(wei)高(gao)脂(zhi)血癥(zheng)、高(gao)血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖(pang)、體(ti)力(li)活動少、高(gao)齡等。
按(an)照世界(jie)衛生組織發表(biao)的“缺血性心(xin)臟(zang)病(bing)”的命名(ming)和診斷(duan)標(biao)準,可將(jiang)本病(bing)分(fen)為(wei)以下(xia)類型(xing):
1.心絞痛
是心肌缺血最(zui)具代表性的類型(xing),特(te)點(dian)為前胸陣發性、壓榨(zha)性疼痛,疼痛主要位于胸骨后(hou)部,可放(fang)射至心前區與左上(shang)肢,勞動或情緒激動時常發生(sheng),休息或用硝酸酯制劑后(hou)消失。可分為穩定型(xing)、不穩定型(xing)和變(bian)異型(xing)心絞痛。
2.心肌梗死
心(xin)肌(ji)梗死常是(shi)在冠狀動脈粥樣硬化病變的(de)(de)基(ji)礎上繼發血栓(shuan)形成所致。隨著醫學技術的(de)(de)進步(bu),本(ben)病急性期主要病死率(lv)有所下降,但(dan)它仍然是(shi)一種嚴重的(de)(de)致命性疾病,總死亡率(lv)可達(da)30%,一定要注意預防,尤其是(shi)吸煙、肥胖(pang)、糖尿病和(he)缺(que)少體力勞(lao)動者。
3.缺(que)血(xue)性心肌病
心肌(ji)(ji)長期缺血(xue)缺氧狀態,可(ke)導(dao)致(zhi)心肌(ji)(ji)細胞壞死、瘢痕形成,心肌(ji)(ji)間纖(xian)維(wei)(wei)組織(zhi)增生(sheng),稱為缺血(xue)性(xing)心肌(ji)(ji)病,亦稱為心肌(ji)(ji)纖(xian)維(wei)(wei)化(hua)。其特點為心臟變(bian)得僵硬,逐漸擴大(da),發(fa)生(sheng)心律失(shi)常和(he)(he)心力(li)衰竭。預后不佳,病死率(lv)高(gao),死亡原因主要是進行(xing)性(xing)充(chong)血(xue)性(xing)心力(li)衰竭、心肌(ji)(ji)梗死和(he)(he)嚴重心律失(shi)常。
4.猝死
常(chang)無任何危(wei)及生(sheng)命的(de)(de)前期表現,主要(yao)原因是(shi)心(xin)(xin)臟突然發(fa)生(sheng)嚴重的(de)(de)心(xin)(xin)律失常(chang)。冠(guan)心(xin)(xin)病(bing)(bing)是(shi)心(xin)(xin)臟性猝(cu)死患者最常(chang)見的(de)(de)基礎心(xin)(xin)臟病(bing)(bing)變,因此(ci)預(yu)防(fang)心(xin)(xin)臟猝(cu)死的(de)(de)發(fa)生(sheng)應從(cong)發(fa)病(bing)(bing)的(de)(de)根本原因上預(yu)防(fang),改變生(sheng)活(huo)習(xi)慣和(he)飲食習(xi)慣,減少發(fa)生(sheng)冠(guan)狀(zhuang)動脈(mo)粥樣硬化(hua)(hua)的(de)(de)危(wei)險,減少冠(guan)心(xin)(xin)病(bing)(bing)的(de)(de)形(xing)成(cheng)。有缺血現象時應長期用藥,改善心(xin)(xin)肌(ji)缺血情(qing)況,防(fang)止病(bing)(bing)情(qing)惡化(hua)(hua)。
1.勞累或精(jing)神緊(jin)(jin)張時(shi)出(chu)現胸骨后或心(xin)前區悶痛,或緊(jin)(jin)縮樣疼痛,并向左肩、左上臂放射,持續3~5分鐘,休息后可自行緩解,伴有大汗。
2.體力活動(dong)時(shi)出(chu)現胸悶、心悸、氣短,休息時(shi)自行緩解。
3.出現與運動(dong)有關(guan)的咽喉痛(tong)(tong)及燒(shao)灼感(gan)(gan)、緊縮感(gan)(gan),牙痛(tong)(tong)等。
4.飽(bao)餐、寒冷、飲酒后(hou)出現胸痛、胸悶。
5.夜晚睡(shui)眠(mian)枕(zhen)頭低(di)時,感(gan)到胸(xiong)悶憋氣,需要(yao)高枕(zhen)臥(wo)位方感(gan)舒(shu)適;熟睡(shui)、或白(bai)天平臥(wo)時突(tu)然胸(xiong)痛、心(xin)悸、呼(hu)吸困(kun)難,需立(li)(li)即坐起(qi)或站立(li)(li)方能(neng)緩解。
6.性生活或用力排便時出(chu)現(xian)心慌、胸悶、氣急(ji)或胸痛不(bu)適。
7.突發的心動(dong)過緩、血壓降(jiang)低(di)或暈厥。
8.無任(ren)何(he)原因可(ke)解釋(shi)的(de)疲(pi)倦,精力不(bu)足(zu)。
9.無典型癥(zheng)狀的患者僅感覺胃部不適、惡心,或者是牙痛、頸椎痛等。
1.冠心病相關的檢查
為盡早發現(xian)心(xin)(xin)肌(ji)缺血(xue),40歲以上的人應(ying)定期進行相關(guan)體(ti)檢,了解有無冠心(xin)(xin)病相關(guan)的危險因(yin)素,如(ru)血(xue)脂、血(xue)壓、血(xue)糖、頸部(bu)血(xue)管超聲(sheng)、心(xin)(xin)臟超聲(sheng)、心(xin)(xin)電圖等檢查(cha)。
心電(dian)圖是最常(chang)用(yong)的無創性檢查(cha),當心肌某一(yi)部(bu)分(fen)缺(que)血(xue)(xue)時(shi)(shi),將(jiang)影響到心室復(fu)極的正常(chang)進行,并可使缺(que)血(xue)(xue)區相關導聯發(fa)生ST-T異(yi)常(chang)改變。心肌缺(que)血(xue)(xue)的心電(dian)圖改變類型取決(jue)于缺(que)血(xue)(xue)的嚴(yan)重程度、持續時(shi)(shi)間和缺(que)血(xue)(xue)發(fa)生部(bu)位(wei)。典型的心肌缺(que)血(xue)(xue)發(fa)作時(shi)(shi),面向缺(que)血(xue)(xue)部(bu)位(wei)的導聯常(chang)顯示缺(que)血(xue)(xue)型ST段壓低和(或(huo))T波倒置。
2.負荷試驗檢查
是(shi)(shi)篩選高危患者(zhe)進一步做(zuo)冠脈造(zao)影、冠脈介入治療、冠脈搭橋手(shou)術及評價(jia)藥物、手(shou)術療效,預測(ce)患者(zhe)預后的重要方法。如活動平板心電圖(tu)、腺苷(gan)負(fu)荷心臟超(chao)聲心動圖(tu)以及冠脈多排CT。對于(yu)無痛性心肌(ji)缺血患者(zhe),缺血激發試驗(yan)是(shi)(shi)非常重要的輔(fu)助手(shou)段。
3.冠狀動脈(mo)造影檢查(cha)
可直接觀察(cha)到冠狀(zhuang)動(dong)脈主(zhu)干及其細小分支的阻塞情況(kuang),是顯示(shi)冠狀(zhuang)動(dong)脈粥樣(yang)硬化性(xing)病(bing)變最有(you)價值的檢測手段。
1.治療原則
由于心肌缺血有發(fa)生(sheng)心肌梗(geng)死和(he)猝(cu)死的(de)危險,因(yin)此(ci)發(fa)現心肌缺血時(shi),要及(ji)早治療。積極預防(fang)動(dong)脈粥樣(yang)硬(ying)化(hua)的(de)發(fa)生(sheng),如已發(fa)生(sheng),應(ying)積極治療,防(fang)治病(bing)變發(fa)展(zhan)并(bing)爭取逆(ni)轉。已發(fa)生(sheng)并(bing)發(fa)癥者,應(ying)及(ji)時(shi)治療,防(fang)治惡化(hua),延(yan)長患者壽命(ming)。
2.藥物治療
由(you)于心(xin)肌(ji)(ji)缺血(xue)(xue)的發(fa)生機制(zhi)主要(yao)是心(xin)肌(ji)(ji)血(xue)(xue)液(ye)(血(xue)(xue)氧(yang))供需(xu)失(shi)衡(heng),因(yin)此(ci),治療心(xin)肌(ji)(ji)缺血(xue)(xue)不外乎就是增加心(xin)肌(ji)(ji)的供氧(yang)和(或(huo))減(jian)少心(xin)肌(ji)(ji)耗氧(yang),從而使心(xin)肌(ji)(ji)氧(yang)的供需(xu)重新(xin)達到(dao)平衡(heng)狀態。
(1)抗血小(xiao)板藥物 防治血栓(shuan)形成,預防冠狀動(dong)脈和(he)腦(nao)動(dong)脈血栓(shuan)栓(shuan)塞,降低穩定(ding)型心絞痛患者心肌梗死(si)(si)、腦(nao)卒中和(he)心血管(guan)性死(si)(si)亡的危險(xian),如無(wu)禁忌(ji)證均應長期(qi)服用,常用藥物有阿司匹林、氯吡格(ge)雷等。
(2)β受(shou)體阻斷劑 可減慢心率、減少心肌的秏氧,預防猝死,如美托洛爾或其緩釋片(pian)。β受(shou)體阻滯劑為穩定型心絞痛(tong)的首選(xuan),與硝酸酯類合(he)用可互(hu)相取長補短(duan),一般應從小劑量開始,根據治療(liao)反應及(ji)心率變(bian)化調整劑量。
(3)鈣離(li)子(zi)拮抗(kang)劑 可抑制心(xin)肌收縮(suo),減少(shao)心(xin)肌耗氧(yang);擴張冠狀動脈,解(jie)除冠狀動脈痙攣,改善心(xin)肌供血。常用藥物有維(wei)拉帕米、硝苯地平等。
(4)他(ta)汀類藥(yao)物 降低(di)血(xue)漿中(zhong)的膽固(gu)醇,穩定(ding)動脈斑塊,防止斑塊脫(tuo)落形成(cheng)血(xue)栓(shuan),如阿托伐他(ta)汀、瑞舒伐他(ta)汀等。
(5)RAS(腎素(su)-血管緊張素(su)-醛固酮(tong)系統)系統阻(zu)斷劑(ji) 可預防心室重構,改善心功能,如貝(bei)那普利和纈沙坦等。
(6)硝(xiao)酸酯(zhi)類藥物 擴張冠狀動脈,增加(jia)心肌供血,如(ru)單硝(xiao)酸異(yi)山梨酯(zhi)。
(7)溶(rong)栓藥(yao)物 溶(rong)解急性(xing)(xing)形成的血栓,用(yong)于急性(xing)(xing)心肌梗死。
3.介入治療
冠狀(zhuang)(zhuang)動脈(mo)(mo)介入治療具有創傷小、恢復快、住(zhu)院時間短(duan)的(de)特點,廣為患(huan)者接受。從早期(qi)的(de)單純球囊擴張(zhang)術(shu),到裸金(jin)屬支架時代(dai),到現在發展為藥物(wu)涂層支架時代(dai),已(yi)成為治療本病(bing)的(de)重要(yao)手段。所以對于癥狀(zhuang)(zhuang)發作典(dian)型或不穩定、藥物(wu)治療不理想、無創檢查提示心肌缺血的(de)患(huan)者建議行(xing)冠脈(mo)(mo)造影檢查,必要(yao)時行(xing)支架置(zhi)入術(shu)。
4.外科冠脈搭(da)橋術
復雜多支血管病(bing)變(bian)、無保護左(zuo)主干病(bing)變(bian)者可選擇。
1.飲食
低鹽低脂(zhi)清淡(dan)飲食,多(duo)吃紅薯、西紅柿、胡(hu)蘿卜、黑木耳等蔬菜,喝些綠茶(cha)(cha),茶(cha)(cha)葉中含有少量的茶(cha)(cha)堿,有一(yi)(yi)定的利尿作用(yong),對患者的心肌缺血治(zhi)療有一(yi)(yi)定的幫助,茶(cha)(cha)葉中還有維生素C,能起到防治(zhi)動(dong)脈硬(ying)化的作用(yong),但(dan)不宜過濃。
2.養成良好(hao)生(sheng)活(huo)習慣
情緒要穩定,避免(mian)(mian)大(da)喜大(da)悲,保持充(chong)足睡(shui)眠,定時排便,不能過(guo)度勞累,臨(lin)睡(shui)前不看緊張(zhang)、恐怖的(de)小說和電視,戒煙(yan)少酒,避免(mian)(mian)過(guo)重體力(li)勞動或突然用(yong)力(li),飽餐后(hou)不宜(yi)運動。
3.適度運動
可促進心肌側支循環的建(jian)立,運(yun)動應(ying)根據各人自(zi)身的身體條(tiao)件(jian)、興趣愛好選擇,要量(liang)力而行。
4.密(mi)切觀(guan)察病(bing)情變化
已診(zhen)斷為冠(guan)心(xin)病的(de)(de)患(huan)者,應(ying)密切(qie)注意自身(shen)情況,病情如有變(bian)化(hua)要(yao)及時就診(zhen)治療。此外,易患(huan)冠(guan)心(xin)病的(de)(de)高危人群,也應(ying)定(ding)期體檢,及時發現問題,如高血(xue)壓患(huan)者、糖(tang)尿病患(huan)者、腹型肥(fei)胖(pang)者、有心(xin)血(xue)管病家族史者等。
5.預防藥物
主要(yao)是防止冠心病患者發生心肌梗(geng)死(si)或因冠心病死(si)亡,常用藥物包括阿(a)司匹林、β受體(ti)阻(zu)滯(zhi)劑、鈣離子拮抗劑、他汀類調血(xue)脂藥和血(xue)管緊張(zhang)素轉換酶(mei)抑制劑。