心(xin)力衰竭（heart failure）簡(jian)稱(cheng)心(xin)衰，是(shi)指由(you)于心(xin)臟(zang)的(de)收(shou)縮功能和（或(huo)）舒(shu)張功能發生障(zhang)礙，不(bu)能將靜(jing)脈(mo)回心(xin)血量充分排出(chu)心(xin)臟(zang)，導致靜(jing)脈(mo)系統血液(ye)淤積，動脈(mo)系統血液(ye)灌注不(bu)足，從而引起心(xin)臟(zang)循環障(zhang)礙癥(zheng)候群，此種障(zhang)礙癥(zheng)候群集中表(biao)現(xian)為肺(fei)淤血、腔靜(jing)脈(mo)淤血。心(xin)力衰竭并(bing)不(bu)是(shi)一個獨(du)立(li)的(de)疾病，而是(shi)心(xin)臟(zang)疾病發展的(de)終末階段。其中絕大多數的(de)心(xin)力衰竭都是(shi)以左(zuo)心(xin)衰竭開(kai)始的(de)，即首先(xian)表(biao)現(xian)為肺(fei)循環淤血。
1.基本病(bing)因：幾(ji)乎所有的心(xin)血管疾病(bing)最(zui)終都(dou)會導致心(xin)力衰竭的發生，心(xin)肌(ji)梗死、心(xin)肌(ji)病(bing)、血流動力學負荷過(guo)重(zhong)、炎(yan)癥等任何原因引起的心(xin)肌(ji)損傷(shang)，均可造成心(xin)肌(ji)結構和(he)功(gong)能的變化，最(zui)后導致心(xin)室泵血和(he)（或）充盈功(gong)能低(di)下(xia)。
2.誘發(fa)因素：在基礎性心(xin)臟病的(de)基礎上，一些因素可誘發(fa)心(xin)力衰(shuai)竭(jie)的(de)發(fa)生。常見(jian)的(de)心(xin)力衰(shuai)竭(jie)誘因如下(xia)：
（1）感(gan)染(ran) 如呼吸道感(gan)染(ran)，風濕(shi)活動(dong)等。
（2）嚴重(zhong)心律失(shi)常 特別是快速性(xing)心律失(shi)常如心房(fang)顫動(dong)，陣發性(xing)心動(dong)過速等。
（3）心臟負荷(he)加(jia)大(da) 妊娠、分娩、過(guo)(guo)多過(guo)(guo)快的(de)輸液、過(guo)(guo)多攝(she)入(ru)鈉鹽等導(dao)致心臟負荷(he)增加(jia)。
（4）藥(yao)物(wu)作(zuo)用(yong) 如洋(yang)地黃(huang)(huang)中毒或不(bu)恰當的(de)停用(yong)洋(yang)地黃(huang)(huang)。
（5）不(bu)當活(huo)動(dong)及(ji)情(qing)緒(xu) 過度(du)的(de)體力活(huo)動(dong)和情(qing)緒(xu)激(ji)動(dong)。
（6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳(ru)頭肌功(gong)能(neng)不全等。
根據心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)發(fa)生的(de)緩(huan)急，臨床(chuang)可分為急性(xing)心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)和慢性(xing)心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)。根據心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)發(fa)生的(de)部位可分為左心(xin)(xin)(xin)、右心(xin)(xin)(xin)和全(quan)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)竭(jie)(jie)。還有收縮性(xing)或舒張性(xing)心(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)之分。
1.急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)力衰(shuai)(shuai)竭：是(shi)指因(yin)急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)的(de)心(xin)肌損害(hai)或心(xin)臟負荷(he)加(jia)重(zhong)，造成急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)排血(xue)量驟降、肺(fei)(fei)(fei)循環壓力升高、周(zhou)圍(wei)循環阻(zu)力增加(jia)，引起(qi)肺(fei)(fei)(fei)循環充血(xue)而出現(xian)急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)肺(fei)(fei)(fei)淤血(xue)、肺(fei)(fei)(fei)水腫并可(ke)有伴組織、器官灌注不足和心(xin)源性(xing)(xing)(xing)(xing)休(xiu)克的(de)臨(lin)床綜合(he)征，以(yi)(yi)急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)左心(xin)衰(shuai)(shuai)竭最為(wei)(wei)常見。急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)可(ke)以(yi)(yi)在原(yuan)有慢(man)性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)基礎上急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)加(jia)重(zhong)，也可(ke)以(yi)(yi)在心(xin)功能正常或處于代(dai)償(chang)期的(de)心(xin)臟上突然起(qi)病。發病前患者多(duo)數合(he)并有器質性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)血(xue)管疾病，常見于急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)肌炎、廣泛性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)肌梗(geng)(geng)死、心(xin)室流出道梗(geng)(geng)阻(zu)、肺(fei)(fei)(fei)動脈主(zhu)干或大分支梗(geng)(geng)塞等。可(ke)表現(xian)為(wei)(wei)收縮性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)，也可(ke)以(yi)(yi)表現(xian)為(wei)(wei)舒張性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)。急(ji)性(xing)(xing)(xing)(xing)心(xin)衰(shuai)(shuai)常危及(ji)生命，必(bi)須緊急(ji)搶(qiang)救。
2.慢(man)(man)(man)性(xing)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭：是(shi)指持續存在(zai)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭狀態，可以穩定、惡(e)化或(huo)失代(dai)償。慢(man)(man)(man)性(xing)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭是(shi)各(ge)種病因所致(zhi)心(xin)(xin)(xin)臟疾病的(de)(de)終末階段，是(shi)一種復(fu)雜的(de)(de)臨床綜合(he)征，主要特點(dian)是(shi)呼吸困(kun)難、水腫、乏力(li)，但(dan)上述(shu)表現(xian)并(bing)非(fei)同時出現(xian)。一般均有(you)代(dai)償性(xing)心(xin)(xin)(xin)臟擴大或(huo)肥厚及(ji)其他(ta)代(dai)償機制參(can)與，常(chang)伴有(you)靜(jing)(jing)脈壓(ya)增高(gao)導致(zhi)的(de)(de)器官充(chong)血性(xing)病理改(gai)變，可有(you)心(xin)(xin)(xin)房、心(xin)(xin)(xin)室(shi)附壁血栓和靜(jing)(jing)脈血栓形成(cheng)。成(cheng)人慢(man)(man)(man)性(xing)心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭的(de)(de)病因主要是(shi)冠心(xin)(xin)(xin)病、高(gao)血壓(ya)、瓣膜病和擴張型心(xin)(xin)(xin)肌(ji)病。
1.急(ji)性心力衰竭：
（1）早(zao)(zao)(zao)期表現(xian) 左(zuo)(zuo)心(xin)功(gong)能降低的早(zao)(zao)(zao)期征兆為心(xin)功(gong)能正(zheng)常者出現(xian)疲(pi)乏、運動耐力明(ming)顯減(jian)低、心(xin)率增加15～20次/分，繼而(er)出現(xian)勞(lao)力性呼吸困難(nan)、夜間陣發性呼吸困難(nan)、高枕睡(shui)眠等(deng)；檢查(cha)可見(jian)左(zuo)(zuo)心(xin)室(shi)增大(da)、舒張早(zao)(zao)(zao)期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰(luo)音、干啰(luo)音和哮鳴音。
（2）急性肺(fei)水腫；起(qi)病急，病情可(ke)迅速發展至危(wei)重狀態(tai)。突發的嚴重呼吸(xi)(xi)困難、端坐呼吸(xi)(xi)、喘息(xi)不止、煩躁不安并有恐懼(ju)感，呼吸(xi)(xi)頻率可(ke)達30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出(chu)大(da)量粉紅色泡沫(mo)樣痰；心(xin)率快，心(xin)尖部常可(ke)聞及奔(ben)馬律(lv)；兩肺(fei)滿(man)布濕啰音和(he)哮鳴(ming)音。
（3）心源性休克：
①低(di)血壓(ya) 持續30分鐘以上，收(shou)縮壓(ya)降至90mmHg以下，或原有高血壓(ya)的患者收(shou)縮壓(ya)降低(di)≥60mmHg。
②組織(zhi)低灌注狀態：
Ａ、皮膚濕冷、蒼白和(he)發紺伴紫(zi)色條紋；
Ｃ、心動過(guo)速大(da)于110次/分；
Ｄ、尿量明顯減少（小于20ml/h），甚至無尿；
Ｅ、意(yi)識(shi)障(zhang)礙，常有煩躁不(bu)安(an)、激動焦慮、恐懼和瀕死感(gan)；收縮壓(ya)低于70mmHg，可出(chu)現抑(yi)制癥狀(zhuang)，逐漸發展至意(yi)識(shi)模糊甚至昏迷(mi)。
③血(xue)流動力學障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血(xue)指(zhi)數（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
④代謝性酸中毒和低氧(yang)血癥。
2.慢性心力(li)衰(shuai)竭：
（1）左心(xin)衰的癥狀(zhuang)(zhuang)和體征 大多(duo)數左心(xin)衰患者是由于運(yun)(yun)動耐力(li)下降(jiang)出現呼吸困難或乏力(li)而就醫，這些癥狀(zhuang)(zhuang)可在休息或運(yun)(yun)動時出現。同一患者可能(neng)存在多(duo)種疾(ji)病。
呼吸(xi)困(kun)難是左(zuo)(zuo)心衰最主要的癥狀(zhuang)，可(ke)(ke)(ke)(ke)表(biao)現(xian)為勞力(li)性呼吸(xi)困(kun)難、端坐(zuo)呼吸(xi)、陣發性夜(ye)間呼吸(xi)困(kun)難等多種(zhong)形式(shi)。運動耐力(li)下(xia)降、乏力(li)為骨骼肌血供不(bu)足(zu)的表(biao)現(xian)。嚴重心力(li)衰竭患者可(ke)(ke)(ke)(ke)出現(xian)陳-施呼吸(xi)，提示預后(hou)不(bu)良。查體除原有的心臟病體征外，還可(ke)(ke)(ke)(ke)發現(xian)左(zuo)(zuo)心室增大、脈搏強弱交替，聽診可(ke)(ke)(ke)(ke)聞及(ji)肺部(bu)啰音(yin)。
（2）右(you)心衰的(de)(de)癥(zheng)狀和體(ti)(ti)征 主要表現為(wei)慢性(xing)持續性(xing)淤血引(yin)起(qi)的(de)(de)各臟器功(gong)能(neng)(neng)改變(bian)，患者可出現腹(fu)部或腿部水腫，并以此為(wei)首要或惟一癥(zheng)狀而就醫，運動(dong)耐量損害是逐漸(jian)發(fa)生(sheng)的(de)(de)，可能(neng)(neng)未引(yin)起(qi)患者注意，除(chu)非(fei)仔細(xi)尋問日常生(sheng)活能(neng)(neng)力(li)發(fa)生(sheng)的(de)(de)變(bian)化(hua)。查體(ti)(ti)除(chu)原有的(de)(de)心臟病體(ti)(ti)征外，還可發(fa)現心臟增(zeng)大(da)、頸靜脈(mo)充盈、肝大(da)和壓(ya)痛(tong)、發(fa)紺(gan)、下垂(chui)性(xing)水腫和胸腹(fu)水等。
（3）舒張性心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭的(de)癥狀和體(ti)征 舒張性心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭是指在心(xin)(xin)室收縮功能正常的(de)情(qing)況下（LVEF大于40%～50%），心(xin)(xin)室松(song)弛性和順應性減低使心(xin)(xin)室充盈量減少和充盈壓升高，導致肺循環和體(ti)循環淤血。初(chu)期癥狀不明顯(xian)，隨(sui)著病(bing)情(qing)發(fa)展可出現運(yun)動耐力(li)下降、氣促(cu)、肺水腫。
1.心(xin)電圖(tu)：常可提示原發疾病。
2.X線檢查：可(ke)顯示肺淤血和肺水(shui)腫。
3.超(chao)聲心(xin)動(dong)圖：可了解心(xin)臟的(de)結構和功能、心(xin)瓣膜(mo)狀況、是否(fou)存在心(xin)包病變、急性(xing)心(xin)肌梗死的(de)機(ji)械并發癥(zheng)、室(shi)壁運動(dong)失調(diao)、左室(shi)射血分數。
4.動脈血(xue)氣分析：監測(ce)動脈氧(yang)分壓（PaO2）、二氧(yang)化碳分壓（PaCO2）。
5.實驗(yan)室檢查：血常規和(he)血生(sheng)化(hua)檢查，如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及(ji)高敏C反應(ying)蛋白。
6.心衰標(biao)示物：診斷(duan)心衰的公(gong)認的客觀(guan)指標(biao)為B型利鈉肽（BNP）和N末(mo)端(duan)B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。
7.心(xin)肌壞死標示(shi)物(wu)：檢測心(xin)肌受損的(de)特異性(xing)和敏感性(xing)均較高的(de)標示(shi)物(wu)是心(xin)肌肌鈣蛋白T或(huo)I（CTnT或(huo)CTnI）。
根據患(huan)者(zhe)有冠心(xin)病、高(gao)血(xue)壓(ya)等基(ji)礎心(xin)血(xue)管病的(de)(de)(de)病史，有休息(xi)或運動時出現(xian)呼吸(xi)(xi)困(kun)難(nan)、乏力、下肢水(shui)腫的(de)(de)(de)臨床癥(zheng)狀，有心(xin)動過速、呼吸(xi)(xi)急促、肺部啰(luo)音、胸腔積液、頸靜脈(mo)壓(ya)力增高(gao)、外周水(shui)腫、肝臟腫大(da)(da)的(de)(de)(de)體征，有心(xin)腔擴大(da)(da)、第三心(xin)音、心(xin)臟雜音、超聲(sheng)心(xin)動圖異(yi)常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水(shui)平升高(gao)等心(xin)臟結構或功能異(yi)常的(de)(de)(de)客觀證據，有收縮性心(xin)力衰竭(jie)或舒張性心(xin)力衰竭(jie)的(de)(de)(de)特征，可作出診斷。
1.急性(xing)心力衰竭：一旦確診(zhen)，應按規范治(zhi)療(liao)。
（1）初始治(zhi)療(liao)為經(jing)(jing)面罩(zhao)或鼻導(dao)管吸氧；嗎啡、袢(pan)利尿劑(ji)、強(qiang)心劑(ji)等經(jing)(jing)靜脈(mo)給予。使患者取(qu)坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈(mo)回流。
（2）病情仍不(bu)緩(huan)解者應(ying)根據收(shou)縮(suo)壓(ya)和肺淤血(xue)狀(zhuang)況(kuang)選擇應(ying)用血(xue)管活性(xing)藥(yao)物(wu)，如正性(xing)肌(ji)力藥(yao)、血(xue)管擴張藥(yao)和血(xue)管收(shou)縮(suo)藥(yao)等。
（3）病(bing)情嚴重、血壓持續(xu)降低（小于90mmHg）甚至心源(yuan)性休(xiu)克者(zhe)，應監測血流動力學(xue)，并采用主動脈(mo)內球囊反搏(bo)、機械(xie)通氣支持、血液(ye)凈(jing)化、心室機械(xie)輔(fu)助裝(zhuang)置以及外科(ke)手(shou)術等(deng)各(ge)種非藥物治療方(fang)法。
（4）動態(tai)測定BNP/NT-proBNP有助(zhu)于(yu)指(zhi)導(dao)急性(xing)心(xin)衰(shuai)的治(zhi)療(liao)(liao)，治(zhi)療(liao)(liao)后(hou)其(qi)(qi)水平仍高(gao)居不下者，提(ti)示預后(hou)差，應加強治(zhi)療(liao)(liao)；治(zhi)療(liao)(liao)后(hou)其(qi)(qi)水平降低(di)且(qie)降幅大于(yu)30%，提(ti)示治(zhi)療(liao)(liao)有效，預后(hou)好(hao)。
（5）控制和消除各(ge)種誘因，及時矯正基礎(chu)心血管(guan)疾病。
2.慢(man)性心(xin)力(li)衰竭(jie)：慢(man)性心(xin)衰的(de)治(zhi)療已從利尿、強心(xin)、擴(kuo)血管等短(duan)期(qi)(qi)血流動力(li)學(xue)(xue)/藥(yao)理學(xue)(xue)措(cuo)施，轉為(wei)以神(shen)經內分(fen)泌抑制劑為(wei)主的(de)長期(qi)(qi)的(de)、修(xiu)復性的(de)策略，目(mu)的(de)是改變衰竭(jie)心(xin)臟的(de)生物(wu)學(xue)(xue)性質。
（1）病因(yin)治(zhi)療 控制(zhi)高血壓、糖尿病等危險因(yin)素，使(shi)用抗血小板藥物(wu)和他汀類調(diao)脂藥物(wu)進行冠心(xin)病二(er)級(ji)預(yu)防(fang)。消除心(xin)力衰(shuai)竭誘因(yin)，控制(zhi)感染(ran)，治(zhi)療心(xin)律(lv)失常，糾(jiu)正貧血、電解質紊(wen)亂。
（2）改善癥狀 根據病(bing)情調整利尿劑、硝(xiao)酸酯和強心劑的用(yong)法用(yong)量。
（3）正(zheng)確使(shi)用神(shen)經內(nei)分泌抑(yi)制劑，從小劑量(liang)增(zeng)至(zhi)目標劑量(liang)或患者能耐受的最大劑量(liang)。
（4）監測藥物(wu)反應：
①水鈉(na)潴留減退者，可逐漸減少利尿劑(ji)(ji)劑(ji)(ji)量或小劑(ji)(ji)量維(wei)持治(zhi)療(liao)，早期(qi)很難完(wan)全停藥。每日體重變(bian)化情況(kuang)是檢測利尿劑(ji)(ji)效果(guo)和調整(zheng)劑(ji)(ji)量的可靠指標，可早期(qi)發(fa)現體液潴留。在利尿劑(ji)(ji)治(zhi)療(liao)時，應限制鈉(na)鹽攝入量（小于3g/d）。
②使用正性肌力藥(yao)物的(de)患者(zhe)，出(chu)(chu)院(yuan)后可改為地高(gao)辛(xin)(xin)，反復出(chu)(chu)現心衰(shuai)癥狀(zhuang)者(zhe)停用地高(gao)辛(xin)(xin)，易導(dao)致心衰(shuai)加重(zhong)。如出(chu)(chu)現厭(yan)食(shi)、惡心、嘔吐時，應測地高(gao)辛(xin)(xin)濃度或試探性停藥(yao)。
③血管緊張素轉換酶抑制(zhi)劑（ACEI）或(huo)血管緊張素Ⅱ受(shou)體(ti)拮抗劑（ARB）每1～2周增(zeng)加一次劑量(liang)，同時(shi)監測血壓(ya)(ya)、血肌(ji)酐和(he)血鉀(jia)水平，若血肌(ji)酐顯(xian)著升(sheng)高(gao)[大于265.2μmol/L（3mg/dl）]、高(gao)鉀(jia)血癥(zheng)（大于5.5mmol/L）或(huo)有(you)癥(zheng)狀性低血壓(ya)(ya)（收縮壓(ya)(ya)小于90mmHg）時(shi)應停用(yong)ACEI（或(huo)ARB）。
④病(bing)情穩定、無體液(ye)潴留且心率(lv)≥60次/分(fen)鐘的患者，可以(yi)逐(zhu)漸(jian)增加β受體阻滯劑的劑量(liang)，若心率(lv)小于55次/分(fen)或(huo)伴有眩(xuan)暈等癥狀時(shi)，應減量(liang)。
（5）監(jian)測(ce)(ce)頻率(lv) 患者應每(mei)天自測(ce)(ce)體(ti)重、血(xue)壓、心率(lv)并登記(ji)。出院后(hou)每(mei)兩(liang)周復(fu)診一次，觀察(cha)癥狀、體(ti)征并復(fu)查(cha)血(xue)液生化(hua)，調整藥(yao)物種(zhong)類和劑量(liang)。病情穩定3個月且藥(yao)物達到最佳劑量(liang)后(hou)，每(mei)月復(fu)診一次。
1.一般患者(zhe)應(ying)采取高(gao)枕位(wei)睡(shui)眠(mian)；較重者(zhe)采取半(ban)臥(wo)位(wei)或坐(zuo)位(wei)。
2.限制體力活(huo)(huo)動(dong)，心力衰竭較重的(de)患者以(yi)臥床休(xiu)息為主；心功能改善后，應(ying)適當下(xia)床活(huo)(huo)動(dong)，以(yi)免下(xia)肢血(xue)栓形成和肺部感染。
3.一(yi)定要戒煙、戒酒，保(bao)持心(xin)態(tai)平衡(heng)，同時還要保(bao)證充(chong)足的睡眠。
4.少(shao)量多餐，低鹽飲食，每(mei)日食鹽不宜超過5克。
5.按醫囑服藥；預(yu)防(fang)呼吸道感染；育齡婦女要做好避孕。
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