心(xin)力(li)(li)衰(shuai)(shuai)竭(jie)(heart failure)簡(jian)稱心(xin)衰(shuai)(shuai),是指由于心(xin)臟的(de)收縮功(gong)(gong)能(neng)和(或)舒張功(gong)(gong)能(neng)發(fa)生(sheng)障(zhang)礙(ai),不(bu)能(neng)將靜脈回心(xin)血量充分排出心(xin)臟,導(dao)致靜脈系(xi)統血液淤積,動脈系(xi)統血液灌注不(bu)足,從(cong)而(er)引起(qi)心(xin)臟循(xun)環(huan)障(zhang)礙(ai)癥(zheng)候群,此種障(zhang)礙(ai)癥(zheng)候群集中(zhong)表現為(wei)肺淤血、腔(qiang)靜脈淤血。心(xin)力(li)(li)衰(shuai)(shuai)竭(jie)并不(bu)是一個獨(du)立的(de)疾(ji)(ji)病(bing),而(er)是心(xin)臟疾(ji)(ji)病(bing)發(fa)展的(de)終末(mo)階段。其中(zhong)絕(jue)大多數的(de)心(xin)力(li)(li)衰(shuai)(shuai)竭(jie)都是以左(zuo)心(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)開始(shi)的(de),即首先表現為(wei)肺循(xun)環(huan)淤血。
1.基本病因(yin):幾乎所(suo)有的(de)(de)心(xin)血管(guan)疾病最終都會導致(zhi)(zhi)心(xin)力(li)衰竭的(de)(de)發生,心(xin)肌(ji)(ji)梗死、心(xin)肌(ji)(ji)病、血流動力(li)學負荷(he)過重(zhong)、炎癥等任(ren)何原因(yin)引起的(de)(de)心(xin)肌(ji)(ji)損傷,均(jun)可造(zao)成心(xin)肌(ji)(ji)結構和功(gong)能(neng)的(de)(de)變化,最后導致(zhi)(zhi)心(xin)室泵(beng)血和(或)充盈功(gong)能(neng)低下。
2.誘發因素:在(zai)基礎性心(xin)臟(zang)病的(de)(de)(de)基礎上(shang),一(yi)些因素可(ke)誘發心(xin)力衰竭的(de)(de)(de)發生。常見的(de)(de)(de)心(xin)力衰竭誘因如下:
(1)感(gan)(gan)染(ran) 如呼吸道感(gan)(gan)染(ran),風(feng)濕活動等。
(2)嚴重心(xin)律(lv)失(shi)常 特別是快速(su)性(xing)(xing)心(xin)律(lv)失(shi)常如心(xin)房顫動,陣(zhen)發性(xing)(xing)心(xin)動過速(su)等。
(3)心臟負(fu)荷加大 妊娠(shen)、分(fen)娩、過(guo)多(duo)過(guo)快的輸液、過(guo)多(duo)攝入鈉鹽等導致(zhi)心臟負(fu)荷增加。
(4)藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃。
(5)不(bu)當活動及(ji)情緒 過度(du)的體力(li)活動和情緒激(ji)動。
(6)其他疾病 如肺栓塞、貧(pin)血、乳頭肌功能不全等(deng)。
根(gen)據(ju)心(xin)力(li)衰竭發生的緩急,臨床可分為(wei)急性心(xin)力(li)衰竭和(he)慢性心(xin)力(li)衰竭。根(gen)據(ju)心(xin)力(li)衰竭發生的部位可分為(wei)左心(xin)、右心(xin)和(he)全心(xin)衰竭。還有收縮性或舒張性心(xin)力(li)衰竭之分。
1.急(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)力衰(shuai)竭:是指因急(ji)性(xing)(xing)(xing)的心(xin)(xin)肌損害或心(xin)(xin)臟負荷加(jia)重,造(zao)成急(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)排血量驟降(jiang)、肺(fei)循(xun)(xun)環壓力升高、周(zhou)圍循(xun)(xun)環阻力增加(jia),引(yin)起肺(fei)循(xun)(xun)環充血而出現(xian)急(ji)性(xing)(xing)(xing)肺(fei)淤血、肺(fei)水腫并可(ke)有(you)伴組(zu)織、器(qi)官(guan)灌注(zhu)不足和心(xin)(xin)源性(xing)(xing)(xing)休克(ke)的臨床綜(zong)合征,以(yi)(yi)急(ji)性(xing)(xing)(xing)左(zuo)心(xin)(xin)衰(shuai)竭最為常見。急(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)可(ke)以(yi)(yi)在原有(you)慢性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)基礎(chu)上(shang)急(ji)性(xing)(xing)(xing)加(jia)重,也(ye)可(ke)以(yi)(yi)在心(xin)(xin)功(gong)能(neng)正常或處于代償期的心(xin)(xin)臟上(shang)突然起病。發病前患者多數(shu)合并有(you)器(qi)質(zhi)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)血管疾(ji)病,常見于急(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)肌炎、廣泛性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)肌梗(geng)死、心(xin)(xin)室流出道(dao)梗(geng)阻、肺(fei)動(dong)脈主干或大分支(zhi)梗(geng)塞等。可(ke)表現(xian)為收縮(suo)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai),也(ye)可(ke)以(yi)(yi)表現(xian)為舒張性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)。急(ji)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)常危及(ji)生(sheng)命(ming),必須緊急(ji)搶救。
2.慢(man)性(xing)心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭:是(shi)(shi)(shi)指持續存在的心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭狀(zhuang)態,可以穩定、惡化或(huo)失代償。慢(man)性(xing)心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭是(shi)(shi)(shi)各種(zhong)病(bing)(bing)因(yin)所致心(xin)(xin)臟疾病(bing)(bing)的終末階段(duan),是(shi)(shi)(shi)一種(zhong)復(fu)雜的臨床(chuang)綜合征,主要(yao)特點是(shi)(shi)(shi)呼(hu)吸困(kun)難、水(shui)腫(zhong)、乏力(li),但上述表現并(bing)非同時出現。一般均(jun)有(you)代償性(xing)心(xin)(xin)臟擴大或(huo)肥(fei)厚及其他(ta)代償機(ji)制參與,常伴有(you)靜脈壓增(zeng)高(gao)導致的器官充(chong)血(xue)性(xing)病(bing)(bing)理改變(bian),可有(you)心(xin)(xin)房、心(xin)(xin)室附壁血(xue)栓和(he)靜脈血(xue)栓形成。成人慢(man)性(xing)心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭的病(bing)(bing)因(yin)主要(yao)是(shi)(shi)(shi)冠心(xin)(xin)病(bing)(bing)、高(gao)血(xue)壓、瓣(ban)膜病(bing)(bing)和(he)擴張型心(xin)(xin)肌病(bing)(bing)。
1.急(ji)性心力衰竭(jie):
(1)早期表現(xian) 左(zuo)心(xin)功能(neng)降(jiang)低(di)的早期征(zheng)兆為心(xin)功能(neng)正常者出現(xian)疲(pi)乏、運動耐(nai)力(li)明顯減低(di)、心(xin)率(lv)增加15~20次/分,繼而(er)出現(xian)勞力(li)性呼吸困(kun)難、夜(ye)間陣發性呼吸困(kun)難、高(gao)枕睡眠等(deng);檢(jian)查可(ke)見左(zuo)心(xin)室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底(di)部有濕啰音(yin)、干啰音(yin)和哮鳴音(yin)。
(2)急性肺水腫;起病(bing)急,病(bing)情可(ke)(ke)迅速發(fa)展至危重狀(zhuang)態。突(tu)發(fa)的(de)嚴重呼(hu)吸困(kun)難、端坐呼(hu)吸、喘(chuan)息(xi)不(bu)止、煩躁(zao)不(bu)安并有恐(kong)懼感,呼(hu)吸頻(pin)率可(ke)(ke)達30~50次(ci)/分;頻(pin)繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫(mo)樣痰(tan);心(xin)(xin)率快,心(xin)(xin)尖部常(chang)可(ke)(ke)聞及奔馬律;兩肺滿布濕啰(luo)音和哮(xiao)鳴音。
(3)心源性休克(ke):
①低血壓(ya) 持續30分鐘(zhong)以上(shang),收縮壓(ya)降至90mmHg以下,或原有高血壓(ya)的患者(zhe)收縮壓(ya)降低≥60mmHg。
②組織低灌注狀態:
A、皮膚濕冷、蒼白和發紺伴(ban)紫色(se)條(tiao)紋;
C、心動過速大于110次(ci)/分;
D、尿量明顯(xian)減少(小于20ml/h),甚至無尿;
E、意識(shi)障礙,常有煩躁不安、激動(dong)焦慮、恐(kong)懼和瀕死感(gan);收縮(suo)壓低于70mmHg,可(ke)出現抑(yi)制癥狀,逐漸發展至意識(shi)模糊甚至昏迷。
③血流動力學障礙(ai) PCWP≥18mmHg,心臟排血指數(shu)(CI)≤36.7ml/s·m(≤2.2L/min·m)。
④代謝(xie)性酸中毒和(he)低氧血癥。
2.慢性心力衰竭:
(1)左心(xin)衰(shuai)(shuai)的(de)癥狀和體征 大多(duo)數(shu)左心(xin)衰(shuai)(shuai)患者是由于(yu)運(yun)動耐力下降出(chu)現(xian)呼吸困難或乏力而就醫,這些癥狀可在休息或運(yun)動時出(chu)現(xian)。同一患者可能存在多(duo)種疾(ji)病(bing)。
呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)(nan)是左心衰最主要的癥(zheng)狀(zhuang),可(ke)表現(xian)為勞力(li)(li)性呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)(nan)、端坐呼(hu)吸(xi)(xi)、陣發性夜(ye)間呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)(nan)等多種形式。運動耐力(li)(li)下降(jiang)、乏(fa)力(li)(li)為骨骼肌血供不足(zu)的表現(xian)。嚴重(zhong)心力(li)(li)衰竭患者(zhe)可(ke)出現(xian)陳-施(shi)呼(hu)吸(xi)(xi),提示(shi)預(yu)后不良(liang)。查體除原(yuan)有(you)的心臟(zang)病體征外(wai),還可(ke)發現(xian)左心室增大(da)、脈搏強弱(ruo)交替,聽診可(ke)聞(wen)及肺(fei)部啰音。
(2)右(you)心衰的(de)癥狀(zhuang)和體(ti)征 主要表現(xian)為慢性持續(xu)性淤血引(yin)起(qi)的(de)各臟器功能(neng)改(gai)變,患者可出現(xian)腹部或腿部水腫(zhong)(zhong),并以(yi)此(ci)為首要或惟(wei)一癥狀(zhuang)而就醫,運動耐量損害是逐漸發(fa)生的(de),可能(neng)未引(yin)起(qi)患者注(zhu)意,除非仔(zi)細(xi)尋(xun)問日常(chang)生活能(neng)力發(fa)生的(de)變化。查體(ti)除原(yuan)有的(de)心臟病體(ti)征外,還可發(fa)現(xian)心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發(fa)紺、下(xia)垂性水腫(zhong)(zhong)和胸(xiong)腹水等。
(3)舒(shu)張性(xing)心(xin)力衰竭的癥狀(zhuang)和(he)體(ti)征 舒(shu)張性(xing)心(xin)力衰竭是(shi)指(zhi)在心(xin)室收縮功能正常的情況下(xia)(LVEF大于(yu)40%~50%),心(xin)室松弛性(xing)和(he)順應性(xing)減(jian)低使心(xin)室充(chong)(chong)盈(ying)量減(jian)少和(he)充(chong)(chong)盈(ying)壓(ya)升高,導致肺(fei)循(xun)環和(he)體(ti)循(xun)環淤血。初期癥狀(zhuang)不(bu)明顯,隨著病情發展可(ke)出現運動耐力下(xia)降、氣(qi)促、肺(fei)水腫。
1.心電圖:常(chang)可提示(shi)原發疾(ji)病。
2.X線檢查:可顯示(shi)肺淤血和肺水(shui)腫(zhong)。
3.超聲心(xin)動(dong)圖:可了解心(xin)臟的(de)結構和功能、心(xin)瓣膜狀況、是否存(cun)在心(xin)包病變、急性心(xin)肌梗死的(de)機械(xie)并(bing)發癥、室壁運動(dong)失調、左室射血(xue)分數。
4.動脈血氣(qi)分(fen)析:監測動脈氧分(fen)壓(ya)(PaO2)、二氧化(hua)碳分(fen)壓(ya)(PaCO2)。
5.實驗室檢(jian)(jian)查(cha):血常規和血生化檢(jian)(jian)查(cha),如電解質、腎(shen)功能、血糖、白蛋(dan)白及高(gao)敏C反應蛋(dan)白。
6.心(xin)衰標(biao)示(shi)物:診斷心(xin)衰的(de)(de)公認的(de)(de)客觀(guan)指標(biao)為B型利(li)鈉(na)肽(BNP)和N末端B型利(li)鈉(na)肽原(NT-proBNP)的(de)(de)濃度增高。
7.心肌(ji)壞(huai)死(si)標示物:檢測心肌(ji)受損的(de)特異性和敏感性均較高的(de)標示物是(shi)心肌(ji)肌(ji)鈣蛋白T或I(CTnT或CTnI)。
根據(ju)(ju)患者(zhe)有(you)冠心(xin)病(bing)、高血壓等(deng)基礎(chu)心(xin)血管病(bing)的病(bing)史,有(you)休息或運動時出現(xian)呼吸(xi)困(kun)難、乏力、下(xia)肢水腫(zhong)(zhong)的臨(lin)床癥狀,有(you)心(xin)動過速、呼吸(xi)急(ji)促、肺(fei)部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫(zhong)(zhong)、肝(gan)臟腫(zhong)(zhong)大的體征,有(you)心(xin)腔擴大、第三心(xin)音、心(xin)臟雜音、超聲心(xin)動圖異常(chang)(chang)、利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等(deng)心(xin)臟結構或功(gong)能異常(chang)(chang)的客觀(guan)證據(ju)(ju),有(you)收(shou)縮(suo)性心(xin)力衰竭或舒張性心(xin)力衰竭的特(te)征,可作出診斷。
1.急性心力衰(shuai)竭:一旦確診(zhen),應按規(gui)范治療。
(1)初(chu)始治療為經(jing)面罩(zhao)或(huo)鼻導管(guan)吸氧(yang);嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經(jing)靜(jing)(jing)脈給予(yu)。使患者取坐位或(huo)半臥(wo)位,兩腿(tui)下垂(chui),減少(shao)下肢靜(jing)(jing)脈回流(liu)。
(2)病情仍不緩解者應(ying)根據收(shou)縮(suo)壓和(he)(he)肺淤(yu)血(xue)狀況選擇(ze)應(ying)用血(xue)管活性藥物(wu),如正性肌(ji)力藥、血(xue)管擴張(zhang)藥和(he)(he)血(xue)管收(shou)縮(suo)藥等。
(3)病情嚴(yan)重、血壓持續降(jiang)低(小于90mmHg)甚至(zhi)心源性休(xiu)克者(zhe),應監(jian)測血流動力(li)學(xue),并采用主動脈內球囊反(fan)搏、機(ji)械通氣支持、血液凈(jing)化、心室機(ji)械輔助裝置(zhi)以及外科手術(shu)等各(ge)種非(fei)藥物治療方法。
(4)動態測定BNP/NT-proBNP有(you)助于指導急性心衰的治(zhi)療(liao),治(zhi)療(liao)后(hou)其水平仍高居不下者,提(ti)示預(yu)后(hou)差,應加強治(zhi)療(liao);治(zhi)療(liao)后(hou)其水平降低且降幅大(da)于30%,提(ti)示治(zhi)療(liao)有(you)效,預(yu)后(hou)好。
(5)控制和消除(chu)各種誘因,及時矯正基礎心血(xue)管(guan)疾病。
2.慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)(shuai)竭(jie):慢性(xing)(xing)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)的(de)(de)(de)(de)治療已從利尿、強(qiang)心(xin)(xin)、擴(kuo)血(xue)管(guan)等短期(qi)血(xue)流動(dong)力(li)學/藥理學措施,轉為以神經內分泌抑制劑為主的(de)(de)(de)(de)長期(qi)的(de)(de)(de)(de)、修復性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)策略,目的(de)(de)(de)(de)是改變衰(shuai)(shuai)竭(jie)心(xin)(xin)臟(zang)的(de)(de)(de)(de)生物學性(xing)(xing)質。
(1)病(bing)因治療 控(kong)制高血(xue)壓、糖(tang)尿(niao)病(bing)等危險因素,使用抗血(xue)小板藥(yao)物(wu)和他汀類調脂藥(yao)物(wu)進行(xing)冠心病(bing)二級預防。消除心力衰竭誘因,控(kong)制感染,治療心律失常(chang),糾正貧血(xue)、電解質紊亂。
(2)改(gai)善(shan)癥狀(zhuang) 根據病(bing)情調(diao)整利尿(niao)劑(ji)、硝酸酯和強心(xin)劑(ji)的用法(fa)用量(liang)。
(3)正確使用(yong)神(shen)經內分泌抑制(zhi)劑(ji),從小劑(ji)量(liang)增至目(mu)標劑(ji)量(liang)或患者能耐受的(de)最大劑(ji)量(liang)。
(4)監測藥物反應(ying):
①水(shui)鈉(na)潴留(liu)(liu)減(jian)退者,可(ke)(ke)逐(zhu)漸(jian)減(jian)少利(li)(li)尿(niao)劑劑量(liang)或小(xiao)劑量(liang)維持治療,早期(qi)很(hen)難完全停藥。每日(ri)體重變化情況是(shi)檢測利(li)(li)尿(niao)劑效果(guo)和調整劑量(liang)的(de)可(ke)(ke)靠指標,可(ke)(ke)早期(qi)發現(xian)體液潴留(liu)(liu)。在(zai)利(li)(li)尿(niao)劑治療時,應限制鈉(na)鹽攝(she)入量(liang)(小(xiao)于(yu)3g/d)。
②使用正性肌力藥物的患(huan)者,出院后(hou)可改為地高辛(xin)(xin),反復出現心(xin)衰癥狀(zhuang)者停(ting)用地高辛(xin)(xin),易(yi)導致心(xin)衰加重(zhong)。如出現厭食(shi)、惡心(xin)、嘔吐時,應測地高辛(xin)(xin)濃度(du)或試探性停(ting)藥。
③血(xue)(xue)管(guan)緊(jin)(jin)張素(su)轉換(huan)酶(mei)抑制劑(ji)(ji)(ACEI)或血(xue)(xue)管(guan)緊(jin)(jin)張素(su)Ⅱ受體拮(jie)抗劑(ji)(ji)(ARB)每1~2周增加(jia)一次劑(ji)(ji)量,同時監(jian)測(ce)血(xue)(xue)壓、血(xue)(xue)肌酐和血(xue)(xue)鉀水平,若血(xue)(xue)肌酐顯著升高(gao)[大于265.2μmol/L(3mg/dl)]、高(gao)鉀血(xue)(xue)癥(zheng)(大于5.5mmol/L)或有癥(zheng)狀性低(di)血(xue)(xue)壓(收縮壓小于90mmHg)時應停用ACEI(或ARB)。
④病(bing)情(qing)穩定、無體(ti)液潴留且心率≥60次(ci)/分(fen)鐘(zhong)的(de)患者,可以逐(zhu)漸(jian)增加β受體(ti)阻滯劑的(de)劑量,若心率小(xiao)于55次(ci)/分(fen)或伴(ban)有眩暈等癥狀時,應減量。
(5)監測(ce)頻率(lv) 患者應每天自測(ce)體(ti)重、血壓、心率(lv)并登(deng)記(ji)。出院后每兩周(zhou)復診(zhen)一次(ci),觀(guan)察癥狀、體(ti)征并復查血液生化,調整(zheng)藥物種類和劑(ji)量(liang)。病情穩(wen)定3個月且藥物達到最(zui)佳劑(ji)量(liang)后,每月復診(zhen)一次(ci)。
1.一般患者應(ying)采(cai)取高枕位睡眠;較重者采(cai)取半(ban)臥位或坐位。
2.限制體(ti)力(li)活(huo)動(dong),心力(li)衰竭(jie)較重的(de)患(huan)者以臥床休息(xi)為主;心功能改善后(hou),應適當下床活(huo)動(dong),以免(mian)下肢血栓形成和(he)肺部(bu)感染(ran)。
3.一定要戒煙、戒酒,保持心態平衡(heng),同(tong)時(shi)還(huan)要保證充足的(de)睡眠。
4.少量多餐,低鹽(yan)飲食,每日(ri)食鹽(yan)不(bu)宜超過5克。
5.按醫囑服藥;預防呼吸道感染;育齡婦女(nv)要(yao)做好避孕(yun)。