心(xin)(xin)律(lv)(lv)(lv)失常(chang)(arrhythmia)是由(you)于竇(dou)房(fang)結(jie)激動(dong)異常(chang)或(huo)激動(dong)產生于竇(dou)房(fang)結(jie)以外,激動(dong)的傳導緩(huan)慢、阻滯(zhi)或(huo)經異常(chang)通道傳導,即心(xin)(xin)臟活(huo)動(dong)的起源(yuan)和(he)(或(huo))傳導障礙導致(zhi)心(xin)(xin)臟搏動(dong)的頻率和(he)(或(huo))節律(lv)(lv)(lv)異常(chang)。心(xin)(xin)律(lv)(lv)(lv)失常(chang)是心(xin)(xin)血管(guan)疾病中(zhong)重要的一組疾病。它可(ke)單獨(du)發病,亦(yi)可(ke)與其他心(xin)(xin)血管(guan)病伴發。其預(yu)后(hou)與心(xin)(xin)律(lv)(lv)(lv)失常(chang)的病因(yin)、誘因(yin)、演變(bian)趨勢、是否導致(zhi)嚴重血流動(dong)力障礙有(you)關,可(ke)突然發作而致(zhi)猝(cu)死,亦(yi)可(ke)持(chi)續累及(ji)心(xin)(xin)臟而致(zhi)其衰竭。
遺傳性心律失常(chang)多為基因通道(dao)突變所致,如長QT綜合(he)征(zheng)(zheng)(zheng)、短QT綜合(he)征(zheng)(zheng)(zheng)、Brugada綜合(he)征(zheng)(zheng)(zheng)等。
后天獲得性(xing)(xing)(xing)心(xin)律失(shi)常可見(jian)于各(ge)種器質性(xing)(xing)(xing)心(xin)臟病(bing),其中(zhong)以冠狀動(dong)脈粥(zhou)樣(yang)硬化性(xing)(xing)(xing)心(xin)臟病(bing)(簡稱(cheng)冠心(xin)病(bing)),心(xin)肌(ji)病(bing),心(xin)肌(ji)炎和風(feng)濕性(xing)(xing)(xing)心(xin)臟病(bing)(簡稱(cheng)風(feng)心(xin)病(bing))為多(duo)見(jian),尤其在(zai)發(fa)生(sheng)心(xin)力衰竭或(huo)(huo)急性(xing)(xing)(xing)心(xin)肌(ji)梗(geng)死時。發(fa)生(sheng)在(zai)基本健(jian)康者或(huo)(huo)植(zhi)物神經功能失(shi)調患者中(zhong)的心(xin)律失(shi)常也不少(shao)見(jian)。其他病(bing)因尚有電(dian)解質或(huo)(huo)內(nei)分泌失(shi)調,麻醉,低溫,胸(xiong)腔或(huo)(huo)心(xin)臟手術,藥物作用和中(zhong)樞神經系統(tong)疾病(bing)等(deng),部分病(bing)因不明。
心(xin)(xin)(xin)律(lv)失常(chang)(chang)的(de)(de)(de)(de)(de)血(xue)(xue)液動(dong)(dong)力(li)學改變的(de)(de)(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)表(biao)現(xian)主(zhu)要取決于心(xin)(xin)(xin)律(lv)失常(chang)(chang)的(de)(de)(de)(de)(de)性(xing)質,類型(xing),心(xin)(xin)(xin)功能及對血(xue)(xue)液動(dong)(dong)力(li)學影(ying)響的(de)(de)(de)(de)(de)程度(du),如輕度(du)的(de)(de)(de)(de)(de)竇(dou)性(xing)心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)緩,竇(dou)性(xing)心(xin)(xin)(xin)律(lv)不齊,偶發(fa)的(de)(de)(de)(de)(de)房(fang)(fang)性(xing)期前收縮(suo),一度(du)房(fang)(fang)室(shi)(shi)傳導(dao)阻滯等對血(xue)(xue)液動(dong)(dong)力(li)學影(ying)響甚小,故無明顯(xian)的(de)(de)(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)表(biao)現(xian),較嚴重的(de)(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)律(lv)失常(chang)(chang),如病竇(dou)綜(zong)合征,快速心(xin)(xin)(xin)房(fang)(fang)顫動(dong)(dong),陣發(fa)性(xing)室(shi)(shi)上(shang)性(xing)心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)速,持續性(xing)室(shi)(shi)性(xing)心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)速等,可引起(qi)心(xin)(xin)(xin)悸,胸(xiong)悶,頭(tou)暈,低血(xue)(xue)壓,出(chu)汗,嚴重者可出(chu)現(xian)暈厥,阿(a)-斯綜(zong)合征,甚至猝(cu)死(si),由于心(xin)(xin)(xin)律(lv)失常(chang)(chang)的(de)(de)(de)(de)(de)類型(xing)不同,臨(lin)床(chuang)表(biao)現(xian)各(ge)異,主(zhu)要有以下幾種表(biao)現(xian):
1.冠狀動脈供血不足(zu)的表現
各(ge)種心(xin)(xin)(xin)律(lv)失常(chang)均可引(yin)起冠(guan)(guan)狀動脈血(xue)(xue)(xue)流量降低,各(ge)種心(xin)(xin)(xin)律(lv)失常(chang)雖然可以引(yin)起冠(guan)(guan)狀動脈血(xue)(xue)(xue)流降低,但(dan)較少引(yin)起心(xin)(xin)(xin)肌缺(que)血(xue)(xue)(xue),然而,對有冠(guan)(guan)心(xin)(xin)(xin)病的患者(zhe),各(ge)種心(xin)(xin)(xin)律(lv)失常(chang)都可以誘發(fa)或加重心(xin)(xin)(xin)肌缺(que)血(xue)(xue)(xue),主要表現(xian)為心(xin)(xin)(xin)絞痛(tong),氣(qi)短,周圍血(xue)(xue)(xue)管衰竭,急性(xing)心(xin)(xin)(xin)力衰竭,急性(xing)心(xin)(xin)(xin)肌梗(geng)死等。
2.腦動脈供血不(bu)足的表現
不同(tong)(tong)的(de)心律失(shi)常對腦血流(liu)(liu)量的(de)影響(xiang)也(ye)不同(tong)(tong)。腦血管正(zheng)常者,上述(shu)血流(liu)(liu)動力學(xue)的(de)障礙不致造(zao)成嚴重后果,倘若腦血管發生(sheng)病變(bian)時,則足以導致腦供血不足,其表(biao)現為(wei)頭暈,乏力,視(shi)物模糊,暫時性全盲,甚至于失(shi)語、癱(tan)瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的(de)腦損害(hai)表(biao)現。
3.腎動脈供血不足的(de)表現
心律失常發生后,腎血(xue)流量也發生不同的(de)減(jian)少(shao),臨床表現有少(shao)尿,蛋白尿,氮質血(xue)癥等。
4.腸系(xi)膜動脈供血(xue)不足的表(biao)現
快速心(xin)律失常時(shi),血(xue)流量降低,腸(chang)(chang)系膜動脈痙攣,可產生(sheng)胃腸(chang)(chang)道缺血(xue)的臨床表現(xian),如腹脹,腹痛,腹瀉,甚(shen)至發生(sheng)出(chu)血(xue),潰(kui)瘍或麻(ma)痹。
5.心(xin)功能(neng)不全的表現
主要為咳嗽(sou),呼吸困難,倦怠,乏力、水腫等。
1.發作時的體檢
應著重于判斷心律失常(chang)的(de)性(xing)質(zhi)及(ji)心律失常(chang)對(dui)血液動力狀態的(de)影(ying)響。
(1)聽診心(xin)音(yin) 了(le)解心(xin)室(shi)搏動的快、慢和規則與否,結(jie)合頸(jing)靜脈搏動所反映的心(xin)房活動情況,有助于作(zuo)出(chu)心(xin)律失常的初步鑒(jian)別診斷。
(2)頸(jing)動脈竇(dou)按摩(mo) 對快速(su)性(xing)(xing)心(xin)(xin)律失(shi)常(chang)的影響有(you)助于鑒別診(zhen)斷心(xin)(xin)律失(shi)常(chang)的性(xing)(xing)質。為(wei)避免發生(sheng)低(di)血壓、心(xin)(xin)臟(zang)停搏等(deng)意外,應使患者(zhe)在平臥(wo)位有(you)心(xin)(xin)電圖監測下進行(xing),老(lao)年人慎用,有(you)腦血管病變者(zhe)禁(jin)用。每(mei)次按摩(mo)一側頸(jing)動脈竇(dou),一次按摩(mo)持續(xu)時(shi)間不超(chao)過5秒,可使心(xin)(xin)房撲動的室(shi)率(lv)成倍(bei)下降,還(huan)可使室(shi)上性(xing)(xing)心(xin)(xin)動過速(su)立即轉為(wei)竇(dou)性(xing)(xing)心(xin)(xin)律。
2.發作(zuo)間歇期體(ti)檢(jian)
應著(zhu)重于(yu)有(you)無高(gao)血壓、冠心(xin)(xin)病(bing)、瓣膜病(bing)、心(xin)(xin)肌(ji)病(bing)、心(xin)(xin)肌(ji)炎等(deng)器(qi)質(zhi)性心(xin)(xin)臟病(bing)的證據(ju)。常規心(xin)(xin)電圖(tu)、超聲(sheng)心(xin)(xin)動圖(tu)、心(xin)(xin)電圖(tu)運動負荷(he)試(shi)驗、放(fang)射(she)性核素顯(xian)影(ying)、心(xin)(xin)血管造(zao)影(ying)等(deng)無創(chuang)和有(you)創(chuang)性檢查(cha)有(you)助于(yu)確診或排除器(qi)質(zhi)性心(xin)(xin)臟病(bing)。
體(ti)表心(xin)(xin)電(dian)圖(tu)(tu)是診斷心(xin)(xin)律失(shi)(shi)(shi)常(chang)(chang)最便(bian)捷(jie)的(de)方(fang)法,心(xin)(xin)律失(shi)(shi)(shi)常(chang)(chang)發作時(shi)的(de)心(xin)(xin)電(dian)圖(tu)(tu)記錄是確診心(xin)(xin)律失(shi)(shi)(shi)常(chang)(chang)性(xing)質的(de)重要依據。正常(chang)(chang)竇(dou)性(xing)心(xin)(xin)律的(de)心(xin)(xin)電(dian)圖(tu)(tu)特點為:P波規(gui)律出現(xian),且(qie)P波形態表明激動來(lai)自竇(dou)房結(即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立,在aVR倒置)。正常(chang)(chang)竇(dou)性(xing)心(xin)(xin)律的(de)頻(pin)率一(yi)般為60~100次/分。
動(dong)態心電圖(tu)(tu)也稱Holter監測,通過24小時連(lian)續記錄心電圖(tu)(tu),可(ke)能記錄到心律失常(chang)的(de)發作、自主神經對心律失常(chang)的(de)影響等(deng),可(ke)彌(mi)補體表心電圖(tu)(tu)只能做短(duan)暫記錄的(de)不足。
心律失(shi)常(chang)的確診大多要靠心電圖,部分患者可(ke)根(gen)據病史和(he)體(ti)征作出初步(bu)診斷。詳細追問發(fa)(fa)作時(shi)心率、節律(規(gui)則與否、漏(lou)搏感等),發(fa)(fa)作起止與持續時(shi)間。發(fa)(fa)作時(shi)有(you)無低血壓、昏(hun)厥(jue)或(huo)近(jin)乎昏(hun)厥(jue)、抽(chou)搐、心絞痛或(huo)心力衰竭等表現,以(yi)及既(ji)往(wang)發(fa)(fa)作的誘因、頻率和(he)治療經過,有(you)助于判斷心律失(shi)常(chang)的性(xing)質。
應根據(ju)心(xin)律失常(chang)(chang)患者(zhe)的癥(zheng)狀、心(xin)律失常(chang)(chang)的類型及其對血液動力學(xue)的影響(xiang),來(lai)判斷是否需要治療(liao)。通常(chang)(chang)包(bao)括(kuo)發(fa)作時心(xin)律失常(chang)(chang)的控制、去除病因病灶、改良基(ji)質、預防復發(fa)等幾個方面。治療(liao)方法上可(ke)分為非藥物(wu)治療(liao)和藥物(wu)治療(liao)。
1.非藥物治療方(fang)法(fa)
包括壓迫眼(yan)球、按摩頸動脈竇、捏鼻用(yong)力呼氣和(he)屏氣等(deng)反(fan)射性興(xing)奮迷走神(shen)經的方法;電(dian)復律、電(dian)除顫、心臟起搏器(qi)植入和(he)消融術(shu)等(deng)電(dian)學治療方法;外科手術(shu)等(deng)。
(1)反射(she)性(xing)興(xing)奮(fen)迷(mi)走神經方(fang)法可(ke)用于終(zhong)止多(duo)數陣發性(xing)室上性(xing)心動過速,可(ke)在藥物(wu)治療前(qian)或同時采用;
(2)電復律和電除(chu)顫(zhan)分別(bie)用于終止異位快速心律失常發作和心室(shi)撲動(dong)、心室(shi)顫(zhan)動(dong);
(3)心臟(zang)起(qi)搏器(qi)多用于治療竇房結功能(neng)障(zhang)礙、房室(shi)傳導阻滯等(deng)緩慢性心律(lv)失(shi)常;
(4)導管消(xiao)融術可以根治多種室上性(xing)心動過速(su),如預激(ji)綜(zong)合征、房(fang)室折返性(xing)心動過速(su)等;
(5)外科(ke)手術治療(liao)目前主要是用于治療(liao)房(fang)顫合并其他(ta)心臟病需要開胸手術者(zhe)。
2.常用抗心律(lv)失(shi)常藥物
現臨床(chuang)應用的抗心(xin)律失(shi)(shi)常藥(yao)物(wu)已近(jin)50余種(zhong),至今還沒有統一的分(fen)類標(biao)準。大多(duo)數學者同意根據(ju)藥(yao)物(wu)對心(xin)臟(zang)的不同作用原理(li)將(jiang)抗心(xin)律失(shi)(shi)常藥(yao)物(wu)分(fen)以下四類,以指(zhi)導臨床(chuang)合(he)理(li)用藥(yao),其中Ⅰ類藥(yao)又分(fen)為A、B、C三(san)個亞類。
(1)Ⅰ類(lei) 即鈉(na)(na)通道(dao)阻滯(zhi)(zhi)藥。1)ⅠA類(lei) 適(shi)度阻滯(zhi)(zhi)鈉(na)(na)通道(dao),屬(shu)此類(lei)的(de)有(you)奎尼(ni)丁等(deng)藥。2)ⅠB類(lei) 輕(qing)度阻滯(zhi)(zhi)鈉(na)(na)通道(dao),屬(shu)此類(lei)的(de)有(you)利多卡因等(deng)藥。3)ⅠC類(lei) 明(ming)顯阻滯(zhi)(zhi)鈉(na)(na)通道(dao),屬(shu)此類(lei)的(de)有(you)普羅帕酮(tong)等(deng)藥。
(2)Ⅱ類(lei) 為β腎上腺素受體阻(zu)斷(duan)藥(yao)(yao),因阻(zu)斷(duan)β受體而有(you)效,代(dai)表性(xing)藥(yao)(yao)物為普(pu)萘(nai)洛爾。
(3)Ⅲ類 是選擇地延長復極過(guo)程的藥(yao)物,屬此類的有胺碘酮。
(4)Ⅳ類 即鈣通道阻(zu)(zu)滯劑(ji)。它們阻(zu)(zu)滯鈣通道而抑制Ca內流,代表性藥有維拉帕米(mi)。
長期服用抗心律失常藥均(jun)有不同程度的(de)副作用,嚴重的(de)可引起(qi)室性心律失常或心臟(zang)傳導(dao)阻滯而致命。因此,臨床應用時應嚴格(ge)掌握適應證,注意不良反應,以便隨(sui)時應急。
1.生活要(yao)規(gui)律,保證充足的睡眠;
2.居住環境力(li)求清幽,避免(mian)喧鬧,多種花草,有利于怡養性情;
3.注意勞(lao)逸結合,根據自身的(de)情況選擇合適的(de)體育鍛煉,如散步、太極拳、氣(qi)功(gong)等,節制房(fang)事,預防(fang)感冒;
4.盡力保持標準(zhun)體(ti)重(zhong),勿貪飲食(shi),因為發胖會使心臟負(fu)荷加重(zhong);
5.注意季節(jie)、時令(ling)、氣(qi)候的(de)變化(hua),因為寒冷(leng)、悶熱的(de)天氣(qi),以及對(dui)疾病影(ying)響較大的(de)節(jie)氣(qi),如(ru)立(li)春(chun)、夏至、立(li)冬、冬至等容易誘發(fa)或加重心(xin)律失常(chang),應提前做好(hao)防護,分別(bie)采取保暖,通(tong)風、降溫等措施(shi);
6.飲(yin)食(shi)以(yi)易消化、清(qing)淡、營養豐富、少食(shi)多餐、低鹽低脂、高蛋(dan)白、多種(zhong)維生(sheng)素、清(qing)潔(jie)衛生(sheng)、冷熱合(he)適、定(ding)時(shi)定(ding)量(liang)為原(yuan)則,心律失常患(huan)者禁(jin)忌濃(nong)茶、咖啡、香煙、烈酒(jiu)、煎炸及過(guo)咸、過(guo)甜(tian)、過(guo)黏食(shi)品,少食(shi)細糧、松(song)花蛋(dan)、動(dong)物內臟(zang),兼(jian)有水(shui)腫(zhong)者,應限(xian)制飲(yin)水(shui)量(liang);
7.精神情志的正常(chang)(chang)與否,同心律失常(chang)(chang)發生關系密切,設法消除緊張、恐懼(ju)、憂慮、煩(fan)惱(nao)、憤怒等不良情緒刺激,保(bao)持正常(chang)(chang)心態;
8.患者除日常口(kou)服藥外(wai),還應(ying)備(bei)有(you)醫(yi)生開具的應(ying)急藥品,如(ru)心(xin)得(de)安、速效救心(xin)丸、心(xin)痛定等。