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自(zi)身(shen)免(mian)(mian)疫(yi)性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一(yi)類由自(zi)身(shen)免(mian)(mian)疫(yi)機(ji)制介(jie)導(dao)的腦炎。兒童、青少(shao)年、成人均(jun)可發生，抗NMDAR腦炎主要見于青年與兒童。臨床以(yi)精神(shen)行為(wei)異(yi)常(chang)、癲癇發作、近事記憶障(zhang)礙等多灶或彌漫性腦損害為(wei)主要表現，免(mian)(mian)疫(yi)治療(liao)總體效(xiao)果良(liang)好。

2018年5月11日，該疾病被列入國家衛生健康委員會(hui)等5部(bu)門聯合制定(ding)的《第一(yi)批罕見病目(mu)錄》。

2023年2月，上海發(fa)現(xian)國內(nei)首例罕見腦炎。

病因

1.發病原因

多數(shu)自身(shen)(shen)免疫(yi)(yi)(yi)性腦(nao)(nao)炎的(de)發病(bing)機制與抗(kang)神經(jing)(jing)抗(kang)體(ti)相(xiang)(xiang)關，抗(kang)神經(jing)(jing)抗(kang)體(ti)包括抗(kang)神經(jing)(jing)元表面蛋(dan)白抗(kang)體(ti)與抗(kang)神經(jing)(jing)元細胞內(nei)蛋(dan)白抗(kang)體(ti)，前者一(yi)般(ban)屬(shu)于致病(bing)性抗(kang)體(ti)，通過體(ti)液免疫(yi)(yi)(yi)機制導致可逆性神經(jing)(jing)元細胞表面蛋(dan)白或受體(ti)減少。根據不同的(de)抗(kang)神經(jing)(jing)元抗(kang)體(ti)和相(xiang)(xiang)應(ying)的(de)臨床綜合征(zheng)，分為抗(kang)NMDAR腦(nao)(nao)炎、抗(kang)體(ti)相(xiang)(xiang)關的(de)邊緣性腦(nao)(nao)炎、其他自身(shen)(shen)免疫(yi)(yi)(yi)性腦(nao)(nao)炎綜合征(zheng)3種主(zhu)要類型。

2.誘因

腫(zhong)瘤(liu)和(he)感(gan)染可誘發自身免(mian)疫性腦(nao)(nao)炎。青年女性抗(kang)NMDAR腦(nao)(nao)炎患(huan)者合并卵巢畸胎瘤(liu)的(de)比例較高。部(bu)分(fen)抗(kang)GABAbR抗(kang)體相關邊緣性腦(nao)(nao)炎患(huan)者合并小細胞肺癌等。單純皰疹病毒(du)性腦(nao)(nao)炎可以繼發抗(kang)NMDAR腦(nao)(nao)炎。

3.致病過程

自(zi)(zi)身免(mian)疫性(xing)(xing)腦炎的(de)致病過(guo)程(cheng)大(da)致有(you)3個關(guan)鍵(jian)步(bu)驟(zou)：首先是誘(you)因，顱內病變、腫瘤、細菌或病毒(du)等誘(you)因能(neng)刺(ci)激外周免(mian)疫系(xi)統產生自(zi)(zi)身免(mian)疫性(xing)(xing)抗(kang)體(ti)；其二是血腦屏障通(tong)(tong)透性(xing)(xing)被破壞(huai)，在(zai)免(mian)疫和炎癥狀況下，自(zi)(zi)身免(mian)疫性(xing)(xing)B細胞(bao)以(yi)及相(xiang)應(ying)抗(kang)體(ti)透過(guo)血腦屏障進入到大(da)腦里，靶向(xiang)自(zi)(zi)身抗(kang)原而致病。最后一步(bu)關(guan)鍵(jian)步(bu)驟(zou)，就是這些特(te)異性(xing)(xing)自(zi)(zi)身抗(kang)體(ti)作用于神(shen)經細胞(bao)的(de)膜(mo)蛋白(bai)或離子(zi)通(tong)(tong)道，引起受體(ti)內吞或通(tong)(tong)道功能(neng)障礙，進而改變神(shen)經傳(chuan)遞及可塑性(xing)(xing)，引起相(xiang)應(ying)的(de)疾(ji)病癥狀。

4.發病率

據報(bao)道(dao)，自(zi)身免(mian)(mian)疫(yi)性腦炎(yan)的發(fa)病(bing)率約為(wei)(wei)10萬分(fen)之一，其中(zhong)大部(bu)分(fen)為(wei)(wei)抗NMDAR腦炎(yan)。2018年，自(zi)身免(mian)(mian)疫(yi)性腦炎(yan)入選我(wo)國(guo)首批罕(han)見(jian)病(bing)名錄。自(zi)免(mian)(mian)腦可(ke)以(yi)發(fa)生在任何(he)年齡(ling)段，以(yi)兒童，青年女性為(wei)(wei)主，男女比(bi)約1：4。

臨床表現

1.主要癥狀

患者在起(qi)病(bing)前可能有(you)類似感冒的前驅癥狀，如肌肉酸痛、耳鳴、打(da)噴嚏、流(liu)涕等。患者常(chang)在發病(bing)1周至(zhi)數周內，逐(zhu)漸出現記(ji)憶力(li)下降、精神(shen)行為異(yi)常(chang)、癲癇發作等臨床表(biao)現。

主要癥(zheng)狀(zhuang)包括精神(shen)行(xing)為異常、認(ren)知障(zhang)礙(ai)(ai)、近事記憶力下降、癲癇(xian)發作(zuo)、言語障(zhang)礙(ai)(ai)、運動(dong)障(zhang)礙(ai)(ai)、不自(zi)(zi)主運動(dong)、意(yi)識水平(ping)下降與昏迷、自(zi)(zi)主神(shen)經功(gong)能(neng)障(zhang)礙(ai)(ai)等。臨床一(yi)般呈急性(xing)或(huo)亞急性(xing)起病，迅速(su)進(jin)展出(chu)(chu)現多(duo)種癥(zheng)狀(zhuang)。部分患者以單一(yi)的神(shen)經或(huo)精神(shen)癥(zheng)狀(zhuang)起病，并在(zai)(zai)起病數周(zhou)甚至數月之后才進(jin)展出(chu)(chu)現其(qi)他癥(zheng)狀(zhuang)。不自(zi)(zi)主運動(dong)在(zai)(zai)抗NMDAR腦炎中比較常見，表現為面部的不自(zi)(zi)主運動(dong)、肢(zhi)體震(zhen)顫、舞蹈樣動(dong)作(zuo)，甚至角弓反(fan)張。自(zi)(zi)主神(shen)經功(gong)能(neng)障(zhang)礙(ai)(ai)包括竇性(xing)心動(dong)過(guo)速(su)、泌(mi)涎增多(duo)、竇性(xing)心動(dong)過(guo)緩、低血壓、中樞性(xing)發熱、體溫過(guo)低和(he)中樞性(xing)低通氣等。

2.其他癥狀

（1）睡眠障礙

患者(zhe)可(ke)有各種形式(shi)的睡(shui)(shui)眠(mian)(mian)障礙，包括失眠(mian)(mian)、快(kuai)速動眼睡(shui)(shui)眠(mian)(mian)期行為(wei)異常(chang)、日間過度睡(shui)(shui)眠(mian)(mian)、嗜睡(shui)(shui)、睡(shui)(shui)眠(mian)(mian)覺醒周(zhou)期紊亂等。

（2）中樞(shu)神經系統局灶性(xing)損害(hai)

較(jiao)少見，抗NMDAR腦(nao)炎可(ke)累及腦(nao)干(gan)、小腦(nao)等，引起復視、共濟失調(diao)和肢體(ti)癱瘓等。

檢查

1.腦脊液檢查

腰(yao)椎穿刺壓力正常或(huo)升(sheng)高(gao)(gao)(gao)；腦(nao)脊液白(bai)細胞數輕(qing)度升(sheng)高(gao)(gao)(gao)或(huo)正常，少數超過100×10/L，腦(nao)脊液細胞學多(duo)呈(cheng)淋巴細胞性(xing)(xing)炎癥(zheng)，偶見中(zhong)性(xing)(xing)粒細胞、漿細胞。腦(nao)脊液蛋白(bai)輕(qing)度升(sheng)高(gao)(gao)(gao)，寡(gua)克隆區帶可呈(cheng)陽性(xing)(xing)。

2.磁(ci)共振（MRI）

抗NMDAR腦炎的(de)顱腦MRI可無明顯異常，或僅(jin)有散在(zai)的(de)皮質、皮質下(xia)點片(pian)狀FLAIR和T2高信號；部分(fen)患(huan)者可見(jian)邊(bian)緣系(xi)統(tong)病灶，病灶分(fen)布也(ye)可超出邊(bian)緣系(xi)統(tong)的(de)范圍。抗LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗體相(xiang)關的(de)邊(bian)緣性腦炎病灶主要位于海馬區。

3.正電子(zi)發射計算機斷層掃描(miao)（PET）

抗(kang)NMDAR腦炎的(de)正電(dian)子(zi)發射計算機斷(duan)層掃描可(ke)見(jian)雙側(ce)枕(zhen)葉代(dai)謝明(ming)顯減低(di)，伴額葉與基底核代(dai)謝升高。自身免疫性邊(bian)緣性腦炎可(ke)見(jian)雙側(ce)或單(dan)側(ce)海馬區代(dai)謝增高。

4.腦電圖

腦電圖(tu)呈彌漫或多灶的慢波，偶見癲(dian)(dian)癇(xian)波，異(yi)常δ刷(shua)為較特異(yi)性的腦電圖(tu)改變，多見于重癥者。顳葉起(qi)源的癲(dian)(dian)癇(xian)波提示(shi)邊緣(yuan)系統受累。

5.抗神經抗體檢測

血(xue)清和（或）腦脊(ji)液抗(kang)神經抗(kang)體(ti)檢(jian)測是主要的確診實驗，常見(jian)抗(kang)體(ti)包(bao)括NMDAR、LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR、Caspr2、IgLON5等抗(kang)體(ti)。抗(kang)NMDAR抗(kang)體(ti)與(yu)抗(kang)GAD抗(kang)體(ti)陽(yang)性一(yi)般以腦脊(ji)液檢(jian)測為準。

6.同步視頻多導(dao)睡眠圖

可(ke)見阻(zu)塞性睡(shui)眠(mian)呼吸暫停(ting)、喘鳴、快(kuai)速(su)眼(yan)球(qiu)運動(dong)(dong)期(qi)睡(shui)眠(mian)行為(wei)障礙，也可(ke)見非快(kuai)速(su)眼(yan)球(qiu)運動(dong)(dong)期(qi)和(he)快(kuai)速(su)眼(yan)球(qiu)運動(dong)(dong)期(qi)均出現(xian)的異(yi)(yi)常運動(dong)(dong)、睡(shui)眠(mian)結構異(yi)(yi)常。

診斷

根(gen)據《中國(guo)自身免(mian)疫性(xing)腦炎診治專家(jia)共(gong)識(shi)》的建(jian)議，診斷條(tiao)件包括(kuo)臨床表現、輔助檢查、確診實(shi)驗(yan)合理地(di)排除其他病因4條(tiao)，具體如下：

1．臨床表現

急(ji)性(xing)或亞急(ji)性(xing)起病，具備以(yi)下1個(ge)(ge)或多(duo)個(ge)(ge)神(shen)經與(yu)精神(shen)癥狀或臨(lin)床綜合征(zheng)。

（1）邊緣(yuan)系統癥狀：近事(shi)記(ji)憶減退、癲癇發作、精神行(xing)為異常，3個(ge)癥狀中的1個(ge)或多個(ge)。

（2）腦(nao)炎(yan)綜合征：彌(mi)漫性或多灶性腦(nao)損(sun)害的(de)臨床表(biao)現。

（3）基底核(he)和(或)間(jian)腦/下丘(qiu)腦受累的臨床表現。

（4）精神障(zhang)礙，且精神心理專科認(ren)為不符合非器質疾(ji)病(bing)。

2.輔助檢查

具有以下(xia)1個(ge)或多個(ge)的輔助檢查發現，或者合并(bing)相關腫瘤。

（1）腦脊(ji)液(ye)(ye)異常(chang)：腦脊(ji)液(ye)(ye)白細胞增多；或者腦脊(ji)液(ye)(ye)細胞學呈淋巴細胞性炎(yan)癥；或者腦脊(ji)液(ye)(ye)寡克隆區(qu)帶陽性。

（2）神(shen)經影像學或(huo)電生(sheng)理異(yi)常(chang)：MRI邊(bian)緣系(xi)統T2或(huo)者FLAIR異(yi)常(chang)信號，單側或(huo)雙側，或(huo)者其他區域的T2或(huo)FLAIR異(yi)常(chang)信號（除(chu)外非(fei)特異(yi)性(xing)白質(zhi)改變(bian)和卒中(zhong)）；或(huo)者PET邊(bian)緣系(xi)統高(gao)代謝改變(bian)，或(huo)者多(duo)發的皮質(zhi)和(或(huo))基底核高(gao)代謝；或(huo)者腦電圖異(yi)常(chang)：局灶性(xing)癲癇或(huo)癲癇樣放電（位(wei)于顳葉或(huo)顳葉以外），或(huo)者彌漫(man)或(huo)多(duo)灶分布的慢波節律。

（3）與自身免疫性腦炎(yan)相關的特定(ding)類型(xing)的腫瘤，如(ru)邊(bian)緣性腦炎(yan)合(he)并小細胞肺癌，抗NMDAR腦炎(yan)合(he)并畸胎(tai)瘤。

3.確診實驗

抗(kang)神經(jing)元(yuan)表面抗(kang)原的自身抗(kang)體陽性(xing)，其中抗(kang)NMDAR抗(kang)體檢測主(zhu)要以腦脊液陽性(xing)為準。

4.合(he)理地排除其他病因(yin)

自(zi)身免疫(yi)性腦(nao)(nao)炎確診標準：同時滿(man)足以上4個條件可以確診自(zi)身免疫(yi)性腦(nao)(nao)炎。如果僅(jin)符合1、2與4，則(ze)診斷為可能的自(zi)身免疫(yi)性腦(nao)(nao)炎。

預后

本病總體預后(hou)良(liang)好。大約(yue)80%的抗NMDAR腦炎患者(zhe)功能恢復良(liang)好。抗GABAbR抗體相關腦炎合并小細胞肺癌者(zhe)，預后(hou)較差。

治療

治(zhi)療(liao)包括(kuo)免疫治(zhi)療(liao)、對癲癇發(fa)作和精(jing)神(shen)癥狀的(de)癥狀治(zhi)療(liao)、支持治(zhi)療(liao)、康復治(zhi)療(liao)。合并(bing)腫(zhong)(zhong)瘤者進(jin)行(xing)切除腫(zhong)(zhong)瘤等(deng)抗腫(zhong)(zhong)瘤治(zhi)療(liao)。

1.免疫治療

分(fen)為一線免疫(yi)治療(liao)、二(er)線免疫(yi)治療(liao)和長(chang)程免疫(yi)治療(liao)。

一線免(mian)疫(yi)治(zhi)療包括糖皮(pi)質(zhi)激素、靜(jing)脈(mo)(mo)注射免(mian)疫(yi)球蛋(dan)白和血漿交換。多(duo)數(shu)抗NMDAR腦炎患者在急性期需要接受糖皮(pi)質(zhi)激素聯合靜(jing)脈(mo)(mo)注射免(mian)疫(yi)球蛋(dan)白的治(zhi)療。糖皮(pi)質(zhi)激素以沖擊劑量為主，之(zhi)后(hou)減(jian)量序貫。

二線(xian)免疫治療包(bao)括利(li)妥昔單抗與靜脈用環磷酰胺(an)，主要用于(yu)一線(xian)免疫治療效果不佳的患者(zhe)。

長程免疫(yi)(yi)治(zhi)(zhi)療藥(yao)物包括嗎替(ti)麥考酚(fen)酯與硫唑嘌呤等，主要(yao)用(yong)于(yu)復發病(bing)例，也可以用(yong)于(yu)一(yi)線免疫(yi)(yi)治(zhi)(zhi)療效果不佳的(de)患者和腫瘤(liu)陰(yin)性的(de)抗NMDAR腦炎患者。對可能的(de)病(bing)例，也可酌情試(shi)用(yong)一(yi)線免疫(yi)(yi)治(zhi)(zhi)療藥(yao)物。

2.抗腫瘤治療

抗(kang)NMDAR腦炎患(huan)者一(yi)(yi)經發現卵巢畸胎瘤(liu)應盡快(kuai)予以切(qie)除。對于未發現腫瘤(liu)且年齡≥12歲的女性抗(kang)NMDAR腦炎患(huan)者，建議病后4年內每6～12個月進行(xing)一(yi)(yi)次盆腔(qiang)超聲檢查(cha)。如果合并惡性腫瘤(liu)，應由相關專科進行(xing)手術、化療(liao)與放(fang)療(liao)等綜合抗(kang)腫瘤(liu)治療(liao)；在抗(kang)腫瘤(liu)治療(liao)期間一(yi)(yi)般需要(yao)維持免疫(yi)治療(liao)，以一(yi)(yi)線免疫(yi)治療(liao)為主。

3.控制癲癇

抗(kang)(kang)癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)物(wu)對本病癲(dian)(dian)(dian)癇發作的(de)效果(guo)差。可(ke)選用廣譜抗(kang)(kang)癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)物(wu)，如苯二氮?類、丙戊酸(suan)鈉、左乙拉(la)(la)西(xi)坦、拉(la)(la)莫(mo)三(san)嗪(qin)和托吡酯等。終(zhong)止癲(dian)(dian)(dian)癇持續狀(zhuang)態(tai)的(de)一線(xian)抗(kang)(kang)癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)物(wu)包括(kuo)地西(xi)泮靜脈(mo)推注或咪(mi)達唑侖(lun)肌內(nei)注射；二線(xian)藥(yao)物(wu)包括(kuo)靜脈(mo)用丙戊酸(suan)鈉；三(san)線(xian)藥(yao)物(wu)包括(kuo)丙泊(bo)酚(fen)(fen)與咪(mi)達唑侖(lun)。丙泊(bo)酚(fen)(fen)可(ke)用于終(zhong)止抗(kang)(kang)NMDAR腦炎患者(zhe)難(nan)治(zhi)性癲(dian)(dian)(dian)癇持續狀(zhuang)態(tai)。恢復期患者(zhe)一般不需要長期維(wei)持抗(kang)(kang)癲(dian)(dian)(dian)癇藥(yao)物(wu)治(zhi)療。

4.控制精神癥狀(zhuang)

可以選用奧氮平、氯硝西(xi)泮(pan)、丙戊酸(suan)鈉、氟哌(pai)啶醇和(he)喹硫平等藥(yao)物(wu)。免疫治療起效后(hou)應及時減停抗精神病藥(yao)物(wu)。