青(qing)(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)(glaucoma)是(shi)一組以視(shi)(shi)乳頭(tou)萎縮(suo)及凹陷、視(shi)(shi)野(ye)缺(que)損及視(shi)(shi)力下降為共同特征(zheng)的(de)疾病(bing),病(bing)理性(xing)眼(yan)(yan)壓(ya)增(zeng)高、視(shi)(shi)神經供血不足是(shi)其發(fa)病(bing)的(de)原(yuan)發(fa)危險(xian)因素(su),視(shi)(shi)神經對壓(ya)力損害的(de)耐受性(xing)也與青(qing)(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)的(de)發(fa)生和發(fa)展有(you)關。在(zai)房(fang)水循環(huan)途徑中任何一環(huan)發(fa)生阻礙,均(jun)可(ke)導致眼(yan)(yan)壓(ya)升高而引(yin)起的(de)病(bing)理改變,但也有(you)部分患者呈現(xian)正常眼(yan)(yan)壓(ya)青(qing)(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)。青(qing)(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)是(shi)導致人(ren)類(lei)(lei)失明(ming)的(de)三大致盲(mang)眼(yan)(yan)病(bing)之一,總人(ren)群(qun)發(fa)病(bing)率為1%,45歲以后為2%。臨(lin)床上根據(ju)病(bing)因、房(fang)角、眼(yan)(yan)壓(ya)描記(ji)等情況將青(qing)(qing)光(guang)(guang)眼(yan)(yan)分為原(yuan)發(fa)性(xing)、繼發(fa)性(xing)和先天性(xing)三大類(lei)(lei)。
繼發性青(qing)光(guang)眼(yan)(yan)是由于(yu)(yu)某些眼(yan)(yan)病或全(quan)身(shen)疾病干(gan)擾了正常(chang)的(de)房水循(xun)環而引起的(de),如眼(yan)(yan)外傷所(suo)致的(de)青(qing)光(guang)眼(yan)(yan)、新生血管性青(qing)光(guang)眼(yan)(yan)、虹(hong)膜睫(jie)狀體(ti)炎繼發性青(qing)光(guang)眼(yan)(yan)、糖皮質激素(su)性青(qing)光(guang)眼(yan)(yan)等(deng),其致病原因均較為明確(que)。先天性青(qing)光(guang)眼(yan)(yan)是由于(yu)(yu)胚胎發育異常(chang)、房角結構(gou)先天變異所(suo)致。
病理(li)性(xing)眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)增高(gao)是青光(guang)眼(yan)(yan)的主要危險因素。增高(gao)的眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)通過機(ji)械壓(ya)(ya)迫和引(yin)起視(shi)神(shen)經缺血兩種機(ji)制導致(zhi)視(shi)神(shen)經損(sun)害(hai)。眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)增高(gao)持(chi)續時間愈(yu)久,視(shi)功(gong)能(neng)損(sun)害(hai)愈(yu)嚴重。青光(guang)眼(yan)(yan)眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)增高(gao)的原因是房水循環(huan)的動態平衡(heng)受(shou)到(dao)了破壞(huai)。少(shao)數由于房水分泌過多,但(dan)多數還是房水流出發生了障礙,如前房角狹窄甚至關閉、小(xiao)梁(liang)硬化(hua)等。
眼(yan)壓升高并非(fei)青(qing)光眼(yan)發病(bing)(bing)的唯一(yi)危險因素(su)(su),部(bu)分(fen)患(huan)者眼(yan)壓正常卻發生(sheng)了典型(xing)的青(qing)光眼(yan)病(bing)(bing)理改變,也(ye)有(you)部(bu)分(fen)青(qing)光眼(yan)患(huan)者眼(yan)壓雖(sui)得到控制,但視(shi)神經(jing)損害仍(reng)然(ran)進行(xing)性發展,說(shuo)明(ming)還有(you)其他一(yi)些(xie)因素(su)(su)與青(qing)光眼(yan)發病(bing)(bing)有(you)關,如眼(yan)球局部(bu)解剖學變異(yi)、年齡、種族、家族史、近(jin)視(shi)眼(yan)、心血(xue)管(guan)疾病(bing)(bing)、糖尿病(bing)(bing)、血(xue)液流(liu)變學異(yi)常等(deng)。
原發性(xing)青光(guang)眼(yan)(yan)根(gen)(gen)據(ju)(ju)眼(yan)(yan)壓升高時前房角(jiao)的狀(zhuang)態,分為閉(bi)角(jiao)型(xing)(xing)青光(guang)眼(yan)(yan)和(he)開角(jiao)型(xing)(xing)青光(guang)眼(yan)(yan),閉(bi)角(jiao)型(xing)(xing)青光(guang)眼(yan)(yan)又根(gen)(gen)據(ju)(ju)發病急(ji)緩,分為急(ji)性(xing)閉(bi)角(jiao)型(xing)(xing)青光(guang)眼(yan)(yan)和(he)慢性(xing)閉(bi)角(jiao)型(xing)(xing)青光(guang)眼(yan)(yan)。
1.急性閉角型青(qing)光眼
急(ji)(ji)性閉(bi)角型青光眼(yan)的(de)(de)發(fa)生,是由于眼(yan)內(nei)房角突(tu)然(ran)狹窄或(huo)關(guan)閉(bi),房水不能及時排出,引起房水漲滿,眼(yan)壓急(ji)(ji)劇(ju)升高(gao)而造成的(de)(de)。多發(fa)于中老年(nian)人,40歲以上(shang)占90%,女性發(fa)病率較高(gao),男女比例為1:4,來勢兇猛,癥(zheng)狀(zhuang)急(ji)(ji)劇(ju),急(ji)(ji)性發(fa)病前可有一過性或(huo)反(fan)復(fu)多次(ci)的(de)(de)小發(fa)作(zuo),表現為突(tu)感霧視(shi)(shi)(shi)、虹視(shi)(shi)(shi),伴(ban)額(e)部(bu)疼痛(tong)或(huo)鼻根(gen)部(bu)酸脹。發(fa)病時前房狹窄或(huo)完全(quan)關(guan)閉(bi),表現突(tu)然(ran)發(fa)作(zuo)的(de)(de)劇(ju)烈眼(yan)脹、眼(yan)痛(tong)、畏光、流淚、頭痛(tong)、視(shi)(shi)(shi)力銳減、眼(yan)球堅硬如石、結膜充血,伴(ban)有惡心嘔(ou)吐(tu)等全(quan)身癥(zheng)狀(zhuang)。急(ji)(ji)性發(fa)作(zuo)后可進入視(shi)(shi)(shi)神經持續損害的(de)(de)慢性期,直至(zhi)視(shi)(shi)(shi)神經遭到嚴重破壞,視(shi)(shi)(shi)力降(jiang)至(zhi)無(wu)光感且(qie)無(wu)法挽回的(de)(de)絕對期。
2.慢性(xing)閉角型青光眼
發(fa)病(bing)年齡30歲(sui)以上(shang)。此(ci)型(xing)(xing)發(fa)作(zuo)一般都有明顯的(de)誘因,如情緒激動(dong)、視疲勞(lao)、用眼及用腦過度、長期失(shi)眠(mian)、習慣性(xing)便秘、婦女在經期,或(huo)局部(bu)(bu)、全身用藥不當等均(jun)可誘發(fa),表現(xian)為(wei)眼部(bu)(bu)干澀、疲勞(lao)不適、脹痛、視物模(mo)糊或(huo)視力(li)下降、虹視、頭昏痛、失(shi)眠(mian)、血(xue)壓(ya)升高(gao)(gao),休息后可緩解。有的(de)患者無任何癥狀即可失(shi)明,檢查時眼壓(ya)可正(zheng)常或(huo)波(bo)動(dong),或(huo)不太高(gao)(gao),20~30mmhg,眼底(di)早(zao)期可正(zheng)常,此(ci)型(xing)(xing)最易(yi)被誤診(zhen)。如此(ci)反(fan)復發(fa)作(zuo),前房角一旦粘(zhan)連關閉(bi),即可形成(cheng)暴(bao)發(fa)型(xing)(xing)青光(guang)眼。
早期癥狀有(you)四種:①經常(chang)感(gan)覺眼(yan)(yan)睛(jing)疲(pi)勞不適(shi)。②眼(yan)(yan)睛(jing)常(chang)常(chang)酸(suan)脹,休息之后就(jiu)會有(you)所緩解。③視(shi)物(wu)模糊、近(jin)視(shi)眼(yan)(yan)或(huo)老花眼(yan)(yan)突然加深。④眼(yan)(yan)睛(jing)經常(chang)感(gan)覺干澀。
3.原(yuan)發性開角(jiao)型青光眼
多(duo)發(fa)生于(yu)40歲以上的(de)人,25%的(de)患(huan)者有家族史,絕大多(duo)數(shu)患(huan)者無明顯癥狀(zhuang),常常是疾病發(fa)展到(dao)晚期,視功能嚴(yan)重受(shou)損時才發(fa)覺(jue),患(huan)者眼壓(ya)雖然(ran)升高,前房角始終是開放的(de)。
1.基本(ben)檢查(cha)項目
(1)眼(yan)(yan)壓(ya)(ya) 正常(chang)眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)范圍在10~21毫(hao)米(mi)汞(gong)柱(zhu),若眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)超過21毫(hao)米(mi)汞(gong)柱(zhu),或雙(shuang)眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)差值大于5毫(hao)米(mi)汞(gong)柱(zhu),或24小時眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)差值超過8毫(hao)米(mi)汞(gong)柱(zhu),則為病理性眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)升(sheng)高。測量(liang)眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)的方(fang)法有多種(zhong),目前(qian)公(gong)認Goldmann壓(ya)(ya)平(ping)眼(yan)(yan)壓(ya)(ya)準確性相(xiang)對最好。
(2)房角(jiao) 通(tong)過房角(jiao)鏡檢查直接觀察(cha)房角(jiao)的開放或關閉,從而區分開角(jiao)型和閉角(jiao)型青光眼。
(3)視野 視野檢查(cha)是診治和隨訪青光眼治療效果的最重要的檢查(cha)之一(yi),包括(kuo)中心視野和周(zhou)邊視野檢查(cha)。
(4)視(shi)盤(pan)(pan) 通(tong)過眼(yan)底(di)鏡、裂隙燈(deng)前(qian)置鏡或眼(yan)底(di)照相的方法(fa),觀(guan)察“杯盤(pan)(pan)比C/D”的大小、盤(pan)(pan)沿有無(wu)(wu)切跡、視(shi)盤(pan)(pan)有無(wu)(wu)出血、視(shi)網膜神經纖維層有無(wu)(wu)缺損等。
2.超(chao)聲(sheng)生物顯微鏡的應用
該項技術(shu)可在無(wu)干擾自然狀態下對(dui)活體(ti)人(ren)眼前(qian)段的解剖結(jie)構及生理(li)功能進行動態和靜(jing)態記錄,并可做定量測量,特別對(dui)睫狀體(ti)的形態、周(zhou)邊虹膜、后房形態及生理(li)病理(li)變化進行實時記錄,為原發性閉(bi)角(jiao)型青(qing)光眼,特別是原發性慢性閉(bi)角(jiao)型青(qing)光眼的診斷(duan)治療提供極有價(jia)值的資(zi)料(liao)。
3.共焦激(ji)光掃描檢眼鏡
該(gai)機(ji)(ji)采用了低能(neng)輻射掃(sao)描(miao)技術,實時圖像記(ji)(ji)錄及計算機(ji)(ji)圖像分(fen)析技術,通過共焦激光眼底掃(sao)描(miao),可(ke)透過輕度混濁的(de)屈光間質,獲得(de)高(gao)分(fen)辨率、高(gao)對(dui)比度的(de)視(shi)網(wang)膜斷(duan)層圖像,能(neng)準(zhun)確記(ji)(ji)錄和定量分(fen)析視(shi)神經纖維(wei)分(fen)布情(qing)況(kuang)、視(shi)盤(pan)的(de)立體(ti)圖像,并能(neng)同時檢查(cha)視(shi)盤(pan)區(qu)域(yu)血(xue)流狀態(tai)和完成局部(bu)視(shi)野、電(dian)生理(li)檢查(cha),對(dui)青(qing)光眼的(de)早(zao)期診斷(duan)、病情(qing)分(fen)期及預后(hou)分(fen)析均有重要(yao)價值。
4.定量靜(jing)態視野(ye),圖形視覺(jue)誘發電位
青(qing)光(guang)(guang)眼出現典型(xing)視(shi)野缺損時,視(shi)神經(jing)纖維(wei)的(de)損失(shi)可能(neng)已(yi)達(da)50%。計算機自動視(shi)野計通過(guo)檢(jian)測視(shi)閾值(zhi)改變,為青(qing)光(guang)(guang)眼最(zui)早期(qi)診斷提供了依據(ju),圖形(xing)視(shi)覺電生(sheng)理PVEP、PE-RG檢(jian)查,在青(qing)光(guang)(guang)眼中有一定敏(min)感性及特異性,如將上述兩種檢(jian)查結合起來,能(neng)顯(xian)著(zhu)提高青(qing)光(guang)(guang)眼的(de)早期(qi)檢(jian)出率(lv)。
1.急性閉角型青光眼
根據典(dian)型病(bing)史(shi)、癥狀(zhuang)和眼部(bu)體(ti)征,診斷多無困難,房角鏡檢(jian)查(cha)顯示房角關(guan)閉是(shi)重要(yao)診斷依據。應注意與急(ji)性(xing)虹膜睫狀(zhuang)體(ti)炎相鑒別(bie)。
2.慢(man)性閉(bi)角型青(qing)光眼
經常有眼(yan)(yan)脹頭痛、視(shi)疲勞,虹(hong)視(shi)霧(wu)視(shi)等(deng)癥狀尤,在傍晚或暗處、情(qing)緒(xu)波動時明顯(xian)者。檢查(cha)眼(yan)(yan)壓中等(deng)度(du)升高(gao)、周邊前房淺、房角為中等(deng)狹窄,眼(yan)(yan)底有典型(xing)的青光(guang)眼(yan)(yan)性視(shi)盤凹陷(xian),伴(ban)有不同程(cheng)度(du)的青光(guang)眼(yan)(yan)性視(shi)野缺(que)損。
3.原(yuan)發性開(kai)角型青(qing)光眼
早期多(duo)無(wu)自覺(jue)癥狀,若眼科檢查發現眼壓增高、視(shi)盤損害、視(shi)野缺(que)損三項(xiang)中有兩項(xiang)以(yi)上(shang)為陽性,房角鏡檢查顯示房角開放,即可初步作(zuo)出診斷。
1.治療原則
青(qing)(qing)光(guang)眼(yan)(yan)是(shi)我國主要致盲原(yuan)因(yin)之一,而且青(qing)(qing)光(guang)眼(yan)(yan)引起(qi)的(de)視(shi)功(gong)能損傷是(shi)不可逆的(de),后果極為嚴重。一般來說青(qing)(qing)光(guang)眼(yan)(yan)是(shi)不能預(yu)防的(de),但(dan)早期發現(xian)、合理治療,絕大(da)多數患(huan)者可終生保持有用的(de)視(shi)功(gong)能。因(yin)此,青(qing)(qing)光(guang)眼(yan)(yan)的(de)防盲必須強調早期發現(xian)、早期診斷(duan)和早期治療。治療目的(de)主要是(shi)降低眼(yan)(yan)壓,減少(shao)眼(yan)(yan)組織損害,保護視(shi)功(gong)能。
2.治療措施
(1)急(ji)性閉(bi)角型青(qing)光(guang)眼(yan) 急(ji)性發作時要(yao)局(ju)部頻滴縮瞳(tong)劑(ji),同時聯(lian)合應用β-腎(shen)上(shang)腺能受(shou)體阻滯(zhi)劑(ji)點眼(yan),口服碳(tan)酸酐酶(mei)抑(yi)制劑(ji)等(deng)以迅速降(jiang)低(di)眼(yan)壓(ya)。待眼(yan)壓(ya)降(jiang)低(di),炎癥反應控制后進一(yi)步(bu)考慮(lv)做激光(guang)切除或其(qi)他抗青(qing)光(guang)眼(yan)手術。
(2)慢(man)性閉角型青光眼(yan) 初期可用縮瞳(tong)劑或β-腎上腺能(neng)受體阻滯劑局部(bu)治療(liao),若藥物(wu)不能(neng)控制眼(yan)壓或已有明顯視神(shen)經(jing)損害者,需做濾過手術(shu)治療(liao)。
(3)原發性開角型(xing)青(qing)光眼 可先試用(yong)藥物(wu)治療,局部(bu)滴(di)用(yong)1~2種眼藥控制眼壓在(zai)安全水平,并定期(qi)復(fu)查。藥物(wu)治療不理想(xiang)可用(yong)激光治療,或做濾(lv)過手術(shu),目前(qian)最常(chang)用(yong)的濾(lv)過手術(shu)是小梁(liang)切除術(shu)。
(4)先天性青(qing)光(guang)眼(yan) 嬰幼兒型以(yi)手術治(zhi)療(liao)為主(zhu),可(ke)通過房角(jiao)切(qie)開(kai)(kai)術、小梁切(qie)開(kai)(kai)術治(zhi)療(liao);青(qing)少年型早期可(ke)與開(kai)(kai)角(jiao)青(qing)光(guang)眼(yan)相同,藥物治(zhi)療(liao)不能控制時,可(ke)做(zuo)小梁切(qie)開(kai)(kai)或小梁切(qie)除術。
(5)繼發性(xing)青(qing)光眼(yan) 治療原(yuan)發病同(tong)時,進行(xing)降(jiang)眼(yan)壓治療,若眼(yan)壓控制(zhi)不滿意,可針對(dui)繼發原(yuan)因做相應的抗(kang)青(qing)光眼(yan)手術治療。