甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)結(jie)節(jie)是指在甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)內的(de)(de)腫塊,可(ke)(ke)隨吞咽動(dong)作隨甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)而上(shang)下移(yi)動(dong),是臨床(chuang)常見的(de)(de)病(bing)(bing)癥,可(ke)(ke)由多種病(bing)(bing)因引起。臨床(chuang)上(shang)有多種甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)疾病(bing)(bing),如甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)退行性(xing)變、炎癥、自身免疫(yi)以(yi)及(ji)新(xin)生(sheng)物等都可(ke)(ke)以(yi)表現為(wei)結(jie)節(jie)。甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)結(jie)節(jie)可(ke)(ke)以(yi)單(dan)(dan)發(fa),也(ye)可(ke)(ke)以(yi)多發(fa),多發(fa)結(jie)節(jie)比單(dan)(dan)發(fa)結(jie)節(jie)的(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)率高,但單(dan)(dan)發(fa)結(jie)節(jie)甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)的(de)(de)發(fa)生(sheng)率較高。
甲(jia)狀(zhuang)腺結節可有多種病因引起(qi)。
1.增生性(xing)結節性(xing)甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)腫
碘攝入量(liang)過高或過低、食用(yong)(yong)致甲狀腺腫(zhong)(zhong)的物質、服用(yong)(yong)致甲狀腺腫(zhong)(zhong)藥(yao)物或甲狀腺激素合成酶缺陷等(deng)。
2.腫瘤性結節
甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)良(liang)性(xing)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)、甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)乳頭狀(zhuang)(zhuang)癌(ai)、濾泡細胞癌(ai)、甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)髓樣癌(ai)、未分化癌(ai)、淋(lin)巴(ba)癌(ai)等甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)濾泡細胞和(he)非濾泡細胞惡(e)性(xing)腫(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)以及轉移癌(ai)。
3.囊腫
結節(jie)性(xing)甲(jia)狀(zhuang)腺腫(zhong)、腺瘤(liu)退行性(xing)變(bian)和(he)陳舊性(xing)出血(xue)斑囊(nang)性(xing)變(bian)、甲(jia)狀(zhuang)腺癌囊(nang)性(xing)變(bian)、先天的甲(jia)狀(zhuang)舌骨囊(nang)腫(zhong)和(he)第四(si)鰓裂殘余導致的囊(nang)腫(zhong)。
4.炎癥性結節
急性(xing)(xing)化膿(nong)性(xing)(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺炎、亞急性(xing)(xing)化膿(nong)性(xing)(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺炎、慢性(xing)(xing)淋巴(ba)細胞性(xing)(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺炎均可以結(jie)節形式出現。極少數(shu)情況下(xia)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺結(jie)節為結(jie)核或(huo)梅毒所(suo)致。
1.結節性甲狀腺腫
以女性(xing)和(he)老年人多(duo)見。在(zai)機體(ti)(ti)內甲(jia)(jia)(jia)狀腺(xian)激素相對不(bu)(bu)足的(de)(de)情況下,垂體(ti)(ti)分泌TSH增多(duo),甲(jia)(jia)(jia)狀腺(xian)在(zai)這種增多(duo)的(de)(de)TSH長期刺激下,經過反復(fu)或持續增生導致(zhi)甲(jia)(jia)(jia)狀腺(xian)不(bu)(bu)均勻性(xing)增大(da)和(he)結(jie)(jie)(jie)(jie)節樣變(bian)。結(jie)(jie)(jie)(jie)節內可有出血、囊變(bian)和(he)鈣(gai)化。結(jie)(jie)(jie)(jie)節的(de)(de)大(da)小可由數(shu)毫米(mi)至數(shu)厘米(mi)。臨床主要表現為(wei)甲(jia)(jia)(jia)狀腺(xian)腫大(da),觸診(zhen)時可捫及(ji)大(da)小不(bu)(bu)等的(de)(de)多(duo)個結(jie)(jie)(jie)(jie)節,結(jie)(jie)(jie)(jie)節的(de)(de)質(zhi)地多(duo)為(wei)中等硬(ying)度,少數(shu)患者僅能(neng)捫及(ji)單個結(jie)(jie)(jie)(jie)節,但在(zai)作甲(jia)(jia)(jia)狀腺(xian)顯像或手術(shu)時,常發現有多(duo)個結(jie)(jie)(jie)(jie)節。患者的(de)(de)臨床癥狀不(bu)(bu)多(duo),一般僅有頸(jing)前(qian)不(bu)(bu)適(shi)感覺,甲(jia)(jia)(jia)狀腺(xian)功能(neng)檢查大(da)多(duo)正常。
2.結節性(xing)毒性(xing)甲狀腺腫(zhong)
本癥起(qi)病緩慢,常發(fa)生(sheng)于已有多(duo)年(nian)結節(jie)性(xing)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)腫(zhong)的患(huan)者,年(nian)齡多(duo)在40~50歲以上,以女性(xing)多(duo)見,可伴(ban)有甲(jia)亢(kang)癥狀(zhuang)(zhuang)及體(ti)癥,但甲(jia)亢(kang)的癥狀(zhuang)(zhuang)一般較(jiao)輕,常不典型,且一般不發(fa)生(sheng)浸潤性(xing)突(tu)眼。甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)觸診時(shi)可捫(men)及一光滑的圓(yuan)形或橢圓(yuan)形結節(jie),邊界(jie)清楚(chu),質地(di)較(jiao)硬,隨吞(tun)咽上下活動,甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)部位無血管(guan)雜音。甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)功能檢查示血中甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)激素升高(gao),由功能自主性(xing)結節(jie)引起(qi)者,核素掃(sao)描示“熱(re)結節(jie)”。
3.炎性結節
分感染(ran)(ran)性(xing)和非(fei)感染(ran)(ran)性(xing)兩類,前者主要是由病(bing)毒感染(ran)(ran)引起的亞(ya)急(ji)性(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺炎(yan),其他感染(ran)(ran)少見。亞(ya)甲(jia)(jia)炎(yan)臨床上除(chu)有(you)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺結節外,還(huan)伴有(you)發(fa)熱和甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺局部疼痛,結節大小視病(bing)變范圍而(er)定,質地(di)較(jiao)堅韌;后(hou)者主要是由自身(shen)免疫性(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺炎(yan)引起的,多見于(yu)中、青年婦(fu)女,患者的自覺(jue)癥狀(zhuang)(zhuang)較(jiao)少,檢查(cha)時(shi)可捫及多個(ge)或單(dan)個(ge)結節,質地(di)硬(ying)韌,少有(you)壓(ya)痛,甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺功(gong)能檢查(cha)時(shi)示甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺球蛋白抗(kang)體和甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺微粒體抗(kang)體常呈強陽(yang)性(xing)。
1.血清學檢查
甲(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)功能異常不能排除甲(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)癌但說明其可能較小,有甲(jia)(jia)(jia)(jia)亢或(huo)TSH降(jiang)低,均提示自(zi)主性(xing)功能性(xing)甲(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)腺(xian)(xian)瘤(liu)、結(jie)節(jie)或(huo)毒(du)性(xing)多結(jie)節(jie)性(xing)甲(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)腫(zhong)。甲(jia)(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)髓樣癌患者血清降(jiang)鈣素(su)水平(ping)升高,但在C細胞增殖早(zao)期需要用五肽(tai)促胃液素(su)和(he)鈣刺激。
2.核素掃描
掃描對區分良惡(e)性(xing)(xing)病變意義(yi)較小。大多數良性(xing)(xing)和惡(e)性(xing)(xing)實質性(xing)(xing)結節(jie)相對于周圍正常腺體組(zu)織為低功能(neng),因此,發現(xian)冷結節(jie)很少有特異性(xing)(xing),而且周圍正常腺體組(zu)織重(zhong)疊攝取核素可漏診小的結節(jie)。許多甲(jia)狀腺癌可攝取Tc,因此,熱結節(jie)中仍(reng)有一部分癌癥病例(li)。
3.超聲診斷
超聲對囊(nang)性病(bing)變(bian)的診斷很可靠。對鑒別良、惡性價值很小(xiao)。但(dan)在判別結(jie)節(jie)大(da)小(xiao),鑒別結(jie)節(jie)部位、引導定位穿刺(ci)上很有(you)意(yi)義。
4.其他(ta)核(he)素(su)檢(jian)查(cha)
正電子放射斷層(ceng)(PET)可(ke)用(yong)于檢查結節性(xing)甲狀腺(xian)病變,鑒別(bie)(bie)良、惡性(xing)腫瘤,質子磁(ci)共(gong)振似乎(hu)可(ke)鑒別(bie)(bie)正常腺(xian)組織及癌組織。
5.細針(zhen)穿刺細胞學檢查
對結節處理(li)很有幫助(zhu),該方法的廣泛應用(yong)大大減少(shao)了(le)不必要的甲(jia)狀腺(xian)手術(shu)(shu),提(ti)高(gao)了(le)術(shu)(shu)中惡性腫瘤的發現率,減少(shao)了(le)甲(jia)狀腺(xian)結節的處理(li)費用(yong)。細針穿(chuan)刺(ci)細胞學檢查的準確率達70%~90%,與穿(chuan)刺(ci)及細胞學診斷(duan)的經驗有關。
6.甲狀腺細針抽吸細胞學(xue)檢查(FNAC)
FNAC結果與手(shou)術病理(li)結果有90%的符合率(lv)。僅(jin)有5%的假(jia)陰性(xing)率(lv)和5%的假(jia)陽性(xing)率(lv)。當然符合率(lv)取決于操作者(zhe)的成(cheng)功率(lv),差異(yi)較大。
7.頸(jing)部X線檢查
結節上有(you)細(xi)小或砂粒樣(yang)鈣化(hua)者(zhe),可能為乳(ru)頭狀癌的砂粒體(ti)。大而不規則的鈣化(hua)可見于(yu)退(tui)行性變(bian)的結節性甲狀腺(xian)腫或甲狀腺(xian)癌。如在氣管像中見有(you)浸潤或變(bian)形,則提示有(you)惡性病變(bian)。
8.甲(jia)狀腺(xian)功能測定
功(gong)能(neng)自主的(de)毒性(xing)結節多為甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺功(gong)能(neng)亢進,亞(ya)急性(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺炎的(de)早期也(ye)可有功(gong)能(neng)亢進,慢性(xing)淋(lin)巴細胞(bao)性(xing)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺炎的(de)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺功(gong)能(neng)可以是正常、亢進或(huo)減低(di)。
1.血清(qing)促甲(jia)狀腺素和甲(jia)狀腺激素
所有甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)結節患(huan)者均應進行(xing)血(xue)清TSH和甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)激素(su)水(shui)平測定。血(xue)清甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)激素(su)水(shui)平增高,TSH降低,提(ti)示甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)結節為自主高功能(neng)性結節,絕大(da)多(duo)數為良性結節。甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)惡(e)性腫瘤患(huan)者甲狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)功能(neng)絕大(da)多(duo)數正(zheng)常。
2.血清(qing)降(jiang)鈣素水平(ping)的測定
有甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)髓(sui)(sui)樣(yang)癌(ai)(ai)家族史或多(duo)發性內分泌腺(xian)(xian)瘤病家族史者,應檢測(ce)基礎或刺激狀(zhuang)態(tai)下血(xue)清降(jiang)鈣(gai)素(su)水平(ping)。如血(xue)清降(jiang)鈣(gai)素(su)水平(ping)明顯(xian)升高提示(shi)結節為甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)髓(sui)(sui)樣(yang)癌(ai)(ai)。
3.甲狀腺超(chao)聲檢查(cha)
高清晰(xi)甲(jia)狀腺超(chao)聲檢查是(shi)評(ping)價甲(jia)狀腺結節(jie)最敏感的(de)方法。它可(ke)判(pan)別甲(jia)狀腺結節(jie)性質(zhi),如(ru)結節(jie)的(de)位置、形態、大小、數(shu)目、結節(jie)邊緣狀態、內部結構、回聲形式、血流(liu)狀況和頸(jing)部淋巴結情況。對甲(jia)狀腺囊(nang)腫(zhong)性結節(jie)具有可(ke)靠診(zhen)斷價值。也可(ke)用(yong)于超(chao)聲引導下FNAC檢查。
4.甲狀腺核素顯像(xiang)
對甲狀腺結(jie)(jie)節的診斷敏感性并不強,但此(ci)檢查方(fang)法的特(te)點是能(neng)夠評價結(jie)(jie)節的功能(neng)。依據結(jie)(jie)節對放射性核素(su)攝取能(neng)力將結(jie)(jie)節分(fen)為(wei)“熱結(jie)(jie)節”、“溫結(jie)(jie)節”和“冷結(jie)(jie)節”。
1.實質性單結節(jie)
核素掃描為熱結(jie)節(jie)(jie)的(de)(de)(de)甲狀(zhuang)腺單(dan)發結(jie)節(jie)(jie),癌變可(ke)能(neng)性(xing)較(jiao)小。冷結(jie)節(jie)(jie)多需(xu)手術(shu)治療。凡發展快、質地硬的(de)(de)(de)單(dan)發結(jie)節(jie)(jie),或伴有頸部淋巴結(jie)腫大(da)者或兒童(tong)的(de)(de)(de)單(dan)發結(jie)節(jie)(jie),因惡性(xing)可(ke)能(neng)大(da),應早日手術(shu)。
2.多(duo)結節甲狀腺腫(zhong)(MNG)
傳(chuan)統認(ren)為(wei)MNG發(fa)(fa)(fa)生(sheng)癌(ai)的(de)機會要(yao)比單發(fa)(fa)(fa)結(jie)節(jie)少。而(er)用高(gao)分(fen)辨率的(de)超聲檢查發(fa)(fa)(fa)現許多(duo)捫診(zhen)為(wei)單發(fa)(fa)(fa)結(jie)節(jie)者(zhe)(zhe)實際上是多(duo)發(fa)(fa)(fa)結(jie)節(jie),現在認(ren)為(wei)兩者(zhe)(zhe)之間癌(ai)的(de)發(fa)(fa)(fa)生(sheng)率沒有多(duo)少差別。因此,對于MNG的(de)處理首先要(yao)排除惡性(xing)。若(ruo)sTSH降(jiang)低提示為(wei)甲亢。若(ruo)FNA細胞(bao)學診(zhen)斷為(wei)惡性(xing)或可疑惡性(xing)者(zhe)(zhe),應予手術治療。
3.摸不到的(de)結節(jie)
近年來由于(yu)(yu)B超(chao)、CT、MRI的發(fa)展(zhan),在作其他檢查(cha)時(shi),可(ke)意外地發(fa)現小的摸不到(dao)的甲狀腺結(jie)節。這種情況多見于(yu)(yu)老年人,一(yi)般無甲狀腺病史,也無甲狀腺癌的危險因素(su),結(jie)節小于(yu)(yu)1.5cm,只需(xu)隨訪觀察,若(ruo)結(jie)節大(da)于(yu)(yu)1.5cm,可(ke)在超(chao)聲指導下作FNA,然后根據(ju)細(xi)胞(bao)學結(jie)果,再進(jin)一(yi)步處理。
4.放射結節
頭(tou)頸部接(jie)受(shou)(shou)放(fang)(fang)射治療(liao)者易發生(sheng)甲狀腺癌,放(fang)(fang)射后早至(zhi)5年,晚至(zhi)30年。凡頭(tou)頸部接(jie)受(shou)(shou)放(fang)(fang)療(liao)后甲狀腺出現結節者,應作FNA確診。