類風濕關(guan)節炎(yan)(yan)(RA)是一(yi)種病(bing)因未明的(de)(de)慢性、以炎(yan)(yan)性滑膜炎(yan)(yan)為主的(de)(de)系統(tong)性疾病(bing)。其(qi)特征是手、足小關(guan)節的(de)(de)多關(guan)節、對稱(cheng)性、侵襲(xi)性關(guan)節炎(yan)(yan)癥,經(jing)常伴有關(guan)節外器官受累及(ji)(ji)血清類風濕因子陽性,可以導(dao)致關(guan)節畸形(xing)及(ji)(ji)功能喪失。
RA的(de)(de)發病可(ke)能與遺傳、感染(ran)、性(xing)激素以及(ji)(ji)溶酶體膜穩定(ding)性(xing)下降,水解酶外溢等有(you)關。RA關節炎的(de)(de)病理主要(yao)有(you)滑(hua)膜襯(chen)里(li)細(xi)胞增(zeng)生、間質(zhi)大量炎性(xing)細(xi)胞浸潤,以及(ji)(ji)微血管(guan)的(de)(de)新生、血管(guan)翳的(de)(de)形成及(ji)(ji)軟骨(gu)和(he)骨(gu)組織的(de)(de)破壞等。
女性好發,發病率為(wei)男性的(de)2~3倍(bei)。可發生(sheng)于任何年齡,高發年齡為(wei)40~60歲。
可伴(ban)有體重減輕、低熱及疲乏(fa)感(gan)等全身癥狀(zhuang)。
早晨起床時(shi)關節(jie)(jie)活動不靈活的主觀感覺,它是關節(jie)(jie)炎癥(zheng)的一種非特(te)異表現,其持(chi)續時(shi)間與炎癥(zheng)的嚴重程度(du)成正比。
多(duo)(duo)關(guan)節(jie)受累(lei):呈對稱性(xing)多(duo)(duo)關(guan)節(jie)炎(常≥5個關(guan)節(jie))。易受累(lei)的關(guan)節(jie)有手、足、腕、踝及顳頜關(guan)節(jie)等(deng),其他還(huan)可有肘(zhou)、肩、頸椎、髖、膝關(guan)節(jie)等(deng)。
關節畸(ji)形(xing):手(shou)的(de)畸(ji)形(xing)有(you)梭形(xing)腫脹、尺側(ce)偏(pian)斜、天鵝頸樣(yang)畸(ji)形(xing)、鈕扣花樣(yang)畸(ji)形(xing)等(deng)。足的(de)畸(ji)形(xing)有(you)跖骨頭(tou)向下(xia)半脫位引(yin)起(qi)的(de)仰趾(zhi)畸(ji)形(xing)、外翻畸(ji)形(xing)、跖趾(zhi)關節半脫位、彎曲(qu)呈錘狀(zhuang)趾(zhi)及足外翻畸(ji)形(xing)。
其他:可有(you)正中神(shen)經(jing)/脛后神(shen)經(jing)受(shou)壓(ya)(ya)引起的腕管∕跗(fu)管綜合征,膝關節(jie)(jie)腔積液擠入關節(jie)(jie)后側形成腘窩囊腫(Baker囊腫),頸(jing)椎受(shou)累(lei)(第(di)2、3頸(jing)椎多(duo)見)可有(you)頸(jing)部疼痛、頸(jing)部無力及難以保持(chi)其正常位(wei)置,寰樞關節(jie)(jie)半脫位(wei),相應有(you)脊髓受(shou)壓(ya)(ya)及椎基(ji)底(di)動(dong)脈供血不足的表現(xian)。
一般表(biao)現(xian):可有發熱(re)、類(lei)(lei)風濕結節(屬于機化的(de)肉芽腫,與高滴度RF、嚴重(zhong)的(de)關(guan)節破壞(huai)及(ji)(ji)RA活動(dong)有關(guan),好發于肘部(bu)、關(guan)節鷹嘴突、骶部(bu)等關(guan)節隆突部(bu)及(ji)(ji)經常受壓處)、類(lei)(lei)風濕血管(guan)炎(主(zhu)要累(lei)及(ji)(ji)小動(dong)脈的(de)壞(huai)死性小動(dong)脈炎,可表(biao)現(xian)為指、趾端(duan)壞(huai)死、皮(pi)膚(fu)潰瘍(yang)、外周(zhou)神(shen)經病變等)及(ji)(ji)淋巴結腫大。
心(xin)臟(zang)受(shou)累:可有心(xin)包炎(yan)(yan)、心(xin)包積(ji)液、心(xin)外膜、心(xin)肌(ji)及瓣(ban)膜的結節、心(xin)肌(ji)炎(yan)(yan)、冠狀(zhuang)動(dong)脈(mo)炎(yan)(yan)、主動(dong)脈(mo)炎(yan)(yan)、傳導障礙,慢(man)性心(xin)內膜炎(yan)(yan)及心(xin)瓣(ban)膜纖維化等(deng)表現。
呼吸系統(tong)受累:可有胸膜炎(yan)(yan)、胸腔(qiang)積液、肺(fei)動脈炎(yan)(yan)、間質性(xing)肺(fei)疾病、結節性(xing)肺(fei)病等。
腎(shen)(shen)臟(zang)表現:主要有原發(fa)性腎(shen)(shen)小(xiao)球及腎(shen)(shen)小(xiao)管間質(zhi)性腎(shen)(shen)炎(yan)、腎(shen)(shen)臟(zang)淀粉樣變和繼發(fa)于藥(yao)物治療(金制劑、青(qing)霉(mei)胺及NSAIDs)的腎(shen)(shen)損害(hai)。
神(shen)(shen)經系統(tong):除周圍神(shen)(shen)經受壓的癥狀(zhuang)外,還可誘(you)發(fa)神(shen)(shen)經疾病、脊(ji)髓病、外周神(shen)(shen)經病、繼發(fa)于(yu)血管(guan)炎的缺血性神(shen)(shen)經病、肌肥大及(ji)藥物引(yin)起的神(shen)(shen)經系統(tong)病變。
貧血:是RA最常(chang)見的關節(jie)外表現,屬(shu)于慢性疾病性貧血,常(chang)為輕至(zhi)中度。
消化系統(tong):可因RA血管(guan)炎、并(bing)發癥或藥物(wu)治療所致。
眼:幼年患者(zhe)可(ke)有葡萄膜(mo)炎(yan),成(cheng)人可(ke)有鞏(gong)膜(mo)炎(yan),可(ke)能由(you)血管炎(yan)所致。還(huan)可(ke)有干燥(zao)性結(jie)膜(mo)角膜(mo)炎(yan)、鞏(gong)膜(mo)軟化、鞏(gong)膜(mo)軟化穿(chuan)孔(kong)、角膜(mo)溶(rong)解。
1%的(de)RA患者可有脾(pi)大、中(zhong)性(xing)粒細胞減少(shao)(及血小(xiao)板減少(shao)、紅細胞計數減少(shao)),常有嚴(yan)重的(de)關節病變、高滴(di)度(du)的(de)RF及ANA陽(yang)性(xing),屬于(yu)一種嚴(yan)重型(xing)RA。
緩(huan)解性血清陰性、對稱性滑膜炎
伴凹陷(xian)性水腫綜合征(zheng)(RS3PE)男性多見(jian),常(chang)于55歲以(yi)后發(fa)病(bing),呈(cheng)急性發(fa)病(bing),有對(dui)稱性腕關(guan)節(jie)、屈肌腱鞘及手小關(guan)節(jie)的炎癥,手背可有凹陷(xian)性水腫。晨(chen)僵時(shi)間長(0.5~1天),但RF陰性,X線多沒(mei)有骨破壞。有56%的患者為HLA-B7陽性。治療(liao)上對(dui)單(dan)用NSAIDs藥(yao)物反應(ying)差,而小劑量糖皮(pi)質激(ji)素(su)療(liao)效顯著。常(chang)于1年后自發(fa)緩解(jie),預后好。
以高熱、關節炎、皮疹等的(de)急性發(fa)作(zuo)與緩解交替出(chu)現的(de)一種少見(jian)的(de)RA類(lei)(lei)型。因臨床表現類(lei)(lei)似于全(quan)身起病型幼年類(lei)(lei)風濕關節炎(Still病)而得名(ming)。部分(fen)患(huan)者經過數次發(fa)作(zuo)轉變為典型的(de)RA。
常>65歲起(qi)病,性(xing)別(bie)差(cha)異小(xiao),多呈急性(xing)發病,發展較快(部分以(yi)OA為(wei)最初表(biao)現(xian)(xian),幾年后(hou)出現(xian)(xian)典型的RA表(biao)現(xian)(xian))。以(yi)手足(zu)水(shui)腫(zhong)、腕管(guan)和(he)跗管(guan)綜合(he)征及多肌痛為(wei)突(tu)出表(biao)現(xian)(xian),晨(chen)僵(jiang)明顯,60%~70%RF陽(yang)性(xing),但滴度多較低。X線以(yi)骨質疏松為(wei)主,很(hen)少侵(qin)襲性(xing)改變。患者常因心血管(guan)、感染(ran)及腎(shen)功能受損等合(he)并癥而死(si)亡。選用(yong)NSAIDs要慎重,可應用(yong)小(xiao)劑量激素(su),對慢作用(yong)抗風濕藥(yao)(SAARD)反應較好。
血、尿常(chang)規、血沉、C-反應蛋白、生化(hua)(肝、腎(shen)功能(neng))、免疫球蛋白、蛋白電(dian)泳、補體等。
RA患者自身抗(kang)(kang)體(ti)(ti)的檢出,是RA有別于其(qi)他炎(yan)性關(guan)(guan)節炎(yan),如銀屑病關(guan)(guan)節炎(yan)、反應(ying)性關(guan)(guan)節炎(yan)和(he)骨關(guan)(guan)節炎(yan)的標志之一。臨床常用的自身抗(kang)(kang)體(ti)(ti)包括類風濕因子(RF-IgM)、抗(kang)(kang)環狀瓜氨酸(CCP)抗(kang)(kang)體(ti)(ti)、類風濕因子IgG及IgA、抗(kang)(kang)核周(zhou)因子、抗(kang)(kang)角(jiao)蛋白抗(kang)(kang)體(ti)(ti),以及抗(kang)(kang)核抗(kang)(kang)體(ti)(ti)、抗(kang)(kang)ENA抗(kang)(kang)體(ti)(ti)等。此外(wai),還包括抗(kang)(kang)RA33抗(kang)(kang)體(ti)(ti)、抗(kang)(kang)葡(pu)萄糖(tang)-6-磷酸異構酶(GPI)抗(kang)(kang)體(ti)(ti),抗(kang)(kang)P68抗(kang)(kang)體(ti)(ti)等。
HLA-DR4及(ji)HLA-DR1亞型。
X線(xian)片:關節X線(xian)片可見軟組織腫脹、骨質疏松及(ji)(ji)病情進展后的關節面囊(nang)性(xing)變、侵襲性(xing)骨破壞、關節面模糊、關節間隙(xi)狹(xia)窄、關節融合及(ji)(ji)脫位(wei)。
X線分期:
Ⅰ期(qi):正常或骨(gu)質疏松;
Ⅱ期:骨(gu)(gu)質(zhi)疏松,有輕度關節(jie)面下骨(gu)(gu)質(zhi)侵襲(xi)或破壞(huai),關節(jie)間隙輕度狹窄;
Ⅲ期(qi):關節面下(xia)明顯(xian)的骨質(zhi)侵(qin)襲和(he)破壞,關節間隙明顯(xian)狹(xia)窄,關節半脫(tuo)位畸形;
Ⅳ期:上(shang)述改變合并有關節纖維性(xing)或骨(gu)性(xing)強(qiang)直。胸(xiong)部X線(xian)片可見肺間質病變、胸(xiong)腔積液等。
CT檢查(cha):胸部(bu)CT可(ke)進一步提示肺部(bu)病(bing)(bing)變(bian),尤其(qi)高分辨CT對(dui)肺間質病(bing)(bing)變(bian)更敏感。
MRI檢(jian)查:手(shou)關(guan)(guan)節(jie)及腕關(guan)(guan)節(jie)的(de)(de)MRI檢(jian)查可提示早(zao)期(qi)的(de)(de)滑膜炎(yan)病變,對(dui)發(fa)現類風濕關(guan)(guan)節(jie)炎(yan)患者(zhe)的(de)(de)早(zao)期(qi)關(guan)(guan)節(jie)破壞很(hen)有幫助。
超聲:關(guan)節(jie)超聲是簡易的(de)無創(chuang)性檢(jian)查,對于(yu)滑膜炎、關(guan)節(jie)積液以及關(guan)節(jie)破壞有鑒別意義。研究認為其與MRI有較好的(de)一致性。
對(dui)于有關節(jie)腔積(ji)液的關節(jie),關節(jie)液的檢查包括:關節(jie)液培養、類風濕因(yin)子檢測(ce)、抗(kang)CCP抗(kang)體檢測(ce)、抗(kang)核抗(kang)體等,并做(zuo)偏振光檢測(ce)鑒別(bie)痛風的尿酸鹽結晶。
對RA的(de)診(zhen)(zhen)斷(duan)及鑒別診(zhen)(zhen)斷(duan)很有價(jia)值,對于單(dan)關(guan)節難治性的(de)RA有輔助的(de)治療作(zuo)用。
RA的診(zhen)斷標準、分期、功(gong)能(neng)及(ji)活動性(xing)的判斷:
美國風濕病學會1987年修訂的(de)RA分(fen)類標準
如下≥4條并排除其他關(guan)節炎(yan)可以(yi)確診RA。①晨僵至少1小時(shi)(≥6周(zhou))。②3個(ge)或3個(ge)以(yi)上的關(guan)節受累(≥6周(zhou))。③手(shou)關(guan)節(腕、MCP或PIP關(guan)節)受累(≥6周(zhou))。④對稱性(xing)關(guan)節炎(yan)(≥6周(zhou))。⑤有類風濕皮下結(jie)節。⑥X線片改變。⑦血(xue)清類風濕因(yin)子(zi)陽性(xing)。
2010年ACR/EULAR關(guan)于RA新的分類標準
總得分6分以上可確(que)診RA。
關節受(shou)累 得分(fen)(0-5分(fen))血清(qing)學(xue)(至少需(xu)要1條)得分(fen)(0-3分(fen))
1個大關(guan)節(jie) 0 RF和ACPA均(jun)陰性 0
2~10個大(da)關節 1 RF和(he)/或ACPA低滴度陽(yang)性(xing) 2
1~3個(ge)小關節(伴或不(bu)伴大關節受累) 2 RF和/或ACPA高滴度(du)(超過正常值3倍以上)陽性(xing) 3
4~10個(ge)小(xiao)關節(伴(ban)或(huo)不伴(ban)大關節受累) 3
>10個關節(jie)(至少一個小關節(jie)受累)ZA 5
急性(xing)時相反應(ying)物(wu)(至少需(xu)要1條)得分(0-1分)癥狀持續時間(jian) 得分(0-1分)
CRP和ESR均(jun)正(zheng)常0<6周(zhou) 0
CRP或ESR增高(gao)1≥6周 1
2012年早期(qi)RA(ERA)分類診斷標準(zhun)
晨僵≥30分(fen)鐘;
大(da)于3個(ge)關(guan)節區(qu)的關(guan)節炎;
手關節炎;
類風濕因子(zi)(RF)陽性;
抗CCP抗體陽(yang)性。
14個(ge)關(guan)節(jie)區(qu)包括:雙側(ce)肘、腕、掌指、近(jin)端(duan)指間(jian)、膝、踝(huai)和跖趾關(guan)節(jie);
≥3條可診斷RA。敏感性84.4%,特異性90.6%。
早期:有滑膜炎,無軟(ruan)骨破(po)壞。
中期:介于上、下間(有炎(yan)癥(zheng)、關(guan)節破壞、關(guan)節外表現)。
晚(wan)期:已有關節結(jie)構(gou)破壞(huai),無(wu)進行性(xing)滑膜炎。
Ⅰ級:功能狀態完好,能完成平常(chang)任務無礙(能自由活動)。
Ⅱ級(ji):能從事(shi)正常活(huo)動,但有1個或多個關節活(huo)動受(shou)限或不(bu)適(中(zhong)度(du)受(shou)限)。
Ⅲ級:只(zhi)能勝(sheng)任一般職業性任務或自(zi)理生活(huo)中的一部分(顯著受限)。
Ⅳ級:大部分或完(wan)全喪(sang)失(shi)活動能力(li),需要長期(qi)臥床或依賴輪(lun)椅,很少或不能生(sheng)活自理(臥床或輪(lun)椅)。
RA病情評估(gu)需結合臨床及輔(fu)助(zhu)檢查,判斷類風(feng)濕關節(jie)(jie)(jie)炎活動(dong)性的(de)(de)項目包括疲勞的(de)(de)嚴重性、晨僵持續的(de)(de)時(shi)間、關節(jie)(jie)(jie)疼痛(tong)和(he)腫脹的(de)(de)程度(du)(du)、關節(jie)(jie)(jie)壓(ya)痛(tong)和(he)腫脹的(de)(de)數(shu)目、關節(jie)(jie)(jie)功能受限程度(du)(du),以(yi)及急(ji)性炎癥指標(如血沉、C反應蛋白(bai)和(he)血小板)等。
1.骨關節炎
多見(jian)于(yu)中(zhong)、老年人,起(qi)病過程(cheng)大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關節(jie)(jie)易(yi)受累,而掌指(zhi)、腕及其他關節(jie)(jie)較(jiao)少受累。病情通常隨活動(dong)而加(jia)重或因休息而減輕。晨(chen)僵時(shi)(shi)間多小(xiao)于(yu)半(ban)小(xiao)時(shi)(shi)。雙手受累時(shi)(shi)查(cha)體可見(jian)Heberden和Bouchard結(jie)節(jie)(jie),膝關節(jie)(jie)可觸(chu)及摩擦感。不伴(ban)有皮(pi)下結(jie)節(jie)(jie)及血管炎等關節(jie)(jie)外表(biao)現。類風濕因子多為陰性(xing),少數老年患者可有低滴度陽性(xing)。
2.銀屑病關節炎
銀(yin)屑(xie)病(bing)關(guan)(guan)節炎的多關(guan)(guan)節炎型(xing)和類風濕關(guan)(guan)節炎很相(xiang)似。但(dan)本病(bing)患者有特征性銀(yin)屑(xie)疹或(huo)指甲(jia)病(bing)變(bian),或(huo)伴有銀(yin)屑(xie)病(bing)家族史(shi)。常累及遠端指間關(guan)(guan)節,早期多為非(fei)對稱性分布(bu),血清類風濕因子等抗體為陰(yin)性。
3.強直性脊(ji)柱炎
本病(bing)以(yi)青(qing)年男性(xing)多發,以(yi)中(zhong)軸關(guan)(guan)節(jie)如骶髂及脊(ji)柱關(guan)(guan)節(jie)受(shou)累為(wei)主,雖有外(wai)周關(guan)(guan)節(jie)病(bing)變,但多表現為(wei)下肢大關(guan)(guan)節(jie),為(wei)非對稱性(xing)的(de)腫脹(zhang)和(he)(he)疼(teng)痛,并常伴有棘突、大轉子、跟腱、脊(ji)肋關(guan)(guan)節(jie)等(deng)肌腱和(he)(he)韌帶附著點疼(teng)痛。關(guan)(guan)節(jie)外(wai)表現多為(wei)虹膜睫狀體炎(yan)、心臟(zang)傳導阻滯障礙及主動脈瓣閉(bi)鎖(suo)不全等(deng)。X線(xian)片(pian)可見骶髂關(guan)(guan)節(jie)侵襲、破壞或融(rong)合(he),患者類風濕因子陰性(xing),并且多為(wei)HLA-B27抗原陽性(xing)。本病(bing)有更為(wei)明顯的(de)家族(zu)發病(bing)傾向。
4.系(xi)統性紅斑狼瘡(chuang)
本病患(huan)者(zhe)(zhe)在(zai)病程早期可出(chu)(chu)現雙手或腕關(guan)(guan)節的關(guan)(guan)節炎表現,但患(huan)者(zhe)(zhe)常伴有(you)發熱、疲(pi)乏、口腔潰瘍、皮疹、血細(xi)胞減少(shao)、蛋白尿或抗核(he)抗體陽性(xing)(xing)等(deng)狼瘡特(te)異性(xing)(xing)、多系統表現,而(er)關(guan)(guan)節炎較(jiao)類風(feng)濕關(guan)(guan)節炎患(huan)者(zhe)(zhe)程度(du)輕,不出(chu)(chu)現關(guan)(guan)節畸形。實驗室檢查可發現多種自身抗體。
5.反應性關節炎(yan)
本病(bing)起病(bing)急,發病(bing)前常有腸道或泌尿(niao)道感染史。以大關(guan)節(尤(you)其下肢關(guan)節)非對稱性(xing)受累(lei)為(wei)主(zhu),一(yi)般無(wu)對稱性(xing)手指近端指間(jian)關(guan)節、腕關(guan)節等(deng)小關(guan)節受累(lei)。可(ke)(ke)伴有眼炎(yan)、尿(niao)道炎(yan)、龜頭(tou)炎(yan)及發熱等(deng),HLA-B27可(ke)(ke)呈陽性(xing)而類風濕因子陰性(xing),患者可(ke)(ke)出現非對稱性(xing)骶(di)髂關(guan)節炎(yan)的X線改(gai)變。
類風濕(shi)關(guan)節炎治療的主要(yao)目的在(zai)于減輕關(guan)節炎癥反應,抑制病變發(fa)展及不可逆骨質破壞,盡可能(neng)保護(hu)關(guan)節和肌肉的功能(neng),最(zui)終達到病情(qing)完(wan)全緩解或降低疾病活動度(du)的目標。
治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)原則包括患(huan)者教育、早期治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)、聯合(he)用藥、個體(ti)化(hua)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方案以及功能鍛煉。
使患者正確認識(shi)疾病,樹(shu)立(li)信心和耐(nai)心,能夠與醫生配合治療(liao)。
關節(jie)腫(zhong)痛(tong)明顯者應(ying)強調休息及關節(jie)制動(dong),而在(zai)關節(jie)腫(zhong)痛(tong)緩解后應(ying)注意早(zao)期開始關節(jie)的(de)功能鍛煉僵(jiang)直。此外,理療、外用藥(yao)等(deng)輔助治療可快速緩解關節(jie)癥狀。
方案應個(ge)體化,藥物(wu)治療(liao)主要包括非甾(zai)類抗炎藥、慢作用抗風(feng)濕(shi)藥、免疫抑制劑、免疫和生物(wu)制劑及植物(wu)藥等。
有(you)抗炎、止痛、解熱作(zuo)用(yong)(yong),是(shi)類風(feng)濕關節炎治(zhi)療中最為常用(yong)(yong)的藥物,適用(yong)(yong)于(yu)活動期等各個時期的患者。常用(yong)(yong)的藥物包括雙氯芬酸、萘丁(ding)美酮、美洛昔康、塞來昔布(bu)等。
又被稱(cheng)為二(er)線藥(yao)(yao)物或慢(man)作用抗風濕藥(yao)(yao)物。常用的(de)有甲氨蝶呤(ling),口服(fu)或靜注;柳氮(dan)磺吡啶,從小(xiao)劑(ji)量開始,逐漸遞(di)增,以及羥(qian)氯(lv)喹、來氟(fu)米特、環孢(bao)素(su)、金諾芬、白芍總苷等。
即锝[99Tc]亞(ya)甲基二磷酸(suan)鹽注射液,是一(yi)種非激發狀(zhuang)態的同位(wei)素,治療類風濕關節炎緩(huan)解癥(zheng)狀(zhuang)的起效(xiao)快,不良(liang)反應較小。靜脈(mo)用(yong)藥,10天為一(yi)療程。
激(ji)(ji)素(su)不作為(wei)治療(liao)類風(feng)濕(shi)關節炎的首(shou)選藥物。但在下述(shu)四種情(qing)況(kuang)可選用激(ji)(ji)素(su):
伴隨類風(feng)濕血管炎(yan)(yan):包括多發(fa)性單神經(jing)炎(yan)(yan)、類風(feng)濕肺及漿膜(mo)炎(yan)(yan)、虹膜(mo)炎(yan)(yan)等。
過渡治(zhi)療(liao):在(zai)重癥類風濕關節炎(yan)患者,可(ke)用(yong)小量激素(su)快速緩(huan)解病(bing)情,一(yi)旦病(bing)情控制,應(ying)首先(xian)減少(shao)或緩(huan)慢(man)停用(yong)激素(su)。
經正規慢作用(yong)抗風濕(shi)藥治療無效的患(huan)者:可(ke)加用(yong)小(xiao)劑量(liang)激(ji)素。
局部應用:如關節(jie)腔內(nei)注射可有效緩解(jie)關節(jie)的炎(yan)癥。總原則為(wei)短期小劑量(10mg/d以下)應用。
在(zai)類(lei)(lei)風濕關(guan)節炎的(de)治療(liao)上,已經有幾種生物制劑被批準上市,并且取得(de)了一定的(de)療(liao)效,尤其在(zai)難治性類(lei)(lei)風濕關(guan)節炎的(de)治療(liao)中發揮了重(zhong)要作用。
幾種生物制(zhi)劑在(zai)類(lei)風(feng)濕關節(jie)炎(yan)中的應用(yong):
Infliximab(英夫利昔單抗):也稱TNF-α嵌(qian)合性(xing)單克隆(long)抗體,臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療(liao)(liao)無(wu)效(xiao)的(de)類風濕關節炎(yan)患者用(yong)Infliximab可取得滿意療(liao)(liao)效(xiao)。近年來強(qiang)調(diao)早期(qi)應用(yong)的(de)效(xiao)果(guo)更好。用(yong)法靜點(dian),3mg/kg,分別(bie)于0,2,6周注射一次(ci),以后(hou)每8周靜注一次(ci),通常使用(yong)3~6次(ci)為(wei)1個療(liao)(liao)程。需與MTX聯合應用(yong),抑制(zhi)抗抗體的(de)產生。
Etanercept(依(yi)那西普):或(huo)人重組TNF受(shou)體(ti)p75和IgGFc段的融合蛋白,Etanercept及人重組TNF受(shou)體(ti)p75和IgGFc段的融合蛋白治療(liao)類(lei)風濕關節炎和AS療(liao)效肯定(ding),耐受(shou)性好。國內有恩利及益塞(sai)普兩種(zhong)商品劑型。
adalimumab(阿達木單(dan)抗):是(shi)針(zhen)對TNF-的全人源(yuan)化的單(dan)克隆抗體,推薦的治療(liao)劑量為40mg,每2周1次,皮下注射。
Tocilizumab(妥珠單抗(kang)):IL-6受(shou)體拮抗(kang)劑,主(zhu)要(yao)用于中重度RA,對TNF-α拮抗(kang)劑反應(ying)欠(qian)佳的(de)患者可能有(you)效。推薦的(de)用法是4~10mg/kg,靜脈輸注(zhu),每4周(zhou)給藥(yao)1次(ci)。
抗CD20單抗Rituximab(利妥(tuo)昔單抗):治療(liao)類(lei)風濕關節炎取得了較滿意的(de)療(liao)效(xiao)。Rituximab也(ye)可與(yu)環(huan)磷(lin)酰胺或甲(jia)氨蝶呤聯合(he)用藥。
已(yi)有多種用于(yu)類風濕關(guan)節(jie)炎的植(zhi)物藥,如雷公藤(teng)、白芍總甙、青藤(teng)堿等。部分藥物對治療(liao)類風濕關(guan)節(jie)炎具有一定的療(liao)效(xiao),但作用機(ji)制(zhi)需進一步研究。
類風濕關節炎(yan)患者血(xue)(xue)中(zhong)(zhong)常(chang)有高(gao)滴(di)度(du)自身(shen)抗體、大量循環免(mian)疫(yi)復合(he)物,高(gao)免(mian)疫(yi)球(qiu)(qiu)(qiu)蛋(dan)白(bai)等(deng),因此(ci)(ci),除(chu)(chu)藥(yao)(yao)物治(zhi)療(liao)(liao)(liao)外(wai),可選用免(mian)疫(yi)凈(jing)化療(liao)(liao)(liao)法(fa),可快速(su)去(qu)除(chu)(chu)血(xue)(xue)漿中(zhong)(zhong)的(de)(de)免(mian)疫(yi)復合(he)物和過高(gao)的(de)(de)免(mian)疫(yi)球(qiu)(qiu)(qiu)蛋(dan)白(bai)、自身(shen)抗體等(deng)。如免(mian)疫(yi)活性(xing)淋巴(ba)(ba)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)過多,還(huan)可采用單(dan)個(ge)核細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)清除(chu)(chu)療(liao)(liao)(liao)法(fa),從而(er)改善(shan)T,B細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)及巨噬細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)和自然殺傷細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)功能,降低血(xue)(xue)液黏滯度(du),以達到改善(shan)癥(zheng)狀的(de)(de)目(mu)的(de)(de),同時提高(gao)藥(yao)(yao)物治(zhi)療(liao)(liao)(liao)的(de)(de)療(liao)(liao)(liao)效。常(chang)用的(de)(de)免(mian)疫(yi)凈(jing)化療(liao)(liao)(liao)法(fa)包括血(xue)(xue)漿置(zhi)換、免(mian)疫(yi)吸附(fu)和淋巴(ba)(ba)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)/單(dan)核細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)去(qu)除(chu)(chu)術。被(bei)置(zhi)換的(de)(de)病理性(xing)成分可以是(shi)淋巴(ba)(ba)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)、粒細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)、免(mian)疫(yi)球(qiu)(qiu)(qiu)蛋(dan)白(bai)或血(xue)(xue)漿等(deng)。應用此(ci)(ci)方法(fa)時需配合(he)藥(yao)(yao)物治(zhi)療(liao)(liao)(liao)。
必須強調(diao),功(gong)(gong)能鍛(duan)煉是類風(feng)濕關節(jie)炎患(huan)者關節(jie)功(gong)(gong)能得以恢復(fu)及(ji)維持的(de)重要方法。一般說來,在(zai)關節(jie)腫痛明顯(xian)的(de)急(ji)性(xing)期,應適當限制關節(jie)活動。但是,一旦腫痛改善,應在(zai)不增加(jia)患(huan)者痛苦的(de)前提(ti)下進行功(gong)(gong)能活動。對無明顯(xian)關節(jie)腫痛,但伴有可逆性(xing)關節(jie)活動受限者,應鼓勵其進行正規的(de)功(gong)(gong)能鍛(duan)煉。在(zai)有條件的(de)醫(yi)院,應在(zai)風(feng)濕病(bing)專(zhuan)科(ke)及(ji)康復(fu)專(zhuan)科(ke)醫(yi)師的(de)指(zhi)導下進行。
經內科(ke)治療不能(neng)控(kong)制及(ji)嚴重(zhong)關(guan)節功能(neng)障礙(ai)的(de)類風濕(shi)關(guan)節炎患者,外(wai)科(ke)手(shou)術(shu)是有效的(de)治療手(shou)段。外(wai)科(ke)治療的(de)范圍從腕管綜合(he)征的(de)松解術(shu)、肌腱撕裂(lie)后修補(bu)術(shu)至滑膜切除及(ji)關(guan)節置(zhi)換術(shu)。
近十年(nian)來,隨著慢作用(yong)抗(kang)風(feng)濕(shi)(shi)藥的早期(qi)聯合應用(yong),對關節(jie)(jie)外病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)變(bian)(bian)的治療以(yi)及(ji)新療法的不斷(duan)出現,使類風(feng)濕(shi)(shi)關節(jie)(jie)炎(yan)的預(yu)后已有(you)明顯改善。大多數類風(feng)濕(shi)(shi)關節(jie)(jie)炎(yan)患(huan)者的病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情可(ke)得到(dao)很(hen)好(hao)的控制(zhi),甚至完(wan)全(quan)緩解。研究發現,根據類風(feng)濕(shi)(shi)關節(jie)(jie)炎(yan)發病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)第一年(nian)的臨床(chuang)特(te)點可(ke)大致判斷(duan)其(qi)預(yu)后,某些臨床(chuang)及(ji)實驗(yan)室指標(biao)對病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)情估計及(ji)指導用(yong)藥很(hen)有(you)意(yi)義。此外,患(huan)者的受(shou)教育(yu)程度(du)也與預(yu)后有(you)關。提示類風(feng)濕(shi)(shi)關節(jie)(jie)炎(yan)的嚴重程度(du)及(ji)預(yu)后較差的因(yin)素包括:關節(jie)(jie)持(chi)續性腫(zhong)脹、高滴度(du)抗(kang)體(ti)、HLA-DR4/DR1陽性、伴發貧血(xue)、類風(feng)濕(shi)(shi)結節(jie)(jie)、血(xue)管炎(yan)、神經病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)變(bian)(bian)或其(qi)他關節(jie)(jie)外表現者。
類風(feng)濕關節炎(yan)在晚(wan)期(qi)、重癥或(huo)長(chang)期(qi)臥床(chuang)患者,因合并(bing)感染(ran),消化道出(chu)血,心(xin)、肺(fei)或(huo)腎(shen)病(bing)變等可危機患者生命。
2022年9月,北京(jing)大學人(ren)民醫(yi)院臨床免(mian)(mian)疫(yi)(yi)中(zhong)(zhong)心教授(shou)栗占國(guo)課(ke)題(ti)組(zu)和中(zhong)(zhong)國(guo)科學院微生物所研究員王軍課(ke)題(ti)組(zu)合作,論證了扁桃(tao)體(ti)菌群的(de)免(mian)(mian)疫(yi)(yi)調(diao)節(jie)作用,研究者認(ren)為,當(dang)扁桃(tao)體(ti)抗菌肽不足(zu)時,可(ke)引發(fa)免(mian)(mian)疫(yi)(yi)反應(ying)紊亂。因此,如果補充足(zu)夠的(de)扁桃(tao)體(ti)抗菌肽,將有可(ke)能避免(mian)(mian)免(mian)(mian)疫(yi)(yi)反應(ying)的(de)發(fa)生,這有望為類風濕關節(jie)炎等自身(shen)免(mian)(mian)疫(yi)(yi)病的(de)治療(liao)提供新路(lu)徑(jing)。