任何(he)原(yuan)因(yin)引起的腸內容物通過(guo)障礙統稱腸梗阻。它是常見的外科急腹癥(zheng)之一。有時急性腸梗阻診(zhen)斷困(kun)難,病情(qing)發展快,常致患(huan)者死亡。水、電(dian)解質與酸堿(jian)平衡(heng)失調(diao),以及患(huan)者年(nian)齡(ling)大合并心肺功能不全(quan)等常為(wei)死亡原(yuan)因(yin)。
對腸梗阻(zu)的(de)分(fen)類是(shi)為了(le)便(bian)于對病情的(de)認識、指導治療和(he)對預(yu)后的(de)估計,通(tong)常有下列幾(ji)種分(fen)類方法。
機械性腸(chang)(chang)梗(geng)阻:臨床上最常見,是由于(yu)腸(chang)(chang)內、腸(chang)(chang)壁和腸(chang)(chang)外各(ge)種(zhong)不同(tong)機械性因素引起的腸(chang)(chang)內容通過障礙(ai)。
動(dong)力性(xing)(xing)(xing)腸(chang)梗阻:是(shi)由于(yu)腸(chang)壁(bi)肌(ji)肉運動(dong)功能失調(diao)所致,并無腸(chang)腔(qiang)狹窄(zhai),又(you)可分為麻痹性(xing)(xing)(xing)和痙攣(luan)性(xing)(xing)(xing)兩種。前(qian)者(zhe)是(shi)因交感神(shen)經反射性(xing)(xing)(xing)興奮或毒素(su)刺激腸(chang)管(guan)而失去蠕動(dong)能力,以(yi)致腸(chang)內容物不能運行(xing);后者(zhe)系腸(chang)管(guan)副交感神(shen)經過度興奮,腸(chang)壁(bi)肌(ji)肉過度收縮所致。有時(shi)麻痹性(xing)(xing)(xing)和痙攣(luan)性(xing)(xing)(xing)可在同一患者(zhe)不同腸(chang)段中并存(cun),稱為混(hun)合型動(dong)力性(xing)(xing)(xing)腸(chang)梗阻。
血(xue)(xue)運(yun)性(xing)腸(chang)(chang)梗阻:是由于腸(chang)(chang)系膜(mo)血(xue)(xue)管內血(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)形成,血(xue)(xue)管栓(shuan)(shuan)塞,引起腸(chang)(chang)管血(xue)(xue)液(ye)循環障礙,導致腸(chang)(chang)蠕(ru)動(dong)功(gong)能喪失,使腸(chang)(chang)內容物停止運(yun)行。
單純性腸梗阻:有(you)腸梗阻存在而無腸管血循(xun)環障礙。
絞(jiao)窄性腸梗(geng)阻(zu):有腸梗(geng)阻(zu)存在(zai)同時發(fa)生腸壁血循環障礙,甚至腸管(guan)缺血壞(huai)死。
按腸(chang)梗阻程度分(fen)類:可分(fen)為完全(quan)性(xing)和不完全(quan)性(xing)或部(bu)分(fen)性(xing)腸(chang)梗阻。
按(an)梗(geng)阻部(bu)位分類:可分為高位小腸梗(geng)阻、低位小腸梗(geng)阻和結腸梗(geng)阻。
按發病(bing)輕重緩急分類:可分為急性腸梗阻和(he)慢性腸梗阻。
閉襻型腸(chang)梗阻(zu):是(shi)指一段腸(chang)襻兩端均受(shou)壓且不通暢者,此種類型的(de)腸(chang)梗阻(zu)最容易發生(sheng)腸(chang)壁(bi)壞(huai)死(si)和穿孔。
腸梗(geng)阻(zu)(zu)的(de)分類(lei)是(shi)從(cong)不(bu)(bu)同(tong)(tong)角度來(lai)考慮(lv)的(de),但并不(bu)(bu)是(shi)絕對孤立的(de)。如腸扭轉(zhuan)可(ke)既是(shi)機(ji)械(xie)(xie)性(xing)、完(wan)(wan)全性(xing),也(ye)(ye)是(shi)絞(jiao)窄性(xing)、閉襻性(xing)。不(bu)(bu)同(tong)(tong)類(lei)型的(de)腸梗(geng)阻(zu)(zu)在一定條件下可(ke)以轉(zhuan)化,如單純性(xing)腸梗(geng)阻(zu)(zu)治療不(bu)(bu)及(ji)時,可(ke)發展(zhan)為絞(jiao)窄性(xing)腸梗(geng)阻(zu)(zu)。機(ji)械(xie)(xie)性(xing)腸梗(geng)阻(zu)(zu)近端腸管擴張,最后(hou)也(ye)(ye)可(ke)發展(zhan)為麻痹性(xing)腸梗(geng)阻(zu)(zu)。不(bu)(bu)完(wan)(wan)全性(xing)腸梗(geng)阻(zu)(zu)時,由于炎癥、水腫或治療不(bu)(bu)及(ji)時,也(ye)(ye)可(ke)發展(zhan)成完(wan)(wan)全性(xing)腸梗(geng)阻(zu)(zu)。
1.粘(zhan)連性腸(chang)梗阻(zu)
表現:
(1)以(yi)往有慢性(xing)梗阻癥狀和多次反復急性(xing)發作的(de)病史(shi)。
(2)多數病人有腹腔手(shou)術、創傷、出(chu)血、異物或(huo)炎性(xing)疾病史(shi)。
(3)臨(lin)床癥狀為陣(zhen)發性(xing)腹(fu)痛(tong),伴(ban)惡心、嘔吐(tu)、腹(fu)脹及停(ting)止排(pai)氣排(pai)便等。
體檢:
(1)全身情況:梗(geng)阻早期多(duo)無明顯改變,晚期可(ke)出現體(ti)液丟失(shi)的體(ti)征。發生(sheng)絞窄時可(ke)出現全身中毒(du)癥狀及休克。
(2)腹部檢查應注意如下(xia)情(qing)況:①有(you)腹部手術史者(zhe)可(ke)見腹壁切口瘢痕(hen);②病人可(ke)有(you)腹脹,且腹脹多不對稱;③多數可(ke)見腸(chang)(chang)(chang)型及蠕動波;④腹部壓(ya)痛(tong)在(zai)早(zao)期多不明顯,隨病情(qing)發(fa)展可(ke)出現明顯壓(ya)痛(tong);⑤梗(geng)阻(zu)腸(chang)(chang)(chang)襻較固(gu)定時可(ke)捫及壓(ya)痛(tong)性包塊;⑥腹腔液增多或(huo)腸(chang)(chang)(chang)絞(jiao)(jiao)窄(zhai)者(zhe)可(ke)有(you)腹膜(mo)刺激征(zheng)或(huo)移(yi)動性濁音;⑦腸(chang)(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)發(fa)展至腸(chang)(chang)(chang)絞(jiao)(jiao)窄(zhai)、腸(chang)(chang)(chang)麻痹前均表現腸(chang)(chang)(chang)鳴(ming)音亢進,并可(ke)聞及氣過水聲或(huo)金(jin)屬音。
2.絞窄(zhai)性腸梗(geng)阻
表現:
腹(fu)痛為持續性(xing)劇(ju)烈腹(fu)痛,頻(pin)繁陣發(fa)性(xing)加劇(ju),無(wu)完(wan)全休止間歇,嘔吐不能使腹(fu)痛腹(fu)脹緩解。
嘔吐出現早(zao)而(er)且較(jiao)頻繁。
早期即出現全身(shen)性變化,如(ru)脈率增快,體溫升高,白細(xi)胞計數增高,或早期即有休克傾(qing)向。
腹(fu)脹(zhang):低(di)位小腸梗阻腹(fu)脹(zhang)明顯,閉襻(pan)性小腸梗阻呈不(bu)對稱腹(fu)脹(zhang),可(ke)觸及孤立脹(zhang)大腸襻(pan),不(bu)排氣排便。
連續觀察(cha):可發(fa)現體溫升高,脈搏加快,血壓下降,意識障礙(ai)等(deng)感染性休(xiu)克表(biao)現,腸鳴音從亢進轉為減弱。
明顯的(de)腹膜刺激征。
嘔吐物為(wei)血性(xing)或肛門排出(chu)血性(xing)液體。
腹腔穿刺為血性液體。
實驗室檢查(cha):梗阻早期一般(ban)無異常(chang)發(fa)現。應常(chang)規檢查(cha)白(bai)細胞計(ji)數(shu),血(xue)紅蛋白(bai),血(xue)細胞比(bi)容,二氧化碳結合力,血(xue)清鉀(jia)、鈉、氯及尿便常(chang)規。
輔助檢(jian)查:X線立位腹平(ping)片檢(jian)查:梗阻發(fa)生(sheng)后的4~6小時,腹平(ping)片上即可見脹氣的腸(chang)袢及多數(shu)氣液(ye)平(ping)面(mian)。如立位腹平(ping)片表(biao)現為一位置固定的咖啡豆樣積氣影,應警惕有腸(chang)絞窄的存在。
實驗室檢查
白細(xi)(xi)胞計數(shu)增多,中性粒細(xi)(xi)胞核左移,血液濃縮。
代(dai)謝性酸(suan)中毒及水電解質平衡紊(wen)亂。
血清(qing)肌酸(suan)激酶升(sheng)高(gao)。
輔助檢查:X線立位腹平片表現(xian)為固定孤(gu)立的(de)腸襻,呈咖啡豆狀(zhuang),假腫瘤狀(zhuang)及(ji)花(hua)瓣狀(zhuang),且腸間隙(xi)增寬。
非(fei)手術療法:對于單純性(xing)、不(bu)完全性(xing)腸(chang)梗(geng)阻(zu),特別是(shi)廣泛(fan)粘連(lian)者,一般選(xuan)用非(fei)手術治(zhi)療;對于單純性(xing)腸(chang)梗(geng)阻(zu)可(ke)觀察24~48小時,對于絞窄(zhai)性(xing)腸(chang)梗(geng)阻(zu)應盡早進行手術治(zhi)療,一般觀察不(bu)宜超過(guo)4~6小時。
基礎療法(fa)包括禁(jin)食及胃腸減壓,糾正水、電(dian)解質紊亂及酸堿平衡失調,防治感染及毒血癥。
手(shou)術(shu)(shu)療法:粘(zhan)連(lian)(lian)(lian)性(xing)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)經非手(shou)術(shu)(shu)治療病情(qing)不(bu)見好(hao)轉或病情(qing)加重;或懷疑為絞窄性(xing)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)梗(geng)阻(zu),特別是閉襻(pan)性(xing)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)梗(geng)阻(zu);或粘(zhan)連(lian)(lian)(lian)性(xing)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)反復頻繁發作(zuo),嚴重影響病人生活質量時,均(jun)應(ying)考慮手(shou)術(shu)(shu)治療。①粘(zhan)連(lian)(lian)(lian)帶或小片粘(zhan)連(lian)(lian)(lian)行(xing)簡單(dan)切斷分離。②小范圍(wei)局限緊密粘(zhan)連(lian)(lian)(lian)成(cheng)團(tuan)的腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)襻(pan)無(wu)法分離,或腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)管已壞死者(zhe)(zhe),可(ke)行(xing)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)切除吻(wen)合(he)術(shu)(shu),如腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)管水腫明顯(xian),一期吻(wen)合(he)困難,或病人術(shu)(shu)中情(qing)況欠佳,可(ke)先(xian)行(xing)造瘺術(shu)(shu)。③如病人情(qing)況極差,或術(shu)(shu)中血壓難以維持(chi),可(ke)先(xian)行(xing)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)外置術(shu)(shu)。④腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)襻(pan)緊密粘(zhan)連(lian)(lian)(lian)又不(bu)能切除和分離者(zhe)(zhe),可(ke)行(xing)梗(geng)阻(zu)部(bu)位遠、近端腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)管側(ce)側(ce)吻(wen)合(he)術(shu)(shu)。⑤廣泛粘(zhan)連(lian)(lian)(lian)而反復引起腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)者(zhe)(zhe)可(ke)行(xing)腸(chang)(chang)(chang)(chang)(chang)排(pai)列術(shu)(shu)。
絞窄性(xing)小腸梗阻,一經診斷應(ying)立即手(shou)術(shu)治(zhi)療(liao),術(shu)中根(gen)據絞窄原(yuan)因決定(ding)手(shou)術(shu)方(fang)法(fa)。
如病人(ren)情況極嚴(yan)重(zhong),腸(chang)管已壞死,而術(shu)中血壓不能(neng)維持,可行(xing)腸(chang)外置術(shu)方法,待(dai)病情好轉(zhuan)再(zai)行(xing)二(er)期吻(wen)合(he)術(shu)。
依據腸(chang)梗阻發(fa)(fa)生(sheng)的原因(yin),有針(zhen)對性(xing)采取某些(xie)預(yu)防(fang)措施,可有效地防(fang)止、減少腸(chang)梗阻的發(fa)(fa)生(sheng)。
對患(huan)有腹壁疝的病(bing)人,應予以(yi)及(ji)時治療,避免(mian)因(yin)嵌(qian)頓、絞窄(zhai)造(zao)成腸(chang)梗(geng)阻(zu)。
加(jia)強衛(wei)生宣(xuan)傳、教育,養成良好的衛(wei)生習慣(guan)。預防(fang)和(he)治療(liao)腸蛔蟲病(bing)。
腹(fu)部(bu)大(da)手術后及腹(fu)膜炎患者應(ying)很好(hao)地胃腸減壓,手術操作(zuo)要輕柔,盡力減輕或避(bi)免腹(fu)腔感染。
早期發現和治療腸道腫瘤。
腹(fu)部手術后早期活(huo)動。