偽膜性(xing)腸(chang)(chang)(chang)炎是一種主要發生(sheng)于(yu)結(jie)腸(chang)(chang)(chang)和(he)小腸(chang)(chang)(chang)的急性(xing)纖維素(su)滲出(chu)性(xing)炎癥,多系(xi)在應(ying)用抗生(sheng)素(su)后導致正(zheng)常腸(chang)(chang)(chang)道菌群(qun)失調,難辨梭狀芽(ya)胞桿(gan)菌大量(liang)繁殖,產生(sheng)毒素(su)而致病(bing)(bing)(bing)。因與(yu)抗生(sheng)素(su)的應(ying)用關系(xi)密切(qie)亦有“抗生(sheng)素(su)相關性(xing)腸(chang)(chang)(chang)炎”之稱(cheng),該病(bing)(bing)(bing)多發生(sheng)于(yu)老年(nian)人、重癥患者、免疫功(gong)能低下及外科大手術(shu)后的患者,其(qi)臨床表現輕重不一,可僅為輕度腹瀉,也可出(chu)現高熱(re)、嚴重腹瀉、水電解質紊亂、中毒性(xing)巨結(jie)腸(chang)(chang)(chang),甚至(zhi)危及生(sheng)命(ming)。該病(bing)(bing)(bing)病(bing)(bing)(bing)情重,治療不及時(shi)病(bing)(bing)(bing)死(si)率(lv)高。由于(yu)廣譜(pu)抗生(sheng)素(su)和(he)免疫抑制劑的廣泛應(ying)用,該病(bing)(bing)(bing)發病(bing)(bing)(bing)率(lv)有上升的趨勢(shi)。
本(ben)病(bing)可發(fa)生(sheng)(sheng)于手術后,或因病(bing)情需(xu)要而(er)接受抗生(sheng)(sheng)素治療,機體(ti)的內(nei)環境發(fa)生(sheng)(sheng)變化,腸道菌群失調(diao),使難辨梭狀芽胞桿(gan)菌得以迅速繁殖并產(chan)生(sheng)(sheng)毒素而(er)致病(bing)。
腹(fu)瀉是最主要(yao)的(de)癥狀,腹(fu)瀉程度和次(ci)數不(bu)一。輕者大便(bian)2~3次(ci)/日(ri),停抗生素后自愈;重者有(you)(you)大量水樣瀉,30次(ci)/日(ri),部分患者可排(pai)出斑塊狀偽膜(mo)。常伴有(you)(you)腹(fu)痛,多在下腹(fu)部,呈鈍痛、脹痛或痙攣性(xing)(xing)疼痛,也可伴有(you)(you)腹(fu)脹、惡心、嘔吐、發(fa)(fa)熱等,重癥及暴發(fa)(fa)型(xing)者可出現水電解(jie)質紊亂、低蛋白血(xue)(xue)癥、中(zhong)毒性(xing)(xing)及低血(xue)(xue)容量性(xing)(xing)休克。
1.實驗室檢查
周圍血(xue)白(bai)(bai)細胞(bao)(bao)計數(shu)增(zeng)多,以中性(xing)粒細胞(bao)(bao)增(zeng)多為主(zhu)。便(bian)常規檢查無特(te)異性(xing)改變(bian),僅有白(bai)(bai)細胞(bao)(bao),肉(rou)眼血(xue)便(bian)少見。有低白(bai)(bai)蛋白(bai)(bai)血(xue)癥(zheng)、電解(jie)質失平衡或(huo)酸(suan)堿平衡失調(diao)。糞便(bian)細菌特(te)殊(shu)條件下培養,多數(shu)病例可發現有難辨梭(suo)狀(zhuang)芽胞(bao)(bao)桿(gan)菌生長(chang)。污泥梭(suo)狀(zhuang)芽胞(bao)(bao)桿(gan)菌抗毒(du)素中和試驗常陽(yang)性(xing)。
2.內鏡檢查
在(zai)高度(du)懷疑(yi)本病時,應及(ji)(ji)時作(zuo)內(nei)鏡檢查(cha)。本病常(chang)累及(ji)(ji)左半(ban)結腸,而直腸可(ke)無病變。內(nei)鏡肉眼(yan)觀察:輕(qing)者(zhe)僅(jin)可(ke)見(jian)(jian)黏膜(mo)充血(xue)水腫,血(xue)管紋理(li)不清,呈(cheng)(cheng)非(fei)特異性腸炎表現;稍重(zhong)者(zhe)可(ke)見(jian)(jian)黏膜(mo)散在(zai)淺表糜爛,偽膜(mo)呈(cheng)(cheng)斑點狀(zhuang)分(fen)布(bu),周邊充血(xue);嚴(yan)重(zhong)病例偽膜(mo)呈(cheng)(cheng)斑片狀(zhuang)或地圖狀(zhuang),偽膜(mo)不易脫落,部分(fen)脫落區可(ke)見(jian)(jian)潰(kui)瘍形成。偽膜(mo)具(ju)有(you)特征性,對臨床診(zhen)斷有(you)重(zhong)要意義(yi)。
3.X線檢查
腹部平片可顯示腸(chang)(chang)麻痹或(huo)(huo)輕、中度(du)腸(chang)(chang)擴(kuo)張。鋇劑(ji)灌(guan)腸(chang)(chang)檢查可見腸(chang)(chang)壁增厚,顯著水腫,結腸(chang)(chang)袋(dai)消失。在部分病(bing)例(li)尚(shang)可見到腸(chang)(chang)壁間有氣體,此征象為(wei)部分腸(chang)(chang)壁壞(huai)死(si),結腸(chang)(chang)細菌侵入所引起;或(huo)(huo)可見到潰瘍或(huo)(huo)息肉樣病(bing)變(bian)表(biao)(biao)現。上述X線表(biao)(biao)現缺乏(fa)特異性,故診斷(duan)價(jia)值不大(da)。空氣鋇劑(ji)對比灌(guan)腸(chang)(chang)檢查可提高診斷(duan)價(jia)值,但(dan)有腸(chang)(chang)穿(chuan)孔(kong)的危險(xian),應慎(shen)用。
1.病史
多(duo)(duo)(duo)發生(sheng)于(yu)50歲以上人群,女性(xing)多(duo)(duo)(duo)于(yu)男性(xing)。患(huan)者多(duo)(duo)(duo)有胃腸手術或(huo)(huo)其他嚴重疾病(bing)史,并(bing)在近期內用(yong)過(guo)抗生(sheng)素,尤其是廣譜抗生(sheng)素。癥狀的發生(sheng)多(duo)(duo)(duo)見于(yu)抗生(sheng)素治療4~10天(tian)內或(huo)(huo)在停用(yong)抗生(sheng)素后1~2周內。有腹瀉(xie)、腹痛、部分(fen)患(huan)者可(ke)排出斑塊狀偽膜,也可(ke)伴有腹脹、惡心、嘔吐、發熱(re)等癥狀。
2.體征
可出現脈搏(bo)增快、血壓下降、呼吸急促等(deng)休克表現,脫(tuo)水征(zheng)象;精(jing)神錯(cuo)亂(luan)等(deng)中毒變化;腹(fu)部(bu)壓痛(tong)、腹(fu)肌緊(jin)張(zhang)、腸脹氣及腸鳴音減弱等(deng)體征(zheng)。
3.實驗室檢查
糞(fen)便涂片檢查,是(shi)否發現球(qiu)桿菌比例增高。必要時(shi)可作糞(fen)便雙酶梭狀(zhuang)芽(ya)胞(bao)桿菌抗毒素(su)中和法測定,以(yi)檢查有無難(nan)辨梭狀(zhuang)芽(ya)胞(bao)桿菌毒素(su)存(cun)在。
4.輔助檢查
(1)X線(xian)檢查 可見(jian)腸管脹氣和液平。
(2)纖(xian)維結腸鏡(jing)檢(jian)查 可見黏膜發紅(hong)、水腫,表面(mian)有斑塊或(huo)已(yi)融合成的偽膜。
本病(bing)應與潰(kui)瘍性(xing)結(jie)腸(chang)炎(yan)、結(jie)腸(chang)Crohn病(bing)、缺血性(xing)腸(chang)炎(yan)以及艾(ai)滋病(bing)結(jie)腸(chang)炎(yan)等相(xiang)鑒別(bie)。
1.立即停用原有抗生素
對疑診(zhen)患者(zhe)(zhe)也要(yao)及時試停抗生素。對原發(fa)病必須(xu)使用者(zhe)(zhe),可選用針對性強的窄譜抗生素。避(bi)免使用解痙劑和止瀉藥,防止毒(du)素滯留于腸內。
2.對重癥患者
應加強支持療法,糾正水、電(dian)解(jie)質紊亂,補充血(xue)容量,補充血(xue)漿、白蛋(dan)白,以增強患者的(de)抵抗力,使患者渡過(guo)危險(xian)期,為病(bing)因治療贏得時間。
3.病因治療
應選(xuan)用針對病因有效的(de)藥物如甲(jia)硝唑(zuo)、萬古霉素等。
4.恢復正(zheng)常菌群
可(ke)選用含嗜(shi)酸乳桿(gan)菌、雙歧桿(gan)菌等(deng)藥物口服(fu),也可(ke)用灌(guan)腸來(lai)恢復患者腸道的正(zheng)常菌群。
5.對藥物治療
反應不佳的多次反復的嚴重病例(li),必要(yao)時(shi)可考慮外科手術治療。
首先(xian)應(ying)注(zhu)意抗(kang)(kang)生素(su)的(de)(de)(de)使用(yong),避免濫用(yong)抗(kang)(kang)生素(su),減少偽(wei)膜性腸炎(yan)(yan)的(de)(de)(de)發(fa)病(bing)率,尤其(qi)是廣譜抗(kang)(kang)生素(su)的(de)(de)(de)使用(yong)要有明確的(de)(de)(de)目的(de)(de)(de),在(zai)取得預期(qi)的(de)(de)(de)療效之后應(ying)及時(shi)停藥。對(dui)老年體弱手(shou)術者,尤其(qi)是進行腹(fu)腔和(he)盆腔大(da)手(shou)術后,以及免疫功能低(di)下的(de)(de)(de)癌(ai)癥病(bing)人,應(ying)盡(jin)量避免使用(yong)易于誘(you)發(fa)難辨梭狀(zhuang)芽胞桿菌的(de)(de)(de)抗(kang)(kang)生素(su)。對(dui)必須使用(yong)抗(kang)(kang)生素(su)的(de)(de)(de)患者要加強警惕,早期(qi)發(fa)現,及時(shi)治療,減少發(fa)生嚴重的(de)(de)(de)偽(wei)膜性腸炎(yan)(yan)。
本(ben)病(bing)若(ruo)能得到早期(qi)診(zhen)斷和(he)及時(shi)治療,大(da)多(duo)數患(huan)者可以恢(hui)復,臨床癥狀和(he)體征(zheng)得到改善及消(xiao)失,糞便中(zhong)致病(bing)菌轉陰和(he)毒素消(xiao)失。若(ruo)延誤診(zhen)斷,未能較好的控(kong)制病(bing)因,治療的過程中(zhong)出現合并癥則后果嚴(yan)重(zhong)。