潰瘍性結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)炎是(shi)一種病因尚不十分清楚的結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)和直腸(chang)(chang)(chang)慢(man)性非特異性炎癥(zheng)性疾病,病變局限于大(da)腸(chang)(chang)(chang)黏膜及(ji)黏膜下(xia)層(ceng)。病變多(duo)(duo)位(wei)于乙狀結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)和直腸(chang)(chang)(chang),也(ye)可延(yan)伸至降結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang),甚至整個(ge)結(jie)(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)。病程(cheng)漫長,常反復(fu)發作(zuo)。本病見(jian)于任(ren)何年齡,但20~30歲最多(duo)(duo)見(jian)。
潰瘍性結腸(chang)炎(yan)的(de)病(bing)因(yin)(yin)仍不明。基因(yin)(yin)因(yin)(yin)素(su)可能具有一(yi)定地位。心理因(yin)(yin)素(su)在疾(ji)病(bing)惡化中(zhong)具有重要地位,原(yuan)來存在的(de)病(bing)態精(jing)神如抑郁或(huo)社會距離在結腸(chang)切除術后明顯改善。有認為潰瘍性結腸(chang)炎(yan)是一(yi)種自身免(mian)疫(yi)性疾(ji)病(bing)。
炎性腸病(bing)的(de)發病(bing)是外源物質引(yin)起(qi)宿(su)主反應(ying)、基(ji)因和(he)免疫影響三者相互(hu)作用的(de)結果。
潰(kui)瘍性(xing)結腸炎的(de)最(zui)初表現可有(you)許多形式。血(xue)性(xing)腹瀉是(shi)最(zui)常見(jian)(jian)的(de)早期癥(zheng)狀。其(qi)他癥(zheng)狀依(yi)次(ci)有(you)腹痛、便(bian)血(xue)、體重(zhong)(zhong)減輕、里急后重(zhong)(zhong)、嘔吐等(deng)。偶爾主要(yao)表現為關節炎、虹膜睫狀體炎、肝功(gong)能障礙和(he)皮膚(fu)病(bing)(bing)(bing)變。發熱(re)則相對是(shi)一個不常見(jian)(jian)的(de)征象,在(zai)(zai)大多數(shu)病(bing)(bing)(bing)人(ren)中(zhong)本(ben)病(bing)(bing)(bing)表現為慢性(xing)、低惡(e)性(xing),在(zai)(zai)少數(shu)病(bing)(bing)(bing)人(ren)(約(yue)占15%)中(zhong)呈急性(xing)、災難(nan)性(xing)暴發的(de)過程(cheng)。這些病(bing)(bing)(bing)人(ren)表現為頻繁血(xue)性(xing)糞(fen)便(bian),可多達30次(ci)/天,和(he)高(gao)熱(re)、腹痛。
體(ti)(ti)征與(yu)病期(qi)和(he)(he)臨床(chuang)表現(xian)直接相關(guan),病人往往有體(ti)(ti)重(zhong)減輕和(he)(he)面色蒼白,在疾病活動(dong)期(qi)腹部檢查(cha)時(shi)結(jie)腸(chang)(chang)部位(wei)常有觸痛。可(ke)能有急腹癥征象伴發(fa)熱和(he)(he)腸(chang)(chang)鳴音減少(shao),在急性發(fa)作(zuo)或(huo)暴發(fa)型(xing)病例(li)尤為(wei)明顯。中毒(du)性巨結(jie)腸(chang)(chang)時(shi)可(ke)有腹脹、發(fa)熱和(he)(he)急腹癥征象。由于頻繁腹瀉,肛周皮膚可(ke)有擦傷、剝脫(tuo)。還可(ke)發(fa)生肛周炎癥如肛裂(lie)或(huo)肛瘺,雖然后者在Crohn病中更為(wei)常見。直腸(chang)(chang)指檢感(gan)疼痛。皮膚、黏膜、舌、關(guan)節和(he)(he)眼部的檢查(cha)極為(wei)重(zhong)要。
根據以下臨床表現和輔助檢查有助本(ben)病診斷。
1.臨床表現
除少數患(huan)者(zhe)起病(bing)急(ji)驟(zou)外,一(yi)般起病(bing)緩(huan)慢,病(bing)情輕重不一(yi)。癥狀以(yi)腹(fu)瀉為(wei)主,排(pai)(pai)出含有血、膿(nong)和黏液的糞(fen)便(bian),常伴有陣發性(xing)結(jie)腸痙攣(luan)性(xing)疼痛,并里急(ji)后重,排(pai)(pai)便(bian)后可獲緩(huan)解。
輕型患者(zhe)癥狀較輕微,每日腹瀉不(bu)足5次。
重型每(mei)日腹(fu)(fu)瀉(xie)在(zai)5次(ci)(ci)以上(shang),為水瀉(xie)或血便,腹(fu)(fu)痛較重,有發熱癥狀,體溫可超過(guo)38.5℃,脈率大于90次(ci)(ci)/分。
暴發型較少見。起病急驟,病情發展迅(xun)速,腹瀉量大,經常便血。體溫升高可達(da)40℃,嚴(yan)重者(zhe)出現(xian)全身(shen)中毒癥狀。疾病日久(jiu)不愈,可出現(xian)消(xiao)瘦、貧血、營養障礙、衰(shuai)弱(ruo)等。部(bu)分患者(zhe)有(you)腸道(dao)外表現(xian),如(ru)結節性(xing)紅斑(ban)、虹膜炎、慢性(xing)活動性(xing)肝炎及小膽管周圍炎等。
2.輔助檢查
診斷上(shang)主要依靠纖(xian)維(wei)(wei)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)鏡檢(jian),因為(wei)90%~95%患(huan)者直(zhi)腸(chang)(chang)和乙(yi)狀(zhuang)(zhuang)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)受累,因此事實上(shang)通過纖(xian)維(wei)(wei)乙(yi)狀(zhuang)(zhuang)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)鏡檢(jian)已能明(ming)確診斷。鏡檢(jian)中(zhong)(zhong)可看到充血、水(shui)(shui)腫(zhong)的黏(nian)膜,脆而易出血。在(zai)進展性病例(li)中(zhong)(zhong)可看到潰(kui)瘍,周圍有隆(long)起的肉(rou)芽組織和水(shui)(shui)腫(zhong)的黏(nian)膜,貌似息肉(rou)樣,或(huo)可稱為(wei)假(jia)息肉(rou)形成(cheng)。在(zai)慢性進展性病例(li)中(zhong)(zhong)直(zhi)腸(chang)(chang)和乙(yi)狀(zhuang)(zhuang)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)腔可明(ming)顯縮小,為(wei)明(ming)確病變(bian)范(fan)圍,還是應(ying)用纖(xian)維(wei)(wei)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)鏡作全結(jie)(jie)腸(chang)(chang)檢(jian)查(cha),同時作多(duo)處活(huo)組織檢(jian)查(cha)以(yi)便(bian)與克隆(long)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)炎鑒別。
氣鋇灌(guan)(guan)腸(chang)雙重對比造影(ying)也是一(yi)項有助(zhu)診斷的檢查(cha),特別有助(zhu)于確定病變(bian)范圍(wei)和嚴(yan)重程度。在鋇灌(guan)(guan)造影(ying)中可見到結(jie)腸(chang)袋形消失,腸(chang)壁不規則,假息(xi)肉形成以(yi)及(ji)腸(chang)腔變(bian)細、僵直。雖然鋇劑灌(guan)(guan)腸(chang)檢查(cha)是有價值的,但檢查(cha)時(shi)應(ying)謹慎,避免(mian)腸(chang)道清潔準(zhun)備,因為它可使結(jie)腸(chang)炎惡(e)化。無腹(fu)瀉的病例檢查(cha)前給(gei)3天流質飲(yin)食即可。有腹(fu)部征象(xiang)的病例忌作鋇劑灌(guan)(guan)腸(chang)檢查(cha),而應(ying)作腹(fu)部X線平片觀察有無中毒性巨結(jie)腸(chang)、結(jie)腸(chang)擴張以(yi)及(ji)膈下游(you)離氣體征象(xiang)。
中毒性(xing)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)擴張(zhang):在(zai)急性(xing)活(huo)動(dong)期發生(sheng),發生(sheng)率約2%。是(shi)由于(yu)炎癥波及(ji)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)肌(ji)層及(ji)肌(ji)間神經(jing)叢,以至腸(chang)(chang)(chang)(chang)壁(bi)張(zhang)力(li)低下,呈階段性(xing)麻痹(bi),腸(chang)(chang)(chang)(chang)內(nei)容物(wu)和(he)氣體大量積聚,從而引起急性(xing)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)擴張(zhang),腸(chang)(chang)(chang)(chang)壁(bi)變薄(bo),病變多(duo)見于(yu)乙狀(zhuang)結(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)或(huo)橫結(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)。誘因有低血(xue)鉀、鋇劑灌(guan)腸(chang)(chang)(chang)(chang),使用抗膽堿能(neng)藥物(wu)或(huo)阿(a)片類藥物(wu)等。臨床表(biao)現(xian)為病情迅速惡(e)化,中毒癥狀(zhuang)明顯,伴腹(fu)(fu)脹、壓痛、反(fan)跳痛,腸(chang)(chang)(chang)(chang)鳴音減弱或(huo)消(xiao)失(shi),白細胞(bao)計數增多(duo)。X線腹(fu)(fu)平片可見腸(chang)(chang)(chang)(chang)腔加(jia)寬、結(jie)(jie)腸(chang)(chang)(chang)(chang)袋消(xiao)失(shi)等。易并(bing)發腸(chang)(chang)(chang)(chang)穿(chuan)孔。病死率高。
腸(chang)穿(chuan)孔:發生(sheng)率(lv)為(wei)1.8%左(zuo)右。多在(zai)中(zhong)毒性結腸(chang)擴張基礎上發生(sheng),引起彌漫性腹(fu)膜(mo)炎,出現膈下(xia)游離(li)氣(qi)體。
大(da)出(chu)血:是指出(chu)血量大(da)而要(yao)輸血治療者(zhe),其發生率為1.1%~4.0%。除因潰瘍累及血管發生出(chu)血外,低(di)凝血酶原血癥亦是重要(yao)原因。
息(xi)肉(rou):本病的息(xi)肉(rou)并發(fa)率為9.7%~39%,常稱這種(zhong)息(xi)肉(rou)為假性息(xi)肉(rou)。可分為黏(nian)膜下垂型(xing)、炎(yan)型(xing)息(xi)肉(rou)型(xing)、腺瘤樣(yang)息(xi)肉(rou)型(xing)。息(xi)肉(rou)好發(fa)部位(wei)在(zai)直腸,也有(you)人(ren)認為降結(jie)腸及乙狀(zhuang)結(jie)腸最多,向上依次減少(shao)。其結(jie)局可隨炎(yan)癥的痊愈(yu)而消失,隨潰(kui)瘍的形(xing)成而破(po)壞(huai),長期(qi)存留或癌變。癌變主要是(shi)來自(zi)腺瘤樣(yang)息(xi)肉(rou)型(xing)。
癌變:發生率報(bao)道不(bu)一,有研究認(ren)為(wei)比(bi)無結(jie)腸(chang)(chang)炎(yan)者高多倍。多見(jian)于(yu)結(jie)腸(chang)(chang)炎(yan)病變累及全結(jie)腸(chang)(chang)、幼年起病和病史超(chao)過10年者。
小腸(chang)炎:并(bing)發小腸(chang)炎的病(bing)變主要在(zai)回(hui)腸(chang)遠端,表現(xian)為(wei)臍周或右下腹(fu)痛,水樣便及脂肪(fang)便,使(shi)患者(zhe)全(quan)身衰(shuai)竭進(jin)度加速。
與自身免疫(yi)反應有關的(de)并(bing)發癥
常見者有:
關節(jie)(jie)炎:潰瘍(yang)性(xing)結(jie)腸炎關節(jie)(jie)炎并(bing)發(fa)率為(wei)11.5%左右,其特點是(shi)多在腸炎病(bing)變(bian)(bian)嚴(yan)重階段并(bing)發(fa)。以大關節(jie)(jie)受累較多見,且(qie)(qie)常為(wei)單個關節(jie)(jie)病(bing)變(bian)(bian)。關節(jie)(jie)腫脹、滑膜積液,而骨關節(jie)(jie)無損(sun)害。無風(feng)濕病(bing)血清學方(fang)面(mian)的改變(bian)(bian)。且(qie)(qie)常與(yu)眼部及(ji)皮膚特異性(xing)并(bing)發(fa)癥同時存在。
皮膚(fu)黏膜病變:結(jie)節(jie)性紅斑(ban)多見,發(fa)生率為4.7%~6.2%。其(qi)他如(ru)多發(fa)性膿(nong)(nong)腫(zhong)、局限性膿(nong)(nong)腫(zhong)、膿(nong)(nong)皰性壞疽、多形紅斑(ban)等。口腔黏膜頑(wan)固(gu)性潰瘍(yang)亦不少(shao)見,有時為鵝口瘡(chuang),治療效果不佳。
眼部病(bing)變(bian):有虹(hong)膜炎(yan)、虹(hong)膜睫狀體炎(yan)、葡萄膜炎(yan)、角膜潰(kui)瘍等。以前(qian)者最多(duo)見(jian),發病(bing)率5%~10%。
對于暴發型及(ji)病(bing)情嚴(yan)重的(de)患者(zhe),如(ru)內科治療效果不佳的(de)病(bing)例,會考(kao)慮手術治療。
臥床休(xiu)息和全身支持治療
包括液體和電解質平衡(heng),尤(you)其(qi)是鉀(jia)的補(bu)充,低血(xue)(xue)鉀(jia)者應(ying)(ying)予糾(jiu)正。同(tong)時要注意蛋白質的補(bu)充,改(gai)善全(quan)身營養(yang)狀(zhuang)況,必要時應(ying)(ying)給(gei)予全(quan)胃腸道(dao)外營養(yang)支持(chi),有貧血(xue)(xue)者可予輸血(xue)(xue),胃腸道(dao)攝(she)入時應(ying)(ying)盡量避免牛奶和乳制品。
柳(liu)氮磺胺吡啶水(shui)楊酸(suan)制(zhi)劑(ji)是主要治療(liao)藥物,如艾迪莎、美沙(sha)拉(la)嗪(qin)等(deng)。
皮質類固醇(chun)常用(yong)藥為強的(de)松(song)(song)(song)或地(di)塞米松(song)(song)(song),但長(chang)期(qi)(qi)激素(su)(su)維(wei)持(chi)不可(ke)防止復發(fa)。在急性發(fa)作期(qi)(qi)亦可(ke)用(yong)氫(qing)化(hua)可(ke)的(de)松(song)(song)(song)或地(di)塞米松(song)(song)(song)靜脈滴注,以(yi)及每晚用(yong)氫(qing)化(hua)可(ke)的(de)松(song)(song)(song)加于生理(li)鹽水中作保留灌腸,在急性發(fa)作期(qi)(qi)應用(yong)激素(su)(su)治療的(de)價值(zhi)是肯定的(de),但在慢性期(qi)(qi)是否應持(chi)續使用(yong)激素(su)(su)則尚有(you)分歧(qi),由于它(ta)有(you)一定副作用(yong),故多數不主(zhu)張長(chang)期(qi)(qi)使用(yong)。
免疫抑(yi)制(zhi)劑在(zai)潰(kui)瘍性(xing)結腸炎(yan)中的價值尚屬可疑。據Rosenberg等報道硫唑嘌呤在(zai)疾病(bing)惡化(hua)時并無控(kong)制(zhi)疾病(bing)的作用,而在(zai)慢性(xing)病(bing)例中它卻有助于減少(shao)皮質(zhi)類固醇的使用。
中藥(yao)(yao)治療腹瀉型(xing)潰瘍(yang)性結(jie)腸炎可(ke)用(yong)中醫中藥(yao)(yao)治療,效(xiao)果比較(jiao)理想(xiang)。同(tong)時應注意飲(yin)食以(yi)及生活習(xi)慣。
有20%~30%重癥潰瘍性(xing)結腸炎患者最終(zhong)手術治療
手術指(zhi)征需急癥手術的指(zhi)征有:
大量、難以控制的出血;
中(zhong)毒(du)性巨結腸(chang)伴臨近或(huo)明確的穿孔,或(huo)中(zhong)毒(du)性巨結腸(chang)經幾小(xiao)時而(er)不(bu)是數天(tian)治療無效者;
暴發性(xing)急性(xing)潰瘍(yang)性(xing)結腸炎對類固醇(chun)激素治(zhi)療無效,亦即經(jing)4~5天(tian)治(zhi)療無改善(shan)者;
由于狹窄引致梗阻;
懷疑或(huo)證(zheng)實有結腸癌;
難治性(xing)潰瘍(yang)性(xing)結腸炎反復發作惡化,慢性(xing)持續(xu)性(xing)癥狀,營(ying)養不良(liang),虛(xu)弱,不能工作,不能參加正常社會活動(dong)和(he)性(xing)生活;
當(dang)類(lei)固醇激素劑量減(jian)少后(hou)疾病即惡化,以(yi)致(zhi)幾個月(yue)甚(shen)至幾年不(bu)能停止激素治(zhi)療;
兒童(tong)患(huan)慢性結腸炎(yan)而影(ying)響其生長發育時(shi);
嚴重(zhong)的(de)結腸外表現如關節炎,壞疽性膿皮病、或膽肝疾(ji)病等手術可能對(dui)其(qi)有效果。
手術選擇(ze):潰(kui)瘍(yang)性(xing)結腸炎(yan)有四種手術可供選用(yong)。
結直腸(chang)全切除、回腸(chang)造口術(shu);
結腸全切除(chu)、回直腸吻合術;
控制性(xing)回腸造口術;
結直腸全切除(chu)、回腸袋肛管吻合術。
尚無有效(xiao)的(de)(de)長期預防或(huo)治療(liao)的(de)(de)方法,在現有的(de)(de)四類手術中,結直腸全切除、回腸袋肛管吻合(he)術不失為較為合(he)理、可供(gong)選用的(de)(de)方式。
注意(yi)勞逸結合,不(bu)可太過(guo)勞累;暴發型(xing)、急(ji)性(xing)(xing)發作和嚴重慢性(xing)(xing)型(xing)患者,應(ying)臥床休(xiu)息。
注意衣著,保持冷暖相適(shi);適(shi)當進行體育鍛(duan)煉以增強體質(zhi)。
一般應進食(shi)柔軟(ruan)、易(yi)消化、富有營養(yang)和足夠熱量的食(shi)物(wu)。宜少量多餐,補(bu)充多種維生(sheng)素(su)。勿食(shi)生(sheng)、冷、油膩(ni)及多纖維素(su)的食(shi)物(wu)。
注意食品衛生,避免腸道感染(ran)誘發或加重(zhong)本病。忌(ji)煙酒、辛辣食品、牛奶和乳制品。
平時要保持心情舒暢,避(bi)免精神刺激,解除各種精神壓力。