神(shen)經(jing)性(xing)(xing)(xing)貪(tan)(tan)食癥(BN),又名貪(tan)(tan)食癥,是以反復發(fa)作(zuo)性(xing)(xing)(xing)暴(bao)食,并(bing)伴隨防(fang)止體(ti)重(zhong)(zhong)增加的(de)(de)(de)(de)補(bu)償性(xing)(xing)(xing)行(xing)為(wei)及對自身體(ti)重(zhong)(zhong)和(he)體(ti)形過分(fen)關(guan)注為(wei)主要(yao)特(te)征(zheng)的(de)(de)(de)(de)一種進食障礙。主要(yao)表現為(wei)反復發(fa)作(zuo)、不(bu)可控制(zhi)、沖動性(xing)(xing)(xing)地暴(bao)食,繼之采取防(fang)止增重(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)不(bu)適(shi)當的(de)(de)(de)(de)補(bu)償性(xing)(xing)(xing)行(xing)為(wei),如禁食、過度運動、誘導(dao)嘔(ou)吐、濫用利(li)尿劑、瀉藥(yao)、食欲抑制(zhi)劑、代謝加速(su)藥(yao)物等,這些行(xing)為(wei)與其對自身體(ti)重(zhong)(zhong)和(he)體(ti)形的(de)(de)(de)(de)過度和(he)不(bu)客觀的(de)(de)(de)(de)評(ping)價有關(guan)。BN在(zai)(zai)年(nian)(nian)輕女(nv)性(xing)(xing)(xing)(<30歲)多見,并(bing)多在(zai)(zai)青(qing)春期(qi)和(he)成(cheng)年(nian)(nian)初期(qi)起病(bing)(bing)(bing),BN的(de)(de)(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)(bing)年(nian)(nian)齡(ling)在(zai)(zai)青(qing)少年(nian)(nian)中常(chang)常(chang)較神(shen)經(jing)性(xing)(xing)(xing)厭(yan)食(AN)晚(wan),平(ping)均起病(bing)(bing)(bing)年(nian)(nian)齡(ling)通常(chang)在(zai)(zai)16~18歲。在(zai)(zai)工業化國(guo)家,BN的(de)(de)(de)(de)患病(bing)(bing)(bing)率(lv)較AN高,年(nian)(nian)輕女(nv)性(xing)(xing)(xing)BN的(de)(de)(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)(bing)率(lv)是3%~6%,女(nv)性(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)終身患病(bing)(bing)(bing)率(lv)為(wei)2%~4%,男(nan)性(xing)(xing)(xing)不(bu)超過1%,女(nv)性(xing)(xing)(xing)與男(nan)性(xing)(xing)(xing)BN的(de)(de)(de)(de)比例約為(wei)10∶1。BN患者體(ti)重(zhong)(zhong)正(zheng)常(chang)或輕微(wei)超重(zhong)(zhong),30%~80%的(de)(de)(de)(de)BN患者有AN史,有時可有肥(fei)胖史。
BN是一種現代病,其病因(yin)(yin)及發(fa)(fa)病機(ji)制目(mu)前尚(shang)不(bu)清楚,但多(duo)數研究認為,BN的發(fa)(fa)病與生物、心理(li)、社會文化因(yin)(yin)素有關。
家系調查表明(ming)遺(yi)傳(chuan)因素在(zai)AN的發病(bing)(bing)中(zhong)起一定(ding)的作(zuo)用(yong),不(bu)過,有資料表明(ming)BN的遺(yi)傳(chuan)傾向不(bu)如(ru)AN明(ming)顯(xian),遺(yi)傳(chuan)在(zai)BN發病(bing)(bing)中(zhong)究竟占了多大的比例,目(mu)前(qian)仍不(bu)能確定(ding)。中(zhong)樞神經遞質5-HT和NE被認為(wei)與BN發病(bing)(bing)有關(guan),其中(zhong),5-HT不(bu)足與BN的關(guan)系最為(wei)密切。
BN的(de)(de)(de)發病(bing)與(yu)心理和(he)(he)人格因素(su)有(you)關,如(ru)完美主義、自我概念損害、情感不(bu)穩定、沖動(dong)控制能力差,對發育和(he)(he)成熟(shu)過(guo)程適應能力較(jiao)(jiao)差,包括對青春期、婚(hun)姻、妊娠以(yi)及與(yu)家庭成員(yuan)和(he)(he)父母的(de)(de)(de)關系問題、遇(yu)到的(de)(de)(de)性問題等,因此,BN可以(yi)是處(chu)理這(zhe)些過(guo)程中所遇(yu)到的(de)(de)(de)應激事(shi)件的(de)(de)(de)一種方式。BN患者(zhe)較(jiao)(jiao)AN患者(zhe)更善于交際(ji)、更憤(fen)怒和(he)(he)更沖動(dong),缺少和(he)(he)AN患者(zhe)相當的(de)(de)(de)超我控制和(he)(he)自我力量。
社會(hui)文化因素在BN發病過程中(zhong)起著重(zhong)要作(zuo)用。工業化導致社會(hui)能夠生產充(chong)足的(de)食(shi)(shi)物(wu),并將之(zhi)作(zuo)快(kuai)食(shi)(shi)簡裝處理,這種誘(you)惑與(yu)(yu)女(nv)性“苗條(tiao)(tiao)”的(de)審美觀之(zhi)間發生了(le)矛盾;社會(hui)的(de)發展也導致了(le)男(nan)女(nv)角色的(de)改變(bian),女(nv)性對自己體(ti)型的(de)關(guan)注直接與(yu)(yu)個人的(de)自尊、自我價值感(gan)(gan)有(you)關(guan);某些社會(hui)觀點,如(ru),越(yue)苗條(tiao)(tiao)的(de)女(nv)性就越(yue)有(you)魅力(li),節食(shi)(shi)、苗條(tiao)(tiao)促進成功,使得(de)女(nv)性對于自己的(de)體(ti)型異常敏(min)感(gan)(gan)。
1.心理和行(xing)為障礙
BN的(de)行(xing)為(wei)(wei)(wei)特征主要為(wei)(wei)(wei)暴(bao)食-清(qing)除(chu)(chu)循環,表(biao)現為(wei)(wei)(wei)沖動性暴(bao)食行(xing)為(wei)(wei)(wei),缺乏飽食感,伴有(you)失控感。這(zhe)些行(xing)為(wei)(wei)(wei)常(chang)與空(kong)虛、孤獨、挫折(zhe)感或(huo)(huo)有(you)誘(you)惑的(de)食物有(you)關(guan)。BN患者(zhe)通(tong)常(chang)在(zai)出現罪(zui)惡(e)感、極度(du)痛苦或(huo)(huo)軀體(ti)(ti)不適(shi)如(ru)惡(e)心、腹脹、腹痛時(shi)終止暴(bao)食行(xing)為(wei)(wei)(wei),繼之是(shi)補償(chang)性排泄行(xing)為(wei)(wei)(wei),以防止體(ti)(ti)重增(zeng)加。常(chang)用的(de)清(qing)除(chu)(chu)行(xing)為(wei)(wei)(wei)有(you)用手指(zhi)摳吐或(huo)(huo)自發嘔(ou)吐、過度(du)運動、禁(jin)食,濫用利尿劑(ji)、瀉藥、食欲抑(yi)制劑(ji)和加速機體(ti)(ti)代謝(xie)的(de)藥物如(ru)甲狀腺激素等(deng)。暴(bao)食-清(qing)除(chu)(chu)行(xing)為(wei)(wei)(wei)可以反復循環。暴(bao)食和補償(chang)性清(qing)除(chu)(chu)行(xing)為(wei)(wei)(wei)的(de)秘密性是(shi)BN的(de)另一特征,其行(xing)為(wei)(wei)(wei)常(chang)不被家人(ren)和朋友注意。此外,BN患者(zhe)中還常(chang)見(jian)偷竊食物及酒精濫用、性紊亂(luan)、自傷(shang)、自殺(sha)企圖(tu)等(deng)沖動行(xing)為(wei)(wei)(wei)。
BN和(he)其他精神(shen)障(zhang)礙(ai)關系密(mi)切,可合并(bing)心境障(zhang)礙(ai)、焦慮障(zhang)礙(ai)、物質濫(lan)(lan)用特別是酒(jiu)精和(he)興奮劑(ji)濫(lan)(lan)用,BN患(huan)者人(ren)格障(zhang)礙(ai)的(de)共病率(lv)較高(gao),主要表現(xian)為邊緣(yuan)性、反社會性、表演性和(he)自(zi)戀(lian)性人(ren)格障(zhang)礙(ai)。
2.軀體障礙
BN的軀體(ti)障礙可表(biao)現為開始輕微或(huo)(huo)一過性癥(zheng)狀(zhuang)如疲乏、腹脹和便(bian)秘等,發展到慢性的、甚至(zhi)威脅生命(ming)的障礙如低鉀血癥(zheng)、腎臟功(gong)能和心(xin)功(gong)能損(sun)(sun)(sun)害等。暴食(shi)(shi)行(xing)為可導(dao)(dao)(dao)致一系列胃(wei)腸道癥(zheng)狀(zhuang),以惡心(xin)、腹痛、腹脹、消化(hua)不良(liang)和體(ti)重(zhong)增加較為常(chang)見,而(er)嚴(yan)重(zhong)的并(bing)發癥(zheng)急性胃(wei)破裂較為少見。BN患者(zhe)最常(chang)用的補(bu)償性清除行(xing)為是自我(wo)(wo)誘導(dao)(dao)(dao)嘔(ou)(ou)吐,可引起一系列嚴(yan)重(zhong)軀體(ti)不適或(huo)(huo)軀體(ti)疾病(bing):胃(wei)酸反流導(dao)(dao)(dao)致牙齒腐(fu)蝕(shi)或(huo)(huo)潰瘍、食(shi)(shi)管(guan)與咽部(bu)損(sun)(sun)(sun)害;反復的嘔(ou)(ou)吐可致腮(sai)腺(xian)和唾液(ye)腺(xian)腫脹、腮(sai)腺(xian)炎(yan);自我(wo)(wo)誘導(dao)(dao)(dao)嘔(ou)(ou)吐時,手指(zhi)和牙齒及口(kou)腔黏(nian)膜(mo)摩擦或(huo)(huo)刺激(ji)可引起口(kou)或(huo)(huo)手損(sun)(sun)(sun)傷;頻繁的嘔(ou)(ou)吐導(dao)(dao)(dao)致K+、Cl-、H+丟失(shi)過多,引起低鉀、低氯性堿中毒,甚至(zhi)出現心(xin)律失(shi)常(chang)或(huo)(huo)腎臟損(sun)(sun)(sun)害;此外,繼(ji)發性代謝(xie)紊(wen)亂還可表(biao)現為疲乏無力、抽搐和癲(dian)癇(xian)發作等。BN的常(chang)見軀體(ti)合(he)并(bing)癥(zheng)還有(you)瀉藥依賴(lai)、慢性胰腺(xian)炎(yan)等。
1.存在一(yi)種持續(xu)的(de)難以控制(zhi)的(de)進食(shi)和渴求食(shi)物(wu)的(de)優(you)勢觀(guan)念,并且患(huan)者屈(qu)從于短(duan)時間內攝入大量(liang)的(de)食(shi)物(wu)的(de)貪食(shi)發作(zuo)。
2.至少(shao)用(yong)(yong)下列一種方法(fa)抵消食(shi)(shi)(shi)物的發(fa)胖作用(yong)(yong):①自(zi)我誘發(fa)嘔(ou)吐;②濫(lan)用(yong)(yong)瀉(xie)藥;③間歇禁食(shi)(shi)(shi);④使用(yong)(yong)厭食(shi)(shi)(shi)劑(ji)(ji)(ji)、甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)素類制劑(ji)(ji)(ji)或利尿劑(ji)(ji)(ji)。如果是糖尿病患者,可(ke)能會放棄胰島素治(zhi)療。
3.常有病理(li)性怕胖。
4.常有(you)神經性(xing)厭食既往(wang)史,兩者(zhe)間隔(ge)數月至(zhi)數年不等。
5.發作性暴食至(zhi)少(shao)每周2次,持續3個月。
6.排除神(shen)(shen)經(jing)系(xi)統器質性(xing)病變所(suo)致(zhi)的暴食以(yi)及癲癇、精神(shen)(shen)分裂(lie)癥(zheng)等(deng)精神(shen)(shen)障礙繼(ji)發的暴食。
有時本癥可繼發于抑郁癥,導(dao)致診(zhen)斷(duan)困難(nan)或在(zai)必要時需(xu)并(bing)列(lie)診(zhen)斷(duan)。
1.神經性厭食
如(ru)果(guo)暴(bao)食和清除行為(wei)單(dan)單(dan)發生在神(shen)經(jing)性(xing)厭食發作階(jie)段,就不能(neng)下神(shen)經(jing)性(xing)貪食的診斷。在該情況下診斷為(wei)神(shen)經(jing)性(xing)厭食,暴(bao)食-清除型。
2.神經系(xi)統疾病
一些神經系統(tong)疾病(bing)或綜合(he)征(zheng),如癲癇等位(wei)性(xing)發作、中樞神經系統(tong)腫(zhong)瘤、Klüver-Bucy綜合(he)征(zheng)、Kleine-Levin綜合(he)征(zheng)等,也有(you)發作性(xing)暴食(shi)等表現,通(tong)過神經系統(tong)體檢和相(xiang)應的檢查(cha)可進行鑒(jian)別(bie)。綜合(he)征(zheng)現在(zai)已經越來(lai)越少,不(bu)太(tai)可能引起鑒(jian)別(bie)診斷問(wen)題。神經性(xing)貪食(shi)通(tong)常起病(bing)于青少年,女性(xing)多(duo)于男性(xing),而(er)綜合(he)征(zheng)男性(xing)多(duo)于女性(xing)。
3.重性抑郁癥
患者可出現過(guo)量飲食,但(dan)沒有為(wei)減(jian)輕體重不恰當的(de)補償行(xing)為(wei),如催吐、導瀉等,故(gu)與神經性貧食癥不同。
4.精神分裂癥
該癥患者可繼發暴食行(xing)為,患者對此視之默然,無任何控制體重(zhong)的行(xing)為,且有精神分裂癥的其他癥狀。
對BN患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)良(liang)好(hao)的治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)需要(yao)多學科(ke)專業人(ren)員之間密切合(he)作,并(bing)且治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)計劃的個體(ti)(ti)化很(hen)重要(yao),此外,一個完(wan)整的治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)計劃應該同(tong)時考(kao)慮合(he)并(bing)的精神(shen)障(zhang)(zhang)礙(ai),如抑(yi)郁癥(zheng)、人(ren)格障(zhang)(zhang)礙(ai)及藥(yao)物濫用等。治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)目標在于緩(huan)解癥(zheng)狀(zhuang),防止(zhi)復發(fa)。根據BN患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)情況(kuang)不同(tong),可選擇門診治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)或住(zhu)院(yuan)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。當(dang)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)的精神(shen)癥(zheng)狀(zhuang)或軀(qu)體(ti)(ti)狀(zhuang)況(kuang)對生命造(zao)成威脅,而患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)又拒絕住(zhu)院(yuan)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao),必須首先(xian)考(kao)慮強(qiang)制性治(zhi)(zhi)療(liao)(liao),例如有(you)自殺意念和自殺行為,電解質紊亂、心律失常等狀(zhuang)況(kuang)。BN軀(qu)體(ti)(ti)并(bing)發(fa)癥(zheng)相對AN較(jiao)少,多數可在門診治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。主要(yao)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)方法有(you)藥(yao)物治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)、心理(li)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)和綜合(he)治(zhi)(zhi)療(liao)(liao)。
1.藥物治療
BN的藥物治療研究比(bi)AN進展快,常用的藥物有抗抑(yi)郁藥、抗驚厥藥等,以前者為主(zhu)。常用的安全的抗抑(yi)郁藥為選擇性(xing)5-HT再(zai)攝取抑(yi)制劑,抗驚厥藥苯妥英鈉和卡(ka)馬西平有輕微的抗貪食作用。
2.心理治療
多(duo)數心理(li)治療研究發現,心理(li)干預(yu)對BN有效,可降低(di)暴食發作次數,改(gai)善(shan)清除癥狀。
(1)認知行(xing)為(wei)治療(liao)(CBT)CBT治療(liao)的(de)目標是打破暴食-清除惡(e)性循環,控制BN癥狀,預(yu)防復發(fa)。CBT方法認為(wei)規律進食非常重要,并采用行(xing)為(wei)技術減少貪(tan)食行(xing)為(wei),包括回避易發(fa)生暴食的(de)各種情形(xing),改(gai)變對問題的(de)思維方式(shi),教給(gei)患者預(yu)防復發(fa)的(de)技術等,同(tong)時使用自我監測方式(shi)詳(xiang)細記錄自己的(de)飲(yin)食情況(kuang)。
(2)人際關系(xi)(xi)心理治療(IPT)與(yu)CBT方(fang)(fang)法不(bu)同,IPT并不(bu)直接(jie)關注BN的癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang),而專(zhuan)注和(he)矯正“有問題的人際關系(xi)(xi)”。通過改(gai)變BN患(huan)者人際關系(xi)(xi)的方(fang)(fang)式,達到控制和(he)緩解癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的目的,故IPT顯(xian)效慢,需要時間長(chang)。系(xi)(xi)列比(bi)較(jiao)研究發現,CBT顯(xian)效快,而IPT顯(xian)效慢,治療開始CBT優(you)于IPT,隨(sui)后(hou)經IPT的BN患(huan)者癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)繼續改(gai)善(shan);盡(jin)管CBT和(he)IPT起效時間不(bu)同,但兩(liang)種(zhong)治療方(fang)(fang)法療效相(xiang)當(dang)。
(3)行為治療(liao)(liao)(BT)BT的(de)治療(liao)(liao)方式很多(duo),據報道暴(bao)露(lu)和反(fan)應預防(ERP)治療(liao)(liao)對BN效果較理想(xiang),ERP治療(liao)(liao)源(yuan)自治療(liao)(liao)強迫(po)癥的(de)減輕焦(jiao)慮(lv)模(mo)式。BN患者接(jie)受ERP治療(liao)(liao),絕大部分癥狀(zhuang)改善甚至達顯(xian)著(zhu)改善。長(chang)期(qi)隨訪研(yan)究發(fa)現(xian),CBT和IPT優于BT,與(yu)前(qian)兩(liang)種方法(fa)相(xiang)比(bi),BT患者易出(chu)現(xian)復發(fa)。
(4)精神動(dong)力(li)性心理(li)治(zhi)療(liao)(liao) 雖然CBT已經成為(wei)治(zhi)療(liao)(liao)BN的(de)(de)首選的(de)(de)心理(li)治(zhi)療(liao)(liao)方(fang)法,但精神動(dong)力(li)性心理(li)治(zhi)療(liao)(liao)(以精神分析理(li)論為(wei)基礎心理(li)治(zhi)療(liao)(liao))仍有一定作用,尤其是當限時(shi)的(de)(de)心理(li)教育和(he)CBT對BN無效時(shi),適(shi)合采用精神動(dong)力(li)性心理(li)治(zhi)療(liao)(liao)。在一項設(she)計(ji)嚴密(mi)的(de)(de)CBT與動(dong)力(li)學(xue)治(zhi)療(liao)(liao)的(de)(de)對照研究中,最初,認知(zhi)行為(wei)治(zhi)療(liao)(liao)組的(de)(de)結果(guo)較好,但在較長的(de)(de)隨訪期中,兩種(zhong)治(zhi)療(liao)(liao)方(fang)法在療(liao)(liao)效上幾乎相(xiang)同。
(5)家(jia)庭(ting)治(zhi)療 在(zai)BN的(de)治(zhi)療中,以支持、教育以及可能的(de)家(jia)庭(ting)治(zhi)療為形式的(de)家(jia)庭(ting)干預(yu)也是需要(yao)的(de)。由于(yu)BN常(chang)(chang)常(chang)(chang)是維(wei)系家(jia)庭(ting)平衡(heng)的(de)一部分,因此家(jia)庭(ting)治(zhi)療或是結合個別治(zhi)療的(de)家(jia)庭(ting)干預(yu),常(chang)(chang)常(chang)(chang)是必須的(de)。
(6)團(tuan)(tuan)體(ti)心(xin)理治(zhi)療(liao) 以精神分析(xi)為(wei)取向的團(tuan)(tuan)體(ti)心(xin)理治(zhi)療(liao)也是一種有效(xiao)的輔助治(zhi)療(liao)方法。
3.綜合治療
在臨床工作中為了獲得最佳療(liao)(liao)效(xiao)多(duo)采(cai)用心理(li)(li)治(zhi)療(liao)(liao)合(he)并藥物(wu)治(zhi)療(liao)(liao)的(de)綜(zong)合(he)性治(zhi)療(liao)(liao)措施(shi)。CBT單(dan)獨使用或結合(he)藥物(wu)的(de)治(zhi)療(liao)(liao)效(xiao)果均優于(yu)單(dan)獨采(cai)用藥物(wu)治(zhi)療(liao)(liao)。此(ci)外,部分患者(zhe)還需(xu)軀(qu)體支持治(zhi)療(liao)(liao),規定患者(zhe)進食時間和進食量,盡量減少或制止(zhi)嘔吐行為,禁用導瀉(xie)藥物(wu);對水電解(jie)質(zhi)代(dai)謝紊(wen)亂者(zhe)予以對癥處理(li)(li)。
BN是(shi)一(yi)(yi)(yi)種病程波動的(de)(de)(de)(de)慢(man)(man)性(xing)疾病。總體而言,BN的(de)(de)(de)(de)預后(hou)較AN好。從短期來看,能參與治(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)(de)BN患(huan)者(zhe)超(chao)過50%暴食(shi)和(he)排泄行為有改(gai)善(shan);然而,在改(gai)善(shan)期間患(huan)者(zhe)并(bing)非是(shi)毫無癥(zheng)狀,病情較輕的(de)(de)(de)(de)一(yi)(yi)(yi)些(xie)患(huan)者(zhe)可(ke)獲得長期緩解(jie)(jie)(jie)。部(bu)分(fen)患(huan)者(zhe)需收住(zhu)入院治(zhi)療(liao);三(san)年隨訪時少于三(san)分(fen)之一(yi)(yi)(yi)的(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)情況良好,超(chao)過三(san)分(fen)之一(yi)(yi)(yi)的(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)癥(zheng)狀有一(yi)(yi)(yi)些(xie)改(gai)善(shan),并(bing)且大(da)約三(san)分(fen)之一(yi)(yi)(yi)的(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe)結(jie)局較差(cha),癥(zheng)狀慢(man)(man)性(xing)化(hua)。在一(yi)(yi)(yi)些(xie)未治(zhi)療(liao)的(de)(de)(de)(de)BN患(huan)者(zhe)中,自(zi)然緩解(jie)(jie)(jie)發生在1至2年后(hou)。預后(hou)有賴(lai)于排泄后(hou)果的(de)(de)(de)(de)嚴重性(xing),即病人(ren)是(shi)否有電解(jie)(jie)(jie)質(zhi)紊(wen)亂,以(yi)及頻繁(fan)嘔吐導致食(shi)管炎、淀粉酶血癥(zheng)、唾液腺增(zeng)生腫大(da)和(he)牙齒潰瘍等并(bing)發癥(zheng)的(de)(de)(de)(de)程度。有邊(bian)緣(yuan)型、自(zi)戀型、表(biao)演型和(he)反社會型人(ren)格障(zhang)礙(ai)、沖動素(su)質(zhi)和(he)低(di)自(zi)尊者(zhe)預后(hou)差(cha)。BN死亡率低(di),呈慢(man)(man)性(xing)化(hua)發展,最常見(jian)的(de)(de)(de)(de)死亡原因是(shi)交(jiao)通事故和(he)自(zi)殺(sha)。