胃(wei)腸道(dao)間(jian)(jian)質(zhi)瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST)是一類起(qi)源于胃(wei)腸道(dao)間(jian)(jian)葉組織的(de)腫瘤,占消化道(dao)間(jian)(jian)葉腫瘤的(de)大部分。Mazur等于1983年首次提出了胃(wei)腸道(dao)間(jian)(jian)質(zhi)腫瘤這個概念,GIST與胃(wei)腸道(dao)肌間(jian)(jian)神經叢周圍的(de)Cajal間(jian)(jian)質(zhi)細(xi)(xi)胞(Interstitial Cells of Cajal,ICC)細(xi)(xi)胞相似,均有c-kit基因、CD117(酪氨(an)激酶受體(ti))、CD34(骨髓干細(xi)(xi)胞抗原)表達陽性。
胃腸道間質瘤(liu)占(zhan)胃腸道惡性腫瘤(liu)的1~3%,估計年發病(bing)率(lv)約(yue)為10-20/100萬(wan),多發于中老年患者,40歲以下(xia)患者少見,男女發病(bing)率(lv)無(wu)明顯差(cha)異。GIST大部(bu)分發生于胃(50~70%)和(he)(he)小腸(20~30%),結直腸約(yue)占(zhan)10~20%,食道占(zhan)0~6%,腸系膜、網膜及(ji)腹(fu)腔后罕見。GIST病(bing)人20-30%是惡性的,第一次就診時約(yue)有(you)11~47%已有(you)轉移,轉移主要在肝和(he)(he)腹(fu)腔。
無特異性臨床表現,病(bing)(bing)程(cheng)可(ke)短至數天(tian)長至20年,惡性GIST病(bing)(bing)程(cheng)較(jiao)短,多在數月以(yi)內,良性或早期者(zhe)無癥狀(zhuang)。GIST的主要癥狀(zhuang)依賴于(yu)腫瘤的大(da)小和(he)位置(zhi),通常(chang)無特異性。胃(wei)腸道出(chu)(chu)血(xue)是(shi)最常(chang)見(jian)癥狀(zhuang)。賁門部GIST吞咽(yan)不(bu)適、吞咽(yan)困難癥狀(zhuang)也(ye)很常(chang)見(jian)。部分病(bing)(bing)人因潰瘍穿孔就診,可(ke)增加腹(fu)腔種植和(he)局部復發(fa)的風險。常(chang)見(jian)癥狀(zhuang)有腹(fu)痛、包塊(kuai)及(ji)消化道出(chu)(chu)血(xue)及(ji)胃(wei)腸道梗阻等。腹(fu)腔播散可(ke)出(chu)(chu)現腹(fu)水,惡性GIST可(ke)有體重減輕、發(fa)熱等癥狀(zhuang)。
1.體檢:部(bu)分(fen)(fen)腫(zhong)瘤較大的患者可觸(chu)及腹部(bu)活動腫(zhong)塊(kuai)、表面光滑、結(jie)節或分(fen)(fen)葉(xie)狀。
2.實驗(yan)室(shi)檢查:患者可出現(xian)貧(pin)血(xue)、低蛋白血(xue)癥,大便潛血(xue)陽(yang)性。
3.影像(xiang)學(xue)特(te)點:
3.1胃鏡及(ji)超聲胃鏡檢查:
對于胃GIST,胃鏡(jing)可幫助(zhu)(zhu)明確(que)腫(zhong)(zhong)瘤部位(wei)及大小。超聲內(nei)鏡(jing)對于胃外(wai)生性腫(zhong)(zhong)瘤可協助(zhu)(zhu)診(zhen)斷(duan),協診(zhen)GIST位(wei)置、大小、起(qi)源、局部浸潤(run)狀(zhuang)況、轉移(yi)等。部分患者可獲得病理學(xue)診(zhen)斷(duan)。
3.2CT 檢查:
CT平(ping)掃發現(xian)(xian)(xian)腫(zhong)瘤(liu)(liu)多(duo)(duo)呈圓形(xing)或類圓形(xing),少(shao)數呈不規則形(xing)。良(liang)性腫(zhong)瘤(liu)(liu)多(duo)(duo)小于5cm,密度(du)(du)(du)(du)均勻(yun),邊緣銳利,極少(shao)侵(qin)犯鄰近器官,可(ke)以有(you)鈣(gai)化表(biao)現(xian)(xian)(xian)。惡性腫(zhong)瘤(liu)(liu)多(duo)(duo)大于6cm,邊界不清,與(yu)鄰近器官粘連,可(ke)呈分(fen)葉狀,密度(du)(du)(du)(du)不均勻(yun),中央極易出(chu)現(xian)(xian)(xian)壞死、囊(nang)變(bian)和出(chu)血,腫(zhong)瘤(liu)(liu)可(ke)出(chu)現(xian)(xian)(xian)高、低密度(du)(du)(du)(du)混雜,鈣(gai)化很少(shao)見。增強CT可(ke)見均勻(yun)等密度(du)(du)(du)(du)者多(duo)(duo)呈均勻(yun)中度(du)(du)(du)(du)或明顯強化,螺旋CT尤以靜脈期顯示明顯。這種強化方(fang)式多(duo)(duo)見于低度(du)(du)(du)(du)惡性胃腸道(dao)間(jian)質(zhi)腫(zhong)瘤(liu)(liu),壞死、囊(nang)變(bian)者常表(biao)現(xian)(xian)(xian)腫(zhong)瘤(liu)(liu)周邊強化明顯。CT消化道(dao)三(san)維重(zhong)建(jian)對于腫(zhong)瘤(liu)(liu)可(ke)協助(zhu)診斷,協診GIST位置、大小、局部浸潤狀況、轉(zhuan)移等。
3.3 18FDG-PET和18FDG-PET/CT:
CT,MRI等影(ying)像(xiang)學(xue)方(fang)法只(zhi)是評(ping)估(gu)腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)大(da)小,腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)密度以(yi)及腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)內的(de)(de)(de)(de)血(xue)管(guan)分(fen)布(bu),不能反應(ying)腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)代謝情(qing)況,用18氟(fu)脫(tuo)氧(yang)(yang)葡萄糖的(de)(de)(de)(de)PET檢查(cha)(cha)可以(yi)彌補以(yi)上物(wu)理學(xue)檢查(cha)(cha)的(de)(de)(de)(de)不足,它(ta)的(de)(de)(de)(de)原理是胃腸(chang)道間質腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)是一(yi)種(zhong)高代謝的(de)(de)(de)(de)腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu),利用腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)內強(qiang)烈的(de)(de)(de)(de)糖酵解反應(ying)攝取(qu)高密度的(de)(de)(de)(de)18氟(fu)脫(tuo)氧(yang)(yang)葡萄糖跟蹤顯影(ying),對(dui)早期轉移或者復(fu)發比(bi)CT敏感,并且在評(ping)估(gu)腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)對(dui)化(hua)療藥物(wu)的(de)(de)(de)(de)反應(ying)時明顯優于其(qi)它(ta)物(wu)理學(xue)檢查(cha)(cha)方(fang)法,PET與CT聯合掃(sao)描方(fang)法能同時評(ping)估(gu)腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)解剖和代謝情(qing)況,對(dui)腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)(de)分(fen)期以(yi)及治療效果的(de)(de)(de)(de)評(ping)估(gu)優于CT,也為(wei)其(qi)它(ta)實體腫(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)(liu)分(fen)子靶向治療的(de)(de)(de)(de)療效判(pan)斷提供了一(yi)個參考。
3.4 其他輔助檢查:
X線鋇餐示邊緣整齊、園形充(chong)盈缺損,中央可有“臍樣(yang)”潰瘍龕(kan)影,或表現為受(shou)壓、移位。腸系膜上動(dong)脈(mo)DSA對于小腸GIST診斷(duan)、腫瘤定位具有重(zhong)要意義。
4. 病(bing)理(li)學特點:
在(zai)大(da)(da)體(ti)(ti)標本(ben)中(zhong),胃(wei)腸(chang)道間(jian)(jian)質(zhi)(zhi)腫瘤(liu)直徑從1-2cm到大(da)(da)于20cm不等(deng),呈(cheng)局限(xian)性(xing)生長,大(da)(da)多數腫瘤(liu)沒(mei)有(you)完整的包膜(mo)(mo),偶(ou)爾(er)可以(yi)看到假(jia)包膜(mo)(mo),體(ti)(ti)積(ji)大(da)(da)的腫瘤(liu)可以(yi)伴隨囊性(xing)變,壞死和局灶性(xing)出血(xue),穿(chuan)刺(ci)后腫瘤(liu)破裂(lie),也可以(yi)穿(chuan)透粘(zhan)(zhan)膜(mo)(mo)形成潰(kui)瘍(yang)。腫瘤(liu)多位于胃(wei)腸(chang)粘(zhan)(zhan)膜(mo)(mo)下層(ceng)(60%),漿(jiang)膜(mo)(mo)下層(ceng)(30%)和肌壁(bi)層(ceng)(10%)。境(jing)界清(qing)楚,向腔(qiang)內(nei)生長者多呈(cheng)息肉樣腫塊常伴發(fa)潰(kui)瘍(yang)形成,向漿(jiang)膜(mo)(mo)外(wai)生長形成漿(jiang)膜(mo)(mo)下腫塊。臨床上消化道出血(xue)與(yu)觸及腫塊是常見病(bing)征。位于腹腔(qiang)內(nei)的間(jian)(jian)質(zhi)(zhi)瘤(liu),腫塊體(ti)(ti)積(ji)常較大(da)(da)。腫瘤(liu)大(da)(da)體(ti)(ti)形態呈(cheng)結節狀(zhuang)或(huo)分(fen)葉狀(zhuang),切面(mian)呈(cheng)灰(hui)白色(se)(se)、紅(hong)色(se)(se),均勻(yun)一致,質(zhi)(zhi)地硬韌(ren),粘(zhan)(zhan)膜(mo)(mo)面(mian)潰(kui)瘍(yang)形成,可見出血(xue)、壞死、粘(zhan)(zhan)液(ye)變及囊性(xing)變。
顯微鏡下特點,70%的(de)(de)(de)胃(wei)(wei)(wei)腸道(dao)(dao)(dao)間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)呈現梭形(xing)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao),20%為上(shang)(shang)皮樣細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao),包括梭形(xing)/上(shang)(shang)皮樣細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)混合型和類癌瘤(liu)(liu)(liu)/副神(shen)經節型,目前學術(shu)界公認非(fei)梭形(xing)/上(shang)(shang)皮樣細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)的(de)(de)(de)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)學形(xing)態(tai)可基本排(pai)除(chu)胃(wei)(wei)(wei)腸道(dao)(dao)(dao)間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)診斷(duan)。胃(wei)(wei)(wei)腸道(dao)(dao)(dao)間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)免疫組(zu)織化學的(de)(de)(de)診斷(duan)特征是細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)表(biao)面(mian)抗原(yuan)CD117(KIT蛋(dan)(dan)白(bai)(bai))陽性(xing)(xing),CD117在胃(wei)(wei)(wei)腸道(dao)(dao)(dao)間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)表(biao)面(mian)和細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)漿內廣泛表(biao)達(da),而在所(suo)有(you)(you)(you)(you)非(fei)胃(wei)(wei)(wei)腸道(dao)(dao)(dao)間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)內均(jun)不表(biao)達(da),CD117的(de)(de)(de)高靈敏性(xing)(xing)和特異性(xing)(xing)使(shi)得它(ta)(ta)一(yi)(yi)(yi)直是胃(wei)(wei)(wei)腸道(dao)(dao)(dao)間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)確診指標(biao)。CD 34是一(yi)(yi)(yi)種(zhong)跨(kua)膜(mo)糖(tang)蛋(dan)(dan)白(bai)(bai),存在于內皮細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)和骨髓造血(xue)干細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)上(shang)(shang),它(ta)(ta)在間(jian)(jian)葉性(xing)(xing)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)的(de)(de)(de)表(biao)達(da)有(you)(you)(you)(you)一(yi)(yi)(yi)定意義,CD 34在60%~70%的(de)(de)(de)胃(wei)(wei)(wei)腸道(dao)(dao)(dao)間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)中陽性(xing)(xing),但(dan)由于它(ta)(ta)可在多(duo)種(zhong)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)中表(biao)達(da),僅對胃(wei)(wei)(wei)腸道(dao)(dao)(dao)間(jian)(jian)質(zhi)腫(zhong)(zhong)(zhong)瘤(liu)(liu)(liu)有(you)(you)(you)(you)輕度的(de)(de)(de)特異性(xing)(xing),平滑肌(ji)肌(ji)動蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(SMA)、結蛋(dan)(dan)白(bai)(bai)(典型肌(ji)肉的(de)(de)(de)中間(jian)(jian)絲蛋(dan)(dan)白(bai)(bai))及S-100(神(shen)經標(biao)志(zhi)物)一(yi)(yi)(yi)般陽性(xing)(xing)率分別是30%~40%、1%~2%(僅見(jian)于局(ju)部細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao))及5%,均(jun)沒有(you)(you)(you)(you)診斷(duan)的(de)(de)(de)特異性(xing)(xing)。
5. 基因突變診斷:
5-7%的(de)(de)胃(wei)(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)中(zhong)CD117表達是(shi)陰性(xing)的(de)(de),此時胃(wei)(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)診斷(duan)(duan)(duan)要依靠基(ji)因(yin)突變類(lei)(lei)型(xing)檢(jian)測(ce),80%以上的(de)(de)胃(wei)(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)基(ji)因(yin)突變類(lei)(lei)型(xing)是(shi)KIT或(huo)者PDGFRA的(de)(de)突變,這些(xie)突變在腫(zhong)瘤(liu)形成的(de)(de)早(zao)期就能檢(jian)測(ce)到,已經(jing)發現的(de)(de)KIT的(de)(de)突變類(lei)(lei)型(xing)有4種,外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)9(10.3%),外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)11(87.2%),外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)13(2.1%),外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)17(0.4%),PDGFR的(de)(de)突變發生在沒有KIT突變的(de)(de)腫(zhong)瘤(liu)中(zhong),有三種突變類(lei)(lei)型(xing)外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)12(3%),外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)14(<1%),外(wai)(wai)顯(xian)(xian)子(zi)18(97%),基(ji)因(yin)突變的(de)(de)檢(jian)測(ce)可以進一步的(de)(de)明(ming)確診斷(duan)(duan)(duan)CD117陰性(xing)的(de)(de)患者,診斷(duan)(duan)(duan)家族性(xing)胃(wei)(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu),評(ping)價小兒胃(wei)(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu),指導化(hua)(hua)療,預測(ce)化(hua)(hua)療的(de)(de)效果,基(ji)因(yin)突變的(de)(de)監測(ce)在的(de)(de)胃(wei)(wei)腸(chang)道(dao)間(jian)(jian)質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)診治(zhi)過程中(zhong)都(dou)是(shi)勢(shi)在必行(xing)。
DOG1(Discovered on GIST-1)是最(zui)近發(fa)現的(de)(de)(de)一(yi)種(zhong)在(zai)GIST中特異(yi)表達(da)的(de)(de)(de)一(yi)種(zhong)細胞膜(mo)表面蛋白,由DOG1基因(yin)編碼,是一(yi)種(zhong)功能尚不明確的(de)(de)(de)蛋白,A.P.Dei Tos等發(fa)現在(zai)139例胃腸道(dao)間質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)腫(zhong)瘤(liu)組織中有(you)(you)136例有(you)(you)表達(da)(敏感度97.8%),并且(qie)CD117陰(yin)性(xing)的(de)(de)(de)胃腸道(dao)間質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)中DOG1都(dou)有(you)(you)較強的(de)(de)(de)表達(da),并且(qie)在(zai)438例非胃腸道(dao)間質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)中僅有(you)(you)4例有(you)(you)DOG1的(de)(de)(de)表達(da),這提示DOG1是一(yi)個特異(yi)的(de)(de)(de)胃腸道(dao)間質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)診斷(duan)標準,尤其適用于CD117以及(ji)KIT和(he)PDGFRA突變基因(yin)檢測陰(yin)性(xing)的(de)(de)(de)胃腸道(dao)間質(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)診斷(duan)。
腸胃道間質瘤(liu)治(zhi)(zhi)療(liao)專(zhuan)家(jia)個體化(hua)綜(zong)合治(zhi)(zhi)療(liao)的原(yuan)則,醫生會(hui)根(gen)據患者(zhe)腫(zhong)瘤(liu)部位,大(da)小,是否局限,有無轉(zhuan)移等,綜(zong)合評估后決(jue)定治(zhi)(zhi)療(liao)方式(shi),以期最大(da)幅度地根(gen)治(zhi)(zhi)腫(zhong)瘤(liu),提高治(zhi)(zhi)愈率。
手術治(zhi)療(liao)(liao)(liao)是(shi)胃腸道間質瘤目(mu)前最(zui)重(zhong)要的(de)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)手段,其(qi)他主要治(zhi)療(liao)(liao)(liao)手段還(huan)包括介入藥物(wu)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)。
胃(wei)腸道(dao)(dao)間質瘤(liu)(GIST)無明顯(xian)急(ji)(ji)性(xing)期,但當(dang)GIST引起完全性(xing)腸梗阻(zu),消(xiao)化(hua)道(dao)(dao)穿孔(kong),保守(shou)治療無效的消(xiao)化(hua)道(dao)(dao)大出血(xue)以及腫瘤(liu)自發破裂引起的腹腔(qiang)大出血(xue)時,患者往往病(bing)情危急(ji)(ji),必(bi)須行急(ji)(ji)診手術。
主(zhu)要為(wei)常規(gui)對癥治療,如腫瘤引起(qi)的疼痛(tong),可(ke)在(zai)醫生的指導下(xia)進行(xing)止痛(tong)治療。
主(zhu)要為分(fen)子腫瘤(liu)藥物治(zhi)療(liao),用于移植(zhi)道(dao)間質(zhi)瘤(liu)術(shu)前(qian)治(zhi)療(liao),移植(zhi)道(dao)間質(zhi)瘤(liu)移植(zhi)輔助治(zhi)療(liao),復(fu)發(fa)轉移移植(zhi)道(dao)間質(zhi)瘤(liu)的系統(tong)治(zhi)療(liao)。
1.術前治療
醫生在手術(shu)(shu)前使用(yong)的(de)伊馬替尼(ni)替代療法,使本來不能手術(shu)(shu)的(de)患者獲得手術(shu)(shu)機(ji)會,降(jiang)低手術(shu)(shu)風(feng)險,增加根治腫瘤(liu)的(de)機(ji)會,保護重要器官的(de)結構和功(gong)能。
對于以下患者,醫生可能進(jin)行伊馬替(ti)尼術前治療:
術前評估難以徹(che)底(di)切除的腫瘤(liu);
腫(zhong)塊(kuai)巨大的(直徑>10cm);
某些特(te)殊(shu)部位的腫瘤(如十(shi)二指腸(chang)等);
本來不(bu)能手術,但預計可通過通過治療(liao)獲得手術機會(hui)的患者;
需要進行聯合臟(zang)器切除手術的患者。
2.輔助治療
手術后進行的抗腫瘤治(zhi)療(liao),醫生(sheng)會推薦中高危復發風險的患者使用。
PDGFRA18號外顯子D842V突變(bian)患者,不推薦給予伊馬替尼輔助治療。
c-KIT基因外顯(xian)子9突變胃腸(chang)道(dao)間質(zhi)瘤(GIST),野生型胃腸(chang)道(dao)間質(zhi)瘤(GIST)是否行伊(yi)馬替尼輔(fu)助治療(liao)存在爭議。
對于非胃源(yuan)(即(ji)主要為(wei)小腸(chang)(chang),結直腸(chang)(chang)來源(yuan))的中危胃腸(chang)(chang)道間質(zhi)瘤(liu)(GIST),高(gao)度復(fu)發(fa)風(feng)險的胃腸(chang)(chang)道間質(zhi)瘤(liu)(GIST),需(xu)要輔(fu)助治療。
高(gao)危GIST,非胃源中危GIST,推薦(jian)伊馬替尼輔(fu)助(zhu)治(zhi)療3年;
胃源(yuan)中危(wei)GIST,伊馬替尼(ni)輔助治療1年;
對于(yu)腫(zhong)瘤破裂的(de)患者,需要延長(chang)輔助治(zhi)療(liao)時間(jian);
最(zui)終(zhong)當前,最(zui)終(zhong)的伊馬替尼最(zui)佳輔助治(zhi)療(liao)時間尚無最(zui)終(zhong)定論。
3.系統治療
伊(yi)馬替(ti)尼是目前一(yi)線標準(zhun)治療藥物。
建議持續(xu)服藥至(zhi)腫瘤進展(zhan)或不良(liang)反應無法耐受;
不同(tong)基(ji)(ji)因突變(bian)(bian)類型對伊馬替尼(ni)收益存在(zai)的差異:Kit基(ji)(ji)因外顯子(zi)11突變(bian)(bian)最(zui)(zui)佳;Kit基(ji)(ji)因外顯子(zi)9突變(bian)(bian)次之;野生型GIST效果(guo)不佳;PDGFRA D842V突變(bian)(bian)則原發缺(que)陷,即在(zai)治療的最(zui)(zui)初6個(ge)月內腫瘤會發生進(jin)展。
常見的不良反(fan)應有(you)水(shui)潴留,四(si)肢及顏(yan)面部(bu)水(shui)腫,皮疹,疲勞,乏(fa)力,肌肉痙攣,惡(e)心(xin),嘔(ou)吐吐,腹瀉,消化(hua)不良,腹痛,失眠,頭痛,中性粒(li)細胞減(jian)少(shao),薄片(pian)減(jian)少(shao)等;極少(shao)數患者可能發生肺間質纖維(wei)化(hua)。用藥禁忌
對(dui)本藥物過(guo)敏者水分。
初始治療患(huan)者(zhe)建議每周(zhou)查(cha)一(yi)次血(xue)液(ye)(ye)常規,每月至少查(cha)一(yi)次肝腎功(gong)能;如長期監測未見明(ming)顯血(xue)液(ye)(ye)學毒性和(he)肝腎功(gong)能損害的患(huan)者(zhe),可適當延長檢查(cha)間隔。
對(dui)于既往有(you)心臟病史(shi)的老年患(huan)者,需要定期復查心臟功能(neng),如有(you)異常,及時就醫。
皮疹(zhen)嚴重患者(zhe),需要(yao)暫(zan)停伊馬替尼,并及時就診(zhen)。
對于進行伊馬(ma)替尼術前治療(liao)或伊馬(ma)替尼系(xi)統治療(liao)的患者,需要遵醫(yi)囑定期返(fan)院復(fu)查(cha),及時評估腫瘤對治療(liao)的反應性,即治療(liao)效果如何,以免耽誤手術治療(liao)的最佳時間。
對于嚴格遵從從醫(yi)囑(zhu)服用伊馬替(ti)(ti)尼仍(reng)出現疾(ji)病進展的患者,建議可換(huan)用舒尼替(ti)(ti)尼二線(xian)治療。
常(chang)見不良反應有:疲勞,乏力(li),惡(e)心,腹(fu)瀉,腹(fu)痛(tong),手足綜合征(zheng),粒細(xi)胞減少,血小板(ban)減少,貧血,高血壓,皮膚黃染等。
舒尼(ni)替尼(ni)所致的(de)疲乏,惡心,嘔吐等可通過暫時的(de)停藥后(hou)好轉。
應用舒尼(ni)替(ti)尼(ni)可出現手(shou)足皮膚反應,可常規使用潤膚霜預防,如癥狀明(ming)顯,可停藥或藥物減量。
應用舒(shu)尼替(ti)尼有出現高血壓的報道(dao),需遵醫囑酌情處理。
對本藥物過敏者水(shui)分。
該藥物需要在醫生(sheng)(sheng)的指導下使(shi)用。定(ding)期復查血常規,肝腎功能等指標,如出現手足綜合癥,高血壓,腹瀉等明顯影(ying)響患者(zhe)生(sheng)(sheng)活質量的不良反應,建議及時就診。
對于伊馬替(ti)尼與舒尼替(ti)尼均治療(liao)失敗的(de)轉移或不可(ke)(ke)切除的(de)康復間質瘤患者,可(ke)(ke)換用瑞戈非尼三線治療(liao)。
肝(gan)功能異常,乏力,食欲下(xia)降(jiang),手足綜合征,腹瀉,口腔黏膜炎,體重減輕,高血壓等(deng)。
對本藥物過敏(min)者高(gao)血(xue)壓。妊娠期和(he)哺(bu)乳(ru)期患者需要遵(zun)從(cong)醫生的用藥建(jian)議。
對于嚴重(zhong)的出血(xue),皮(pi)膚(fu)毒性,高血(xue)壓,心臟疾(ji)病或(huo)梗死等需停止(zhi)用(yong)藥(yao)。
用(yong)于治(zhi)(zhi)療接受過(guo)包括(kuo)伊(yi)馬替尼在內的三(san)種或更(geng)多種賴氨(an)酸激酶抑制劑治(zhi)(zhi)療的晚期胃腸間質瘤成(cheng)年患者。
繼2021年被納入二線治(zhi)療(liao)推薦用藥(III級推薦)后(hou),2022年更新版的CSCO《胃(wei)腸間(jian)質瘤診療(liao)指南》將瑞派替(ti)尼的推薦等級提(ti)升至II級(1A類證據)。對于(yu)伊馬替(ti)尼一線治(zhi)療(liao)進展后(hou)的晚(wan)期(qi)胃(wei)腸間(jian)質瘤患(huan)者,患(huan)者增加了一個新的選擇。
手術是(shi)病灶較高局限和有(you)補充可(ke)能的移植道間質(zhi)瘤(GIST)的最佳治療方法(fa)。
局限性GIST不需要(yao)術前植入(ru)治療,可以直接進行(xing)手術切(qie)除。
對于不(bu)能切除(chu),或有(you)可切除(chu)的可能性,但因手術(shu)風險過大等原因,評估暫時(shi)不(bu)能進(jin)(jin)行手術(shu)的患者,醫生(sheng)會先行術(shu)前分子(zi)植入藥物治療,待腫(zhong)瘤縮小后再(zai)評估是否進(jin)(jin)行手術(shu)。
不(bu)可切(qie)除(chu)的GIST經術前伊馬替(ti)尼治療(liao)后,病(bing)灶明(ming)顯康復,達到可切(qie)除(chu)標準時,應(ying)盡快予以彌(mi)補。
需要注意的是,關于復發或轉移(yi)性GIST,手(shou)術(shu)的時機與適應證仍存在矛盾,必(bi)要時需經多學科(ke)會診綜合評估手(shou)術(shu)介入(ru)的時機:
對于在某些藥物治療(liao)過(guo)程中(zhong)有效,同時評估手術(shu)可(ke)達到(dao)腫瘤完全糾正的情況(kuang)下,可(ke)考慮施(shi)行手術(shu);
對(dui)局灶(zao)性(xing)進展(zhan)(zhan)的GIST,手術切除局灶(zao)性(xing)進展(zhan)(zhan)病灶(zao),可能有利于進一步延長擴展(zhan)(zhan)藥物的治療延長時間;
對(dui)于(yu)廣泛(fan)的(de)進(jin)展(zhan)的(de)GIST,原則上不推薦(jian)手術(shu)(shu),如合并梗阻,出血等嚴重并發癥,姑息手術(shu)(shu)可能有(you)助于(yu)改善患者生活質量。
對(dui)于大多數(shu)GIST,某些特(te)殊部位的(de)(de)GIST,以及腹腔(qiang)鏡難以進(jin)行手(shou)術的(de)(de)部位的(de)(de)GIST,需要進(jin)行開放性(xing)手(shou)術切除。醫生會根據腫瘤的(de)(de)不同部位,大小及其生長方(fang)式(shi)進(jin)行選擇具體的(de)(de)術式(shi)。腹腔(qiang)鏡手(shou)術治療
小(xiao)間質(zhi)瘤(liu)的(de)切除(chu)手(shou)術可通過腹腔鏡進行,其優點(dian)是(shi)創(chuang)傷小(xiao),恢(hui)復快,且基(ji)本可以達到(dao)與開放(fang)手(shou)術同樣的(de)根(gen)治效果(guo)。
醫生會根據手術(shu)中腫瘤的(de)位(wei)置,大小(xiao)及其(qi)生長方式來決定(ding)具體的(de)術(shu)式。
另(ling)外(wai),醫(yi)生可(ke)以通(tong)過內鏡(jing)幫助定位(wei)腫(zhong)瘤位(wei)置(zhi),通(tong)過內鏡(jing),腹腔鏡(jing)聯合,以提高(gao)手(shou)術療效(xiao),減少出血等并發(fa)癥的發(fa)生。胃(wei)腸內鏡(jing)下切除術
該方(fang)法(fa)方(fang)式小的GIST的患者。該手(shou)術方(fang)式能夠維持胰島素道正(zheng)常(chang)的解剖(pou)位置和結構,最大(da)程度的減(jian)少病(bing)灶周圍(wei)組織的損傷,但因極(ji)易導致灌注道穿孔,而(er)細長的腫瘤播散,所以醫生一般并不推薦內鏡治療做(zuo)為常(chang)規(gui)切除間(jian)質瘤的方(fang)式。
對于特殊部位的(de)小GIST,如其他手術方式可能(neng)造成(cheng)重(zhong)要的(de)臟器(qi)功能(neng)損(sun)害,醫生(sheng)會經多學科討(tao)論后評(ping)估內鏡(jing)替換的(de)可行性(xing)。
腫瘤破裂
手術(shu)過程中的(de)腫瘤破裂可(ke)造成出(chu)血,如出(chu)現(xian)胃(wei)腸(chang)道外破裂則逐漸出(chu)現(xian)腹腔(qiang)內種植(zhi)轉(zhuan)移(yi)。出(chu)血
可(ke)因手(shou)術(shu)止血不預防(fang)或(huo)手(shou)術(shu)縫線移位引起,手(shou)術(shu)應注意觀察患(huan)者是否(fou)有心率,血壓改變情況(kuang),如發現(xian)異(yi)常及時報告醫生并處理。吻合口(kou)口(kou)袋
胃腸道(dao)手術可因手術吻合(he)張力過高(gao),感染,供血(xue)不良及重組(zu)營養(yang)支持不足等原因造成吻合(he)口囊(nang)。
胃腸道間(jian)質(zhi)瘤對放(fang)化療(liao)不敏感,但(dan)對于局(ju)限的病灶或骨轉移病灶,在常規治療(liao)失敗的情況下(xia),醫生可(ke)能會行姑息性放(fang)療(liao),改善例如高血壓疼(teng)痛(tong)等情況。
目前總體臨床(chuang)試驗的Avapritinib與Ripretinib有望成為新(xin)的胃腸(chang)間質瘤治療藥物。
不同胃腸(chang)道間質腫(zhong)瘤(liu)侵(qin)襲(xi)性確實不同,腫(zhong)瘤(liu)部位、大(da)小、核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)裂像(xiang)、腫(zhong)瘤(liu)術(shu)中是否完整切(qie)除(chu)、組織(zhi)學(xue)(xue)類型(xing)、免疫組織(zhi)化學(xue)(xue)類型(xing)、增(zeng)生(sheng)(sheng)抗原(yuan)表達、增(zeng)生(sheng)(sheng)倍數、性別年齡、突變(bian)類型(xing)與(yu)腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)預(yu)(yu)后(hou)相關,但目前無統一的(de)(de)(de)預(yu)(yu)后(hou)標準。形態(tai)學(xue)(xue)與(yu)預(yu)(yu)后(hou)關系密(mi)切(qie)的(de)(de)(de)是腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)生(sheng)(sheng)物學(xue)(xue)行為(wei)(wei)和(he)腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)最(zui)大(da)直徑和(he)有絲分(fen)(fen)(fen)裂比(bi)率,評估(gu)預(yu)(yu)后(hou)時應該(gai)綜合以(yi)(yi)上因(yin)(yin)素(su),結合腫(zhong)瘤(liu)發生(sheng)(sheng)部位的(de)(de)(de)新分(fen)(fen)(fen)級標準逐(zhu)漸(jian)被臨床醫師采納,腫(zhong)瘤(liu)發生(sheng)(sheng)部位成(cheng)為(wei)(wei)預(yu)(yu)測預(yu)(yu)后(hou)的(de)(de)(de)獨立(li)(li)因(yin)(yin)素(su),發生(sheng)(sheng)于胃的(de)(de)(de)間質瘤(liu)比(bi)其他部位的(de)(de)(de)間質瘤(liu)預(yu)(yu)后(hou)均(jun)好,另(ling)外(wai)(wai)(wai)基因(yin)(yin)突變(bian)位點的(de)(de)(de)不同與(yu)腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)(de)惡性程(cheng)度(du)相關,雖(sui)然(ran)不是獨立(li)(li)的(de)(de)(de)預(yu)(yu)后(hou)因(yin)(yin)素(su),但KIT外(wai)(wai)(wai)顯子(zi)(zi)(zi)9和(he)外(wai)(wai)(wai)顯子(zi)(zi)(zi)11突變(bian)的(de)(de)(de)胃腸(chang)道間質腫(zhong)瘤(liu)術(shu)后(hou)復(fu)發率較高,類似的(de)(de)(de)研究(jiu)也表明瘤(liu)細胞核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)裂計(ji)數和(he)外(wai)(wai)(wai)顯子(zi)(zi)(zi)11的(de)(de)(de)突變(bian)均(jun)提示高危胃腸(chang)道間質腫(zhong)瘤(liu),預(yu)(yu)后(hou)不良。Miettinenet al發現在胃的(de)(de)(de)間質腫(zhong)瘤(liu)病(bing)人中KIT外(wai)(wai)(wai)顯子(zi)(zi)(zi)11的(de)(de)(de)點突變(bian)比(bi)缺失預(yu)(yu)后(hou)好,KIT外(wai)(wai)(wai)顯子(zi)(zi)(zi)11遠端復(fu)制預(yu)(yu)后(hou)好,KIT外(wai)(wai)(wai)顯子(zi)(zi)(zi)9的(de)(de)(de)突變(bian)往(wang)往(wang)預(yu)(yu)后(hou)較差,近些年來(lai)基因(yin)(yin)突變(bian)和(he)腫(zhong)瘤(liu)發生(sheng)(sheng)部位也越(yue)來(lai)越(yue)被人們重(zhong)視(shi),已(yi)經成(cheng)為(wei)(wei)除(chu)核(he)(he)分(fen)(fen)(fen)裂計(ji)數以(yi)(yi)外(wai)(wai)(wai)評估(gu)預(yu)(yu)后(hou)的(de)(de)(de)重(zhong)要因(yin)(yin)素(su)。
綜上所述,基因診斷(duan)以及分子生物學(xue)的(de)(de)進展使得胃(wei)腸道(dao)(dao)間(jian)質腫(zhong)瘤(liu)的(de)(de)診斷(duan)取得很大的(de)(de)進展,手(shou)術切除仍是胃(wei)腸道(dao)(dao)間(jian)質腫(zhong)瘤(liu)治療(liao)的(de)(de)首選方法,新型(xing)口服抗腫(zhong)瘤(liu)藥物的(de)(de)發(fa)明應用顯著的(de)(de)改善(shan)了(le)對伊馬(ma)替尼耐藥的(de)(de)胃(wei)腸道(dao)(dao)間(jian)質腫(zhong)瘤(liu)預后(hou)。