肺(fei)(fei)炎(yan)支原(yuan)(yuan)(yuan)體(ti)(M.Pneumonia)是人類支原(yuan)(yuan)(yuan)體(ti)肺(fei)(fei)炎(yan)的(de)(de)病原(yuan)(yuan)(yuan)體(ti)。支原(yuan)(yuan)(yuan)體(ti)肺(fei)(fei)炎(yan)的(de)(de)病理(li)改變以(yi)(yi)間質性肺(fei)(fei)炎(yan)為(wei)(wei)主(zhu),有(you)時(shi)并發(fa)(fa)支氣管(guan)肺(fei)(fei)炎(yan),稱為(wei)(wei)原(yuan)(yuan)(yuan)發(fa)(fa)性非典型性肺(fei)(fei)炎(yan)。主(zhu)要經(jing)飛(fei)沫(mo)傳染,潛伏期2~3周,發(fa)(fa)病率以(yi)(yi)青少年最(zui)高。臨床癥(zheng)狀(zhuang)較輕(qing),甚至根本無癥(zheng)狀(zhuang),若(ruo)有(you)也只(zhi)是頭(tou)痛(tong)、咽痛(tong)、發(fa)(fa)熱、咳嗽等(deng)一般的(de)(de)呼吸道癥(zheng)狀(zhuang),但(dan)也有(you)個(ge)別死(si)亡報道。一年四季均可發(fa)(fa)生(sheng),但(dan)多(duo)在秋冬時(shi)節。
支原體肺炎突出表(biao)現(xian)為陣發性刺激(ji)性咳嗽
肺炎支原體感染人體后(hou)(hou),經(jing)過2~3周的(de)潛伏期,繼(ji)而出(chu)現(xian)臨床表現(xian),約1/3的(de)病(bing)例也可無(wu)癥(zheng)狀。它起病(bing)緩慢,發(fa)(fa)病(bing)初期有(you)咽痛(tong)(tong)、頭痛(tong)(tong)、發(fa)(fa)熱(re)、乏力、肌肉酸痛(tong)(tong)、食欲減退、惡心、嘔吐等癥(zheng)狀。發(fa)(fa)熱(re)一般為(wei)中(zhong)等熱(re)度,2~3天后(hou)(hou)出(chu)現(xian)明(ming)顯的(de)呼吸(xi)道癥(zheng)狀,突(tu)出(chu)表現(xian)為(wei)陣發(fa)(fa)性(xing)刺激性(xing)咳(ke)(ke)嗽,以夜間(jian)為(wei)重,咳(ke)(ke)少量黏(nian)痰或黏(nian)液膿(nong)性(xing)痰,有(you)時痰中(zhong)帶血,也可有(you)呼吸(xi)困難、胸痛(tong)(tong)。發(fa)(fa)熱(re)可持續2~3周,體溫(wen)正常后(hou)(hou)仍可遺(yi)有(you)咳(ke)(ke)嗽。
支原(yuan)(yuan)體肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)患者雖然(ran)自(zi)感癥狀較重(zhong),但胸(xiong)部(bu)體檢一般(ban)無明顯異常體征。鼻(bi)部(bu)輕度鼻(bi)塞、流涕,咽中度充血(xue)(xue)。耳鼓膜(mo)(mo)常有充血(xue)(xue),約(yue)15%有鼓膜(mo)(mo)炎(yan)(yan)(yan)(yan)。頸(jing)淋巴(ba)結可(ke)(ke)(ke)腫大。約(yue)10%~15%病例發(fa)生少量胸(xiong)腔(qiang)積(ji)液(ye)。除呼吸系(xi)(xi)統(tong)的表現(xian)外,支原(yuan)(yuan)體肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)(yan)可(ke)(ke)(ke)伴(ban)發(fa)多系(xi)(xi)統(tong)、多器官損(sun)害(hai)(hai)(hai)。皮(pi)膚損(sun)害(hai)(hai)(hai)可(ke)(ke)(ke)表現(xian)為(wei)斑(ban)丘疹、結節性(xing)(xing)紅斑(ban)、水皰疹等。胃腸道系(xi)(xi)統(tong)可(ke)(ke)(ke)見嘔吐、腹瀉(xie)和肝(gan)功損(sun)害(hai)(hai)(hai)。血(xue)(xue)液(ye)系(xi)(xi)統(tong)損(sun)害(hai)(hai)(hai)較常見溶血(xue)(xue)性(xing)(xing)貧血(xue)(xue)。中樞神經系(xi)(xi)統(tong)損(sun)害(hai)(hai)(hai)可(ke)(ke)(ke)見多發(fa)性(xing)(xing)神經根炎(yan)(yan)(yan)(yan)、腦(nao)膜(mo)(mo)腦(nao)炎(yan)(yan)(yan)(yan)及小腦(nao)損(sun)傷等。心(xin)血(xue)(xue)管系(xi)(xi)統(tong)病變(bian)偶有心(xin)肌炎(yan)(yan)(yan)(yan)及心(xin)包炎(yan)(yan)(yan)(yan)。
支原(yuan)體肺炎患者(zhe)胸部X線(xian)檢(jian)查變(bian)化(hua)很大,病變(bian)可(ke)很輕微,也可(ke)很廣泛。體征輕微而胸片陰影(ying)顯(xian)著,是(shi)本病特征之一。血常(chang)(chang)規檢(jian)查白細胞高低(di)不一,大多正常(chang)(chang),有時偏高。
支(zhi)原體肺炎的(de)臨(lin)床(chuang)表現和(he)胸部X線檢查(cha)并不具特征性,單憑臨(lin)床(chuang)表現和(he)胸部X線檢查(cha)無法做出診(zhen)斷。若(ruo)要(yao)明確診(zhen)斷,需(xu)要(yao)進(jin)行病(bing)原體的(de)檢測。目(mu)前,國內(nei)支(zhi)原體肺炎的(de)診(zhen)斷主要(yao)依靠血清學(xue)檢測。
肺炎支原體(ti)的(de)(de)致(zhi)病(bing)首先通過其(qi)頂端結構(gou)粘附在(zai)宿(su)主細(xi)胞(bao)(bao)(bao)表面,并伸出(chu)(chu)微管插入胞(bao)(bao)(bao)內吸(xi)取營養(yang)、損(sun)傷細(xi)胞(bao)(bao)(bao)膜,繼而釋放出(chu)(chu)核(he)酸(suan)酶、過氧化氫等代謝產生(sheng)引(yin)起細(xi)胞(bao)(bao)(bao)的(de)(de)溶解(jie)、上(shang)(shang)皮(pi)細(xi)胞(bao)(bao)(bao)的(de)(de)腫(zhong)脹與壞死(si)。誘發機體(ti)產生(sheng)的(de)(de)抗體(ti)也可能參與了(le)上(shang)(shang)述病(bing)理損(sun)傷。呼吸(xi)道分泌(mi)的(de)(de)SlgA對再感染有(you)一定防御作用,但不夠牢固。
肺炎支(zhi)原(yuan)體(ti)的診斷(duan)方(fang)法主要依靠分離培養(yang)和血(xue)清學(xue)試驗。標(biao)本(ben)(ben)可(ke)(ke)采(cai)可(ke)(ke)疑病(bing)人的痰或咽試子,接種于含血(xue)清或酵(jiao)母浸膏的瓊脂(zhi)培養(yang)基。5~10天后觀察有無直徑30~100um的圓形(xing)房(fang)頂(ding)樣(yang)菌落。多次傳代后可(ke)(ke)變為(wei)典型(xing)的“荷包蛋”樣(yang)菌落,并(bing)能吸(xi)(xi)附(fu)多種動(dong)物紅細(xi)胞(bao)(bao)和氣(qi)管上皮細(xi)胞(bao)(bao)、HeLa細(xi)胞(bao)(bao)等,且此類吸(xi)(xi)附(fu)可(ke)(ke)被特(te)異性抗(kang)體(ti)所抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)。分離的支(zhi)原(yuan)體(ti)經形(xing)態、溶(rong)血(xue)與(yu)生化反應作(zuo)初步(bu)鑒定后需進一(yi)步(bu)用(yong)特(te)異性抗(kang)血(xue)清作(zuo)生長(chang)抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)試驗和代謝(xie)抑(yi)制(zhi)(zhi)(zhi)試驗。用(yong)患者血(xue)清與(yu)支(zhi)原(yuan)體(ti)脂(zhi)質抗(kang)原(yuan)作(zuo)補體(ti)結合試驗,恢(hui)復期較(jiao)急性期效價高4倍以上具(ju)有診斷(duan)價值。亦可(ke)(ke)用(yong)間(jian)接免疫熒光試驗、間(jian)接血(xue)凝(ning)ELISA檢測標(biao)本(ben)(ben)。另外,有1/3~3/4患者的血(xue)清可(ke)(ke)與(yu)人O型(xing)紅細(xi)胞(bao)(bao)在4℃時有非特(te)異性凝(ning)集(ji)(稱為(wei)“冷(leng)凝(ning)集(ji)試驗”),37℃時消失(shi),患病(bing)一(yi)周時達到高峰。此方(fang)法簡便(bian),有助于診斷(duan)。
治療可選(xuan)用紅(hong)霉素、四環素和氯霉素等。
支(zhi)原(yuan)體死(si)疫苗和(he)減毒活疫苗仍(reng)在(zai)試驗中(zhong)。
隨著(zhu)天氣變(bian)冷(leng),醫院(yuan)里的(de)支(zhi)原(yuan)體(ti)肺炎(yan)患者逐漸多了起來。支(zhi)原(yuan)體(ti)肺炎(yan)又稱“原(yuan)發性非典型性肺炎(yan)”,2003年由冠(guan)狀病毒引發的(de)“非典”,一開始(shi)就曾被懷(huai)疑是(shi)支(zhi)原(yuan)體(ti)肺炎(yan)。那么(me)支(zhi)原(yuan)體(ti)肺炎(yan)到底是(shi)怎(zen)么(me)回事呢?
肺(fei)炎(yan)支原體是引起肺(fei)炎(yan)較常(chang)見的(de)病原體,兒童和青少年(nian)多(duo)發
細菌和病毒感染都能(neng)夠(gou)導致肺炎(yan),而由肺炎(yan)支(zhi)原體(ti)引起(qi)的肺炎(yan)稱支(zhi)原體(ti)肺炎(yan)。
60多年前,國外學者描述(shu)了一種(zhong)不明病(bing)原體(ti)的肺(fei)炎(yan),其不同于典(dian)型(xing)的由(you)肺(fei)炎(yan)鏈球菌所致的肺(fei)炎(yan),對青霉素治療沒有(you)反應,故(gu)稱為(wei)“非典(dian)型(xing)肺(fei)炎(yan)”。隨著研究的深入(ru),人們才認識(shi)到,引(yin)起這種(zhong)肺(fei)炎(yan)的病(bing)原體(ti)就是肺(fei)炎(yan)支(zhi)原體(ti)。
肺炎(yan)(yan)支原(yuan)體(ti)不同于(yu)普通的細菌和(he)病(bing)毒,它比細菌小,卻比病(bing)毒大。它是能獨(du)立生活(huo)的最小微生物。支原(yuan)體(ti)肺炎(yan)(yan)全年均可發病(bing),以秋冬季多見(jian)。它由急性期(qi)患(huan)者的口、鼻(bi)分泌物經空(kong)氣(qi)飛沫傳播,引起(qi)呼(hu)吸道(dao)感染。其發病(bing)主要與室內活(huo)動增加(jia)及(ji)密切接(jie)觸有(you)關。支原(yuan)體(ti)感染也(ye)可表現為(wei)咽炎(yan)(yan)、氣(qi)管(guan)支氣(qi)管(guan)炎(yan)(yan)。
支(zhi)(zhi)原體(ti)(ti)肺(fei)炎主要(yao)是(shi)應用抗菌(jun)藥(yao)治療。由于咳(ke)(ke)嗽是(shi)支(zhi)(zhi)原體(ti)(ti)肺(fei)炎最突出的臨床表現,可(ke)(ke)適當(dang)給予小劑(ji)量(liang)鎮咳(ke)(ke)劑(ji)和祛痰(tan)藥(yao)。病(bing)(bing)情(qing)(qing)嚴(yan)重有(you)缺氧(yang)表現者應及時(shi)給氧(yang)。對(dui)喘憋嚴(yan)重者,可(ke)(ke)選用支(zhi)(zhi)氣(qi)管(guan)擴張(zhang)劑(ji)。對(dui)急性期病(bing)(bing)情(qing)(qing)發展迅(xun)速嚴(yan)重的支(zhi)(zhi)原體(ti)(ti)肺(fei)炎或(huo)肺(fei)部(bu)病(bing)(bing)變遷延而出現肺(fei)不張(zhang)、肺(fei)間質纖維化、支(zhi)(zhi)氣(qi)管(guan)擴張(zhang)或(huo)有(you)肺(fei)外并發癥者,可(ke)(ke)應用腎上腺皮質激素(su)。
輕度肺炎支原體感染,可以口服有(you)關藥(yao)物,這些藥(yao)物包括紅霉(mei)素(su)和(he)新一代大環內酯類,例(li)如阿奇霉(mei)素(su)、克拉霉(mei)素(su)和(he)羅紅霉(mei)素(su)等。
我國兒科臨床(chuang)過多選擇(ze)靜脈途徑給(gei)藥,阿(a)奇(qi)(qi)霉(mei)素靜脈制(zhi)劑有過度使用現象,2005年版《中華人民(min)共和(he)(he)國藥典》臨床(chuang)用藥須知(zhi)明示(shi):<6個月(yue)CAP小兒,阿(a)奇(qi)(qi)霉(mei)素療效和(he)(he)安全性尚未確立,應(ying)慎用。靜脈使用阿(a)奇(qi)(qi)霉(mei)素有可能(neng)引起嚴重過敏休克反應(ying)。重度MP感染在(zai)疾病劇期可以靜脈用藥,但還是應(ying)該適時轉(zhuan)成(cheng)胃腸(chang)道用藥,采(cai)用序貫療法(fa)。靜滴紅霉(mei)素、阿(a)奇(qi)(qi)霉(mei)素有胃腸(chang)道不適等不良反應(ying),兒科臨床(chuang)有添(tian)加維(wei)生素B6、維(wei)生素K1、碳酸氫(qing)鈉、654—2等藥物(wu)的(de)做法(fa),但卻無證據支(zhi)持這(zhe)種經(jing)驗用藥的(de)有效性,且添(tian)加藥可能(neng)改(gai)變血pH值,影響紅霉(mei)素、阿(a)奇(qi)(qi)霉(mei)素的(de)療效,這(zhe)些藥物(wu)均在(zai)偏堿性條件下活性增強。
支(zhi)原體(ti)感染(ran)(ran)的療(liao)程(cheng)因病變(bian)部位而異,輕癥上呼吸道部位感染(ran)(ran)通常為l0—14d。須注(zhu)意的是:部分患兒在(zai)治療(liao)后支(zhi)原體(ti)仍可持續存在(zai)于呼吸道分泌物中,達數月(yue)之久,造成(cheng)復(fu)發及播散。支(zhi)原體(ti)肺炎推薦療(liao)程(cheng):輕者2—3wk,重(zhong)者則需4wk,個別會(hui)更長,應視具體(ti)病情而定。
紅霉素(su):支(zhi)原體的(de)最低抑(yi)菌質量濃(nong)度為0.0156tzg/mL,細(xi)胞內外水平比為6.6:1。小兒30—50mg/(kg·d),分(fen)3~4次口服。也(ye)可靜(jing)(jing)脈滴注用藥(yao),MP血癥者是靜(jing)(jing)滴紅霉素(su)的(de)最強指(zhi)征。
羅紅霉素:小兒5~10mg/(kg·d),分(fen)2次(ci)口(kou)服。
阿奇霉(mei)(mei)素:小兒(er)10mg/(kg·d),1次口服,口服3d后有效組織水平(ping)可(ke)維持7d,故(gu)停用(yong)4d,作為一個療(liao)程。國外通常采用(yong)的(de)方案是:第1天(tian)10mg/kg,第2~5天(tian)為5mg/kg,總劑(ji)量(liang)仍是30mg/kg。臨床(chuang)過度(du)使用(yong)阿奇霉(mei)(mei)素靜脈制劑(ji)現(xian)象應予糾(jiu)正。重癥MP肺炎、胸膜炎者在疾(ji)病(bing)急性期可(ke)以靜脈用(yong)藥,但(dan)還應該(gai)采用(yong)序貫療(liao)法,及時轉(zhuan)成經(jing)VI服給藥。
克拉霉素(su):用量(liang)為(wei)l0~15mg/(kg·d),分2次口服。螺(luo)旋(xuan)霉素(su)、交(jiao)沙霉素(su)等,兒(er)科已較(jiao)少使用。
干燥寒(han)冷季節多喝溫(wen)水(shui)、加強(qiang)鍛煉、房間通風
支(zhi)原體感染(ran)可以造成小流(liu)行(xing),故應(ying)注意呼吸(xi)道隔離。秋冬季房(fang)間也要(yao)定(ding)期開窗(chuang)通風,保持室內空氣新(xin)鮮。多喝溫水(shui),飲(yin)食(shi)以易消(xiao)化、營(ying)養豐富(fu)的食(shi)物為(wei)宜。多開展戶(hu)外活動(dong),進行(xing)身體鍛煉,尤其(qi)加強(qiang)呼吸(xi)運動(dong)鍛煉,以改善呼吸(xi)功能。在寒(han)(han)冷季節或(huo)氣候驟變外出時,要(yao)及時增(zeng)添(tian)衣服,以防受寒(han)(han)感冒。大環內酯(zhi)類抗(kang)(kang)生素是常用的抗(kang)(kang)支(zhi)原體藥物。