尿(niao)毒癥(zheng)早期癥(zheng)狀 尿(niao)毒癥(zheng)的治(zhi)療(liao) 代(dai)謝性酸中毒

尿毒癥早期癥狀

1、尿(niao)毒癥早期(qi)癥狀(zhuang)表現(xian)為胃口不(bu)(bu)好，味覺礙、惡心嘔吐等，少(shao)數情況下可有腹瀉、腹脹和便秘等。尿(niao)毒素潴留(liu)后影響消化功能會導致食欲下降，但(dan)很多人(ren)都無法分辨出(chu)這其實是(shi)尿(niao)毒癥早期(qi)癥狀(zhuang)，以(yi)為只(zhi)是(shi)消化不(bu)(bu)良導致的。

2、全身浮腫(zhong)(zhong)也(ye)是(shi)尿毒癥(zheng)(zheng)常(chang)見的早期(qi)癥(zheng)(zheng)狀，不過一開(kai)始僅有足(zu)踝部和眼瞼浮腫(zhong)(zhong)，休息一下后(hou)浮腫(zhong)(zhong)又(you)會(hui)消失。這(zhe)是(shi)因為腎臟不能及時清除(chu)體內多余的水分所致。如果進一步發展(zhan)，患者(zhe)會(hui)持續性或(huo)全身出(chu)現浮腫(zhong)(zhong)，這(zhe)時候已經是(shi)尿毒癥(zheng)(zheng)期(qi)了。

3、尿毒癥早期(qi)癥狀中(zhong)，最為明(ming)顯的是(shi)患者容易(yi)疲倦、乏(fa)力。但(dan)這種情(qing)況又很容易(yi)讓(rang)人忽(hu)略，因為能夠(gou)引起疲倦乏(fa)力的原因實(shi)在(zai)太多了。如果(guo)稍作休息后癥狀好轉(zhuan)，就更容易(yi)忽(hu)視。

4、面(mian)色泛黃是(shi)尿毒癥早期癥狀之一(yi)，這是(shi)由于(yu)貧(pin)血所(suo)致。由于(yu)臨床(chuang)表現變化不大，所(suo)以短(duan)時(shi)間內不會出現明(ming)顯的效果，同樣較容(rong)易被患者忽略掉。

5、腎(shen)臟(zang)受(shou)損后(hou)(hou)不能(neng)正(zheng)常排水(shui)排鈉，體內出(chu)現水(shui)和鈉的(de)潴留。另(ling)外腎(shen)臟(zang)受(shou)損后(hou)(hou)還會分泌一些升高(gao)血(xue)(xue)壓的(de)物質(zhi)。因此，尿毒癥(zheng)的(de)早期就會出(chu)現不同程度的(de)高(gao)血(xue)(xue)壓。血(xue)(xue)壓高(gao)加上凝血(xue)(xue)機(ji)制差容易誘發鼻出(chu)血(xue)(xue)或齒齦出(chu)血(xue)(xue)，要引(yin)起注意。

此外，尿(niao)毒癥早期癥狀(zhuang)還(huan)表(biao)(biao)現為(wei)起床后眼(yan)皮浮腫(zhong)、腰酸乏力可能是腎病(bing)初期的表(biao)(biao)現，小(xiao)便紅、小(xiao)便時泡沫較(jiao)(jiao)多(duo)且持(chi)續時間長(chang)，四(si)肢、臉(lian)上、身(shen)上的皮膚出現較(jiao)(jiao)多(duo)的紅點或紅斑，四(si)肢關(guan)節酸痛等都應引起警覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢(jian)查，尤其是有腎臟病(bing)(bing)家族史、高血(xue)壓(ya)、糖尿病(bing)(bing)、高血(xue)脂、肥(fei)胖(pang)等高危人群(qun)，更應該重視(shi)檢(jian)查。

尿毒癥癥狀臨床表現

水、電(dian)解質、酸(suan)堿代謝紊亂，以代謝性酸(suan)中毒和(he)水、電解質平衡紊亂最為常見。

（1）代(dai)謝(xie)性酸中毒(du) 慢性腎衰尿毒(du)癥(zheng)期時人體代(dai)謝(xie)的(de)酸性產物如磷酸、硫(liu)酸等物質因(yin)腎的(de)排(pai)泄障(zhang)礙而潴留，可(ke)發生“尿毒(du)癥(zheng)性酸中毒(du)”。輕(qing)度慢性酸中毒(du)時，多數患(huan)者癥(zheng)狀較少(shao)，但如動脈血HCO3<15 mmol/L，則可(ke)出現明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無力(li)、呼(hu)吸深(shen)長等。

（2）水(shui)(shui)鈉(na)代謝(xie)紊亂，主(zhu)要表現為水(shui)(shui)鈉(na)潴留，或低血(xue)(xue)容(rong)量(liang)和(he)低鈉(na)血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)。腎(shen)功(gong)能(neng)(neng)不(bu)全時(shi)，腎(shen)臟對鈉(na)負(fu)荷過多(duo)或容(rong)量(liang)過多(duo)的(de)適(shi)應能(neng)(neng)力逐漸下降(jiang)。尿毒癥(zheng)(zheng)的(de)患者如不(bu)適(shi)當(dang)地限制(zhi)(zhi)水(shui)(shui)分，可(ke)導致(zhi)容(rong)量(liang)負(fu)荷過度(du)，常(chang)見(jian)(jian)不(bu)同程度(du)的(de)皮(pi)下水(shui)(shui)腫（眼(yan)瞼(jian)、雙(shuang)下肢）或/和(he)體腔積(ji)液（胸腔、腹(fu)腔），此時(shi)易(yi)(yi)出(chu)現血(xue)(xue)壓升(sheng)高(gao)、左心功(gong)能(neng)(neng)不(bu)全（表現為胸悶(men)、活(huo)動耐量(liang)下降(jiang)甚至夜間(jian)不(bu)能(neng)(neng)平(ping)臥）和(he)腦水(shui)(shui)腫。另(ling)一(yi)方面，當(dang)患者尿量(liang)不(bu)少(shao)，而又過度(du)限制(zhi)(zhi)水(shui)(shui)分，或并發嘔吐、腹(fu)瀉(xie)等消化(hua)道癥(zheng)(zheng)狀時(shi)，又容(rong)易(yi)(yi)導致(zhi)脫水(shui)(shui)。臨床上以容(rong)量(liang)負(fu)荷過多(duo)較為常(chang)見(jian)(jian)，因此尿毒癥(zheng)(zheng)的(de)病人在平(ping)時(shi)應注(zhu)意(yi)適(shi)當(dang)控(kong)制(zhi)(zhi)水(shui)(shui)的(de)攝入（除飲水(shui)(shui)外還包括(kuo)湯、稀飯、水(shui)(shui)果等含水(shui)(shui)多(duo)的(de)食物），診療過程中應避(bi)免(mian)過多(duo)補(bu)液，以防發生心衰肺水(shui)(shui)腫。

（3）鉀(jia)(jia)代謝紊亂：當GFR降(jiang)至(zhi)20-25ml/min或更(geng)低時，腎臟排鉀(jia)(jia)能(neng)力逐漸下降(jiang)，此時易(yi)于出現(xian)高(gao)鉀(jia)(jia)血癥；尤其當鉀(jia)(jia)攝(she)入過多(duo)(duo)、酸中(zhong)毒、感染、創傷、消化道(dao)出血等情況(kuang)發生時，更(geng)易(yi)出現(xian)高(gao)鉀(jia)(jia)血癥。嚴重高(gao)鉀(jia)(jia)血癥（血清鉀(jia)(jia)>6．5mmol/L）有一定(ding)危險，需及時治療(liao)搶救（見高(gao)鉀(jia)(jia)血癥的(de)處理）。有時由于鉀(jia)(jia)攝(she)入不足、胃腸道(dao)丟失過多(duo)(duo)、應(ying)用排鉀(jia)(jia)利尿劑等因素，也可(ke)出現(xian)低鉀(jia)(jia)血癥。臨床較(jiao)多(duo)(duo)見的(de)是高(gao)鉀(jia)(jia)血癥，因此尿毒癥患者應(ying)嚴格限制含鉀(jia)(jia)高(gao)的(de)食物的(de)攝(she)入，并應(ying)定(ding)期(qi)復(fu)查(cha)血鉀(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)磷(lin)(lin)(lin)代(dai)謝紊亂，主(zhu)要表現為磷(lin)(lin)(lin)過(guo)多和鈣(gai)缺乏。慢性(xing)(xing)(xing)腎衰(shuai)時(shi)腎臟(zang)生成(cheng)1，25－（OH）2D3減(jian)少(shao)，使(shi)腸道(dao)對(dui)鈣(gai)的(de)(de)吸(xi)(xi)收減(jian)少(shao)；靶器官(guan)對(dui)1，25－（OH）2D3產生抵抗，使(shi)腎小管重(zhong)吸(xi)(xi)收鈣(gai)減(jian)少(shao)，此外，高(gao)磷(lin)(lin)(lin)血(xue)(xue)癥(zheng)可使(shi)鈣(gai)磷(lin)(lin)(lin)乘(cheng)積升(sheng)高(gao)，促使(shi)磷(lin)(lin)(lin)酸鈣(gai)鹽(yan)沉(chen)積，引起(qi)異位鈣(gai)化(hua)、血(xue)(xue)鈣(gai)降低(di)。食物(wu)中含有豐富的(de)(de)磷(lin)(lin)(lin)，血(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)濃度由腸道(dao)對(dui)磷(lin)(lin)(lin)的(de)(de)吸(xi)(xi)收及腎的(de)(de)排(pai)泄(xie)來調(diao)節。當腎小球濾(lv)過(guo)率下降，尿磷(lin)(lin)(lin)排(pai)出減(jian)少(shao)時(shi)，血(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)濃度逐漸升(sheng)高(gao)，高(gao)血(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)進(jin)一步抑制1，25－（OH）2D3的(de)(de)合成(cheng)，加(jia)重(zhong)低(di)鈣(gai)血(xue)(xue)癥(zheng)。甲(jia)狀旁(pang)腺(xian)代(dai)償性(xing)(xing)(xing)分泌更多的(de)(de)PTH以維持血(xue)(xue)鈣(gai)。導致繼發性(xing)(xing)(xing)甲(jia)狀旁(pang)腺(xian)功能亢進(jin)（簡稱甲(jia)旁(pang)亢）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人蛋(dan)白質代謝紊亂一(yi)般表現為蛋(dan)白質代謝產物(wu)蓄積(氮質血癥)，包括尿素、胍類化合(he)物(wu)、肌酐、胺(an)類、吲哚、酚類及(ji)中分子物(wu)質等(deng)。

尿素

經腎(shen)臟排(pai)泄(xie)，尿毒(du)癥(zheng)時(shi)(shi)體(ti)內尿素(su)蓄(xu)積，可(ke)(ke)能與乏力(li)、厭(yan)食、嘔(ou)吐、注意(yi)力(li)不集(ji)中(zhong)、體(ti)溫(wen)降低(di)、出血傾向等(deng)(deng)表現有關；胍(gua)(gua)(gua)類化合物 正常情況下(xia)精(jing)氨(an)(an)酸(suan)主(zhu)要(yao)在肝臟代謝為尿素(su)、胍(gua)(gua)(gua)乙酸(suan)和(he)肌酐(gan)，尿毒(du)癥(zheng)時(shi)(shi)尿素(su)、肌酐(gan)蓄(xu)積，而精(jing)氨(an)(an)酸(suan)可(ke)(ke)通過(guo)其他途徑(jing)分(fen)解為甲基(ji)胍(gua)(gua)(gua)和(he)胍(gua)(gua)(gua)基(ji)精(jing)氨(an)(an)酸(suan)。其中(zhong)甲基(ji)胍(gua)(gua)(gua)是毒(du)性最(zui)大(da)的小分(fen)子物質，體(ti)內蓄(xu)積可(ke)(ke)達正常值的70～80倍，與體(ti)重減(jian)輕、紅細(xi)胞壽命縮短(duan)、嘔(ou)吐、腹瀉(xie)、嗜睡等(deng)(deng)眾多(duo)(duo)臨床(chuang)癥(zheng)狀相關。胺類 脂肪族(zu)胺可(ke)(ke)引起(qi)肌陣攣、撲(pu)翼樣(yang)震顫和(he)溶血；多(duo)(duo)胺（精(jing)胺、尸胺、腐胺）可(ke)(ke)引起(qi)厭(yan)食、惡心、嘔(ou)吐和(he)蛋(dan)白尿，并能促進紅細(xi)胞溶解，抑制促紅細(xi)胞生成素(su)的生成，促進腎(shen)衰時(shi)(shi)肺水(shui)腫、腹水(shui)和(he)腦水(shui)腫的發生。

糖(tang)代(dai)謝異常(chang)(chang)主要(yao)表現為糖(tang)耐量減低和低血(xue)糖(tang)兩種情況(kuang)，前者多見，后者少見。高(gao)脂血(xue)癥(zheng)相當(dang)常(chang)(chang)見，其中(zhong)多數病(bing)人(ren)表現為輕到(dao)中(zhong)度高(gao)甘油三酯血(xue)癥(zheng)，少數病(bing)人(ren)表現為輕度高(gao)膽固(gu)醇(chun)血(xue)癥(zheng)，或二者兼(jian)有。維生素(su)代(dai)謝紊亂(luan)相當(dang)常(chang)(chang)見，如血(xue)清(qing)維生素(su)A水平增高(gao)、維生素(su)B6及葉酸(suan)缺乏等。

心血管系統表現

心(xin)血(xue)(xue)(xue)(xue)管病變(bian)是CKD患者的(de)主(zhu)要(yao)并發癥(zheng)之(zhi)一(yi)和最(zui)常見的(de)死因。尤其是進(jin)入(ru)終末期(qi)(qi)腎病階(jie)段（即尿毒(du)癥(zheng)階(jie)段），心(xin)血(xue)(xue)(xue)(xue)管疾病死亡率進(jin)一(yi)步增(zeng)高（占尿毒(du)癥(zheng)死因的(de)45%-60%）。近期(qi)(qi)研究發現，尿毒(du)癥(zheng)患者心(xin)血(xue)(xue)(xue)(xue)管不良事件及動脈粥樣硬化(hua)性心(xin)血(xue)(xue)(xue)(xue)管病比普通人群(qun)約高15-20倍。

慢性(xing)腎功能衰竭者(zhe)由(you)(you)于腎性(xing)高血(xue)壓、酸中毒(du)、高鉀血(xue)癥、鈉(na)水潴(zhu)留、貧血(xue)及毒(du)性(xing)物質(zhi)等(deng)(deng)的(de)作(zuo)用，可(ke)發(fa)生心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭，心(xin)(xin)(xin)律失常和(he)心(xin)(xin)(xin)肌受(shou)損等(deng)(deng)，由(you)(you)于尿素（可(ke)能還(huan)有(you)(you)尿酸）的(de)刺激(ji)作(zuo)用，還(huan)可(ke)發(fa)生無菌性(xing)心(xin)(xin)(xin)包炎，患者(zhe)有(you)(you)心(xin)(xin)(xin)前區疼(teng)痛，體檢(jian)時聞及心(xin)(xin)(xin)包摩擦(ca)音。嚴重時心(xin)(xin)(xin)包腔中有(you)(you)纖(xian)維素及血(xue)性(xing)滲(shen)出(chu)物出(chu)現(xian)。血(xue)管鈣(gai)化和(he)動(dong)脈粥樣硬化等(deng)(deng)在(zai)心(xin)(xin)(xin)血(xue)管病變(bian)中亦(yi)起著重要作(zuo)用。

呼吸系統癥狀

患(huan)者呼出(chu)的氣體(ti)有尿(niao)(niao)味，這是(shi)由于(yu)細(xi)菌分解唾液(ye)(ye)中的尿(niao)(niao)素(su)形成氨的緣故；體(ti)液(ye)(ye)過多(duo)時(shi)可(ke)出(chu)現氣短、氣促；酸中毒(du)時(shi)患(huan)者呼吸(xi)(xi)慢而(er)深，嚴重時(shi)可(ke)見到酸中毒(du)的特殊性(xing)Kussmaul呼吸(xi)(xi)（呼吸(xi)(xi)深大）。體(ti)液(ye)(ye)過多(duo)、心功能不全可(ke)引起肺(fei)水(shui)(shui)腫或胸腔積(ji)液(ye)(ye)；由尿(niao)(niao)毒(du)癥毒(du)素(su)誘發的肺(fei)泡(pao)毛細(xi)血(xue)管滲透性(xing)增加(jia)、肺(fei)充(chong)血(xue)可(ke)引起“尿(niao)(niao)毒(du)癥肺(fei)水(shui)(shui)腫”，此時(shi)肺(fei)部x線檢(jian)查可(ke)出(chu)現“蝴蝶翼”征，及時(shi)利尿(niao)(niao)或透析上述癥狀可(ke)迅(xun)速改善；纖(xian)維(wei)素(su)性(xing)胸膜炎(yan)是(shi)尿(niao)(niao)素(su)刺激引起的炎(yan)癥；肺(fei)鈣化是(shi)磷酸鈣在肺(fei)組織內沉積(ji)所致。

胃腸道癥狀

尿毒(du)癥(zheng)患者消化系統(tong)的最(zui)早癥(zheng)狀(zhuang)是食欲(yu)不振或消化不良，病情加(jia)重時可(ke)出現(xian)厭食，惡(e)心、嘔(ou)吐或腹瀉。這些癥(zheng)狀(zhuang)的發(fa)生(sheng)可(ke)能與(yu)腸道內細(xi)菌的尿素酶將尿素分解為(wei)氨，氨刺激胃腸道粘膜(mo)引(yin)起炎癥(zheng)和多(duo)發(fa)性表淺性小潰瘍等有關。此(ci)外惡(e)心、嘔(ou)吐也與(yu)中樞神經(jing)系統(tong)的功能障礙有關。消化道出血也較(jiao)常見，其發(fa)生(sheng)率比正常人明顯增高，多(duo)是由于胃粘膜(mo)糜(mi)爛(lan)或消化性潰瘍。

血液系統表現

CRF病人血(xue)液系(xi)統異常主要表現為(wei)腎性貧(pin)血(xue)和出血(xue)傾向(xiang)。大多數(shu)患者一般均有(you)輕、中度貧(pin)血(xue)，其原因(yin)主要由于紅細胞生(sheng)成素(su)缺乏，故稱為(wei)腎性貧(pin)血(xue)；如同時伴(ban)有(you)缺鐵、營養不良(liang)、出血(xue)等(deng)因(yin)素(su)，可加重貧(pin)血(xue)程度。晚(wan)期CRF病人出現血(xue)小板功(gong)能異常，有(you)出血(xue)傾向(xiang)，如皮下(xia)或粘膜出血(xue)點、瘀斑、胃腸(chang)道(dao)出血(xue)、腦出血(xue)等(deng)。

神經肌肉系統癥狀

早期(qi)癥狀可(ke)有(you)(you)失(shi)眠、注意力(li)不(bu)集(ji)中、記憶力(li)減退(tui)等。尿毒(du)癥時可(ke)有(you)(you)反應淡(dan)漠、譫妄、驚(jing)厥、幻覺、昏(hun)迷、精神(shen)(shen)異常(chang)等。周(zhou)圍(wei)神(shen)(shen)經(jing)病變也很常(chang)見，感(gan)覺神(shen)(shen)經(jing)障礙更為顯著，最常(chang)見的(de)(de)是肢端襪套樣分(fen)布的(de)(de)感(gan)覺喪失(shi)，也可(ke)有(you)(you)肢體麻木、燒灼感(gan)或疼痛感(gan)、深反射(she)遲鈍(dun)或消(xiao)失(shi)，并可(ke)有(you)(you)神(shen)(shen)經(jing)肌肉(rou)興奮性(xing)(xing)增加，如肌肉(rou)震顫、痙攣(luan)(luan)、不(bu)寧腿(tui)綜合(he)征等。這些(xie)癥狀的(de)(de)發(fa)生與下列因素(su)有(you)(you)關：①某些(xie)毒(du)性(xing)(xing)物(wu)質的(de)(de)蓄積可(ke)能引起神(shen)(shen)經(jing)細胞變性(xing)(xing)；②電解質和(he)酸(suan)堿(jian)平衡(heng)(heng)紊亂；③腎(shen)性(xing)(xing)高血(xue)(xue)壓(ya)(ya)所致的(de)(de)腦(nao)血(xue)(xue)管(guan)痙攣(luan)(luan)，缺氧和(he)毛細血(xue)(xue)管(guan)通透(tou)性(xing)(xing)增高，可(ke)引起腦(nao)神(shen)(shen)經(jing)細胞變性(xing)(xing)和(he)腦(nao)水腫。初次透(tou)析(xi)患者可(ke)能發(fa)生透(tou)析(xi)失(shi)衡(heng)(heng)綜合(he)征，出現惡心、嘔吐、頭(tou)痛、驚(jing)厥等，主(zhu)要由于血(xue)(xue)透(tou)后細胞內外(wai)液(ye)滲透(tou)壓(ya)(ya)失(shi)衡(heng)(heng)和(he)腦(nao)水腫、顱內壓(ya)(ya)增高所致。

骨骼病變

腎性(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)營養不(bu)良(即腎性(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)病)相當常(chang)(chang)見，包括纖維囊性(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)炎（高周轉性(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)病）、骨(gu)(gu)(gu)(gu)生成不(bu)良（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)(gu)(gu)軟化癥（低周轉性(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)病）及骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)疏松癥。在透析(xi)前患者中骨(gu)(gu)(gu)(gu)骼X線發(fa)現(xian)異常(chang)(chang)者約35%，但(dan)出現(xian)骨(gu)(gu)(gu)(gu)痛、行(xing)走不(bu)便(bian)和自發(fa)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折(zhe)相當少(shao)見（少(shao)于10%)。而骨(gu)(gu)(gu)(gu)活(huo)體組(zu)織檢查（骨(gu)(gu)(gu)(gu)活(huo)檢）約90%可(ke)發(fa)現(xian)異常(chang)(chang)，故早(zao)期診斷要靠骨(gu)(gu)(gu)(gu)活(huo)檢。

纖維囊性骨(gu)(gu)(gu)(gu)炎主要由于PTH過高引起，易(yi)發(fa)生骨(gu)(gu)(gu)(gu)鹽溶化、肋骨(gu)(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)(gu)折。X線檢查可見骨(gu)(gu)(gu)(gu)骼囊樣缺損（如指骨(gu)(gu)(gu)(gu)、肋骨(gu)(gu)(gu)(gu)）及(ji)骨(gu)(gu)(gu)(gu)質疏松（如脊柱、骨(gu)(gu)(gu)(gu)盆、股(gu)骨(gu)(gu)(gu)(gu)等）的表現(xian)。

骨(gu)生成不(bu)良的發(fa)生，主要與血PTH濃(nong)度(du)相對偏低(di)、某些成骨(gu)因子(zi)不(bu)足有關，因而不(bu)足以維持骨(gu)的再生；透(tou)(tou)析(xi)患者如長期(qi)過(guo)量應用活性(xing)維生素D、鈣(gai)劑等藥或(huo)透(tou)(tou)析(xi)液(ye)鈣(gai)含(han)量偏高(gao)，則可能(neng)使(shi)血PTH濃(nong)度(du)相對偏低(di)。

診斷鑒別診斷

尿毒癥(zheng)不是(shi)一(yi)個獨立的(de)病，而是(shi)一(yi)組臨床綜(zong)合征(zheng)。慢(man)性腎衰的(de)終末階段，腎臟的(de)三(san)大(da)功能喪失(shi)，出現一(yi)系列癥(zheng)狀和代謝(xie)紊亂，從而形(xing)成尿毒癥(zheng)。尿毒癥(zheng)的(de)診(zhen)斷并非只看血肌(ji)酐的(de)水平，還要(yao)綜(zong)合上述各個系統的(de)臨床表現。

在慢(man)性腎功能(neng)不(bu)全(quan)的(de)(de)(de)(de)早期，臨(lin)(lin)床(chuang)上僅有原發疾病的(de)(de)(de)(de)癥(zheng)(zheng)狀，只在檢查中可見到(dao)(dao)肌酐清除率(lv)下降(jiang)。這些尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)代(dai)償(chang)期的(de)(de)(de)(de)患者常(chang)在應激(ji)情況下，腎功能(neng)突(tu)然(ran)惡化，并出現(xian)尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀（即(ji)前文所(suo)述各(ge)(ge)個(ge)(ge)系(xi)統(tong)的(de)(de)(de)(de)臨(lin)(lin)床(chuang)表(biao)現(xian)），臨(lin)(lin)床(chuang)上稱為可逆性尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)，但一(yi)俟(si)應激(ji)因素去除，腎功能(neng)常(chang)可恢復到(dao)(dao)代(dai)償(chang)期。若病情發展到(dao)(dao)“健存”腎單位不(bu)能(neng)適應機體(ti)最(zui)低要求時(shi)，即(ji)使(shi)沒有應激(ji)因素，尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)狀也會(hui)逐漸表(biao)現(xian)出來。上述尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)各(ge)(ge)個(ge)(ge)系(xi)統(tong)的(de)(de)(de)(de)損害不(bu)一(yi)定全(quan)都(dou)會(hui)表(biao)現(xian)出來，在不(bu)同的(de)(de)(de)(de)患者，其(qi)尿毒(du)(du)癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀可能(neng)不(bu)盡相(xiang)同，各(ge)(ge)系(xi)統(tong)癥(zheng)(zheng)狀發生的(de)(de)(de)(de)時(shi)間先后也不(bu)盡相(xiang)同。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多數僅有40～60g/L，為(wei)正細胞(bao)正色素性(xing)貧血(xue)(xue)(xue)，當患(huan)者合并慢性(xing)失血(xue)(xue)(xue)、營養不良時，也可(ke)表現為(wei)小細胞(bao)低色素性(xing)貧血(xue)(xue)(xue)。白(bai)細胞(bao)改(gai)變(bian)較少，酸中毒和感染時可(ke)使白(bai)細胞(bao)數增高。血(xue)(xue)(xue)小板數偏(pian)低或正常，但功能(neng)降低，紅細胞(bao)沉降率因貧血(xue)(xue)(xue)和低蛋(dan)白(bai)血(xue)(xue)(xue)癥常加(jia)快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以(yi)下，比重較低，多在1.018以下，嚴(yan)重(zhong)時(shi)固定在(zai)1.010～1.012之間。作濃縮稀釋試(shi)驗時，夜(ye)尿(niao)量大于日尿(niao)量，各次(ci)尿(niao)比(bi)重均不超(chao)過1.020，最(zui)高和(he)最(zui)低的尿(niao)比(bi)重(zhong)差小于0.008。②尿量減少(shao)，多(duo)在1000ml/天以下，到晚期肌酐清(qing)除率降(jiang)至1.0～2.0ml/秒以(yi)下(xia)時，則可無(wu)尿。③尿蛋白(bai)為+～+++，晚期因腎小球絕大部分已毀壞，尿(niao)蛋白(bai)反而減少。④尿(niao)沉渣檢(jian)查可有(you)為數不等的紅細(xi)胞(bao)、白(bai)細(xi)胞(bao)、上皮細(xi)胞(bao)和顆粒管(guan)型，如(ru)能發現粗而短、均質性、邊(bian)緣有(you)裂口的蠟(la)樣(yang)管(guan)型，對診(zhen)斷有(you)意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時(shi)，血肌酐會明顯升(sheng)高，并伴有代謝性酸(suan)中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的減少常較明(ming)顯，多低于30g/L。血鈣偏(pian)低，常在2mmol/L左右(you)，血磷多高于(yu)1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨(sui)病情而(er)定。

5、其他檢查

（1）X線(xian)檢查：尿毒(du)癥病人可作腹部X線平片檢(jian)查(cha)，目的(de)是觀(guan)察腎(shen)臟(zang)的(de)大小(xiao)和(he)形態，有(you)無泌(mi)尿系統(tong)內結石。腹部側位片可顯示(shi)有(you)無動脈(mo)粥樣硬化。嚴重腎(shen)功能不全時，因腎(shen)臟(zang)排泄造(zao)影劑(ji)(ji)的(de)功能差，注(zhu)射造(zao)影劑(ji)(ji)后(hou)多不顯影，故一般不宜(yi)作造(zao)影檢(jian)查(cha)。

（2）放(fang)射(she)性核素腎圖、腎掃描檢查，對(dui)了(le)解兩側腎臟的大小、血流量、分泌和排泄功能，均有幫(bang)助(zhu)。

（3）腎超(chao)聲、CT，對確定腎(shen)的位置、大(da)小、厚度以及腎(shen)盂(yu)有(you)無積(ji)液、結(jie)石、腫瘤有(you)幫(bang)助。通常(chang)情況下，尿(niao)毒癥患(huan)者雙腎(shen)萎(wei)縮(suo)，皮質變薄。但(dan)糖(tang)尿(niao)病(bing)、狼(lang)瘡、血管炎等繼發性病(bing)因導致(zhi)的尿(niao)毒癥患(huan)者雙腎(shen)可以無明顯縮(suo)小，但(dan)B超下皮質回聲(sheng)增強。

腎臟超聲檢查，具有經濟、方便、無(wu)創、快捷等優(you)點，能判斷腎臟的大(da)小、皮質(zhi)回聲等，臨床上得到廣(guang)泛應用。

疾病(bing)治療慢性(xing)腎(shen)功能不全進(jin)展至尿(niao)毒癥期(qi)時需要腎(shen)臟替代(dai)治療。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以(yi)上，如果這(zhe)時(shi)一直(zhi)拖延而(er)不(bu)采取(qu)替代治(zhi)(zhi)療(liao)，那么毒(du)(du)素存留體內，對(dui)身體其它的(de)臟器(qi)也(ye)會帶來不(bu)可逆的(de)損害，如心臟、消化系統、骨骼(ge)、血液系統等(deng)。而(er)尿毒(du)(du)癥是藥物治(zhi)(zhi)療(liao)不(bu)可能(neng)治(zhi)(zhi)愈(yu)的(de)疾病(bing)，不(bu)存在所謂的(de)能(neng)治(zhi)(zhi)愈(yu)尿毒(du)(du)癥的(de)“靈丹妙藥”。因此尿毒(du)(du)癥患者(zhe)應該毫不(bu)猶豫(yu)地及(ji)時(shi)采取(qu)腎臟替代治(zhi)(zhi)療(liao)，即透析治(zhi)(zhi)療(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個月行造瘺手術，聯系好長期透(tou)析(xi)治療的(de)血透(tou)中(zhong)心(xin)等。而準備腹(fu)膜透(tou)析(xi)的(de)患者，需提前2～4周做好腹膜透析管的(de)置入術。

尿毒癥急癥

常見的尿毒癥急癥包括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可(ke)能導(dao)致心跳驟停，危及生命，需及時搶救：①鈣(gai)劑對抗高(gao)鉀對心肌的(de)毒性，常用10%葡萄糖酸(suan)鈣(gai)10～20ml加(jia)入等(deng)量(liang)高滲葡萄糖，緩慢靜推(tui)，時間不少于5分鐘。如注射(she)5分鐘(zhong)后心律失常無改善或(huo)雖有(you)效(xiao)但很(hen)快又再(zai)發，可再(zai)次注射；②乳酸(suan)(suan)鈉(na)或(huo)碳酸(suan)(suan)氫鈉(na)可促進(jin)鉀離子(zi)進(jin)入細(xi)胞內，拮抗鉀對心臟的抑制，增加尿(niao)鉀排出；③葡萄(tao)糖和胰島(dao)素聯(lian)合應(ying)用（4g葡(pu)萄糖：1U胰(yi)島素）可促進(jin)鉀(jia)(jia)向細(xi)胞內(nei)轉移；④口服或注射排鉀(jia)(jia)利尿劑（呋塞米(mi)(mi)、托拉(la)塞米(mi)(mi)等）促進(jin)腎臟排鉀(jia)(jia)；⑤口服陽離子交換樹脂，促進(jin)鉀(jia)(jia)從腸道排泄；⑥高(gao)鉀(jia)(jia)非常嚴重（>6.5mmol/l），而上(shang)述處理(li)效果不佳時(shi)可行血(xue)液透(tou)析治療降低血(xue)鉀。心衰肺水(shui)腫(zhong)尿毒(du)癥患者(zhe)腎臟(zang)調節水(shui)鈉平(ping)衡的功能減退甚至喪失，尿量(liang)減少(shao)，容易(yi)形成(cheng)容量(liang)負(fu)荷過重，嚴重時(shi)發生(sheng)心衰、肺水(shui)腫(zhong)，危及(ji)生(sheng)命(ming)。其預(yu)防及(ji)治療措施包括：①控制水(shui)的攝入(ru)，使入(ru)水(shui)量(liang)少(shao)于出水(shui)量(liang)，必要(yao)時(shi)予利尿劑；②血(xue)液透(tou)析超濾脫水(shui)治療；③強心、擴管等治療。代(dai)謝(xie)性酸(suan)中毒(du)血(xue)pH<7.2，二氧化碳(tan)結(jie)合力<13mmol/l，有代謝性(xing)酸(suan)中毒的臨(lin)床表現（食(shi)欲(yu)不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸(xi)深長等）。處理措施：①靜(jing)脈補充碳酸(suan)氫(qing)鈉：5%碳酸(suan)氫鈉(na)溶(rong)液靜(jing)滴；②血液透析糾正酸(suan)堿平衡紊亂。毒素水平高，血肌酐≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥(zheng)癥(zheng)狀明顯時(shi)，需(xu)要(yao)(yao)急診血(xue)液透(tou)(tou)(tou)析清除(chu)毒素；出現心包炎、消化道出血(xue)等(deng)嚴重(zhong)并發癥(zheng)時(shi)。以上情況(kuang)需(xu)要(yao)(yao)緊急透(tou)(tou)(tou)析治療時(shi)，需(xu)要(yao)(yao)經中心靜(jing)脈插管建立血(xue)流通路，初(chu)次(ci)透(tou)(tou)(tou)析患(huan)者可能發生透(tou)(tou)(tou)析失衡綜合(he)征，因此首次(ci)透(tou)(tou)(tou)析時(shi)間較(jiao)短，一般在2個(ge)小時(shi)左右。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年以(yi)上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至(zhi)3次，每次大約4個小(xiao)時(shi)，其優點在于(yu)每(mei)(mei)次血(xue)透(tou)后體(ti)內積(ji)存的廢物較少，每(mei)(mei)周都有(you)固定的時(shi)間回到醫院進(jin)行治療(liao)，如有(you)病情(qing)變(bian)化，可(ke)得(de)到及時(shi)的處(chu)理，透(tou)析過程(cheng)中有(you)專業醫療(liao)人員操作(zuo)，無需(xu)自己(ji)動手(shou)。

缺點也很明顯：每次需要扎(zha)針；貧(pin)血比較嚴(yan)重；透(tou)析前(qian)后(hou)血壓會(hui)受影響，對心血管疾病和糖尿(niao)病病人較不利；需要嚴(yan)格控(kong)制(zhi)飲(yin)食(shi)；透(tou)析前(qian)較易產生不適(shi)；無法任意更改透(tou)析時間(jian)；感染(ran)乙型(xing)肝(gan)炎和丙型(xing)肝(gan)炎的風險大大增加(jia)。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后(hou)（夜間可保留8-10小時），把這(zhe)些含有廢物的(de)腹(fu)透(tou)液從腹(fu)腔里放出(chu)來，再灌(guan)進去(qu)新(xin)的(de)腹(fu)透(tou)液。這(zhe)樣每天更(geng)換3-4次(ci)，就可(ke)不斷地排出體內的毒素(su)和多余水(shui)份了(le)。患者及其家屬經過教(jiao)育、培訓，掌握腹膜透(tou)(tou)析操作后，可(ke)自(zi)行(xing)在(zai)家中進(jin)行(xing)腹膜透(tou)(tou)析。若借助(zhu)全自(zi)動腹膜透(tou)(tou)析機，每日夜晚在(zai)睡眠中執行(xing)透(tou)(tou)析即可(ke)，白天的時間可(ke)以正(zheng)常的工作、學(xue)習(xi)。

腹膜透析的優點：

⑴保護殘余腎功(gong)能(neng)比血(xue)透(tou)(tou)好：腹(fu)透(tou)(tou)是(shi)最接(jie)近生(sheng)理狀(zhuang)態的(de)治療方案，腹(fu)透(tou)(tou)過程(cheng)中(zhong)沒(mei)有血(xue)流(liu)動力(li)學、體液容(rong)量(liang)和(he)生(sheng)化的(de)驟變，從而減少因內環境不穩定而產(chan)生(sheng)的(de)透(tou)(tou)析并發(fa)癥，如(ru)心血(xue)管(guan)病變、高血(xue)壓、低血(xue)壓、心律失常等。治療過程(cheng)中(zhong)不會造成腎臟缺血(xue)，有利于保護殘余腎功(gong)能(neng)。

⑵適(shi)用范圍廣(guang)：腹(fu)膜透(tou)析心(xin)血(xue)(xue)管(guan)(guan)的(de)(de)穩定性好，是伴有嚴重心(xin)血(xue)(xue)管(guan)(guan)疾(ji)病(bing)、腦(nao)血(xue)(xue)管(guan)(guan)疾(ji)病(bing)、糖尿(niao)病(bing)以及老(lao)年患(huan)者首選的(de)(de)透(tou)析方式；腹(fu)透(tou)的(de)(de)飲食(shi)限制(zhi)較少(shao)，患(huan)者營(ying)養狀(zhuang)態較好，對兒童的(de)(de)生長發(fa)育影響少(shao)，且(qie)免(mian)除血(xue)(xue)透(tou)穿刺的(de)(de)痛苦(ku)；腹(fu)透(tou)不(bu)需要(yao)動(dong)靜(jing)脈瘺，避免(mian)了糖尿(niao)病(bing)患(huan)者因周圍血(xue)(xue)管(guan)(guan)病(bing)變(bian)而導致的(de)(de)動(dong)靜(jing)脈瘺閉塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球(qiu)蛋白及(ji)磷的清除較(jiao)好。故(gu)腹透能改善尿毒癥(zheng)的癥(zheng)狀、對貧(pin)血(xue)、神經(jing)病變的改善優于血(xue)透。

⑷發生乙型和丙型病毒性(xing)肝(gan)炎感染的機(ji)會少。

⑸長期(qi)透(tou)析(xi)發生(sheng)透(tou)析(xi)骨(gu)病的程度亦優于(yu)血透(tou)。

⑹可在家中(zhong)進(jin)行透析(xi)，不(bu)用去醫院，不(bu)影響工(gong)作、學習和(he)旅游，治療費(fei)用較低，生(sheng)活質量高(gao)。

腹膜透析的缺點：由于腹(fu)膜(mo)透析需要在腹(fu)腔內置入腹(fu)透管，且透析過程中存(cun)在頻繁的(de)(de)更(geng)換(huan)腹(fu)透液等操作，如果患者或家屬沒有(you)嚴格(ge)掌握好(hao)無(wu)菌操作，容易(yi)感染(ran)，導(dao)致腹(fu)膜(mo)炎。但隨著腹(fu)膜(mo)透析裝(zhuang)置的(de)(de)改進(jin)，腹(fu)透專科醫生(sheng)、護士(shi)對患者的(de)(de)教(jiao)育和培訓的(de)(de)加強，生(sheng)活、居住衛生(sheng)條(tiao)件(jian)的(de)(de)改善，腹(fu)膜(mo)透析感染(ran)的(de)(de)發(fa)生(sheng)率已經大大的(de)(de)降低。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹膜透析治療下生活、工作和學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活性(xing)維生(sheng)素D3等的(de)產生。因此(ci)維持性血液(ye)透析或腹膜(mo)透析的(de)病人，仍(reng)然需要視(shi)病情(qing)使用EPO、骨化三醇等藥(yao)物(wu)治療。而并非某些患者認為的“做上透析(xi)就不用吃藥(yao)了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約(yue)每150個(ge)等待(dai)的(de)病人(ren)，只有(you)一(yi)人(ren)可能得到腎(shen)移植(zhi)的(de)機(ji)會，而供體短缺已成為(wei)限制器官移植(zhi)的(de)一(yi)個(ge)瓶頸。因此(ci)絕大多數尿毒癥患(huan)者需(xu)要長期維持性血(xue)液透(tou)析或腹膜(mo)透(tou)析治(zhi)療。根據機(ji)構統(tong)計(ji)數據，我國在治(zhi)透(tou)析患(huan)者約(yue)為(wei)10萬人，血透患者約占90%，腹透患者(zhe)僅占10%。