尿毒癥早期癥狀 尿毒癥的治療 代謝(xie)性酸中毒

尿毒癥早期癥狀

1、尿毒(du)癥(zheng)早期癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)表現為(wei)胃口不好(hao)，味(wei)覺礙、惡心嘔吐等，少數(shu)情況下(xia)可有(you)腹(fu)瀉、腹(fu)脹和(he)便秘等。尿毒(du)素潴留后影響消化功能會導致食欲(yu)下(xia)降，但很多人都無法分辨(bian)出這其實是(shi)尿毒(du)癥(zheng)早期癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)，以為(wei)只是(shi)消化不良導致的。

2、全(quan)身(shen)浮(fu)腫也是尿毒癥常見的早期癥狀(zhuang)，不過一開(kai)始僅有足(zu)踝部和眼瞼浮(fu)腫，休息一下(xia)后(hou)浮(fu)腫又會消失(shi)。這(zhe)是因為腎(shen)臟不能及時清除體內多余的水(shui)分所致。如(ru)果進一步發展，患者會持(chi)續(xu)性(xing)或全(quan)身(shen)出現浮(fu)腫，這(zhe)時候已經(jing)是尿毒癥期了(le)。

3、尿毒癥(zheng)(zheng)早期癥(zheng)(zheng)狀中，最為(wei)(wei)明顯的是患者(zhe)容(rong)易疲倦、乏力。但(dan)這種情況又很容(rong)易讓人忽(hu)(hu)略，因(yin)為(wei)(wei)能夠引起疲倦乏力的原因(yin)實在太多(duo)了。如果稍作(zuo)休息后癥(zheng)(zheng)狀好轉，就更容(rong)易忽(hu)(hu)視。

4、面(mian)色泛(fan)黃是尿(niao)毒(du)癥早期(qi)癥狀之一(yi)，這是由于(yu)貧血所致。由于(yu)臨床表現(xian)變(bian)化不大，所以短(duan)時間(jian)內不會出現(xian)明(ming)顯的效果，同樣(yang)較容易(yi)被患者忽略掉(diao)。

5、腎臟受損后不(bu)(bu)能正常排(pai)水(shui)排(pai)鈉，體(ti)內出(chu)現水(shui)和鈉的(de)(de)潴留。另外(wai)腎臟受損后還會(hui)分泌一(yi)些升高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓的(de)(de)物質。因此，尿毒癥的(de)(de)早期就會(hui)出(chu)現不(bu)(bu)同(tong)程(cheng)度的(de)(de)高(gao)血(xue)(xue)(xue)壓。血(xue)(xue)(xue)壓高(gao)加上凝血(xue)(xue)(xue)機制差容易誘發(fa)鼻(bi)出(chu)血(xue)(xue)(xue)或齒齦出(chu)血(xue)(xue)(xue)，要引起注意(yi)。

此外(wai)，尿毒癥早期癥狀還表現(xian)(xian)為起床后眼皮浮(fu)腫(zhong)、腰酸乏(fa)力可能是腎病初期的表現(xian)(xian)，小便紅、小便時泡沫較多(duo)且持續時間長，四(si)肢(zhi)、臉上、身上的皮膚出現(xian)(xian)較多(duo)的紅點或紅斑，四(si)肢(zhi)關節酸痛(tong)等都應(ying)引起警覺。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查(cha)，尤其是(shi)有腎(shen)臟病家族史、高血壓、糖(tang)尿病、高血脂(zhi)、肥胖等高危人群，更應(ying)該重(zhong)視檢查(cha)。

尿毒癥癥狀臨床表現

水(shui)、電解質、酸堿代(dai)謝紊亂，以代謝性(xing)酸中毒(du)和(he)水(shui)、電解質(zhi)平衡(heng)紊亂最為常見。

（1）代(dai)謝(xie)性(xing)酸中(zhong)毒 慢(man)性(xing)腎衰尿毒癥期時(shi)人體代(dai)謝(xie)的酸性(xing)產(chan)物(wu)如磷酸、硫酸等物(wu)質因腎的排泄(xie)障礙而潴留，可(ke)發生“尿毒癥性(xing)酸中(zhong)毒”。輕度慢(man)性(xing)酸中(zhong)毒時(shi)，多數患者癥狀較(jiao)少(shao)，但如動脈血(xue)HCO3<15 mmol/L，則可(ke)出(chu)現明(ming)顯食欲不(bu)振、嘔吐、虛弱(ruo)無力、呼(hu)吸深(shen)長等。

（2）水(shui)(shui)(shui)(shui)鈉(na)代謝紊(wen)亂，主要表現(xian)(xian)為水(shui)(shui)(shui)(shui)鈉(na)潴留(liu)，或低血容(rong)量(liang)和(he)低鈉(na)血癥(zheng)。腎(shen)功(gong)能不全時(shi)(shi)(shi)，腎(shen)臟對鈉(na)負荷過(guo)多(duo)(duo)或容(rong)量(liang)過(guo)多(duo)(duo)的適應(ying)(ying)能力逐漸下降。尿毒癥(zheng)的患(huan)者(zhe)如(ru)不適當(dang)地限(xian)制(zhi)(zhi)水(shui)(shui)(shui)(shui)分，可導致容(rong)量(liang)負荷過(guo)度(du)，常(chang)見不同(tong)程(cheng)度(du)的皮下水(shui)(shui)(shui)(shui)腫(zhong)（眼瞼、雙下肢）或/和(he)體腔積液(ye)（胸腔、腹腔），此(ci)時(shi)(shi)(shi)易出(chu)現(xian)(xian)血壓升(sheng)高、左心(xin)(xin)功(gong)能不全（表現(xian)(xian)為胸悶(men)、活動耐量(liang)下降甚(shen)至夜間不能平臥）和(he)腦水(shui)(shui)(shui)(shui)腫(zhong)。另一方面，當(dang)患(huan)者(zhe)尿量(liang)不少，而又過(guo)度(du)限(xian)制(zhi)(zhi)水(shui)(shui)(shui)(shui)分，或并發嘔吐、腹瀉(xie)等消化道(dao)癥(zheng)狀(zhuang)時(shi)(shi)(shi)，又容(rong)易導致脫(tuo)水(shui)(shui)(shui)(shui)。臨床上以(yi)容(rong)量(liang)負荷過(guo)多(duo)(duo)較(jiao)為常(chang)見，因此(ci)尿毒癥(zheng)的病人在平時(shi)(shi)(shi)應(ying)(ying)注意適當(dang)控制(zhi)(zhi)水(shui)(shui)(shui)(shui)的攝入(ru)（除飲水(shui)(shui)(shui)(shui)外還(huan)包括湯、稀(xi)飯、水(shui)(shui)(shui)(shui)果等含(han)水(shui)(shui)(shui)(shui)多(duo)(duo)的食物(wu)），診療過(guo)程(cheng)中應(ying)(ying)避免過(guo)多(duo)(duo)補液(ye)，以(yi)防發生心(xin)(xin)衰肺水(shui)(shui)(shui)(shui)腫(zhong)。

（3）鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)代謝紊亂(luan)：當(dang)GFR降至20-25ml/min或(huo)更(geng)低時(shi)，腎臟(zang)排鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)能力逐漸下降，此時(shi)易(yi)于出現高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)血癥(zheng)；尤其(qi)當(dang)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)攝(she)入過(guo)多(duo)(duo)、酸中毒、感(gan)染、創傷、消化(hua)道出血等(deng)情況發生時(shi)，更(geng)易(yi)出現高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)血癥(zheng)。嚴(yan)重高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)血癥(zheng)（血清鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)>6．5mmol/L）有(you)一(yi)定危險，需及時(shi)治療搶救（見高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)血癥(zheng)的(de)處(chu)理）。有(you)時(shi)由于鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)攝(she)入不足、胃腸道丟失過(guo)多(duo)(duo)、應(ying)(ying)用排鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)利尿劑等(deng)因(yin)素，也可出現低鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)血癥(zheng)。臨床較多(duo)(duo)見的(de)是高(gao)(gao)鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)血癥(zheng)，因(yin)此尿毒癥(zheng)患者應(ying)(ying)嚴(yan)格限制含鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)高(gao)(gao)的(de)食物的(de)攝(she)入，并應(ying)(ying)定期復查(cha)血鉀(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)磷(lin)(lin)(lin)代謝(xie)紊(wen)亂，主要(yao)表現為磷(lin)(lin)(lin)過(guo)多(duo)(duo)和鈣(gai)缺乏(fa)。慢性(xing)腎(shen)衰時腎(shen)臟生(sheng)成1，25－（OH）2D3減(jian)(jian)少，使腸道(dao)對(dui)鈣(gai)的(de)吸收減(jian)(jian)少；靶器官對(dui)1，25－（OH）2D3產生(sheng)抵(di)抗，使腎(shen)小管重吸收鈣(gai)減(jian)(jian)少，此外(wai)，高磷(lin)(lin)(lin)血(xue)癥(zheng)可使鈣(gai)磷(lin)(lin)(lin)乘積(ji)升高，促(cu)使磷(lin)(lin)(lin)酸鈣(gai)鹽(yan)沉積(ji)，引起異(yi)位鈣(gai)化(hua)、血(xue)鈣(gai)降(jiang)低。食物中(zhong)含有豐富的(de)磷(lin)(lin)(lin)，血(xue)磷(lin)(lin)(lin)濃(nong)度由腸道(dao)對(dui)磷(lin)(lin)(lin)的(de)吸收及(ji)腎(shen)的(de)排泄來調節。當腎(shen)小球濾過(guo)率下降(jiang)，尿磷(lin)(lin)(lin)排出減(jian)(jian)少時，血(xue)磷(lin)(lin)(lin)濃(nong)度逐漸升高，高血(xue)磷(lin)(lin)(lin)進(jin)一步抑制1，25－（OH）2D3的(de)合成，加重低鈣(gai)血(xue)癥(zheng)。甲狀旁腺代償性(xing)分(fen)泌更多(duo)(duo)的(de)PTH以(yi)維持(chi)血(xue)鈣(gai)。導致繼發性(xing)甲狀旁腺功能亢進(jin)（簡(jian)稱甲旁亢）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人(ren)蛋(dan)白質代謝紊(wen)亂一般表現(xian)為蛋(dan)白質代謝產物(wu)蓄積(氮(dan)質血(xue)癥)，包括尿素、胍(gua)類(lei)化合物(wu)、肌酐、胺類(lei)、吲哚、酚類(lei)及中分子物(wu)質等。

尿素

經(jing)腎臟排泄，尿(niao)(niao)(niao)毒癥時體(ti)(ti)內(nei)尿(niao)(niao)(niao)素(su)蓄積(ji)，可能(neng)與乏力、厭食(shi)、嘔(ou)吐、注意力不集(ji)中、體(ti)(ti)溫降(jiang)低、出(chu)血傾(qing)向等表(biao)現有(you)關；胍(gua)類(lei)化合物(wu) 正常情(qing)況下精氨酸主要在肝臟代謝為(wei)尿(niao)(niao)(niao)素(su)、胍(gua)乙酸和肌酐，尿(niao)(niao)(niao)毒癥時尿(niao)(niao)(niao)素(su)、肌酐蓄積(ji)，而精氨酸可通過(guo)其他途徑分(fen)解(jie)為(wei)甲基(ji)胍(gua)和胍(gua)基(ji)精氨酸。其中甲基(ji)胍(gua)是毒性最大的小分(fen)子物(wu)質(zhi)，體(ti)(ti)內(nei)蓄積(ji)可達正常值的70～80倍，與體(ti)(ti)重減輕、紅(hong)細(xi)胞(bao)(bao)壽(shou)命縮短、嘔(ou)吐、腹瀉、嗜睡等眾多(duo)臨(lin)床癥狀相關。胺(an)類(lei) 脂肪族(zu)胺(an)可引(yin)起肌陣攣(luan)、撲翼樣震顫和溶(rong)(rong)血；多(duo)胺(an)（精胺(an)、尸胺(an)、腐胺(an)）可引(yin)起厭食(shi)、惡心、嘔(ou)吐和蛋(dan)白尿(niao)(niao)(niao)，并能(neng)促(cu)進紅(hong)細(xi)胞(bao)(bao)溶(rong)(rong)解(jie)，抑制促(cu)紅(hong)細(xi)胞(bao)(bao)生(sheng)成素(su)的生(sheng)成，促(cu)進腎衰(shuai)時肺水(shui)腫、腹水(shui)和腦水(shui)腫的發生(sheng)。

糖代(dai)(dai)謝異(yi)常主要表(biao)現為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多(duo)見(jian)，后(hou)者少見(jian)。高脂血癥(zheng)相當常見(jian)，其中多(duo)數病人表(biao)現為輕到中度高甘(gan)油三酯血癥(zheng)，少數病人表(biao)現為輕度高膽固醇血癥(zheng)，或二者兼有。維(wei)生(sheng)素(su)代(dai)(dai)謝紊(wen)亂相當常見(jian)，如血清維(wei)生(sheng)素(su)A水平增高、維(wei)生(sheng)素(su)B6及葉酸缺乏等。

心血管系統表現

心血管病變是CKD患者的(de)主(zhu)要并(bing)發癥之一(yi)和最(zui)常見的(de)死因。尤其(qi)是進入終末期(qi)腎病階(jie)(jie)段（即尿(niao)毒(du)癥階(jie)(jie)段），心血管疾病死亡率(lv)進一(yi)步增(zeng)高(gao)（占尿(niao)毒(du)癥死因的(de)45%-60%）。近期(qi)研究發現，尿(niao)毒(du)癥患者心血管不良事件(jian)及動脈粥樣(yang)硬化性心血管病比(bi)普通人群約高(gao)15-20倍。

慢性(xing)腎(shen)功(gong)能衰(shuai)竭者(zhe)由(you)于(yu)腎(shen)性(xing)高血(xue)壓、酸(suan)中毒(du)(du)、高鉀血(xue)癥、鈉水潴留、貧血(xue)及毒(du)(du)性(xing)物質等的作(zuo)用，可發生(sheng)心(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭，心(xin)(xin)律失常和(he)心(xin)(xin)肌受損(sun)等，由(you)于(yu)尿素（可能還有(you)尿酸(suan)）的刺激作(zuo)用，還可發生(sheng)無菌(jun)性(xing)心(xin)(xin)包炎，患者(zhe)有(you)心(xin)(xin)前區疼(teng)痛，體檢時聞及心(xin)(xin)包摩擦(ca)音。嚴重時心(xin)(xin)包腔中有(you)纖維素及血(xue)性(xing)滲(shen)出(chu)物出(chu)現。血(xue)管(guan)鈣(gai)化(hua)和(he)動脈粥樣硬化(hua)等在心(xin)(xin)血(xue)管(guan)病變中亦起著重要作(zuo)用。

呼吸系統癥狀

患(huan)者(zhe)呼(hu)(hu)出的氣體有尿味(wei)，這是由(you)于(yu)細菌(jun)分(fen)解唾液(ye)中(zhong)的尿素(su)形成氨的緣故；體液(ye)過多時可(ke)(ke)出現(xian)(xian)氣短、氣促(cu)；酸(suan)中(zhong)毒(du)(du)時患(huan)者(zhe)呼(hu)(hu)吸(xi)慢而深(shen)，嚴重時可(ke)(ke)見到(dao)酸(suan)中(zhong)毒(du)(du)的特殊性Kussmaul呼(hu)(hu)吸(xi)（呼(hu)(hu)吸(xi)深(shen)大(da)）。體液(ye)過多、心功(gong)能(neng)不全(quan)可(ke)(ke)引起(qi)肺(fei)水腫(zhong)或胸腔積液(ye)；由(you)尿毒(du)(du)癥毒(du)(du)素(su)誘發的肺(fei)泡毛細血管滲透(tou)性增加(jia)、肺(fei)充(chong)血可(ke)(ke)引起(qi)“尿毒(du)(du)癥肺(fei)水腫(zhong)”，此時肺(fei)部x線檢查(cha)可(ke)(ke)出現(xian)(xian)“蝴蝶翼”征，及時利尿或透(tou)析上述癥狀可(ke)(ke)迅(xun)速改善；纖維素(su)性胸膜炎是尿素(su)刺激引起(qi)的炎癥；肺(fei)鈣(gai)化是磷酸(suan)鈣(gai)在肺(fei)組織(zhi)內(nei)沉積所致。

胃腸道癥狀

尿(niao)毒癥(zheng)患者消化系(xi)統的最早癥(zheng)狀(zhuang)是食欲(yu)不振或消化不良，病情加重時可出(chu)現厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些(xie)癥(zheng)狀(zhuang)的發(fa)生可能與(yu)腸道內細菌的尿(niao)素酶將尿(niao)素分解為氨，氨刺激胃腸道粘(zhan)(zhan)膜(mo)引起炎癥(zheng)和(he)多發(fa)性表淺性小(xiao)潰(kui)(kui)瘍(yang)等有(you)關。此外惡心、嘔吐也與(yu)中(zhong)樞(shu)神(shen)經系(xi)統的功能障(zhang)礙有(you)關。消化道出(chu)血也較常(chang)見，其發(fa)生率比正常(chang)人(ren)明顯增高，多是由于胃粘(zhan)(zhan)膜(mo)糜爛或消化性潰(kui)(kui)瘍(yang)。

血液系統表現

CRF病人血(xue)液系統異常主(zhu)要(yao)(yao)表現為(wei)腎(shen)性貧(pin)(pin)血(xue)和出(chu)血(xue)傾向。大多數患者一般(ban)均有(you)輕、中度貧(pin)(pin)血(xue)，其原(yuan)因(yin)(yin)主(zhu)要(yao)(yao)由于紅細(xi)胞生(sheng)成素缺乏(fa)，故稱(cheng)為(wei)腎(shen)性貧(pin)(pin)血(xue)；如(ru)同(tong)時伴有(you)缺鐵、營(ying)養不良、出(chu)血(xue)等(deng)因(yin)(yin)素，可加重貧(pin)(pin)血(xue)程(cheng)度。晚期CRF病人出(chu)現血(xue)小(xiao)板功能(neng)異常，有(you)出(chu)血(xue)傾向，如(ru)皮下或粘膜(mo)出(chu)血(xue)點、瘀斑、胃腸道(dao)出(chu)血(xue)、腦出(chu)血(xue)等(deng)。

神經肌肉系統癥狀

早期癥(zheng)狀可(ke)(ke)(ke)(ke)有(you)(you)失(shi)眠、注意力(li)不集中、記憶力(li)減(jian)退等(deng)(deng)。尿毒癥(zheng)時可(ke)(ke)(ke)(ke)有(you)(you)反應淡漠(mo)、譫妄、驚(jing)厥(jue)、幻覺、昏(hun)迷、精神(shen)(shen)異常(chang)(chang)等(deng)(deng)。周圍(wei)神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)病變(bian)也很(hen)常(chang)(chang)見(jian)，感覺神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)障礙更為顯著，最(zui)常(chang)(chang)見(jian)的(de)是肢(zhi)端襪(wa)套樣分布的(de)感覺喪失(shi)，也可(ke)(ke)(ke)(ke)有(you)(you)肢(zhi)體(ti)麻木、燒(shao)灼感或(huo)疼(teng)痛(tong)感、深反射遲鈍或(huo)消失(shi)，并可(ke)(ke)(ke)(ke)有(you)(you)神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)肌肉興奮性(xing)增(zeng)(zeng)加，如肌肉震(zhen)顫、痙攣、不寧(ning)腿綜合(he)(he)征等(deng)(deng)。這些(xie)癥(zheng)狀的(de)發生與(yu)下列因素有(you)(you)關：①某些(xie)毒性(xing)物質(zhi)的(de)蓄(xu)積可(ke)(ke)(ke)(ke)能(neng)引起神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)細胞變(bian)性(xing)；②電解質(zhi)和(he)酸堿(jian)平衡(heng)紊亂；③腎性(xing)高血(xue)(xue)壓(ya)所(suo)致的(de)腦血(xue)(xue)管(guan)痙攣，缺氧和(he)毛細血(xue)(xue)管(guan)通透性(xing)增(zeng)(zeng)高，可(ke)(ke)(ke)(ke)引起腦神(shen)(shen)經(jing)(jing)(jing)細胞變(bian)性(xing)和(he)腦水腫。初次透析患(huan)者可(ke)(ke)(ke)(ke)能(neng)發生透析失(shi)衡(heng)綜合(he)(he)征，出(chu)現惡心、嘔(ou)吐(tu)、頭痛(tong)、驚(jing)厥(jue)等(deng)(deng)，主要由(you)于血(xue)(xue)透后細胞內外液(ye)滲透壓(ya)失(shi)衡(heng)和(he)腦水腫、顱(lu)內壓(ya)增(zeng)(zeng)高所(suo)致。

骨骼病變

腎性骨(gu)(gu)(gu)(gu)營養不良(liang)(即腎性骨(gu)(gu)(gu)(gu)病)相(xiang)當(dang)常見，包括纖維囊性骨(gu)(gu)(gu)(gu)炎（高周轉性骨(gu)(gu)(gu)(gu)病）、骨(gu)(gu)(gu)(gu)生成不良(liang)（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)(gu)(gu)軟化(hua)癥（低(di)周轉性骨(gu)(gu)(gu)(gu)病）及骨(gu)(gu)(gu)(gu)質(zhi)疏松癥。在透析前(qian)患(huan)者中(zhong)骨(gu)(gu)(gu)(gu)骼(ge)X線發(fa)現異常者約35%，但出現骨(gu)(gu)(gu)(gu)痛、行(xing)走不便和自發(fa)性骨(gu)(gu)(gu)(gu)折相(xiang)當(dang)少見（少于10%)。而骨(gu)(gu)(gu)(gu)活(huo)(huo)(huo)體組織檢查（骨(gu)(gu)(gu)(gu)活(huo)(huo)(huo)檢）約90%可發(fa)現異常，故早期診(zhen)斷(duan)要靠骨(gu)(gu)(gu)(gu)活(huo)(huo)(huo)檢。

纖維(wei)囊性(xing)骨(gu)(gu)(gu)炎主(zhu)要由于PTH過高引起，易發生骨(gu)(gu)(gu)鹽溶化、肋(lei)(lei)骨(gu)(gu)(gu)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)。X線檢(jian)查可見骨(gu)(gu)(gu)骼囊樣(yang)缺損（如指(zhi)骨(gu)(gu)(gu)、肋(lei)(lei)骨(gu)(gu)(gu)）及骨(gu)(gu)(gu)質疏松（如脊柱(zhu)、骨(gu)(gu)(gu)盆、股(gu)骨(gu)(gu)(gu)等）的表現(xian)。

骨(gu)生成不良的(de)發生，主要與血PTH濃(nong)度相(xiang)對偏(pian)(pian)(pian)低、某些成骨(gu)因(yin)子不足有(you)關，因(yin)而不足以維持骨(gu)的(de)再生；透(tou)析患者如(ru)長期過量應(ying)用活性維生素D、鈣劑等藥或透(tou)析液鈣含量偏(pian)(pian)(pian)高，則可(ke)能使血PTH濃(nong)度相(xiang)對偏(pian)(pian)(pian)低。

診斷鑒別診斷

尿毒癥(zheng)(zheng)不是(shi)一個獨立(li)的(de)病，而是(shi)一組臨床綜合征。慢性腎衰的(de)終(zhong)末階(jie)段，腎臟的(de)三大功能(neng)喪失(shi)，出現一系列癥(zheng)(zheng)狀和代謝紊(wen)亂，從而形成尿毒癥(zheng)(zheng)。尿毒癥(zheng)(zheng)的(de)診斷(duan)并非(fei)只看血肌酐的(de)水平，還(huan)要(yao)綜合上述(shu)各個系統(tong)的(de)臨床表現。

在(zai)慢性腎功能(neng)不全的(de)早(zao)期，臨(lin)床(chuang)(chuang)上(shang)僅有原(yuan)發(fa)疾(ji)病(bing)的(de)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)，只在(zai)檢(jian)查中(zhong)可(ke)見到(dao)肌酐清除率下降。這些尿(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)代(dai)償期的(de)患(huan)者(zhe)常在(zai)應(ying)激(ji)情況下，腎功能(neng)突然惡化，并出(chu)現(xian)尿(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)（即前(qian)文所(suo)述各個系統(tong)的(de)臨(lin)床(chuang)(chuang)表(biao)現(xian)），臨(lin)床(chuang)(chuang)上(shang)稱為可(ke)逆性尿(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)，但一俟應(ying)激(ji)因素去除，腎功能(neng)常可(ke)恢復到(dao)代(dai)償期。若病(bing)情發(fa)展到(dao)“健存”腎單位不能(neng)適應(ying)機體最(zui)低要求(qiu)時，即使沒有應(ying)激(ji)因素，尿(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)也會逐(zhu)漸表(biao)現(xian)出(chu)來(lai)。上(shang)述尿(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)各個系統(tong)的(de)損(sun)害不一定全都會表(biao)現(xian)出(chu)來(lai)，在(zai)不同(tong)的(de)患(huan)者(zhe)，其(qi)尿(niao)毒(du)癥(zheng)(zheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)可(ke)能(neng)不盡(jin)相(xiang)同(tong)，各系統(tong)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)發(fa)生的(de)時間先(xian)后(hou)也不盡(jin)相(xiang)同(tong)。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多數僅有40～60g/L，為正細胞正色素性(xing)(xing)貧血(xue)，當患者合并慢性(xing)(xing)失血(xue)、營養不良時(shi)，也(ye)可(ke)表現為小細胞低(di)(di)色素性(xing)(xing)貧血(xue)。白細胞改(gai)變較少，酸中毒和(he)(he)感染時(shi)可(ke)使白細胞數(shu)增高。血(xue)小板數(shu)偏低(di)(di)或正常，但功能(neng)降低(di)(di)，紅細胞沉降率因貧血(xue)和(he)(he)低(di)(di)蛋白血(xue)癥常加快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以下，比重較低，多(duo)在1.018以下，嚴重(zhong)時固定在1.010～1.012之間。作濃縮稀釋試驗時，夜尿(niao)量(liang)大于(yu)日尿(niao)量(liang)，各次尿(niao)比重均(jun)不超過(guo)1.020，最高(gao)和(he)最低的尿比重差小于(yu)0.008。②尿(niao)量(liang)減少(shao)，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下時，則可無尿。③尿蛋白為+～+++，晚期因(yin)腎小球(qiu)絕大(da)部分已毀壞，尿(niao)蛋白反而(er)減(jian)少。④尿(niao)沉渣檢(jian)查可有(you)為數不等的紅細胞、白細胞、上皮(pi)細胞和顆粒管型(xing)，如能發現(xian)粗而(er)短、均質性(xing)、邊緣(yuan)有(you)裂口(kou)的蠟(la)樣管型(xing)，對(dui)診斷有(you)意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時(shi)，血(xue)肌酐會明顯升高，并伴(ban)有代謝性酸中毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的減少(shao)常較明(ming)顯(xian)，多低于30g/L。血鈣偏低，常在2mmol/L左(zuo)右，血磷多高于(yu)1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病情而(er)定。

5、其他檢查

（1）X線檢查：尿毒癥病(bing)人可作腹部(bu)X線平片檢查，目的是(shi)觀(guan)察腎(shen)臟的大小和形態，有(you)無泌尿系統(tong)內結石。腹部側位片可顯(xian)示有(you)無動脈(mo)粥樣(yang)硬(ying)化。嚴重腎(shen)功(gong)能(neng)(neng)不(bu)全時，因腎(shen)臟排泄造影(ying)劑的功(gong)能(neng)(neng)差，注射造影(ying)劑后多不(bu)顯(xian)影(ying)，故(gu)一般不(bu)宜作造影(ying)檢查。

（2）放射性核素腎(shen)圖、腎(shen)掃描檢查，對(dui)了解(jie)兩側(ce)腎(shen)臟的大小、血流量、分(fen)泌和排泄(xie)功能，均有(you)幫助。

（3）腎超聲、CT，對確定腎的(de)位(wei)置(zhi)、大小、厚度以(yi)及(ji)腎盂有(you)無(wu)積液、結石、腫(zhong)瘤有(you)幫助。通常情況下，尿(niao)毒(du)癥患(huan)者雙腎萎縮，皮(pi)質變薄。但糖尿(niao)病、狼瘡(chuang)、血管炎等(deng)繼(ji)發性病因(yin)導致的(de)尿(niao)毒(du)癥患(huan)者雙腎可以(yi)無(wu)明(ming)顯縮小，但B超下皮(pi)質(zhi)回聲增強(qiang)。

腎(shen)臟超(chao)聲(sheng)(sheng)檢查(cha)，具有經濟、方便、無(wu)創、快捷等優點，能判斷腎(shen)臟的大小、皮質回聲(sheng)(sheng)等，臨床上得到(dao)廣泛應用(yong)。

疾(ji)病治(zhi)療慢性腎功能不全進展至尿(niao)毒癥期(qi)時需要腎臟替代治(zhi)療。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上，如果這時(shi)一直拖延而不采取替(ti)代(dai)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)，那么毒(du)素存(cun)留體內，對(dui)身(shen)體其(qi)它的(de)臟(zang)器也會帶(dai)來不可逆的(de)損害，如心臟(zang)、消化系統、骨骼(ge)、血(xue)液系統等。而尿毒(du)癥是藥(yao)物(wu)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)不可能(neng)治(zhi)(zhi)(zhi)愈(yu)的(de)疾(ji)病，不存(cun)在所謂的(de)能(neng)治(zhi)(zhi)(zhi)愈(yu)尿毒(du)癥的(de)“靈(ling)丹妙藥(yao)”。因此尿毒(du)癥患(huan)者應該毫不猶豫地及時(shi)采取腎臟(zang)替(ti)代(dai)治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)，即透析治(zhi)(zhi)(zhi)療(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個(ge)月行造瘺手術，聯(lian)系(xi)好(hao)長期(qi)透(tou)析(xi)(xi)治療的血(xue)透(tou)中心等。而(er)準備腹(fu)膜(mo)透(tou)析(xi)(xi)的患者，需提前2～4周做好腹膜透析管的置入(ru)術(shu)。

尿毒癥急癥

常見的尿(niao)毒癥急癥包括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可(ke)能導致心跳(tiao)驟停，危及生命，需及時搶救：①鈣劑對抗(kang)高鉀對心肌的毒性，常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml加入等量高滲葡萄糖(tang)，緩慢(man)靜(jing)推，時(shi)間不少于5分鐘。如(ru)注射5分鐘后心律(lv)失常(chang)無改善或雖有效但很快又(you)再(zai)發，可再(zai)次注射；②乳酸鈉或碳(tan)酸氫鈉可促進鉀離子進入細胞(bao)內，拮抗鉀對心臟的抑制，增加尿鉀排(pai)出；③葡(pu)萄糖(tang)和(he)胰島素聯(lian)合(he)應(ying)用（4g葡萄糖：1U胰(yi)島素）可促(cu)進鉀(jia)(jia)向(xiang)細胞內轉移；④口服(fu)或注射排(pai)(pai)鉀(jia)(jia)利(li)尿劑（呋塞米、托拉塞米等）促(cu)進腎臟排(pai)(pai)鉀(jia)(jia)；⑤口服(fu)陽離子交換樹脂，促(cu)進鉀(jia)(jia)從腸道排(pai)(pai)泄；⑥高鉀(jia)(jia)非常(chang)嚴重(zhong)（>6.5mmol/l），而(er)上述處理(li)效果不佳(jia)時(shi)可行血液透(tou)析(xi)(xi)治療(liao)降低(di)血鉀。心衰(shuai)肺(fei)水(shui)(shui)(shui)腫尿(niao)毒癥患者(zhe)腎臟調(diao)節水(shui)(shui)(shui)鈉平衡的(de)功(gong)能減(jian)退甚至喪失，尿(niao)量(liang)(liang)減(jian)少(shao)，容易形成容量(liang)(liang)負(fu)荷過重(zhong)，嚴重(zhong)時(shi)發生心衰(shuai)、肺(fei)水(shui)(shui)(shui)腫，危及生命。其預防及治療(liao)措(cuo)施包括：①控制水(shui)(shui)(shui)的(de)攝入，使入水(shui)(shui)(shui)量(liang)(liang)少(shao)于出水(shui)(shui)(shui)量(liang)(liang)，必要時(shi)予(yu)利尿(niao)劑(ji)；②血液透(tou)析(xi)(xi)超濾脫(tuo)水(shui)(shui)(shui)治療(liao)；③強心、擴管等治療(liao)。代謝性酸中(zhong)毒血pH<7.2，二氧(yang)化(hua)碳結合(he)力<13mmol/l，有代謝性酸(suan)中毒的臨床表現（食欲不振、嘔吐、虛弱(ruo)無力、呼吸深長(chang)等）。處理措施：①靜脈補充碳(tan)酸(suan)氫鈉：5%碳酸氫鈉溶(rong)液靜滴；②血液透析糾(jiu)正(zheng)酸堿平衡紊亂。毒(du)素水平高，血肌酐(gan)≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥(zheng)癥(zheng)狀明顯時(shi)，需要(yao)(yao)急診血液透(tou)(tou)析(xi)清除毒素；出現心(xin)包炎、消(xiao)化道出血等(deng)嚴重并(bing)發癥(zheng)時(shi)。以上(shang)情況需要(yao)(yao)緊急透(tou)(tou)析(xi)治療時(shi)，需要(yao)(yao)經中心(xin)靜脈插管建立血流通路，初(chu)次透(tou)(tou)析(xi)患者可能發生透(tou)(tou)析(xi)失衡(heng)綜合征，因此首次透(tou)(tou)析(xi)時(shi)間較短，一(yi)般在(zai)2個(ge)小時左右(you)。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年(nian)以上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次(ci)至3次，每次大(da)約4個小時，其優點在于(yu)每次(ci)血透后體內(nei)積(ji)存的廢物較(jiao)少，每周都(dou)有固定的時間回到(dao)醫(yi)院進行治療(liao)，如有病情變化，可(ke)得到(dao)及時的處理，透析過程中有專業醫(yi)療(liao)人員操作，無(wu)需自己動手。

缺點也很明顯：每次需要扎針；貧(pin)血比較(jiao)嚴(yan)重；透(tou)析前(qian)后血壓會受影響，對心血管疾病(bing)(bing)和糖(tang)尿病(bing)(bing)病(bing)(bing)人較(jiao)不利；需要嚴(yan)格控制飲食；透(tou)析前(qian)較(jiao)易產生不適；無(wu)法(fa)任(ren)意(yi)更改透(tou)析時間；感染乙型(xing)肝炎(yan)和丙型(xing)肝炎(yan)的風險大大增加。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后(hou)（夜間可(ke)保留8-10小時），把(ba)這些(xie)含有廢物的(de)腹透液(ye)從腹腔里放(fang)出來，再灌(guan)進去新的(de)腹透液(ye)。這樣每(mei)天更換3-4次，就可(ke)不(bu)斷地排出體內的毒素和多余水份了(le)。患者及其家(jia)屬經過教育、培(pei)訓，掌(zhang)握腹膜透析操作(zuo)(zuo)后，可(ke)自行在家(jia)中進(jin)行腹膜透析。若借助全自動腹膜透析機，每(mei)日夜晚在睡眠(mian)中執行透析即可(ke)，白天的時間(jian)可(ke)以正常的工作(zuo)(zuo)、學習。

腹膜透析的優點：

⑴保(bao)護(hu)殘余腎(shen)功能(neng)比血(xue)(xue)透好：腹透是最(zui)接近(jin)生理狀態的(de)治(zhi)療(liao)(liao)方案，腹透過程中沒有血(xue)(xue)流動力學、體液容(rong)量和生化的(de)驟(zou)變，從而減少因內環境不(bu)(bu)穩定(ding)而產(chan)生的(de)透析(xi)并發癥，如(ru)心血(xue)(xue)管病變、高血(xue)(xue)壓(ya)、低(di)血(xue)(xue)壓(ya)、心律失常等(deng)。治(zhi)療(liao)(liao)過程中不(bu)(bu)會(hui)造成腎(shen)臟缺血(xue)(xue)，有利于保(bao)護(hu)殘余腎(shen)功能(neng)。

⑵適用范圍(wei)(wei)廣：腹(fu)膜透(tou)析(xi)心血(xue)(xue)管的(de)穩(wen)定(ding)性好，是伴有嚴重心血(xue)(xue)管疾病(bing)、腦(nao)血(xue)(xue)管疾病(bing)、糖尿病(bing)以(yi)及老(lao)年(nian)患者(zhe)首選的(de)透(tou)析(xi)方式；腹(fu)透(tou)的(de)飲(yin)食限(xian)制較少，患者(zhe)營養狀態(tai)較好，對(dui)兒童的(de)生(sheng)長發育影響少，且免(mian)除血(xue)(xue)透(tou)穿刺(ci)的(de)痛苦；腹(fu)透(tou)不需要動(dong)靜脈瘺，避免(mian)了糖尿病(bing)患者(zhe)因周圍(wei)(wei)血(xue)(xue)管病(bing)變而導致的(de)動(dong)靜脈瘺閉塞(sai)。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微球蛋白及磷的(de)(de)清除較好。故腹透(tou)能改善尿毒(du)癥(zheng)的(de)(de)癥(zheng)狀、對貧血(xue)(xue)、神(shen)經病(bing)變的(de)(de)改善優于(yu)血(xue)(xue)透(tou)。

⑷發生(sheng)乙(yi)型(xing)和丙型(xing)病毒(du)性肝炎感染的機會少。

⑸長期透(tou)析發(fa)生透(tou)析骨(gu)病的程度(du)亦(yi)優于血(xue)透(tou)。

⑹可在家中(zhong)進行透析，不用去(qu)醫(yi)院，不影(ying)響工作(zuo)、學(xue)習和(he)旅游，治療費用較低(di)，生活質量高。

腹膜透析的缺點：由于腹膜(mo)(mo)透(tou)(tou)(tou)析(xi)(xi)需要在(zai)腹腔(qiang)內(nei)置入腹透(tou)(tou)(tou)管，且透(tou)(tou)(tou)析(xi)(xi)過程中存(cun)在(zai)頻繁的(de)更(geng)換(huan)腹透(tou)(tou)(tou)液等操作，如(ru)果患者或家屬沒(mei)有(you)嚴格(ge)掌握好無菌(jun)操作，容易感染，導致腹膜(mo)(mo)炎。但隨著腹膜(mo)(mo)透(tou)(tou)(tou)析(xi)(xi)裝(zhuang)置的(de)改進，腹透(tou)(tou)(tou)專科(ke)醫生、護士(shi)對患者的(de)教育和培訓的(de)加強，生活、居住衛生條件的(de)改善(shan)，腹膜(mo)(mo)透(tou)(tou)(tou)析(xi)(xi)感染的(de)發生率已經大(da)(da)大(da)(da)的(de)降低(di)。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在(zai)腹(fu)膜透析治療下生活(huo)、工作和學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活性維生素D3等的產生。因此維持性血液(ye)透析(xi)或腹膜透析(xi)的病(bing)人(ren)，仍然需要視(shi)病(bing)情使用EPO、骨化三醇等藥物治療。而并非某些患(huan)者認為的“做上透析就不用吃藥了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約(yue)每(mei)150個等待的(de)病人，只(zhi)有一人可能得到腎移植(zhi)的(de)機會，而供體短缺已(yi)成為限(xian)制器(qi)官移植(zhi)的(de)一個瓶頸。因此絕大多數(shu)尿毒癥患者(zhe)(zhe)需要長期維持性血(xue)液透析(xi)(xi)(xi)或腹膜透析(xi)(xi)(xi)治療。根據(ju)機構統計數(shu)據(ju)，我國在治透析(xi)(xi)(xi)患者(zhe)(zhe)約為10萬人(ren)，血透患(huan)者約占90%，腹透患(huan)者(zhe)僅占(zhan)10%。