尿毒(du)癥早期癥狀 尿毒(du)癥的治療 代(dai)謝(xie)性酸中毒(du)

尿毒癥早期癥狀

1、尿毒(du)癥早期癥狀(zhuang)表(biao)現為胃口不好，味覺礙(ai)、惡(e)心(xin)嘔吐等，少數(shu)情況下(xia)可有腹瀉、腹脹和便秘等。尿毒(du)素潴留后影響(xiang)消化功能會導致食欲下(xia)降，但很多人都無(wu)法分辨(bian)出這(zhe)其(qi)實是尿毒(du)癥早期癥狀(zhuang)，以為只是消化不良導致的。

2、全(quan)身(shen)浮腫(zhong)也(ye)是尿毒(du)癥(zheng)常見的早期(qi)癥(zheng)狀(zhuang)，不(bu)過一開(kai)始僅有足踝部和(he)眼(yan)瞼浮腫(zhong)，休息一下后浮腫(zhong)又(you)會消失。這是因(yin)為(wei)腎臟不(bu)能及時清(qing)除體內多余(yu)的水分所致。如果進一步發展，患者會持(chi)續性或全(quan)身(shen)出現浮腫(zhong)，這時候已(yi)經是尿毒(du)癥(zheng)期(qi)了。

3、尿毒癥(zheng)早期(qi)癥(zheng)狀(zhuang)中，最為明顯的(de)是(shi)患者容易疲(pi)(pi)倦(juan)、乏力。但這種情況又很容易讓(rang)人忽略，因為能夠引起(qi)疲(pi)(pi)倦(juan)乏力的(de)原因實在(zai)太多了。如(ru)果(guo)稍作休息后癥(zheng)狀(zhuang)好轉，就更容易忽視。

4、面(mian)色泛黃是尿毒癥早期癥狀之一，這是由(you)于貧(pin)血所致。由(you)于臨(lin)床表現變化不(bu)大，所以短(duan)時間(jian)內不(bu)會出(chu)現明顯的(de)效果，同樣較容(rong)易被患(huan)者忽略掉(diao)。

5、腎(shen)臟受損(sun)后不能正常排水排鈉，體(ti)內出現(xian)水和鈉的(de)潴(zhu)留。另外腎(shen)臟受損(sun)后還會(hui)分泌一些升高(gao)血(xue)(xue)壓的(de)物質。因(yin)此(ci)，尿毒癥(zheng)的(de)早期就會(hui)出現(xian)不同程度的(de)高(gao)血(xue)(xue)壓。血(xue)(xue)壓高(gao)加上凝血(xue)(xue)機(ji)制(zhi)差(cha)容(rong)易誘發鼻出血(xue)(xue)或齒齦出血(xue)(xue)，要引(yin)起注(zhu)意。

此外(wai)，尿毒癥早期(qi)(qi)癥狀還表(biao)現為起床后眼皮浮腫(zhong)、腰酸(suan)乏(fa)力可能是腎(shen)病初(chu)期(qi)(qi)的(de)表(biao)現，小便(bian)紅(hong)、小便(bian)時(shi)泡沫較多且持續時(shi)間長(chang)，四肢(zhi)、臉上、身上的(de)皮膚出現較多的(de)紅(hong)點或紅(hong)斑，四肢(zhi)關節(jie)酸(suan)痛等都應引起警覺(jue)。

很多尿毒癥患者早期癥狀都不明顯，或者癥狀比較常見容易被忽略。一旦發現身體不適的時候，已經到了尿毒癥中晚期。檢測尿毒癥最常用的方法是尿常規，建議最好半年至一年做一次尿常規、腎功能和B超檢查，尤其(qi)是有腎臟病家族史、高(gao)(gao)血壓、糖尿病、高(gao)(gao)血脂、肥胖等(deng)高(gao)(gao)危人群，更應該重視檢查。

尿毒癥癥狀臨床表現

水、電解(jie)質、酸堿代謝(xie)紊(wen)亂，以代謝性酸中毒和水(shui)、電解質平衡(heng)紊亂(luan)最(zui)為(wei)常見。

（1）代謝(xie)性酸(suan)(suan)中(zhong)毒(du)(du) 慢(man)性腎衰尿毒(du)(du)癥期時人體代謝(xie)的(de)酸(suan)(suan)性產(chan)物如磷酸(suan)(suan)、硫酸(suan)(suan)等物質(zhi)因腎的(de)排泄障礙而潴留，可(ke)發(fa)生“尿毒(du)(du)癥性酸(suan)(suan)中(zhong)毒(du)(du)”。輕度慢(man)性酸(suan)(suan)中(zhong)毒(du)(du)時，多數患者癥狀較少，但如動脈血HCO3<15 mmol/L，則可(ke)出(chu)現明顯食欲不振(zhen)、嘔吐、虛弱(ruo)無力、呼(hu)吸深(shen)長等。

（2）水(shui)(shui)鈉代(dai)謝紊亂，主(zhu)要表現(xian)為(wei)水(shui)(shui)鈉潴留，或(huo)低血(xue)(xue)容(rong)(rong)量和低鈉血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)。腎(shen)功能(neng)(neng)不(bu)(bu)全時(shi)，腎(shen)臟對鈉負(fu)荷(he)(he)過(guo)多(duo)(duo)(duo)或(huo)容(rong)(rong)量過(guo)多(duo)(duo)(duo)的(de)(de)(de)適應(ying)能(neng)(neng)力(li)逐漸下(xia)降(jiang)。尿(niao)毒癥(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)患者如不(bu)(bu)適當(dang)(dang)地限(xian)制水(shui)(shui)分(fen)，可導致容(rong)(rong)量負(fu)荷(he)(he)過(guo)度(du)，常見不(bu)(bu)同程度(du)的(de)(de)(de)皮下(xia)水(shui)(shui)腫(zhong)（眼瞼、雙下(xia)肢）或(huo)/和體(ti)腔(qiang)積(ji)液（胸(xiong)腔(qiang)、腹腔(qiang)），此(ci)時(shi)易出現(xian)血(xue)(xue)壓升高、左心(xin)功能(neng)(neng)不(bu)(bu)全（表現(xian)為(wei)胸(xiong)悶、活(huo)動(dong)耐量下(xia)降(jiang)甚至夜(ye)間不(bu)(bu)能(neng)(neng)平(ping)臥）和腦水(shui)(shui)腫(zhong)。另一方面，當(dang)(dang)患者尿(niao)量不(bu)(bu)少，而又過(guo)度(du)限(xian)制水(shui)(shui)分(fen)，或(huo)并(bing)發嘔吐、腹瀉等消(xiao)化道癥(zheng)(zheng)狀時(shi)，又容(rong)(rong)易導致脫水(shui)(shui)。臨床(chuang)上以容(rong)(rong)量負(fu)荷(he)(he)過(guo)多(duo)(duo)(duo)較為(wei)常見，因此(ci)尿(niao)毒癥(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)病人在(zai)平(ping)時(shi)應(ying)注意適當(dang)(dang)控制水(shui)(shui)的(de)(de)(de)攝入（除(chu)飲水(shui)(shui)外(wai)還包括湯、稀飯(fan)、水(shui)(shui)果(guo)等含水(shui)(shui)多(duo)(duo)(duo)的(de)(de)(de)食(shi)物(wu)），診療(liao)過(guo)程中應(ying)避(bi)免過(guo)多(duo)(duo)(duo)補液，以防發生(sheng)心(xin)衰肺(fei)水(shui)(shui)腫(zhong)。

（3）鉀(jia)(jia)(jia)代謝紊亂：當GFR降(jiang)至20-25ml/min或更低時，腎臟排鉀(jia)(jia)(jia)能力逐漸下降(jiang)，此(ci)時易(yi)(yi)于(yu)出現高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥；尤其當鉀(jia)(jia)(jia)攝入過多(duo)、酸(suan)中毒、感染、創傷(shang)、消化(hua)道出血(xue)等情況發生(sheng)時，更易(yi)(yi)出現高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥。嚴重高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥（血(xue)清(qing)鉀(jia)(jia)(jia)>6．5mmol/L）有(you)一定危險，需及時治療搶(qiang)救(jiu)（見高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥的處理）。有(you)時由于(yu)鉀(jia)(jia)(jia)攝入不足、胃腸道丟(diu)失過多(duo)、應(ying)用排鉀(jia)(jia)(jia)利尿(niao)劑等因素(su)，也(ye)可(ke)出現低鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥。臨(lin)床較多(duo)見的是高鉀(jia)(jia)(jia)血(xue)癥，因此(ci)尿(niao)毒癥患者應(ying)嚴格(ge)限制含鉀(jia)(jia)(jia)高的食物的攝入，并應(ying)定期復查血(xue)鉀(jia)(jia)(jia)。

（4）鈣(gai)(gai)(gai)磷(lin)(lin)(lin)(lin)代謝(xie)紊(wen)亂，主(zhu)要表現為磷(lin)(lin)(lin)(lin)過多和(he)鈣(gai)(gai)(gai)缺(que)乏。慢性(xing)腎衰時腎臟生(sheng)成1，25－（OH）2D3減(jian)少，使(shi)腸(chang)道對鈣(gai)(gai)(gai)的(de)吸(xi)(xi)收減(jian)少；靶器官對1，25－（OH）2D3產生(sheng)抵抗，使(shi)腎小管重吸(xi)(xi)收鈣(gai)(gai)(gai)減(jian)少，此外，高(gao)磷(lin)(lin)(lin)(lin)血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)可使(shi)鈣(gai)(gai)(gai)磷(lin)(lin)(lin)(lin)乘積(ji)升高(gao)，促使(shi)磷(lin)(lin)(lin)(lin)酸鈣(gai)(gai)(gai)鹽沉積(ji)，引(yin)起異位鈣(gai)(gai)(gai)化、血(xue)(xue)(xue)鈣(gai)(gai)(gai)降低(di)(di)。食物中含有豐富的(de)磷(lin)(lin)(lin)(lin)，血(xue)(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)(lin)濃度(du)由腸(chang)道對磷(lin)(lin)(lin)(lin)的(de)吸(xi)(xi)收及腎的(de)排泄來調節。當腎小球濾過率(lv)下降，尿磷(lin)(lin)(lin)(lin)排出減(jian)少時，血(xue)(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)(lin)濃度(du)逐漸升高(gao)，高(gao)血(xue)(xue)(xue)磷(lin)(lin)(lin)(lin)進一步抑制1，25－（OH）2D3的(de)合成，加重低(di)(di)鈣(gai)(gai)(gai)血(xue)(xue)(xue)癥(zheng)(zheng)。甲(jia)狀(zhuang)旁(pang)腺代償(chang)性(xing)分(fen)泌更多的(de)PTH以維持血(xue)(xue)(xue)鈣(gai)(gai)(gai)。導致繼發性(xing)甲(jia)狀(zhuang)旁(pang)腺功(gong)能(neng)亢進（簡稱(cheng)甲(jia)旁(pang)亢）。

蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF病人(ren)蛋白質代謝(xie)紊亂一般(ban)表(biao)現(xian)為蛋白質代謝(xie)產物(wu)蓄積(氮質血癥)，包括尿素、胍類化合物(wu)、肌酐、胺類、吲哚、酚(fen)類及(ji)中分子物(wu)質等。

尿素

經腎臟排泄，尿毒癥時體(ti)內尿素蓄(xu)(xu)積，可(ke)(ke)能與(yu)乏力、厭(yan)食、嘔(ou)吐(tu)、注意力不集中(zhong)、體(ti)溫降低、出血傾向(xiang)等表現有關(guan)；胍類化合物(wu) 正常情況下(xia)精氨(an)酸(suan)主(zhu)要在(zai)肝(gan)臟代謝為尿素、胍乙(yi)酸(suan)和(he)肌酐，尿毒癥時尿素、肌酐蓄(xu)(xu)積，而精氨(an)酸(suan)可(ke)(ke)通(tong)過其他(ta)途(tu)徑分(fen)解(jie)為甲基胍和(he)胍基精氨(an)酸(suan)。其中(zhong)甲基胍是毒性最(zui)大(da)的小分(fen)子(zi)物(wu)質，體(ti)內蓄(xu)(xu)積可(ke)(ke)達正常值的70～80倍(bei)，與(yu)體(ti)重減輕(qing)、紅(hong)細(xi)胞(bao)壽(shou)命縮(suo)短、嘔(ou)吐(tu)、腹(fu)瀉、嗜睡(shui)等眾多臨床癥狀相關(guan)。胺(an)(an)類 脂肪族胺(an)(an)可(ke)(ke)引(yin)起(qi)肌陣(zhen)攣、撲翼(yi)樣震顫和(he)溶血；多胺(an)(an)（精胺(an)(an)、尸(shi)胺(an)(an)、腐胺(an)(an)）可(ke)(ke)引(yin)起(qi)厭(yan)食、惡(e)心、嘔(ou)吐(tu)和(he)蛋白尿，并能促(cu)進紅(hong)細(xi)胞(bao)溶解(jie)，抑制促(cu)紅(hong)細(xi)胞(bao)生成素的生成，促(cu)進腎衰時肺水腫(zhong)、腹(fu)水和(he)腦水腫(zhong)的發生。

糖(tang)代謝(xie)異(yi)常主要表(biao)現(xian)為糖(tang)耐(nai)量減低和低血(xue)糖(tang)兩種情況，前(qian)者(zhe)多見(jian)，后者(zhe)少見(jian)。高(gao)脂血(xue)癥相(xiang)當常見(jian)，其中(zhong)(zhong)多數病人表(biao)現(xian)為輕到(dao)中(zhong)(zhong)度高(gao)甘(gan)油三酯(zhi)血(xue)癥，少數病人表(biao)現(xian)為輕度高(gao)膽固醇血(xue)癥，或二(er)者(zhe)兼有。維生(sheng)素(su)代謝(xie)紊亂(luan)相(xiang)當常見(jian)，如(ru)血(xue)清(qing)維生(sheng)素(su)A水平(ping)增高(gao)、維生(sheng)素(su)B6及葉酸缺(que)乏等。

心血管系統表現

心(xin)血管(guan)病(bing)變是CKD患者(zhe)的主(zhu)要并發癥(zheng)之(zhi)一(yi)和最常(chang)見(jian)的死(si)因(yin)。尤(you)其是進(jin)入終末期腎(shen)病(bing)階(jie)段(duan)（即尿毒(du)(du)癥(zheng)階(jie)段(duan)），心(xin)血管(guan)疾(ji)病(bing)死(si)亡率進(jin)一(yi)步增高(gao)（占(zhan)尿毒(du)(du)癥(zheng)死(si)因(yin)的45%-60%）。近(jin)期研(yan)究發現，尿毒(du)(du)癥(zheng)患者(zhe)心(xin)血管(guan)不良(liang)事(shi)件(jian)及動脈粥樣硬化性心(xin)血管(guan)病(bing)比普通人群(qun)約高(gao)15-20倍。

慢性腎功能衰竭者(zhe)(zhe)由于腎性高血(xue)(xue)(xue)壓、酸中毒、高鉀血(xue)(xue)(xue)癥、鈉水潴留、貧血(xue)(xue)(xue)及(ji)(ji)毒性物質等的作用，可發生(sheng)心(xin)(xin)(xin)力衰竭，心(xin)(xin)(xin)律失常和心(xin)(xin)(xin)肌受(shou)損等，由于尿素(su)（可能還有尿酸）的刺激作用，還可發生(sheng)無(wu)菌性心(xin)(xin)(xin)包炎(yan)，患者(zhe)(zhe)有心(xin)(xin)(xin)前區疼痛(tong)，體檢時聞及(ji)(ji)心(xin)(xin)(xin)包摩擦音(yin)。嚴(yan)重時心(xin)(xin)(xin)包腔中有纖維(wei)素(su)及(ji)(ji)血(xue)(xue)(xue)性滲(shen)出物出現(xian)。血(xue)(xue)(xue)管(guan)鈣化和動(dong)脈粥樣硬化等在(zai)心(xin)(xin)(xin)血(xue)(xue)(xue)管(guan)病(bing)變中亦(yi)起著重要作用。

呼吸系統癥狀

患者呼(hu)出的(de)氣體(ti)有尿(niao)味，這是由(you)于(yu)細(xi)(xi)菌分解(jie)唾液中的(de)尿(niao)素(su)形成氨(an)的(de)緣故；體(ti)液過多時可(ke)(ke)(ke)出現氣短、氣促；酸(suan)中毒(du)(du)時患者呼(hu)吸慢(man)而深，嚴重時可(ke)(ke)(ke)見(jian)到酸(suan)中毒(du)(du)的(de)特殊性(xing)Kussmaul呼(hu)吸（呼(hu)吸深大）。體(ti)液過多、心功(gong)能不全可(ke)(ke)(ke)引(yin)起肺水腫或(huo)胸(xiong)腔(qiang)積(ji)(ji)液；由(you)尿(niao)毒(du)(du)癥毒(du)(du)素(su)誘(you)發的(de)肺泡毛(mao)細(xi)(xi)血管(guan)滲透性(xing)增加(jia)、肺充血可(ke)(ke)(ke)引(yin)起“尿(niao)毒(du)(du)癥肺水腫”，此時肺部x線檢(jian)查可(ke)(ke)(ke)出現“蝴(hu)蝶(die)翼”征，及時利尿(niao)或(huo)透析上述癥狀可(ke)(ke)(ke)迅(xun)速改善(shan)；纖維素(su)性(xing)胸(xiong)膜炎是尿(niao)素(su)刺激(ji)引(yin)起的(de)炎癥；肺鈣(gai)化是磷酸(suan)鈣(gai)在(zai)肺組(zu)織內沉積(ji)(ji)所(suo)致。

胃腸道癥狀

尿毒癥(zheng)患者消化(hua)(hua)系(xi)統(tong)的最早癥(zheng)狀(zhuang)是食(shi)欲不振或(huo)消化(hua)(hua)不良(liang)，病情加(jia)重時可出現(xian)厭食(shi)，惡心(xin)、嘔(ou)吐或(huo)腹瀉。這些癥(zheng)狀(zhuang)的發生(sheng)可能(neng)與腸道內細(xi)菌(jun)的尿素酶(mei)將尿素分(fen)解為氨，氨刺(ci)激(ji)胃(wei)腸道粘膜引起(qi)炎癥(zheng)和多發性(xing)表(biao)淺性(xing)小潰(kui)(kui)瘍等有(you)(you)關。此外惡心(xin)、嘔(ou)吐也與中樞(shu)神(shen)經系(xi)統(tong)的功能(neng)障礙有(you)(you)關。消化(hua)(hua)道出血(xue)也較常見，其發生(sheng)率比正常人明顯增高，多是由于胃(wei)粘膜糜(mi)爛或(huo)消化(hua)(hua)性(xing)潰(kui)(kui)瘍。

血液系統表現

CRF病人血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)液系統異(yi)常主(zhu)要表現為腎性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)和出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)傾(qing)向(xiang)。大多(duo)數(shu)患者一(yi)般均有(you)輕、中度貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)，其原因主(zhu)要由(you)于紅細(xi)胞生成素缺乏，故稱為腎性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)；如同(tong)時伴有(you)缺鐵、營(ying)養(yang)不良(liang)、出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)等(deng)因素，可加(jia)重(zhong)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)程度。晚期CRF病人出(chu)(chu)現血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)小板功(gong)能異(yi)常，有(you)出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)傾(qing)向(xiang)，如皮下或(huo)粘(zhan)膜出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)點(dian)、瘀斑、胃腸道出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)、腦出(chu)(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)等(deng)。

神經肌肉系統癥狀

早(zao)期癥(zheng)狀可(ke)有失眠、注意力不集中(zhong)、記(ji)憶力減退(tui)等(deng)。尿(niao)毒癥(zheng)時(shi)可(ke)有反應淡漠(mo)、譫(zhan)妄、驚(jing)厥、幻(huan)覺、昏迷、精神異常(chang)等(deng)。周圍神經病變(bian)也很常(chang)見，感(gan)覺神經障(zhang)礙更為顯著(zhu)，最常(chang)見的(de)(de)是(shi)肢(zhi)端襪(wa)套樣分布(bu)的(de)(de)感(gan)覺喪失，也可(ke)有肢(zhi)體麻(ma)木(mu)、燒(shao)灼感(gan)或(huo)疼痛(tong)感(gan)、深(shen)反射(she)遲鈍或(huo)消失，并可(ke)有神經肌肉興奮性(xing)增(zeng)加，如肌肉震顫(zhan)、痙(jing)攣、不寧腿綜合征(zheng)等(deng)。這些癥(zheng)狀的(de)(de)發(fa)生(sheng)(sheng)與(yu)下(xia)列因素有關：①某些毒性(xing)物質的(de)(de)蓄積可(ke)能引起神經細(xi)胞(bao)變(bian)性(xing)；②電解質和(he)酸(suan)堿平衡紊亂；③腎性(xing)高血(xue)(xue)壓(ya)所致的(de)(de)腦(nao)血(xue)(xue)管痙(jing)攣，缺氧和(he)毛細(xi)血(xue)(xue)管通(tong)透性(xing)增(zeng)高，可(ke)引起腦(nao)神經細(xi)胞(bao)變(bian)性(xing)和(he)腦(nao)水腫。初次(ci)透析患者可(ke)能發(fa)生(sheng)(sheng)透析失衡綜合征(zheng)，出現惡心、嘔吐、頭痛(tong)、驚(jing)厥等(deng)，主(zhu)要由于血(xue)(xue)透后(hou)細(xi)胞(bao)內(nei)外液滲透壓(ya)失衡和(he)腦(nao)水腫、顱內(nei)壓(ya)增(zeng)高所致。

骨骼病變

腎性(xing)骨(gu)(gu)(gu)營養(yang)不(bu)良(liang)(即(ji)腎性(xing)骨(gu)(gu)(gu)病(bing))相當常見，包(bao)括纖維囊性(xing)骨(gu)(gu)(gu)炎(yan)（高(gao)周轉(zhuan)(zhuan)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)病(bing)）、骨(gu)(gu)(gu)生(sheng)成不(bu)良(liang)（adynamic bone disease）、骨(gu)(gu)(gu)軟(ruan)化(hua)癥（低周轉(zhuan)(zhuan)性(xing)骨(gu)(gu)(gu)病(bing)）及骨(gu)(gu)(gu)質疏松(song)癥。在透析前(qian)患者(zhe)(zhe)中骨(gu)(gu)(gu)骼X線發現異(yi)常者(zhe)(zhe)約(yue)35%，但出現骨(gu)(gu)(gu)痛、行走不(bu)便和自發性(xing)骨(gu)(gu)(gu)折(zhe)相當少(shao)見（少(shao)于10%)。而骨(gu)(gu)(gu)活體組織(zhi)檢(jian)查（骨(gu)(gu)(gu)活檢(jian)）約(yue)90%可發現異(yi)常，故早期診斷要靠(kao)骨(gu)(gu)(gu)活檢(jian)。

纖維囊性骨(gu)炎(yan)主要由于PTH過高引起，易發生骨(gu)鹽溶化、肋(lei)骨(gu)骨(gu)折。X線(xian)檢查(cha)可見骨(gu)骼囊樣缺損（如指骨(gu)、肋(lei)骨(gu)）及骨(gu)質(zhi)疏(shu)松(song)（如脊柱、骨(gu)盆、股骨(gu)等）的表現。

骨生(sheng)成(cheng)不(bu)良的(de)發(fa)生(sheng)，主要與(yu)血PTH濃度相對偏(pian)低、某些成(cheng)骨因(yin)子不(bu)足有關，因(yin)而不(bu)足以維持(chi)骨的(de)再(zai)生(sheng)；透析患者如長期過量應用(yong)活性(xing)維生(sheng)素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏(pian)高(gao)，則可能使血PTH濃度相對偏(pian)低。

診斷鑒別診斷

尿(niao)毒癥不是一(yi)個(ge)獨立的(de)(de)(de)病，而(er)是一(yi)組臨(lin)床(chuang)綜(zong)合(he)征。慢(man)性腎衰的(de)(de)(de)終(zhong)末階段，腎臟的(de)(de)(de)三大功能喪(sang)失，出現一(yi)系(xi)列癥狀和代謝紊亂，從而(er)形成(cheng)尿(niao)毒癥。尿(niao)毒癥的(de)(de)(de)診(zhen)斷并非只(zhi)看(kan)血肌酐的(de)(de)(de)水(shui)平，還要綜(zong)合(he)上述各個(ge)系(xi)統的(de)(de)(de)臨(lin)床(chuang)表現。

在慢性(xing)腎功能(neng)不(bu)全(quan)的(de)(de)早期，臨床(chuang)上僅(jin)有原發(fa)疾(ji)病的(de)(de)癥狀，只在檢查中(zhong)可見到(dao)(dao)肌酐(gan)清除率下(xia)降。這些尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥代(dai)(dai)償(chang)期的(de)(de)患(huan)者常在應激情(qing)況下(xia)，腎功能(neng)突然惡化，并出(chu)現尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥癥狀（即(ji)(ji)前文所述各個系統(tong)的(de)(de)臨床(chuang)表現），臨床(chuang)上稱為可逆性(xing)尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥，但一(yi)俟應激因素去除，腎功能(neng)常可恢復到(dao)(dao)代(dai)(dai)償(chang)期。若病情(qing)發(fa)展(zhan)到(dao)(dao)“健存”腎單(dan)位不(bu)能(neng)適應機體(ti)最低(di)要求時(shi)，即(ji)(ji)使(shi)沒(mei)有應激因素，尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥狀也會逐(zhu)漸表現出(chu)來。上述尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥各個系統(tong)的(de)(de)損(sun)害不(bu)一(yi)定全(quan)都會表現出(chu)來，在不(bu)同的(de)(de)患(huan)者，其尿(niao)(niao)毒(du)(du)癥癥狀可能(neng)不(bu)盡相(xiang)同，各系統(tong)癥狀發(fa)生的(de)(de)時(shi)間先后也不(bu)盡相(xiang)同。

輔助檢查

1、血常規檢查

尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多(duo)數(shu)僅有(you)40～60g/L，為(wei)正細(xi)(xi)胞正色素性貧(pin)血，當患者合并慢性失血、營(ying)養不(bu)良時，也可(ke)表現為(wei)小(xiao)細(xi)(xi)胞低色素性貧(pin)血。白細(xi)(xi)胞改變(bian)較少，酸中毒和感染時可(ke)使白細(xi)(xi)胞數增高。血小(xiao)板數偏低或(huo)正常(chang)，但功能(neng)降低，紅細(xi)(xi)胞沉降率因貧(pin)血和低蛋白血癥(zheng)常(chang)加快。

2、尿常規檢查

尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以下(xia)，比重較低，多在1.018以下，嚴(yan)重時固定在1.010～1.012之(zhi)間(jian)。作(zuo)濃縮稀釋試驗時，夜尿(niao)量(liang)大于日尿(niao)量(liang)，各次尿(niao)比(bi)重均不超過(guo)1.020，最(zui)(zui)高(gao)和最(zui)(zui)低的尿比重差小于0.008。②尿量減(jian)少，多在(zai)1000ml/天以下(xia)，到晚期肌酐清除(chu)率(lv)降至1.0～2.0ml/秒(miao)以(yi)下(xia)時，則可無尿。③尿蛋白為+～+++，晚期因腎小球絕大部分已(yi)毀(hui)壞(huai)，尿(niao)蛋白反而減(jian)少。④尿(niao)沉(chen)渣檢查可有(you)為(wei)數不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒(li)管型，如能發現粗而短、均質性、邊緣有(you)裂口的蠟樣管型，對診斷有(you)意義。

3、腎功能檢查

在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高；在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒；在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血肌酐會明顯升高(gao)，并伴(ban)有代謝性酸中(zhong)毒。

4、血生化檢查

血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋(dan)白的減(jian)少常較(jiao)明(ming)顯，多低于(yu)30g/L。血(xue)鈣偏低(di)，常在2mmol/L左右，血(xue)磷多高于1.7mmol/L。血(xue)鉀、血(xue)鈉隨病情而定。

5、其他檢查

（1）X線(xian)檢查：尿毒癥病人可作腹(fu)部X線平片檢查，目的(de)(de)是觀察腎(shen)臟的(de)(de)大(da)小(xiao)和形態，有(you)無泌尿系(xi)統內結石。腹部側位(wei)片可顯(xian)(xian)示有(you)無動(dong)脈粥樣硬化。嚴重腎(shen)功能不(bu)全時，因腎(shen)臟排泄造影劑的(de)(de)功能差，注射造影劑后多不(bu)顯(xian)(xian)影，故一般不(bu)宜作(zuo)造影檢查。

（2）放射性核素腎(shen)圖、腎(shen)掃描檢(jian)查(cha)，對了解兩側腎(shen)臟的大(da)小、血流量、分(fen)泌(mi)和排(pai)泄(xie)功(gong)能，均有幫助。

（3）腎超聲、CT，對確定(ding)腎(shen)的位(wei)置、大小、厚度以及(ji)腎(shen)盂有無(wu)積(ji)液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下(xia)，尿(niao)毒癥(zheng)患(huan)(huan)者雙腎(shen)萎縮，皮質(zhi)變薄。但(dan)糖尿(niao)病、狼瘡、血管炎(yan)等繼(ji)發性(xing)病因導致的尿(niao)毒癥(zheng)患(huan)(huan)者雙腎(shen)可以無(wu)明顯縮小，但(dan)B超下(xia)皮質回(hui)聲(sheng)增強。

腎(shen)臟超聲(sheng)檢查，具有經濟、方(fang)便(bian)、無(wu)創、快(kuai)捷等(deng)優(you)點(dian)，能(neng)判斷(duan)腎(shen)臟的大小(xiao)、皮(pi)質回聲(sheng)等(deng)，臨床上得到廣泛應用。

疾病治療慢性腎功能不全進展至尿毒癥(zheng)期時需要腎臟替(ti)代治療。

經常會有些患者，已經進入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔心透析副作用、費用等等。很多患者還會寄希望于中醫中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實透析就是代替腎臟工作，當患者進入尿毒癥期時，患者腎臟應該損壞了超過90%以上，如果這時一(yi)直拖延(yan)而不采取替代治(zhi)(zhi)療(liao)，那么毒(du)素存(cun)留體內，對身體其它(ta)的臟器(qi)也會帶來不可逆的損害，如心臟、消化系統(tong)、骨骼(ge)、血液系統(tong)等。而尿(niao)毒(du)癥是藥(yao)物治(zhi)(zhi)療(liao)不可能治(zhi)(zhi)愈的疾病，不存(cun)在所謂(wei)的能治(zhi)(zhi)愈尿(niao)毒(du)癥的“靈丹妙藥(yao)”。因此尿(niao)毒(du)癥患者應該毫不猶(you)豫(yu)地及時采取腎臟替代治(zhi)(zhi)療(liao)，即透(tou)析治(zhi)(zhi)療(liao)。

對于病情相對穩定的尿毒癥患者

此類患者病情相對穩定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時，需要積極做好透析前準備工作。比如由醫護人員進行透析前相關內容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結合自身條件、家庭環境、工作情況、經濟狀況等選擇適合的透析方式（血液透析或腹膜透析）；擬行血液透析的患者，需提前1～3個月行(xing)造瘺手術，聯系好長期透(tou)析治療(liao)的血透(tou)中心(xin)等(deng)。而準備腹膜透(tou)析的患者，需提前2～4周做好腹膜透(tou)析管(guan)的置入術。

尿毒癥急癥

常見的尿(niao)毒癥急癥包括：

高鉀血癥尿毒癥時腎臟排鉀能力下降，此時易于出現高鉀血癥；尤其當鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、消化道出血等情況發生時，更易出現高鉀血癥。嚴重高鉀血癥（血清鉀>6.5mmol/l）可能(neng)導致心(xin)跳(tiao)驟停(ting)，危(wei)及生命，需及時搶救：①鈣劑對抗高鉀對心(xin)肌的毒性，常(chang)用10%葡萄糖(tang)酸鈣10～20ml加入等量高滲葡萄糖(tang)，緩(huan)慢靜推，時(shi)間不少于5分(fen)鐘。如(ru)注射5分鐘后心律(lv)失(shi)常無改善(shan)或(huo)雖有效但(dan)很快(kuai)又再發，可(ke)(ke)再次注射(she)；②乳酸鈉或(huo)碳酸氫(qing)鈉可(ke)(ke)促(cu)進(jin)鉀(jia)離子進(jin)入細胞(bao)內，拮抗鉀(jia)對心臟的抑制，增(zeng)加尿鉀(jia)排(pai)出；③葡萄糖和胰島素(su)聯合(he)應用(yong)（4g葡萄糖：1U胰島(dao)素）可促(cu)(cu)進(jin)鉀向細胞內轉(zhuan)移；④口(kou)服或注(zhu)射(she)排(pai)鉀利(li)尿劑（呋塞米、托拉塞米等）促(cu)(cu)進(jin)腎臟排(pai)鉀；⑤口(kou)服陽(yang)離子交(jiao)換樹脂，促(cu)(cu)進(jin)鉀從腸道排(pai)泄(xie)；⑥高鉀非常嚴(yan)重（>6.5mmol/l），而上述處理效果不佳時(shi)可行血(xue)液(ye)透析治(zhi)療(liao)(liao)(liao)降低血(xue)鉀。心衰(shuai)肺(fei)水(shui)(shui)腫尿毒癥患者腎(shen)臟調節水(shui)(shui)鈉(na)平衡的(de)功能(neng)減(jian)退甚至(zhi)喪失，尿量(liang)減(jian)少，容易形成容量(liang)負(fu)荷(he)過重，嚴重時(shi)發生心衰(shuai)、肺(fei)水(shui)(shui)腫，危及(ji)生命。其預防及(ji)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)措施包括：①控制水(shui)(shui)的(de)攝入(ru)，使入(ru)水(shui)(shui)量(liang)少于出水(shui)(shui)量(liang)，必要時(shi)予利尿劑；②血(xue)液(ye)透析超濾(lv)脫水(shui)(shui)治(zhi)療(liao)(liao)(liao)；③強心、擴管等治(zhi)療(liao)(liao)(liao)。代謝性酸(suan)中(zhong)毒血(xue)pH<7.2，二氧化碳結合力<13mmol/l，有代謝性酸(suan)中毒的臨床表現（食欲不(bu)振、嘔吐(tu)、虛(xu)弱無力、呼吸深長等）。處理措施：①靜脈補充碳酸(suan)氫(qing)鈉：5%碳酸氫(qing)鈉溶液靜滴；②血(xue)液透析糾正酸堿平衡紊亂。毒素水平高，血(xue)肌酐≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥癥狀明顯(xian)時(shi)，需(xu)要(yao)(yao)(yao)急診(zhen)血(xue)液透析清除毒素；出(chu)現心包(bao)炎、消化道出(chu)血(xue)等嚴(yan)重并發(fa)癥時(shi)。以上情況需(xu)要(yao)(yao)(yao)緊急透析治(zhi)療時(shi)，需(xu)要(yao)(yao)(yao)經中(zhong)心靜脈(mo)插管建立血(xue)流(liu)通路，初次透析患者可能發(fa)生透析失衡(heng)綜合(he)征，因此(ci)首次透析時(shi)間較短，一般(ban)在2個小(xiao)時左(zuo)右(you)。

血液透析與腹膜透析

血液透析：將患者的血液經血管通路引入透析機，在透析器中透過透析膜與透析液之間進行物質交換，再把經過凈化的血液回輸至體內，以達到排出廢物、糾正電解質、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活10～20年(nian)以上。

血液透析由于需借助血透機，須每周到醫院2次至3次(ci)，每(mei)次(ci)大約(yue)4個小時(shi)(shi)，其(qi)優點在于(yu)每次血(xue)透后(hou)體(ti)內積(ji)存的(de)廢物(wu)較少(shao)，每周(zhou)都有固定的(de)時(shi)(shi)間(jian)回到醫(yi)院(yuan)進行(xing)治療，如有病(bing)情變化(hua)，可得到及時(shi)(shi)的(de)處理，透析過程(cheng)中(zhong)有專業(ye)醫(yi)療人員(yuan)操作，無需自(zi)己動手(shou)。

缺點也很明顯：每次需要扎針；貧血比較(jiao)嚴重；透(tou)析(xi)前后血壓會受影響，對心血管疾(ji)病和糖尿病病人較(jiao)不利；需要嚴格控制(zhi)飲食；透(tou)析(xi)前較(jiao)易(yi)產(chan)生不適；無法任意(yi)更改透(tou)析(xi)時(shi)間；感染(ran)乙型(xing)肝炎和丙(bing)型(xing)肝炎的風險(xian)大大增加(jia)。

腹膜透析：把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進腹腔，這時候腹膜的一側是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個(ge)小時后（夜間(jian)可保留8-10小時），把這些含有(you)廢物的(de)腹(fu)(fu)透液從腹(fu)(fu)腔里放出來(lai)，再灌進去新的(de)腹(fu)(fu)透液。這樣每天更換3-4次，就可不斷地排(pai)出體內的(de)毒素和多余水份了。患者(zhe)及其家屬經過教育、培(pei)訓，掌握腹(fu)膜透(tou)析(xi)(xi)操作(zuo)后，可自(zi)行(xing)在(zai)(zai)家中進(jin)行(xing)腹(fu)膜透(tou)析(xi)(xi)。若(ruo)借助全自(zi)動腹(fu)膜透(tou)析(xi)(xi)機，每日夜(ye)晚在(zai)(zai)睡眠中執行(xing)透(tou)析(xi)(xi)即可，白天(tian)的(de)時間可以正常的(de)工作(zuo)、學習。

腹膜透析的優點：

⑴保(bao)(bao)護殘(can)余腎(shen)(shen)功(gong)能比(bi)血(xue)透好：腹透是(shi)最(zui)接近生理(li)狀態(tai)的(de)治療方案(an)，腹透過程中(zhong)沒有(you)血(xue)流動力學、體液容量和生化的(de)驟變，從而減(jian)少(shao)因內環境不穩定而產生的(de)透析并發癥，如心血(xue)管(guan)病(bing)變、高(gao)血(xue)壓、低血(xue)壓、心律(lv)失常(chang)等。治療過程中(zhong)不會(hui)造(zao)成(cheng)腎(shen)(shen)臟缺血(xue)，有(you)利(li)于保(bao)(bao)護殘(can)余腎(shen)(shen)功(gong)能。

⑵適用范(fan)圍(wei)廣：腹(fu)(fu)膜(mo)透(tou)析心(xin)血管(guan)的穩定性(xing)好，是(shi)伴有(you)嚴重心(xin)血管(guan)疾病、腦血管(guan)疾病、糖(tang)尿(niao)病以及(ji)老年患者首選(xuan)的透(tou)析方式；腹(fu)(fu)透(tou)的飲食(shi)限制(zhi)較少，患者營養狀態較好，對兒童的生長發育影響(xiang)少，且免(mian)除血透(tou)穿刺(ci)的痛(tong)苦(ku)；腹(fu)(fu)透(tou)不(bu)需要動靜脈瘺，避(bi)免(mian)了糖(tang)尿(niao)病患者因周圍(wei)血管(guan)病變(bian)而導致的動靜脈瘺閉塞。

⑶透析效率高：對中分子毒素物質、β2微(wei)球蛋白(bai)及磷的清(qing)除(chu)較好(hao)。故(gu)腹透能(neng)改善(shan)尿毒癥的癥狀、對貧血、神(shen)經病變的改善(shan)優于(yu)血透。

⑷發生乙型和丙型病毒性肝炎感染(ran)的機會少。

⑸長期(qi)透(tou)析發生(sheng)透(tou)析骨病的(de)程度亦(yi)優于血(xue)透(tou)。

⑹可在(zai)家中進(jin)行(xing)透析，不(bu)用去醫(yi)院，不(bu)影響(xiang)工作、學習(xi)和旅游，治(zhi)療費用較(jiao)低，生活質量高。

腹膜透析的缺點：由于腹(fu)(fu)膜(mo)透析(xi)(xi)(xi)需要在(zai)腹(fu)(fu)腔內置入腹(fu)(fu)透管，且(qie)透析(xi)(xi)(xi)過程中存在(zai)頻繁的(de)(de)更換腹(fu)(fu)透液等(deng)操作，如(ru)果患者(zhe)或家屬(shu)沒有嚴(yan)格掌握好(hao)無菌操作，容易感(gan)染，導(dao)致腹(fu)(fu)膜(mo)炎。但隨著(zhu)腹(fu)(fu)膜(mo)透析(xi)(xi)(xi)裝置的(de)(de)改進，腹(fu)(fu)透專(zhuan)科醫生、護士對患者(zhe)的(de)(de)教育(yu)和(he)培訓的(de)(de)加強，生活、居住衛生條件的(de)(de)改善，腹(fu)(fu)膜(mo)透析(xi)(xi)(xi)感(gan)染的(de)(de)發(fa)生率已經大(da)大(da)的(de)(de)降低。

腹膜透析用于維持尿毒癥患者的生命有三十余年的歷史。目前在香港及一些歐洲國家，尿毒癥病人中的80%在腹膜透析(xi)治(zhi)療下(xia)生活、工(gong)作和(he)學習。

但是，無論血透還是腹透，都只能代替腎臟的清除代謝廢物、維持水、電解質、酸堿平衡的作用，而無法替代腎臟的另外一個重要功能，即內分泌功能，比如EPO、活性維(wei)生素D3等(deng)的(de)產生(sheng)。因此維持性血液透析或腹膜(mo)透析的(de)病人(ren)，仍然需要(yao)視病情使(shi)用EPO、骨化三醇等(deng)藥物治療。而并非某些患者認為的“做上透析就不用吃藥了”。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發揮其應有的治療作用。目前全國每年接受腎移植者僅有5000多(duo)例，大約每150個(ge)等待的(de)(de)病(bing)人，只有一(yi)人可能得到腎移植的(de)(de)機會，而供體短缺已成為限制器官移植的(de)(de)一(yi)個(ge)瓶頸。因此絕大多(duo)數(shu)尿毒(du)癥患(huan)者需要(yao)長(chang)期(qi)維持性(xing)血液透析或腹膜透析治療。根據機構統計數(shu)據，我國在治透析患(huan)者約(yue)為10萬人，血透患者(zhe)約(yue)占90%，腹透患者僅占10%。