幼年型類風濕(shi)關節炎(JRA)是小兒(er)時期一種常見的(de)結締組織病,以慢性(xing)關節炎為其(qi)主要(yao)特點,可(ke)伴有全身(shen)多系統損害。
國際風濕病學聯(lian)盟兒(er)科常委專家(jia)組(zu)將兒(er)童(tong)時期不明原因關(guan)節(jie)(jie)腫脹持續(xu)6周以(yi)上(shang),統一定(ding)為幼(you)(you)年(nian)特(te)發(fa)性關(guan)節(jie)(jie)炎(JIA),從而取代幼(you)(you)年(nian)類風濕關(guan)節(jie)(jie)炎和幼(you)(you)年(nian)慢性關(guan)節(jie)(jie)炎。
病因(yin)不(bu)清(qing)。認為與感(gan)染誘發易感(gan)人群產生異常免(mian)疫反(fan)應有關:
1.感染因素
約35%患者關節液細胞中(zhong)能(neng)分離出風疹(zhen)病毒(du),部分有(you)柯薩基(ji)病毒(du)或腺(xian)病毒(du)或微(wei)小病毒(du)B19(HPV-B19)感染依據。
2.遺傳因素
有很多資料證實主要組織相容性(xing)復合基(ji)因(yin)(MHC)特(te)性(xing)決(jue)定(ding)了(le)個(ge)體在一定(ding)條件下是否發生(sheng)異(yi)常免(mian)疫反應(ying)(ying)及發生(sheng)何(he)(he)種類型、何(he)(he)種程(cheng)度的免(mian)疫反應(ying)(ying),決(jue)定(ding)了(le)該個(ge)體是否發生(sheng)免(mian)疫損傷(shang)。
3.免疫學因素
在病程的不同時期可(ke)以測出不同的優勢(shi)T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)克(ke)隆,最多見的是CD4+T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)。T細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)與巨噬細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)被大量激活將產生過多的細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)因子(zi),介導(dao)關(guan)節組織損傷,如白細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)介素(su)(IL-1、-6、-8),腫瘤壞死因子(zi)(TNF),粒-單細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)集落(luo)刺激因子(zi)(GM-CSF)等(deng),IL-1可(ke)誘導(dao)滑膜(mo)成(cheng)纖維細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)及(ji)(ji)關(guan)節軟骨細(xi)(xi)胞(bao)(bao)(bao)合(he)成(cheng)前列腺(xian)素(su)E2及(ji)(ji)合(he)成(cheng)蛋白酶。
本病(bing)(bing)可(ke)發(fa)于(yu)任何年(nian)齡(ling),年(nian)齡(ling)在4歲(sui)(sui)以上多見,女孩(hai)在1~2歲(sui)(sui)為發(fa)病(bing)(bing)高(gao)峰(feng),男孩(hai)則在2歲(sui)(sui)與9歲(sui)(sui)兩(liang)個年(nian)齡(ling)組為發(fa)病(bing)(bing)高(gao)峰(feng)。根據起(qi)病(bing)(bing)最初6個月的臨床表現(xian),可(ke)分(fen)3型。
1.全身型
可(ke)發(fa)生于任何年(nian)齡,發(fa)病高峰在(zai)5~10歲(sui),無明顯性別差異。本型的特點為起病多急驟,伴有明顯的全(quan)身癥狀。
(1)發(fa)熱(re)(re)弛張型高熱(re)(re)是此(ci)型的特點,體溫每日波動于36℃~41℃之(zhi)間(jian),驟升驟降,一日內可(ke)出現(xian)1~2次高峰,高熱(re)(re)時可(ke)伴有寒戰和(he)全身(shen)中毒癥狀,如乏力、食欲減退(tui)、肌(ji)肉和(he)關節疼(teng)痛等,熱(re)(re)退(tui)后患兒活動如常,無明(ming)顯痛苦。發(fa)熱(re)(re)可(ke)持(chi)續數周至數月(yue),自然緩解后常復發(fa)。
(2)皮疹(zhen)也是此型(xing)的典型(xing)癥(zheng)狀,具有診斷意義,其(qi)特征為于(yu)發熱時出(chu)現,隨著體(ti)溫升降而出(chu)現或消退。皮疹(zhen)呈(cheng)淡紅色斑丘疹(zhen),可(ke)融合(he)成(cheng)片。可(ke)見于(yu)身體(ti)任(ren)何部(bu)位,但(dan)于(yu)胸部(bu)和四(si)肢近端多見。
(3)關(guan)(guan)(guan)節(jie)癥(zheng)(zheng)狀關(guan)(guan)(guan)節(jie)炎是本病(bing)的(de)主要(yao)癥(zheng)(zheng)狀之一,發生(sheng)率在80%以上。可(ke)(ke)為多關(guan)(guan)(guan)節(jie)炎或少關(guan)(guan)(guan)節(jie)炎。常在發熱時加劇,熱退后減輕(qing)或緩解。以膝關(guan)(guan)(guan)節(jie)最(zui)常受(shou)累,手指(zhi)關(guan)(guan)(guan)節(jie)、腕、肘、肩、踝關(guan)(guan)(guan)節(jie)也常受(shou)到(dao)侵犯。關(guan)(guan)(guan)節(jie)常表現為對稱(cheng)性腫脹(zhang)、壓痛和晨僵,反復發作數年(nian)后,可(ke)(ke)出現畸形。最(zui)常見(jian)的(de)關(guan)(guan)(guan)節(jie)畸形是腕關(guan)(guan)(guan)節(jie)強直、掌指(zhi)關(guan)(guan)(guan)節(jie)半脫(tuo)位和手指(zhi)“天鵝頸(jing)”樣畸形。
(4)肝(gan)脾(pi)及淋(lin)(lin)巴結(jie)腫(zhong)(zhong)大(da)約(yue)半數病例有肝(gan)脾(pi)腫(zhong)(zhong)大(da),可伴有輕度(du)肝(gan)功(gong)能異常,少數患兒可出(chu)現(xian)黃疸,體溫正常后肝(gan)脾(pi)可縮(suo)小。多數患兒可有全身淋(lin)(lin)巴結(jie)腫(zhong)(zhong)大(da),腸系膜淋(lin)(lin)巴結(jie)腫(zhong)(zhong)大(da)時可出(chu)現(xian)腹痛。
(5)胸(xiong)膜(mo)炎(yan)及心包(bao)炎(yan)約1/3患兒出現(xian)胸(xiong)膜(mo)炎(yan)或(huo)心包(bao)炎(yan),但無明顯(xian)癥狀。心肌也可(ke)受累(lei),但罕見心內(nei)膜(mo)炎(yan)。少數(shu)患兒伴有(you)肺間質(zhi)損(sun)害。
(6)神經(jing)系統癥狀部(bu)分患兒出現(xian)(xian)腦膜刺激癥狀及腦病表現(xian)(xian),如頭(tou)痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電(dian)圖(tu)改變。
2.多關節炎型
女(nv)孩多(duo)見,起病(bing)(bing)年齡(ling)有(you)2個高峰,1~3歲(sui)和青春早期。受累(lei)(lei)關(guan)節(jie)≥5個,尤以指趾(zhi)小關(guan)節(jie)受累(lei)(lei)比較(jiao)突(tu)出。起病(bing)(bing)緩(huan)慢或(huo)急(ji)驟,表(biao)現(xian)(xian)為關(guan)節(jie)僵硬、腫痛和局部(bu)發熱(re),一般很少發紅。通(tong)常從大(da)關(guan)節(jie)開始,如(ru)膝、踝、肘,逐漸累(lei)(lei)及(ji)小關(guan)節(jie),出現(xian)(xian)梭狀(zhuang)指。約(yue)1/2病(bing)(bing)兒頸(jing)椎(zhui)關(guan)節(jie)受累(lei)(lei),致頸(jing)部(bu)活動(dong)受限。顳頜關(guan)節(jie)受累(lei)(lei)造成(cheng)咀(ju)嚼困難。少數(shu)發生環、杓(喉部(bu)軟骨)關(guan)節(jie)炎,致聲啞及(ji)喉喘鳴。晚期可出現(xian)(xian)髖關(guan)節(jie)受累(lei)(lei)及(ji)股(gu)骨頭(tou)破壞(huai),發生運(yun)動(dong)障礙。關(guan)節(jie)癥狀(zhuang)反(fan)復(fu)發作、持續數(shu)年者關(guan)節(jie)僵直變(bian)形,關(guan)節(jie)附近(jin)肌肉萎縮。
3.少關節炎型
通(tong)常在(zai)1~3歲起病,受累關(guan)節(jie)不超(chao)過四個。膝關(guan)節(jie)最常受累,其次(ci)(ci)是踝關(guan)節(jie),再(zai)次(ci)(ci)是手的小關(guan)節(jie),但幾乎(hu)任何關(guan)節(jie)均可(ke)受累。約20%的少關(guan)節(jie)型JIA患兒發生虹膜睫狀體(ti)炎,抗核抗體(ti)陽性患兒更易發生。
JIA診斷主(zhu)要依靠其(qi)臨(lin)床特征(zheng),實驗室檢查的任(ren)何一個項目都不具備(bei)確診價值,但可幫助除外其(qi)他疾病。
1.類(lei)風濕因子(RF)
60%的(de)患者類風濕(shi)因(yin)(yin)(yin)(yin)子(zi)高滴度升高,但RF陽性(xing)可(ke)見于(yu)如病毒(du)性(xing)感(gan)染(ran)、結核等感(gan)染(ran)。類風濕(shi)因(yin)(yin)(yin)(yin)子(zi)的(de)效價與病程的(de)進展和治愈(yu)有(you)一定的(de)相關性(xing),因(yin)(yin)(yin)(yin)此,臨床上會把類風濕(shi)因(yin)(yin)(yin)(yin)子(zi)作為臨床觀察治療效果的(de)重要指(zhi)標。但類風濕(shi)因(yin)(yin)(yin)(yin)子(zi)不是類風濕(shi)關節炎的(de)特(te)異性(xing)診斷方(fang)法。
2.抗(kang)核抗(kang)體(ANA)
20%~30%患兒ANA檢測陽(yang)性(xing)(xing),但JIA不同(tong)亞型中ANA陽(yang)性(xing)(xing)率差異較大。
3.抗中性(xing)粒細胞胞漿抗體(ti)(ANCA)
有報告(gao)稱JIA患者(zhe)血清中(zhong)ANCA檢測(ce)陽(yang)(yang)性(xing)率(lv)達35%,其中(zhong)多(duo)關節炎型44%陽(yang)(yang)性(xing),少關節炎型36%陽(yang)(yang)性(xing),全身型僅16%陽(yang)(yang)性(xing)。
4.關節液分析
關節(jie)液(ye)分析不能確診(zhen)JIA,但可以鑒別化膿性(xing)關節(jie)炎和(he)痛風(feng)性(xing)關節(jie)炎:化膿性(xing)關節(jie)炎液(ye)外觀呈混濁的(de)綠,黃色,有大(da)量的(de)白(bai)細胞,以多形核細胞為主,痛風(feng)在(zai)兒童(tong)少見。
5.滑膜組織學
組織學(xue)改變與其他(ta)風濕性(xing)疾(ji)病相(xiang)似(si),滑膜活檢可除外慢性(xing)化(hua)膿性(xing)關(guan)節炎,結核性(xing)關(guan)節炎及(ji)其他(ta)少見病如類肉瘤病,滑膜腫瘤等。
6.急性期反應物
多數患者急性期反(fan)應(ying)物增加,血沉明(ming)顯加快,但少關(guan)節型(xing)(xing)(xing)患者常例外,血沉多數正常,在多關(guan)節型(xing)(xing)(xing)和全(quan)身型(xing)(xing)(xing)患者中(zhong)急性期反(fan)應(ying)物檢測并(bing)無確診價值,適于病程中(zhong)隨訪(fang)。
7.血常規
常(chang)見(jian)輕度(du)貧血(xue),全身型偶(ou)見(jian)重度(du)貧血(xue),外(wai)周血(xue)白細胞增加在全身型中尤為突出。
8.X線檢查
X線(xian)(xian)及(ji)其他成像(xiang)技(ji)術可為判斷患者關(guan)節(jie)受(shou)損范圍提供幫(bang)助,疾病早期X線(xian)(xian)僅顯示軟組織腫脹,關(guan)節(jie)周圍骨質疏松(song),關(guan)節(jie)附近(jin)呈現骨膜炎,晚期才能(neng)見到(dao)關(guan)節(jie)骨破壞。全身型胸部X線(xian)(xian)可有(you)胸膜炎或心包炎所致心影擴大,以及(ji)風濕性肺病變。
9.骨核素掃描和磁(ci)共振(MRI)超聲(sheng)波(bo)圖像
對診(zhen)斷關節病變均(jun)有幫助,骨掃描有助于鑒別感染或(huo)發現惡性腫瘤,超聲波可發現關節腔(qiang)滲出和(he)滑膜增厚,MRI比(bi)普通(tong)X線檢查(cha)更敏感,可發現輕度骨質破壞(huai)。
本病的診(zhen)斷主要依(yi)據臨床表現,凡全身癥狀或關節(jie)病變持(chi)續(xu)6周以上,能(neng)排除其他(ta)疾病者(zhe),可考慮本病。
根據本病(bing)臨床(chuang)表現分為7型。
(1)全身型(xing)JIA
(2)少關(guan)節型(xing)JIA起病最(zui)初(chu)6個月,1~4個關(guan)節受累(lei)。
(3)多關(guan)節型JIA(RF陰(yin)性)起(qi)病(bing)最初6個月,5個關(guan)節受累,RF陰(yin)性。
(4)多關節型JIA(RF陽(yang)性)起病最初6個月,5個關節受(shou)累,RF陽(yang)性。
(5)銀屑病性JIA
(6)與附著點(dian)炎性反應相關的關節炎
(7)未(wei)定類(lei)的JIA
以高熱(re),皮(pi)疹等全身癥(zheng)(zheng)狀為主者應與全身感(gan)染(如敗血(xue)(xue)癥(zheng)(zheng),結(jie)核和病(bing)(bing)毒感(gan)染),惡性(xing)病(bing)(bing)(如白血(xue)(xue)病(bing)(bing),淋巴(ba)瘤及(ji)惡性(xing)網狀細(xi)胞增多癥(zheng)(zheng)以及(ji)其(qi)他惡性(xing)腫(zhong)瘤等)相鑒別,以關節(jie)受(shou)累(lei)為主者,除了(le)與風濕熱(re),化膿性(xing)關節(jie)炎,關節(jie)結(jie)核,創(chuang)傷性(xing)關節(jie)炎等鑒別外(wai),還應與系統(tong)性(xing)紅斑(ban)性(xing)狼瘡、混合性(xing)結(jie)締組織病(bing)(bing)、炎性(xing)腸病(bing)(bing)和銀屑病(bing)(bing)以及(ji)血(xue)(xue)管炎綜合征(過敏性(xing)紫(zi)癜,血(xue)(xue)清病(bing)(bing),川崎病(bing)(bing))合并關節(jie)炎相鑒別。
1.全身型
患(huan)兒可伴發脾腫大(da)(da)、淋巴結腫大(da)(da)、心(xin)包炎(yan)、胸膜炎(yan)、貧血、彌散(san)性血管內凝血、腸(chang)系(xi)膜淋巴結病變(bian)或腹膜炎(yan)、驚厥等,反復發作可致發育(yu)遲緩。
2.多關節型
患(huan)兒可伴發聲(sheng)啞,喉喘鳴和(he)飲食(shi)困難,類(lei)風(feng)(feng)濕因子陽性多關節型JIA患(huan)兒可伴發類(lei)風(feng)(feng)濕性血管炎,并發干燥綜(zong)合征及(ji)Fetly綜(zong)合征。
3.少關節型
患兒可(ke)因關(guan)節(jie)周圍(wei)組(zu)織攣縮,導(dao)致(zhi)屈曲障礙,發(fa)生雙(shuang)腿長度不等而呈(cheng)跛行,可(ke)并發(fa)慢性(xing)虹膜睫(jie)狀(zhuang)體炎,繼發(fa)性(xing)青(qing)光眼,白內障,導(dao)致(zhi)嚴重(zhong)視力障礙或失明,可(ke)伴發(fa)于強直性(xing)脊柱炎,炎癥性(xing)腸(chang)病和瑞特病等。
1.一般治療
急性發熱期應(ying)臥(wo)床休(xiu)息,待(dai)病(bing)情好轉應(ying)適(shi)當(dang)活動,部分病(bing)例(li)可進行適(shi)當(dang)體(ti)療(liao)或理療(liao)及功能(neng)鍛(duan)煉,以(yi)防止關節畸(ji)形(xing)。
2.非甾體抗炎藥
療(liao)效肯定,容(rong)易耐(nai)受(shou)。布洛芬(fen)為(wei)最常(chang)用的(de)藥物(wu),治(zhi)療(liao)無效或不(bu)能耐(nai)受(shou),應在醫生的(de)指(zhi)導(dao)下換用其他非類固醇抗炎藥。
3.腎(shen)上(shang)腺皮質激素
全(quan)(quan)身應用僅能改(gai)善癥狀,不能改(gai)變預后。對有嚴重(zhong)關(guan)節外病變如心包炎(yan)、胸膜炎(yan)、虹膜睫狀體(ti)炎(yan)者或疾(ji)病急性發(fa)作全(quan)(quan)身癥狀較重(zhong)時短期(qi)使用。
4.免疫抑制劑
如環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑(zuo)嘌呤等,對(dui)嚴(yan)重病例不(bu)僅(jin)可抑制炎癥(zheng),加強激素(su)療效,并(bing)可減少(shao)激素(su)用量(liang)。
5.外科手術
疾病晚期關(guan)節畸形并功能障礙者,行關(guan)節置換術(shu)提(ti)高生活質量。早期滑(hua)膜炎或嚴重滑(hua)膜炎藥(yao)物治療無(wu)效時,可(ke)行滑(hua)膜切除術(shu)。
致(zhi)殘率(lv)高,未(wei)經治療者(zhe),兩年致(zhi)殘率(lv)達50%,3年致(zhi)殘率(lv)可達70%。