急性(xing)心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)梗(geng)死是冠狀動脈急性(xing)、持續(xu)性(xing)缺血(xue)缺氧所引(yin)起的心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)壞死。臨床上多有劇烈(lie)而持久的胸(xiong)骨后疼(teng)痛,休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解,伴有血(xue)清心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)酶(mei)活性(xing)增(zeng)高(gao)及進行性(xing)心(xin)(xin)電圖(tu)變化(hua),可(ke)并發(fa)(fa)心(xin)(xin)律失(shi)常、休克或心(xin)(xin)力衰竭,常可(ke)危及生命。本病在歐美最常見,美國每年約有150萬人(ren)發(fa)(fa)生心(xin)(xin)肌(ji)(ji)(ji)梗(geng)死。中(zhong)國近年來呈明顯上升趨(qu)勢(shi),每年新發(fa)(fa)至少(shao)50萬,現患至少(shao)200萬。
患者多發生在冠狀(zhuang)動(dong)脈粥(zhou)樣硬化狹窄基礎(chu)上,由于某些誘因(yin)致使冠狀(zhuang)動(dong)脈粥(zhou)樣斑塊(kuai)破裂(lie),血中的(de)(de)血小板在破裂(lie)的(de)(de)斑塊(kuai)表面(mian)聚集,形成血塊(kuai)(血栓(shuan)),突(tu)然阻塞冠狀(zhuang)動(dong)脈管腔,導致心肌(ji)缺(que)血壞死;另外,心肌(ji)耗氧(yang)量(liang)劇烈增加或冠狀(zhuang)動(dong)脈痙攣也可誘發急(ji)性(xing)心肌(ji)梗死,常見的(de)(de)誘因(yin)如下(xia):
1.過勞
過重(zhong)的體(ti)力勞動,尤其(qi)是負(fu)重(zhong)登樓(lou),過度體(ti)育活(huo)動,連續緊張(zhang)勞累等,都可使心臟負(fu)擔加重(zhong),心肌(ji)(ji)需氧(yang)量突然增加,而冠心病(bing)患者的冠狀動脈(mo)已發(fa)生硬化、狹窄,不能(neng)充分擴張(zhang)而造成心肌(ji)(ji)缺血(xue)。劇烈(lie)體(ti)力負(fu)荷也可誘發(fa)斑塊破裂,導致急(ji)性心肌(ji)(ji)梗死。
2.激動
由(you)于激動、緊張、憤怒(nu)等激烈的情(qing)緒變化誘發。
3.暴飲暴食
不(bu)少心肌(ji)梗(geng)死(si)病(bing)例發生于暴飲暴食之后。進食大量含高脂肪高熱量的食物后,血(xue)脂濃(nong)度(du)(du)突然升高,導致(zhi)血(xue)黏稠度(du)(du)增加(jia),血(xue)小(xiao)板聚(ju)集性增高。在(zai)冠(guan)狀動脈狹(xia)窄的基礎上(shang)形成血(xue)栓,引起急性心肌(ji)梗(geng)死(si)。
4.寒冷刺激
突然(ran)的寒冷刺(ci)激可(ke)能誘(you)發急(ji)性心(xin)肌(ji)梗(geng)死(si)。因此,冠心(xin)病患(huan)者要十分注意防寒保暖,冬春寒冷季節(jie)是急(ji)性心(xin)肌(ji)梗(geng)死(si)發病較(jiao)高的原(yuan)因之一。
5.便秘
便(bian)秘(mi)在老(lao)年(nian)人當中十分(fen)常見(jian)。臨床上,因便(bian)秘(mi)時(shi)用力屏(ping)氣而導致心肌梗死(si)的(de)老(lao)年(nian)人并(bing)不少見(jian)。必須引起(qi)老(lao)年(nian)人足夠的(de)重視(shi),要保持大便(bian)通暢。
6.吸煙(yan)、大量(liang)飲酒
吸煙(yan)和大量(liang)飲酒可通過誘(you)發(fa)冠狀動脈痙攣及(ji)心肌耗氧量(liang)增(zeng)加而誘(you)發(fa)急(ji)性心肌梗死。
約(yue)半(ban)數以上的(de)急性心肌梗死患者(zhe),在起(qi)病前(qian)1~2天或(huo)1~2周(zhou)有前(qian)驅癥(zheng)狀,最常(chang)見的(de)是原有的(de)心絞(jiao)痛(tong)加重(zhong),發作時(shi)間延長,或(huo)對硝酸甘油效果變差;或(huo)繼往(wang)無(wu)心絞(jiao)痛(tong)者(zhe),突然出現長時(shi)間心絞(jiao)痛(tong)。典型的(de)心肌梗死癥(zheng)狀包括:
1.突然(ran)發作劇烈而持久的胸骨后或心前(qian)區壓(ya)榨性疼痛
休息(xi)和含(han)服硝酸甘油不(bu)能緩(huan)解(jie),常伴有煩(fan)躁不(bu)安(an)、出汗(han)、恐懼或瀕死感。
2.少數患者無疼痛
一開始即(ji)表(biao)現為休克或急性心力衰竭。
3.部分患(huan)者疼痛位于(yu)上腹部
可能誤(wu)診(zhen)為胃穿孔(kong)、急(ji)性胰腺(xian)炎等急(ji)腹癥;少數患者(zhe)表現頸部、下頜、咽(yan)部及牙齒(chi)疼痛,易誤(wu)診(zhen)。
4.神志障礙
可見于(yu)高齡患者。
5.全身癥狀
難以形容的不(bu)適、發熱(re)。
6.胃腸道癥狀
表現惡(e)心、嘔吐、腹(fu)脹等,下壁心肌梗死患者更常(chang)見。
7.心律失常
見(jian)于75%~95%患者,發生(sheng)在起(qi)病(bing)的1~2周內(nei),以24小時(shi)內(nei)多見(jian),前(qian)壁心肌(ji)梗(geng)死(si)(si)易(yi)發生(sheng)室性心律失常(chang),下壁心肌(ji)梗(geng)死(si)(si)易(yi)發生(sheng)心率減慢、房室傳(chuan)導阻滯。
8.心力衰竭
主(zhu)要(yao)是急性左心衰竭(jie),在起病(bing)的最初幾小時內易發生(sheng),也可在發病(bing)數日后發生(sheng),表(biao)現為呼(hu)吸困難、咳嗽、發紺、煩(fan)躁等癥狀。
9.低血(xue)壓、休克
急性心(xin)肌梗死(si)(si)時由于劇烈疼痛、惡心(xin)、嘔吐、出汗、血容(rong)量不足、心(xin)律(lv)失常等可引(yin)起低血壓,大面積心(xin)肌梗死(si)(si)(梗死(si)(si)面積大于40%)時心(xin)排血量急劇減少,可引(yin)起心(xin)源(yuan)性休克,收(shou)縮壓小于80mmHg,面色(se)蒼白,皮膚濕冷,煩躁不安(an)或神志淡漠,心(xin)率增快,尿量減少(小于20ml/h)。
1.心電圖
特征性改變為新出(chu)現Q波及ST段(duan)抬高和(he)ST-T動(dong)態演變。
2.心肌壞死血清生(sheng)物標志物升高
肌(ji)酸激酶同工酶(CK-MB)及肌(ji)鈣(gai)蛋白(bai)(T或I)升高是診斷急性(xing)心肌(ji)梗(geng)死的(de)重要(yao)指標(biao)。可于(yu)發病3~6小時開始增高,CK-MB于(yu)3~4d恢(hui)復正(zheng)常,肌(ji)鈣(gai)蛋白(bai)于(yu)11~14天恢(hui)復正(zheng)常。GOT和LDH診斷特異性(xing)差,現已很少應用。
3.檢測心(xin)肌(ji)壞(huai)死血清生物(wu)標志物(wu)
采用心肌鈣(gai)蛋白I/肌紅(hong)蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診(zhen)斷(duan)試劑,可(ke)作為(wei)心肌梗死突發時的快速的輔助(zhu)診(zhen)斷(duan),被越來越多的應用。
4.其他
白細胞數(shu)增多,中性粒(li)(li)細胞數(shu)增多,嗜酸性粒(li)(li)細胞數(shu)減少或(huo)消失,血沉加快,血清肌凝蛋白輕鏈增高。
根(gen)據典型的(de)臨床表(biao)現,特征性心(xin)電圖衍變(bian)以及血清生物標(biao)志(zhi)物的(de)動態變(bian)化,可作出正確診(zhen)斷。心(xin)電圖表(biao)現為ST段抬(tai)高者診(zhen)斷為ST段抬(tai)高型心(xin)肌(ji)梗(geng)死;心(xin)電圖無ST段抬(tai)高者診(zhen)斷為非(fei)ST段抬(tai)高型心(xin)肌(ji)梗(geng)死(過去稱非(fei)Q波梗(geng)死)。老年(nian)人突然心(xin)力衰竭(jie)、休(xiu)克或嚴重心(xin)律失(shi)常,也要(yao)想到本(ben)病的(de)可能。表(biao)現不(bu)典型的(de)常需與急腹癥(zheng)、肺梗(geng)死、夾層動脈瘤等鑒(jian)別。
1.心臟破裂
常發(fa)(fa)生在心(xin)(xin)肌梗(geng)死后1~2周內(nei),好發(fa)(fa)于左(zuo)心(xin)(xin)室前壁下1/3處。原因是梗(geng)死灶失去彈性(xing),心(xin)(xin)肌壞(huai)死、中(zhong)性(xing)粒細胞和單核細胞釋放水解(jie)酶所致(zhi)的酶性(xing)溶解(jie)作用,導致(zhi)心(xin)(xin)壁破裂,心(xin)(xin)室內(nei)血(xue)液進(jin)入(ru)心(xin)(xin)包,造成心(xin)(xin)包填塞而引起(qi)猝(cu)死。另外室間隔破裂,左(zuo)心(xin)(xin)室血(xue)液流入(ru)右心(xin)(xin)室,可(ke)引起(qi)心(xin)(xin)源性(xing)休克和急(ji)(ji)性(xing)左(zuo)心(xin)(xin)衰竭。左(zuo)心(xin)(xin)室乳頭肌斷裂,可(ke)引起(qi)急(ji)(ji)性(xing)二尖(jian)瓣(ban)關閉不(bu)全(quan),導致(zhi)急(ji)(ji)性(xing)左(zuo)心(xin)(xin)衰竭。
2.室壁瘤(liu)可發生(sheng)在心肌梗死(si)(si)早期或梗死(si)(si)灶已纖維化的愈合期
由梗死心(xin)肌或瘢痕(hen)組織在心(xin)室(shi)內壓力作用下,局限性的向外膨隆而形成室(shi)壁瘤。室(shi)壁瘤可繼發附壁血栓、心(xin)律(lv)不(bu)齊(qi)及心(xin)功能不(bu)全。
3.附壁血栓形(xing)成
多見于(yu)左心室(shi)。由于(yu)梗死(si)區內(nei)膜(mo)粗糙,室(shi)壁瘤處出現渦(wo)流等原因而(er)誘發血(xue)栓(shuan)形成。血(xue)栓(shuan)可發生機(ji)化,少(shao)數血(xue)栓(shuan)因心臟舒縮而(er)脫落引起動脈系(xi)統(tong)栓(shuan)塞。
4.心律失常
多發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)在發(fa)(fa)病早期,也可(ke)在發(fa)(fa)病1~2周內(nei)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng),以室性(xing)(xing)早搏多見(jian)(jian),可(ke)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)室性(xing)(xing)心(xin)動(dong)(dong)過(guo)速、心(xin)室顫(zhan)動(dong)(dong),導致心(xin)臟(zang)驟停、猝死(si)。緩(huan)慢性(xing)(xing)心(xin)律失常如心(xin)動(dong)(dong)過(guo)緩(huan)、房室傳導阻滯(zhi)多見(jian)(jian)于下壁梗死(si)患者發(fa)(fa)病早期,多可(ke)恢復(fu),少(shao)數需永久起搏器(qi)治療。
5.心(xin)力(li)衰(shuai)竭和心(xin)源性休克
可見于(yu)發病早期,也可于(yu)發病數天后出現(xian),詳見臨(lin)床表現(xian)部分(fen)。
6.心肌梗死(si)后綜合征(zheng)
一(yi)般在急性心肌(ji)(ji)梗死后2~3周或(huo)數月內發生(sheng),表現(xian)為(wei)心包(bao)炎、胸膜炎、或(huo)肺炎,有發熱、胸痛等(deng)癥狀,可反(fan)復發生(sheng),可能為(wei)機體對心肌(ji)(ji)壞(huai)死形成的(de)自(zi)身抗原的(de)過敏反(fan)應。
急(ji)性心肌(ji)梗死(si)發病(bing)突然,應(ying)及早發現,及早治療,并加強入院(yuan)前處理。治療原則(ze)為挽救瀕死(si)的心肌(ji),縮小梗死(si)面積,保護心臟功能(neng),及時處理各種(zhong)并發癥。
1.監護和一般治療
無(wu)并(bing)(bing)發癥者(zhe)急性(xing)期(qi)絕對臥床1~3天(tian);吸(xi)氧;持續(xu)心(xin)(xin)電(dian)監護,觀察心(xin)(xin)率(lv)、心(xin)(xin)律變化及血壓和呼吸(xi),低血壓、休克(ke)患者(zhe)必要時(shi)監測肺毛(mao)楔入壓和靜脈(mo)壓。低鹽(yan)、低脂(zhi)、少量多餐、保持大(da)便通暢(chang)。無(wu)并(bing)(bing)發癥患者(zhe)3天(tian)后逐步過渡到坐在(zai)床旁椅(yi)子(zi)上吃飯、大(da)小便及室內(nei)活動。一般(ban)可(ke)在(zai)2周內(nei)出院。有心(xin)(xin)力衰竭(jie)、嚴重心(xin)(xin)律失常、低血壓等患者(zhe)臥床時(shi)間及出院時(shi)間需(xu)酌情延長(chang)。
2.鎮靜止痛
小量嗎啡靜(jing)脈注射為最(zui)有效的鎮痛劑,也可用杜冷(leng)丁。煩躁不安(an)、精神緊張者可給于地西(xi)泮(安(an)定)口(kou)服。
3.調整血容量
入院后盡快建立(li)靜脈通道,前3天緩(huan)慢(man)補液(ye),注意出入量平衡。
4.再灌(guan)注治(zhi)療,縮小梗死面積
再灌(guan)注治療是(shi)急(ji)性ST段(duan)抬高(gao)心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死最(zui)主要的(de)治療措施(shi)。在發病12小時內開(kai)通閉(bi)塞冠狀動脈,恢復血流,可縮小心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死面(mian)積,減少死亡(wang)。越(yue)早使冠狀動脈再通,患者(zhe)獲益越(yue)大(da)。“時間(jian)就是(shi)心(xin)肌(ji),時間(jian)就是(shi)生(sheng)命”。因此,對所有(you)急(ji)性ST段(duan)抬高(gao)型心(xin)肌(ji)梗(geng)(geng)死患者(zhe)就診后必須盡(jin)快做(zuo)出診斷,并盡(jin)快做(zuo)出再灌(guan)注治療的(de)策略(lve)。
(1)直(zhi)接冠狀動脈介入治療(liao)(PCI)
在有急(ji)診PCI條(tiao)件的醫院,在患(huan)者到達(da)醫院90分(fen)鐘內能完成(cheng)第一次球(qiu)囊(nang)擴張的情(qing)況(kuang)下,對所有發病12小時(shi)以內的急(ji)性ST段抬(tai)高型(xing)心(xin)肌梗(geng)(geng)死(si)(si)患(huan)者均應進行直接(jie)PCI治(zhi)療,球(qiu)囊(nang)擴張使冠狀動脈(mo)再通,必要時(shi)置入支架。急(ji)性期只對梗(geng)(geng)死(si)(si)相(xiang)關(guan)動脈(mo)進行處理。對心(xin)源性休克(ke)患(huan)者不(bu)論發病時(shi)間都應行直接(jie)PCI治(zhi)療。因(yin)此,急(ji)性ST段抬(tai)高型(xing)心(xin)肌梗(geng)(geng)死(si)(si)患(huan)者應盡可能到有PCI條(tiao)件的醫院就診。
(2)溶栓治療
如無(wu)急診PCI治(zhi)療(liao)條(tiao)(tiao)件,或不能在90分鐘內完成第一(yi)(yi)次球囊擴(kuo)張時,若患者(zhe)無(wu)溶(rong)(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)禁忌(ji)證,對(dui)發病12小時內的急性ST段抬高型(xing)心肌梗死患者(zhe)應(ying)進行溶(rong)(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)。常用溶(rong)(rong)栓(shuan)劑(ji)包括(kuo)尿激酶、鏈激酶和重組(zu)組(zu)織(zhi)型(xing)纖(xian)溶(rong)(rong)酶原激活劑(ji)(rt-PA)等(deng),靜脈(mo)注射給藥。溶(rong)(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)的主要并(bing)發癥是出(chu)血,最嚴重的是腦出(chu)血。溶(rong)(rong)栓(shuan)治(zhi)療(liao)后仍宜轉(zhuan)至有PCI條(tiao)(tiao)件的醫院(yuan)進一(yi)(yi)步治(zhi)療(liao)。
非(fei)ST段抬高(gao)型心肌梗死(si)患者不應進行溶栓治療。
5.藥物治療
持(chi)續胸痛患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)若(ruo)無(wu)低血壓(ya)可(ke)靜脈滴注(zhu)硝酸甘油。所(suo)有無(wu)禁(jin)忌(ji)(ji)證的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)均(jun)應(ying)口服(fu)阿司匹林(lin),置入藥(yao)物(wu)支(zhi)架患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)應(ying)服(fu)用氯吡格(ge)雷(lei)一年,未置入支(zhi)架患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)可(ke)服(fu)用一月。應(ying)用rt-PA溶(rong)栓或未溶(rong)栓治療的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)可(ke)用低分子肝(gan)(gan)素(su)(su)皮下(xia)注(zhu)射或肝(gan)(gan)素(su)(su)靜脈注(zhu)射3~5天。對(dui)(dui)無(wu)禁(jin)忌(ji)(ji)證的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)應(ying)給(gei)(gei)與(yu)?阻(zu)(zu)滯(zhi)劑(ji)。對(dui)(dui)無(wu)低血壓(ya)的(de)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)應(ying)給(gei)(gei)與(yu)腎素(su)(su)-血管(guan)緊張(zhang)素(su)(su)轉(zhuan)氨酶抑制劑(ji)(ACEI),對(dui)(dui)ACEI不能耐受(shou)(shou)者(zhe)(zhe)(zhe)可(ke)應(ying)用血管(guan)緊張(zhang)素(su)(su)受(shou)(shou)體阻(zu)(zu)滯(zhi)劑(ji)(ARB)。對(dui)(dui)β受(shou)(shou)體阻(zu)(zu)滯(zhi)劑(ji)有禁(jin)忌(ji)(ji)證(如支(zhi)氣管(guan)痙攣)而患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)持(chi)續有缺血或心(xin)房(fang)顫動、心(xin)房(fang)撲動伴快速心(xin)室率(lv),而無(wu)心(xin)力衰(shuai)竭、左室功能失調及房(fang)室傳導阻(zu)(zu)滯(zhi)的(de)情況下(xia),可(ke)給(gei)(gei)予維(wei)拉帕米或地爾硫卓。所(suo)有患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)均(jun)應(ying)給(gei)(gei)與(yu)他汀類藥(yao)物(wu)。
6.抗心律失常
偶發(fa)室(shi)(shi)性(xing)(xing)早搏可嚴密觀察,不(bu)需用(yong)(yong)(yong)藥;頻發(fa)室(shi)(shi)性(xing)(xing)早搏或室(shi)(shi)性(xing)(xing)心(xin)動過(guo)速(su)(室(shi)(shi)速(su))時(shi)(shi),立即用(yong)(yong)(yong)利多卡因靜(jing)脈注射(she)繼之持(chi)續靜(jing)脈點滴;效果不(bu)好時(shi)(shi)可用(yong)(yong)(yong)胺碘酮(tong)靜(jing)脈注射(she)。室(shi)(shi)速(su)引起血壓降低或發(fa)生室(shi)(shi)顫(zhan)時(shi)(shi),盡快采用(yong)(yong)(yong)直(zhi)流電除顫(zhan)。對緩慢心(xin)律失常,可用(yong)(yong)(yong)阿(a)托品肌肉(rou)注射(she)或靜(jing)脈注射(she);Ⅱ~Ⅲ度房室(shi)(shi)傳導阻滯(zhi)時(shi)(shi),可安置臨時(shi)(shi)起搏器(qi)。室(shi)(shi)上(shang)性(xing)(xing)心(xin)律失常:房性(xing)(xing)早搏不(bu)需特殊處理,陣發(fa)性(xing)(xing)室(shi)(shi)上(shang)性(xing)(xing)心(xin)動過(guo)速(su)和快心(xin)室(shi)(shi)率心(xin)房顫(zhan)動可給予(yu)維拉帕米(mi)、地爾硫(liu)卓、美托洛爾、洋地黃制(zhi)劑或胺碘酮(tong)靜(jing)脈注射(she)。對心(xin)室(shi)(shi)率快、藥物(wu)治療無效而影響血液動力學者(zhe),應直(zhi)流電同步電轉(zhuan)復。
7.急性心(xin)肌梗死合(he)并心(xin)源性休克和泵衰(shuai)竭的治療(liao)
肺(fei)水腫時(shi)應吸氧,靜脈(mo)(mo)注(zhu)射(she)嗎啡、速尿,靜脈(mo)(mo)點(dian)滴(di)硝普(pu)鈉。心源性休克(ke)可用(yong)多巴(ba)胺(an)、多巴(ba)酚(fen)丁胺(an)或阿拉明靜脈(mo)(mo)滴(di)注(zhu),如能維(wei)持(chi)血壓,可在嚴密觀(guan)察(cha)下(xia)加用(yong)小量硝普(pu)鈉。藥物反應不(bu)佳時(shi)應在主動脈(mo)(mo)內氣(qi)囊反搏術(shu)支持(chi)下(xia)行直接PCI,若(ruo)冠狀(zhuang)動脈(mo)(mo)造影病變(bian)不(bu)適于PCI,應考慮(lv)急診冠狀(zhuang)動脈(mo)(mo)搭橋手(shou)術(shu)。
8.出院(yuan)前評估(gu)及出院(yuan)后生活與工作安排
出(chu)院前可進行(xing)24小(xiao)時動(dong)(dong)態心電監測、超聲(sheng)心動(dong)(dong)圖、放射性核素(su)檢查(cha),發(fa)現有癥(zheng)狀或無癥(zheng)狀性心肌缺(que)血和嚴重心律失常(chang),了解心功能,從而估(gu)計(ji)預(yu)后,決定是否需(xu)血管重建(jian)治療(liao),并指導出(chu)院后活動(dong)(dong)量。
出院后2~3個月,可(ke)酌情恢復部(bu)分(fen)工作(zuo)或(huo)輕(qing)工作(zuo),以后,部(bu)分(fen)患者可(ke)恢復全天工作(zuo),但要避免過勞或(huo)過度(du)緊張。
9.家庭康復治(zhi)療(liao)
急性(xing)心肌(ji)梗死患者,在(zai)醫(yi)院度過了急性(xing)期(qi)后,對病情平穩、無并發癥的患者,醫(yi)生會允(yun)許其回(hui)家進行康(kang)復治療。
(1)按時服藥,定期復(fu)診;保(bao)持大便通暢;堅持適度體(ti)育鍛煉。
(2)不要情緒激動和(he)過(guo)度勞累;戒煙限酒和(he)避免吃(chi)得過(guo)飽。
在(zai)上述原則(ze)中(zhong),堅持(chi)合理適(shi)當(dang)的(de)體(ti)育鍛煉(lian)是(shi)(shi)康復(fu)(fu)治療(liao)的(de)主要(yao)(yao)措施。因(yin)為(wei)心肌(ji)(ji)(ji)梗死(si)后,1~2個月心肌(ji)(ji)(ji)壞死(si)已愈合。此時(shi)促進(jin)(jin)體(ti)力(li)恢復(fu)(fu),增加(jia)心臟(zang)側(ce)支(zhi)循環,改善心肌(ji)(ji)(ji)功能,減少復(fu)(fu)發及危(wei)險(xian)因(yin)素,是(shi)(shi)康復(fu)(fu)治療(liao)的(de)目(mu)的(de)。應做(zuo)到(dao):①選(xuan)擇(ze)(ze)適(shi)宜運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)方式和方法(fa)在(zai)醫生(sheng)指導下,根(gen)(gen)據(ju)病情(qing)(qing)輕重、體(ti)質強弱、年(nian)齡(ling)大小、個人愛好等,選(xuan)擇(ze)(ze)能夠堅持(chi)的(de)項目(mu),如(ru)步行、打太極(ji)拳等。②掌(zhang)握好運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)量,是(shi)(shi)一個關鍵(jian)問(wen)題運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)量必(bi)須與醫生(sheng)協商決定,運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)量過小,盡(jin)管比不運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)好,但起不到(dao)應有(you)作用(yong);過大則(ze)可能有(you)害。運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)中(zhong)若有(you)心前(qian)區不適(shi)發作,應立即終止運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)。③運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)量增加(jia)要(yao)(yao)循序(xu)漸進(jin)(jin)尤其出院早期運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)量一定要(yao)(yao)適(shi)當(dang),根(gen)(gen)據(ju)體(ti)力(li)恢復(fu)(fu)情(qing)(qing)況(kuang)及心功能情(qing)(qing)況(kuang)逐步增加(jia)運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)量。需要(yao)(yao)再次強調的(de)是(shi)(shi),心肌(ji)(ji)(ji)梗死(si)后每個患者的(de)情(qing)(qing)況(kuang)都不相(xiang)同,運(yun)(yun)動(dong)(dong)(dong)康復(fu)(fu)必(bi)須個體(ti)化(hua),必(bi)須在(zai)醫生(sheng)指導下進(jin)(jin)行,并應有(you)家屬(shu)陪(pei)伴(ban)進(jin)(jin)行。
急性心(xin)(xin)肌(ji)梗(geng)死(si)(si)(si)的預后(hou)與(yu)梗(geng)死(si)(si)(si)面積的大(da)小、并發(fa)(fa)癥(zheng)及(ji)治療有(you)很大(da)的關系。死(si)(si)(si)亡(wang)大(da)多(duo)發(fa)(fa)生在(zai)第一周內,尤其1~2小時內,相當一部分患者在(zai)住(zhu)院(yuan)前死(si)(si)(si)于(yu)室顫。住(zhu)院(yuan)后(hou)死(si)(si)(si)亡(wang)原因除嚴(yan)重(zhong)心(xin)(xin)律(lv)失常外(wai),還包(bao)括(kuo)心(xin)(xin)源(yuan)性休克(ke)、心(xin)(xin)力(li)衰竭、心(xin)(xin)臟破裂等(deng)。急性期住(zhu)院(yuan)病死(si)(si)(si)率(lv)上世紀60年代在(zai)30%以上,廣泛采用(yong)監護(hu)治療后(hou)降至15%左右,近年來(lai)應用(yong)直接PCI后(hou)降至4%~6%。
心(xin)肌(ji)梗死后必須做好二級(ji)預(yu)防(fang),預(yu)防(fang)心(xin)肌(ji)梗死再發(fa)。患者(zhe)應(ying)采用合理膳(shan)食(shi)(低脂肪、低膽(dan)固醇飲食(shi)),戒(jie)煙、限酒,適度運(yun)動,心(xin)態平(ping)衡。堅持服用抗血小板(ban)藥(yao)物(如阿司匹林)、β阻滯劑(ji),他汀(ting)類調脂藥(yao)及(ji)ACEI制劑(ji),控制高血壓及(ji)糖尿病等危險因素(su),定(ding)期復查(cha)。
對公眾(zhong)及冠(guan)心(xin)病(bing)患者應普及有關心(xin)肌梗死知識,預(yu)防心(xin)肌梗死發(fa)生(sheng),萬一(yi)發(fa)生(sheng)能早期診斷,及時治療。除上(shang)述二級(ji)預(yu)防所述各(ge)項內容外,在日(ri)常生(sheng)活中(zhong)還要注意以(yi)下幾點(dian):
1.避免(mian)過度勞累
尤其避免搬抬過(guo)重的物(wu)品。在老(lao)年(nian)冠(guan)心病患者可能(neng)誘發(fa)心肌梗死。
2.放松精神
愉快生活,對任(ren)何事情(qing)要能(neng)泰(tai)然處之(zhi)。
3.洗澡時要特別注(zhu)意(yi)
不要在飽餐或饑餓的(de)(de)情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dang),洗澡時間不宜過長,冠(guan)心病程(cheng)度較嚴重的(de)(de)患者洗澡時,應在他人幫(bang)助(zhu)下進行。
4.氣候(hou)變化時要當心(xin)
在嚴寒或強冷空氣影響下,冠狀動脈可(ke)發生(sheng)痙攣而(er)誘發急性心肌(ji)梗死。所(suo)以每遇氣候惡劣(lie)時,冠心病患者(zhe)要注意保(bao)暖或適當防護。
5.要懂(dong)得(de)和識別心(xin)肌梗死(si)的先兆癥狀并給(gei)予(yu)及時處(chu)理
心肌梗死患(huan)者約70%有先(xian)兆癥狀,主要表現(xian)為:
(1)既往(wang)無心(xin)絞痛的患者突然發(fa)(fa)生心(xin)絞痛,或原有心(xin)絞痛的患者發(fa)(fa)作突然明顯加重(zhong),或無誘因自發(fa)(fa)發(fa)(fa)作;
(2)心(xin)絞痛(tong)性(xing)質較以往發生改變、時間延長,使用硝酸(suan)甘油不易緩解;
(3)疼痛伴有(you)惡心(xin)、嘔(ou)吐、大汗或明顯心(xin)動過緩(huan)或過速;
(4)心絞痛發作(zuo)時伴氣短、呼吸困難;
(5)冠心病患(huan)者或(huo)老(lao)年人突(tu)然出(chu)現不明(ming)原(yuan)因(yin)的心律(lv)失常、心力衰竭、休(xiu)克或(huo)暈厥等情況(kuang)時都應(ying)想(xiang)到心肌梗(geng)死的可(ke)能性(xing)。
上述癥狀一旦發(fa)生,必須認(ren)真對待,患者首先應臥床,保持安(an)靜(jing),避(bi)免(mian)精神過度緊張;舌下含服硝酸甘油(you)或(huo)噴(pen)霧吸入硝酸甘油(you),若不緩(huan)解(jie),5分(fen)鐘(zhong)后可再(zai)含服一片。心絞痛緩(huan)解(jie)后去(qu)醫院就診(zhen)。若胸(xiong)痛20分(fen)鐘(zhong)不緩(huan)解(jie)或(huo)嚴重胸(xiong)痛伴惡心、嘔吐、呼(hu)吸困難、暈(yun)厥,應呼(hu)叫救(jiu)護車送往(wang)醫院。