宮(gong)頸(jing)癌(ai)是最常見(jian)的(de)婦科(ke)惡(e)性腫瘤。原(yuan)位癌(ai)高發(fa)年齡為(wei)30~35歲(sui),浸(jin)潤癌(ai)為(wei)45~55歲(sui),近(jin)(jin)年來其發(fa)病(bing)有(you)年輕化的(de)趨(qu)勢。近(jin)(jin)幾十年宮(gong)頸(jing)細(xi)胞學篩查的(de)普遍應用,使宮(gong)頸(jing)癌(ai)和(he)(he)癌(ai)前病(bing)變(bian)得以早期發(fa)現和(he)(he)治療,宮(gong)頸(jing)癌(ai)的(de)發(fa)病(bing)率和(he)(he)死亡率已有(you)明顯下降(jiang)。
病因可能與(yu)以(yi)下因素相關:
1.病毒感染
高危(wei)型HPV持續(xu)感(gan)染(ran)是(shi)宮頸癌(ai)的主要(yao)危(wei)險因素。90%以上的宮頸癌(ai)伴有高危(wei)型HPV感(gan)染(ran)。
2.性行為及分娩(mian)次(ci)數(shu)
多個性伴侶(lv)、初次(ci)性生(sheng)活<16歲、初產年(nian)齡(ling)小、多孕多產等與宮頸癌發生(sheng)密(mi)切相關。
3.其他生物學(xue)因(yin)素
沙眼衣原體、單(dan)純(chun)皰疹病(bing)毒II型、滴蟲等病(bing)原體的(de)(de)感(gan)染在高危(wei)HPV感(gan)染導致(zhi)宮頸癌的(de)(de)發病(bing)過程中有(you)協同作用。
4.其(qi)他(ta)行為(wei)因素
吸(xi)煙作為HPV感染的(de)(de)協同因素可(ke)以增(zeng)加子宮(gong)頸癌(ai)的(de)(de)患病風險。另外,營養不良、衛生(sheng)條件差也可(ke)影響(xiang)疾病的(de)(de)發生(sheng)。
早期宮頸(jing)癌常(chang)無(wu)明顯(xian)癥狀和體征,宮頸(jing)可光滑或難與宮頸(jing)柱(zhu)狀上(shang)皮(pi)異位區別。頸(jing)管(guan)型患者因宮頸(jing)外觀正(zheng)常(chang)易漏(lou)診或誤診。隨病(bing)變發展,可出(chu)現(xian)以下(xia)表現(xian):
1.癥狀
(1)陰(yin)道流血(xue)(xue) 早期多(duo)為接觸(chu)性出(chu)血(xue)(xue);中(zhong)晚期為不規則陰(yin)道流血(xue)(xue)。出(chu)血(xue)(xue)量根據病灶(zao)大小、侵(qin)及間質內(nei)血(xue)(xue)管情況而不同,若(ruo)侵(qin)襲大血(xue)(xue)管可(ke)引起大出(chu)血(xue)(xue)。年(nian)輕患者也可(ke)表現(xian)為經期延長(chang)、經量增多(duo);老年(nian)患者常為絕經后不規則陰(yin)道流血(xue)(xue)。一般外生(sheng)型較早出(chu)現(xian)陰(yin)道出(chu)血(xue)(xue)癥狀(zhuang),出(chu)血(xue)(xue)量多(duo);內(nei)生(sheng)型較晚出(chu)現(xian)該癥狀(zhuang)。
(2)陰道(dao)排液(ye)(ye) 多數患(huan)(huan)者(zhe)有(you)陰道(dao)排液(ye)(ye),液(ye)(ye)體為白色或(huo)血性(xing),可稀薄如水樣或(huo)米泔狀,或(huo)有(you)腥臭(chou)。晚期患(huan)(huan)者(zhe)因癌組(zu)織壞死(si)伴感染,可有(you)大量米湯樣或(huo)膿性(xing)惡臭(chou)白帶。
(3)晚期(qi)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang) 根據癌灶累及范圍出現不同的繼發(fa)性癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)。如尿(niao)(niao)頻(pin)、尿(niao)(niao)急、便秘、下肢腫(zhong)痛等;癌腫(zhong)壓迫或累及輸尿(niao)(niao)管(guan)時,可(ke)引起(qi)輸尿(niao)(niao)管(guan)梗阻、腎盂(yu)積(ji)水及尿(niao)(niao)毒癥(zheng)(zheng);晚期(qi)可(ke)有貧血、惡病質等全身衰竭(jie)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)。
2.體征
原位癌(ai)(ai)及微小浸潤癌(ai)(ai)可(ke)(ke)無明顯肉眼病(bing)灶,宮(gong)(gong)頸光滑(hua)或(huo)僅(jin)為柱狀(zhuang)上皮異位。隨病(bing)情(qing)發(fa)展可(ke)(ke)出(chu)現不(bu)同體征(zheng)。外生型宮(gong)(gong)頸癌(ai)(ai)可(ke)(ke)見息肉狀(zhuang)、菜花狀(zhuang)贅(zhui)生物,常伴(ban)感染(ran),腫瘤質(zhi)脆易出(chu)血;內(nei)生型宮(gong)(gong)頸癌(ai)(ai)表現為宮(gong)(gong)頸肥(fei)大、質(zhi)硬、宮(gong)(gong)頸管膨(peng)大;晚(wan)期癌(ai)(ai)組織壞(huai)死脫落,形成潰(kui)瘍或(huo)空洞伴(ban)惡臭(chou)。陰(yin)道壁受(shou)累(lei)時,可(ke)(ke)見贅(zhui)生物生長于陰(yin)道壁或(huo)陰(yin)道壁變(bian)硬;宮(gong)(gong)旁(pang)組織受(shou)累(lei)時,雙合(he)診(zhen)、三合(he)診(zhen)檢查可(ke)(ke)捫(men)及宮(gong)(gong)頸旁(pang)組織增厚、結節狀(zhuang)、質(zhi)硬或(huo)形成冰(bing)凍狀(zhuang)盆腔。
3.病理類型
常(chang)見鱗癌(ai)(ai)、腺(xian)癌(ai)(ai)和腺(xian)鱗癌(ai)(ai)三種類型。
(1)鱗癌 按照組織(zhi)學分化(hua)分為Ⅲ級。Ⅰ級為高(gao)分化(hua)鱗癌,Ⅱ級為中分化(hua)鱗癌(非角化(hua)性大(da)細胞型(xing)),Ⅲ級為低分化(hua)鱗癌(小細胞型(xing)),多為未分化(hua)小細胞。
(2)腺癌(ai)(ai)(ai)(ai)(ai) 占宮頸(jing)癌(ai)(ai)(ai)(ai)(ai)15%~20%。主(zhu)要組織(zhi)學類型(xing)(xing)有2種。①黏(nian)液腺癌(ai)(ai)(ai)(ai)(ai):最(zui)常(chang)見(jian),來源于宮頸(jing)管柱(zhu)狀黏(nian)液細胞,鏡(jing)下見(jian)腺體(ti)結構,腺上皮(pi)細胞增生呈(cheng)多層(ceng),異(yi)(yi)型(xing)(xing)性(xing)(xing)增生明顯,見(jian)核分(fen)(fen)裂象,癌(ai)(ai)(ai)(ai)(ai)細胞呈(cheng)乳突(tu)狀突(tu)入腺腔(qiang)。可分(fen)(fen)為高(gao)(gao)、中、低分(fen)(fen)化腺癌(ai)(ai)(ai)(ai)(ai)。②惡性(xing)(xing)腺瘤:又(you)稱微(wei)偏腺癌(ai)(ai)(ai)(ai)(ai),屬高(gao)(gao)分(fen)(fen)化宮頸(jing)管黏(nian)膜腺癌(ai)(ai)(ai)(ai)(ai)。癌(ai)(ai)(ai)(ai)(ai)性(xing)(xing)腺體(ti)多,大小不(bu)一,形(xing)態(tai)多變,呈(cheng)點狀突(tu)起伸(shen)入人(ren)宮頸(jing)間質深層(ceng),腺上皮(pi)細胞無(wu)異(yi)(yi)型(xing)(xing)性(xing)(xing),常(chang)有淋巴(ba)結轉移。
(3)腺(xian)(xian)鱗癌 占(zhan)宮頸癌的(de)3%~5%。是(shi)由(you)儲(chu)備細(xi)胞(bao)(bao)同時向腺(xian)(xian)細(xi)胞(bao)(bao)和鱗狀細(xi)胞(bao)(bao)分(fen)(fen)化發展而形成(cheng)。癌組織中含有腺(xian)(xian)癌和鱗癌兩種成(cheng)分(fen)(fen)。
4.轉移途徑
主要為直接(jie)蔓延及(ji)淋巴轉移(yi),血行(xing)轉移(yi)較少(shao)見(jian)。
(1)直接蔓延(yan)最(zui)常(chang)見(jian),癌組織局部(bu)浸潤,向(xiang)(xiang)(xiang)鄰近(jin)器官及組織擴(kuo)散。常(chang)向(xiang)(xiang)(xiang)下累(lei)及陰(yin)道(dao)壁,極少向(xiang)(xiang)(xiang)上(shang)由宮(gong)頸管累(lei)及官腔;癌灶(zao)向(xiang)(xiang)(xiang)兩側擴(kuo)散可(ke)(ke)累(lei)及宮(gong)頸旁、陰(yin)道(dao)旁組織直至骨盆壁;癌灶(zao)壓(ya)迫或(huo)侵(qin)及輸尿管時,可(ke)(ke)引起輸尿管阻塞及腎(shen)積(ji)水。晚期可(ke)(ke)向(xiang)(xiang)(xiang)前、后(hou)蔓延(yan)侵(qin)及膀胱(guang)或(huo)直腸,形成膀胱(guang)陰(yin)道(dao)瘺或(huo)直腸陰(yin)道(dao)瘺。
(2)淋巴轉移:癌灶(zao)局部浸潤后(hou)侵入淋巴管(guan)形(xing)成瘤栓(shuan),隨淋巴液引流(liu)進入局部淋巴結(jie),在淋巴管(guan)內(nei)擴散。淋巴轉移一級組(zu)包括宮旁(pang)、宮頸旁(pang)、閉孔、髂(qia)內(nei)、髂(qia)外、髂(qia)總、骶前淋巴結(jie);二(er)級組(zu)包括腹股(gu)溝深(shen)、淺淋巴結(jie)、腹主(zhu)動脈(mo)旁(pang)淋巴結(jie)。
(3)血行轉移較少見,晚期(qi)可轉移至肺、肝(gan)或骨骼等。
1.宮頸刮片細胞學檢查(cha)
是宮頸(jing)癌篩(shai)查的主(zhu)要方法,應在宮頸(jing)轉化(hua)區取材。
2.宮頸碘試驗
正常宮頸陰道部(bu)鱗狀上皮含豐(feng)富糖原,碘(dian)溶(rong)液涂染后(hou)呈(cheng)棕色或深褐色,不染色區(qu)說(shuo)明該處上皮缺乏糖原,可能有病變(bian)。在(zai)碘(dian)不染色區(qu)取(qu)材活檢(jian)可提高診斷率。
3.陰道鏡檢查
宮頸(jing)刮片細(xi)胞學檢查(cha)巴氏Ⅲ級及Ⅲ級以上、TBS分類為鱗狀上皮內瘤(liu)變,均(jun)應在陰(yin)道鏡觀察下選(xuan)擇可疑癌變區行宮頸(jing)活組織檢查(cha)。
4.宮頸(jing)和宮頸(jing)管活組織檢查
為確(que)診(zhen)宮(gong)頸(jing)癌及(ji)宮(gong)頸(jing)癌前病變的可靠(kao)依據。所取(qu)組(zu)織應包(bao)括間質及(ji)鄰近正常組(zu)織。宮(gong)頸(jing)刮片陽性(xing),但宮(gong)頸(jing)光滑或宮(gong)頸(jing)活(huo)檢陰性(xing),應用小刮匙搔刮宮(gong)頸(jing)管,刮出物送病理檢查(cha)。
5.宮頸錐切術
適用于宮(gong)頸(jing)(jing)刮片檢查多次陽性(xing)而宮(gong)頸(jing)(jing)活檢陰性(xing)者;或宮(gong)頸(jing)(jing)活檢為宮(gong)頸(jing)(jing)上(shang)皮內(nei)瘤變需排除(chu)(chu)浸潤(run)癌者。可采用冷刀切除(chu)(chu)、環形電切除(chu)(chu)或冷凝電刀切除(chu)(chu)。
根據病史、癥狀、婦科檢(jian)查和/或陰道鏡檢(jian)查并(bing)進行宮頸組織活檢(jian)可以確診。
確診主要依據宮(gong)頸活組織病理檢查。應注意與有類似臨床癥狀或(huo)體征的(de)各種宮(gong)頸病變(bian)鑒別。包括(kuo):
1.宮頸良性(xing)病變
宮頸(jing)(jing)柱狀上皮異位、宮頸(jing)(jing)息(xi)肉(rou)、宮頸(jing)(jing)子宮內(nei)膜異位癥和宮頸(jing)(jing)結核(he)性潰瘍等(deng);
2.宮頸良性腫瘤(liu)
宮(gong)頸(jing)黏膜下肌(ji)瘤、宮(gong)頸(jing)管肌(ji)瘤、宮(gong)頸(jing)乳頭瘤等(deng);
3.宮頸惡性腫瘤
原發(fa)性(xing)惡(e)性(xing)黑色(se)素瘤、肉瘤及(ji)淋(lin)巴瘤、轉移性(xing)癌等。
根據臨床分期、患者年(nian)齡、生育要求、全身情況、醫療(liao)技術(shu)水平及設備條(tiao)件(jian)等(deng)綜(zong)合考慮(lv)制定適當的個體化(hua)治療(liao)方案。采用以手術(shu)和放療(liao)為(wei)(wei)主、化(hua)療(liao)為(wei)(wei)輔(fu)的綜(zong)合治療(liao)方案。
1.手術治療
手術主要用(yong)于早期宮(gong)頸癌患者。
常(chang)用術(shu)(shu)(shu)式有(you):全(quan)子宮切(qie)除(chu)術(shu)(shu)(shu);次廣(guang)泛全(quan)子宮切(qie)除(chu)術(shu)(shu)(shu)及盆腔(qiang)淋巴(ba)結(jie)清掃術(shu)(shu)(shu);廣(guang)泛全(quan)子宮切(qie)除(chu)術(shu)(shu)(shu)及盆腔(qiang)淋巴(ba)結(jie)清掃術(shu)(shu)(shu);腹主(zhu)動脈(mo)旁(pang)淋巴(ba)切(qie)除(chu)或取樣(yang)。年輕(qing)患(huan)(huan)者(zhe)卵巢正(zheng)常(chang)可保留(liu)。對要求(qiu)保留(liu)生(sheng)育功(gong)能的(de)年輕(qing)患(huan)(huan)者(zhe),屬于特別早期(qi)的(de)可行宮頸錐形切(qie)除(chu)術(shu)(shu)(shu)或根(gen)治性宮頸切(qie)除(chu)術(shu)(shu)(shu)。根(gen)據(ju)患(huan)(huan)者(zhe)不(bu)同分期(qi)選用不(bu)同的(de)術(shu)(shu)(shu)式。
2.放射治療
適用于:①中(zhong)晚(wan)期(qi)患(huan)者;②全身情況不適宜手(shou)術的(de)早期(qi)患(huan)者;③宮(gong)頸(jing)大(da)塊病灶(zao)的(de)術前放療;④手(shou)術治療后病理(li)檢查(cha)發現有(you)高(gao)危因素的(de)輔助治療。
3.化療
主要用于晚(wan)期或復發轉移的(de)患(huan)者,近年也(ye)采用手術聯合術前新輔助化(hua)療(靜脈或動脈灌注(zhu)化(hua)療)來縮小(xiao)腫瘤病灶(zao)及(ji)控制亞臨床轉移,也(ye)用于放療增敏(min)。常用化(hua)療藥物(wu)有順(shun)鉑、卡鉑、紫杉醇(chun)、博來霉素、異環磷酰胺(an)、氟(fu)尿嘧啶等(deng)。
與(yu)臨床期(qi)別、病理(li)類型等密切相關。有淋巴結轉(zhuan)移者預(yu)后差(cha)。宮頸腺癌早(zao)期(qi)易有淋巴轉(zhuan)移,預(yu)后相對(dui)較差(cha)。總(zong)而言之(zhi),早(zao)期(qi)治療預(yu)后較好(hao)。
1.普及防癌知識,開展性衛生教(jiao)育,提(ti)倡晚婚少(shao)育。
2.重視高危因素(su)及高危人(ren)群,有異(yi)常癥狀者及時就(jiu)醫(yi)。
3.早期發現及診治宮頸上皮(pi)內(nei)瘤(liu)變,阻斷宮頸浸潤(run)癌發生。
4.健(jian)全及發揮婦女防癌保健(jian)網的作(zuo)用,開展宮頸癌篩查,做到早(zao)發現、早(zao)診斷(duan)、早(zao)治療。