直腸(chang)(chang)癌(ai)(ai)是(shi)(shi)指從齒狀線(xian)至(zhi)直腸(chang)(chang)乙狀結腸(chang)(chang)交界處之間的(de)(de)癌(ai)(ai),是(shi)(shi)消化道最常見的(de)(de)惡性腫瘤之一(yi)。直腸(chang)(chang)癌(ai)(ai)位置低(di),容易(yi)被直腸(chang)(chang)指診及乙狀結腸(chang)(chang)鏡診斷。但(dan)因其(qi)位置深入盆腔,解剖關系復雜,手術不(bu)易(yi)徹底,術后(hou)復發(fa)率高。中(zhong)下段直腸(chang)(chang)癌(ai)(ai)與肛管括(kuo)約(yue)肌接近(jin),手術時很難(nan)保留肛門及其(qi)功能是(shi)(shi)手術的(de)(de)一(yi)個難(nan)題(ti),也是(shi)(shi)手術方(fang)法上爭論最多的(de)(de)一(yi)種疾病(bing)。我國直腸(chang)(chang)癌(ai)(ai)發(fa)病(bing)年(nian)(nian)齡中(zhong)位數在45歲左右。青(qing)年(nian)(nian)人(ren)發(fa)病(bing)率有升高的(de)(de)趨勢。
直(zhi)腸(chang)(chang)癌的病因(yin)仍不(bu)十分(fen)清楚,其發(fa)病與社(she)會環境、飲(yin)食(shi)習慣(guan)、遺傳因(yin)素(su)等(deng)有關。直(zhi)腸(chang)(chang)息肉(rou)也是(shi)直(zhi)腸(chang)(chang)癌的高危因(yin)素(su)。公(gong)認的是(shi)動物(wu)脂肪和蛋(dan)白(bai)質攝入過高,食(shi)物(wu)纖維攝入不(bu)足(zu)是(shi)直(zhi)腸(chang)(chang)癌發(fa)生(sheng)的高危因(yin)素(su)。
1.早期直腸癌多數(shu)無癥狀(zhuang)。
2.直腸癌生長
到一定程度時出現排便(bian)習(xi)慣改變、血(xue)便(bian)、膿血(xue)便(bian)、里急后(hou)重、便(bian)秘、腹瀉等。
3.大便
逐漸變細,晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質。
4.腫瘤
侵(qin)犯膀胱、尿(niao)道(dao)、陰(yin)(yin)道(dao)等(deng)周圍臟器時出(chu)現(xian)尿(niao)路刺激癥狀、陰(yin)(yin)道(dao)流出(chu)糞液、骶部(bu)及會陰(yin)(yin)部(bu)疼痛、下肢水(shui)腫等(deng)。
1.直腸指檢
是診斷直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)的(de)必要檢查步驟。約80%的(de)直(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)患者就診時可通過直(zhi)腸(chang)(chang)指(zhi)檢被發現。可觸及(ji)質硬、凹凸(tu)不平腫塊;晚(wan)期可觸及(ji)腸(chang)(chang)腔狹窄,腫塊固定。指(zhi)套見(jian)含糞的(de)污濁膿(nong)血。
2.直腸鏡檢
直(zhi)腸指檢后應(ying)再作(zuo)直(zhi)腸鏡(jing)檢查,在直(zhi)視(shi)下(xia)協助診斷,觀察腫塊的(de)形(xing)態(tai)、上下(xia)緣以及(ji)距肛門緣的(de)距離,并采取(qu)腫塊組織作(zuo)病理切片檢查,以確定腫塊性質及(ji)其分化程度。位于直(zhi)腸中、上段癌腫,手(shou)指無法觸(chu)到,采用乙狀結腸鏡(jing)檢是一(yi)種較(jiao)好的(de)方法。
3.鋇(bei)劑灌(guan)腸、纖維結腸鏡檢(jian)
對直腸癌的診斷幫(bang)助不大,故不列(lie)為常規檢查,僅為排除結腸直腸多發性腫瘤時(shi)應用。
4.盆腔(qiang)磁共振檢查(MRI)
了解腫瘤的部位,以及與周圍鄰(lin)近結構的關系,有助于術(shu)前臨床準確的分期,制定合理(li)的綜(zong)合治療的策略,例如:先手術(shu)還是先放療
5.腹盆腔CT
可(ke)了解腫瘤的部(bu)位、與(yu)鄰(lin)近結(jie)構的關系、直腸周圍及腹盆腔(qiang)其他部(bu)位有無轉移(yi)。對直腸癌的分期(qi)很重要。
6.胸部(bu)CT或胸部(bu)X線(xian)檢查
了解肺部、胸(xiong)膜、縱隔淋巴結等有無轉移。
一般在臨床上應對(dui)大便出血的病(bing)人予以高(gao)度警惕,不要輕率(lv)地診斷為“痢疾”、“內痔”等(deng)(deng),必須進一步(bu)檢查以排(pai)除癌(ai)腫的可能性。對(dui)直腸(chang)(chang)癌(ai)的早期診斷,必須重視直腸(chang)(chang)指檢、直腸(chang)(chang)鏡或乙狀結腸(chang)(chang)鏡等(deng)(deng)檢查方法的應用。通過鏡檢可獲得病(bing)理診斷。
直(zhi)腸癌的治療(liao)(liao)需(xu)要以(yi)外科手術為主,輔(fu)以(yi)化療(liao)(liao)、放(fang)療(liao)(liao)的綜合(he)治療(liao)(liao)。
(一)手術治療
分根治性和姑息性兩(liang)種。
1.根治性手術
(1)經腹(fu)會陰(yin)聯合切除(Miles手術)適用(yong)于距肛(gang)(gang)緣(yuan)不足7cm的(de)(de)直(zhi)腸(chang)下段癌,切除范圍包括乙狀結(jie)腸(chang)及其系膜、直(zhi)腸(chang)、肛(gang)(gang)管、肛(gang)(gang)提肌、坐骨直(zhi)腸(chang)窩(wo)內組織和肛(gang)(gang)門周圍皮膚(fu)、血管在腸(chang)系膜下動(dong)脈(mo)根部或結(jie)腸(chang)左動(dong)脈(mo)分出處下方結(jie)扎切斷,清(qing)掃相應的(de)(de)動(dong)脈(mo)旁(pang)淋(lin)巴結(jie)。腹(fu)部作永久性(xing)結(jie)腸(chang)造(zao)口(人工肛(gang)(gang)門)。此手術切除徹底,治愈率高。
(2)經腹(fu)低位切(qie)除和(he)腹(fu)膜外(wai)一期(qi)吻合術 也稱直(zhi)腸(chang)癌(ai)前側切(qie)除術(Dixon手(shou)術),適用距(ju)肛(gang)緣12cm以上(shang)的(de)直(zhi)腸(chang)上(shang)段癌(ai),在(zai)腹(fu)腔內切(qie)除乙(yi)狀(zhuang)結腸(chang)和(he)直(zhi)腸(chang)大部,游離腹(fu)膜反折部下方的(de)直(zhi)腸(chang),在(zai)腹(fu)膜外(wai)吻合乙(yi)狀(zhuang)結腸(chang)和(he)直(zhi)腸(chang)切(qie)端。此手(shou)術的(de)損(sun)傷性小,且能保留原有肛(gang)門,較為理想(xiang)。若癌(ai)腫(zhong)體積(ji)較大,并(bing)已浸潤周圍組織,則不宜采用。
(3)保(bao)留肛(gang)括(kuo)約(yue)肌的(de)直(zhi)腸(chang)癌(ai)(ai)切(qie)(qie)除(chu)術(shu)(shu) 適用(yong)于距肛(gang)緣7~11cm的(de)早期直(zhi)腸(chang)癌(ai)(ai)。如癌(ai)(ai)腫較大,分(fen)化程度差,或向(xiang)(xiang)上的(de)主要淋(lin)巴管已(yi)被(bei)癌(ai)(ai)細(xi)胞(bao)梗塞而有橫向(xiang)(xiang)淋(lin)巴管轉移時,這一手術(shu)(shu)方式切(qie)(qie)除(chu)不徹底,仍以(yi)(yi)經(jing)腹(fu)會陰(yin)聯(lian)合切(qie)(qie)除(chu)為(wei)好。現用(yong)的(de)保(bao)留肛(gang)括(kuo)約(yue)肌直(zhi)腸(chang)癌(ai)(ai)切(qie)(qie)除(chu)術(shu)(shu)有借(jie)吻合器進(jin)行吻合,經(jing)腹(fu)低位(wei)切(qie)(qie)除(chu)-經(jing)肛(gang)門外翻吻合,經(jing)腹(fu)游離-經(jing)肛(gang)門拖出切(qie)(qie)除(chu)吻合,以(yi)(yi)及經(jing)腹(fu)經(jing)骶切(qie)(qie)除(chu)等方式,可(ke)根據(ju)具(ju)體情(qing)況選用(yong)。
2.姑息性手術
如癌(ai)腫局部浸潤嚴(yan)重或轉移廣泛而(er)無(wu)法根治(zhi)時,為了解除(chu)梗阻和減少病人痛苦,可行姑息性切(qie)除(chu),將有(you)癌(ai)腫的腸(chang)段作(zuo)(zuo)有(you)限(xian)的切(qie)除(chu),縫(feng)閉直(zhi)腸(chang)遠切(qie)端,并取乙狀(zhuang)結腸(chang)作(zuo)(zuo)造口(kou)(Hartma手術)。如不(bu)可能(neng),則僅作(zuo)(zuo)乙狀(zhuang)結腸(chang)造口(kou)術,尤在已伴有(you)腸(chang)梗阻的患者。
(二)放射治療
放射治(zhi)療在直(zhi)腸癌治(zhi)療中(zhong)有著(zhu)重要(yao)的(de)地位。認為局部分期(qi)較晚(wan)的(de)中(zhong)低位直(zhi)腸癌,術(shu)前同(tong)步(bu)放化療后再手術(shu)比先手術(shu)再放療的(de)生存期(qi)更(geng)長。
(三)化學治療
直腸癌術(shu)后病理分(fen)期(qi)為Ⅱ期(qi)和Ⅲ期(qi)的患者,建議術(shu)后化療,總化療時間(jian)為半年。
(四)轉移和復發病(bing)人的治療
1.局(ju)部(bu)復發(fa)的治療(liao)
如果局部復發(fa)病灶范圍局限,且無其他部位的復發(fa)、轉移時,可予手術探查,爭取切(qie)除。既(ji)往未行盆腔放(fang)療(liao)的患者,盆腔內復發(fa)病灶采用(yong)放(fang)射治療(liao),可暫緩解疼痛(tong)癥(zheng)狀。
2.肝(gan)轉(zhuan)移的治療
近(jin)年來不(bu)(bu)少研究證實(shi)直(zhi)腸(chang)癌肝轉(zhuan)移(yi)(yi)的(de)手(shou)術(shu)切除(chu)(chu)(chu)效(xiao)(xiao)果(guo)不(bu)(bu)是原來想象的(de)那樣悲觀。直(zhi)腸(chang)癌患者發(fa)生(sheng)肝轉(zhuan)移(yi)(yi),不(bu)(bu)論是與原發(fa)灶(zao)(zao)同(tong)時存在,還是原發(fa)灶(zao)(zao)切除(chu)(chu)(chu)后才發(fa)生(sheng)的(de),若肝轉(zhuan)移(yi)(yi)灶(zao)(zao)能(neng)被徹底切除(chu)(chu)(chu),則(ze)可(ke)提高生(sheng)存率。凡屬單(dan)個(ge)轉(zhuan)移(yi)(yi)灶(zao)(zao),可(ke)行(xing)肝段或(huo)楔(xie)形切除(chu)(chu)(chu)。如為多(duo)個(ge)肝轉(zhuan)移(yi)(yi)灶(zao)(zao)而(er)不(bu)(bu)能(neng)手(shou)術(shu)切除(chu)(chu)(chu)者,可(ke)先(xian)全身化療(liao)(liao),使腫瘤縮(suo)(suo)小到能(neng)手(shou)術(shu)切除(chu)(chu)(chu)的(de)時候(hou)再(zai)行(xing)切除(chu)(chu)(chu),可(ke)達(da)到同(tong)樣的(de)效(xiao)(xiao)果(guo)。對部(bu)分(fen)患者而(er)言,即使強烈化療(liao)(liao)也不(bu)(bu)能(neng)使肝轉(zhuan)移(yi)(yi)瘤縮(suo)(suo)小至能(neng)手(shou)術(shu)切除(chu)(chu)(chu)的(de)程度,則(ze)行(xing)姑息性化療(liao)(liao)。
無手術切除機(ji)會的患者,采(cai)用全身化療。如果有轉(zhuan)移部(bu)位(wei)導致的疼痛、出血(xue)梗阻等,則(ze)可采(cai)用相應的姑息治療措施(shi),如放療、止疼藥、造(zao)瘺術等。