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直(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)是指(zhi)從齒狀線至(zhi)直(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)乙狀結(jie)腸(chang)(chang)交界處之間的(de)癌(ai)，是消化道(dao)最常見的(de)惡性腫(zhong)瘤之一(yi)。直(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)位置低(di)，容易(yi)被直(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)指(zhi)診及(ji)(ji)乙狀結(jie)腸(chang)(chang)鏡(jing)診斷。但因其(qi)位置深入盆腔，解剖關系復(fu)雜，手術(shu)(shu)(shu)不(bu)易(yi)徹底，術(shu)(shu)(shu)后復(fu)發率(lv)高(gao)。中下段直(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)與肛(gang)管括約(yue)肌接近，手術(shu)(shu)(shu)時很難保留肛(gang)門及(ji)(ji)其(qi)功能是手術(shu)(shu)(shu)的(de)一(yi)個難題(ti)，也(ye)是手術(shu)(shu)(shu)方法上爭(zheng)論(lun)最多的(de)一(yi)種(zhong)疾病。我國(guo)直(zhi)(zhi)腸(chang)(chang)癌(ai)發病年齡中位數在(zai)45歲(sui)左(zuo)右。青年人發病率(lv)有升高(gao)的(de)趨勢(shi)。

病因

直腸(chang)癌的(de)(de)病因(yin)仍不十分清楚，其(qi)發病與社(she)會(hui)環境、飲食(shi)習慣、遺傳因(yin)素(su)等有關(guan)。直腸(chang)息肉也是直腸(chang)癌的(de)(de)高(gao)危(wei)(wei)因(yin)素(su)。公認的(de)(de)是動物脂肪(fang)和蛋白質攝入過高(gao)，食(shi)物纖(xian)維攝入不足是直腸(chang)癌發生的(de)(de)高(gao)危(wei)(wei)因(yin)素(su)。

臨床表現

1.早期直(zhi)腸癌多數(shu)無癥狀(zhuang)。

2.直腸癌生長

到(dao)一(yi)定程(cheng)度時出現排(pai)便(bian)習慣改(gai)變、血便(bian)、膿血便(bian)、里急后(hou)重、便(bian)秘、腹瀉等(deng)。

3.大便

逐漸(jian)變細，晚期則(ze)有排便梗阻、消瘦甚至(zhi)惡病質。

4.腫瘤

侵犯(fan)膀(bang)胱、尿(niao)道、陰道等(deng)周圍(wei)臟器時出現尿(niao)路刺(ci)激(ji)癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等(deng)。

檢查

1.直腸指檢

是診(zhen)(zhen)斷直腸癌的必要檢(jian)查步驟。約80%的直腸癌患者(zhe)就(jiu)診(zhen)(zhen)時可(ke)(ke)通過直腸指檢(jian)被發現(xian)。可(ke)(ke)觸及(ji)質硬(ying)、凹凸不平腫(zhong)塊；晚期可(ke)(ke)觸及(ji)腸腔狹(xia)窄，腫(zhong)塊固定。指套見含(han)糞的污濁膿(nong)血(xue)。

2.直腸鏡檢

直(zhi)腸指(zhi)檢后應再作直(zhi)腸鏡檢查，在直(zhi)視(shi)下協助(zhu)診(zhen)斷，觀(guan)察腫塊(kuai)的形態、上下緣以及距(ju)肛門緣的距(ju)離，并(bing)采取腫塊(kuai)組織作病(bing)理切片檢查，以確定(ding)腫塊(kuai)性質及其分(fen)化程度(du)。位于直(zhi)腸中、上段癌(ai)腫，手指(zhi)無法觸(chu)到，采用(yong)乙狀結腸鏡檢是一種較好的方法。

3.鋇劑(ji)灌腸(chang)、纖(xian)維結腸(chang)鏡(jing)檢

對直(zhi)腸癌的診斷幫助不(bu)大，故不(bu)列為(wei)常規檢查(cha)，僅為(wei)排除結腸直(zhi)腸多(duo)發性(xing)腫瘤時應用。

4.盆(pen)腔磁共振檢(jian)查（MRI）

了解(jie)腫瘤的(de)(de)部位(wei)，以及與周圍鄰近(jin)結構(gou)的(de)(de)關系，有(you)助于術前(qian)臨(lin)床準確的(de)(de)分期，制定(ding)合理的(de)(de)綜合治療的(de)(de)策略(lve)，例如：先(xian)手術還是(shi)先(xian)放療

5.腹盆腔CT

可(ke)了解腫瘤(liu)的(de)部位、與鄰近(jin)結構的(de)關系、直腸(chang)周圍及腹(fu)盆(pen)腔其(qi)他部位有無轉(zhuan)移。對直腸(chang)癌的(de)分期(qi)很重(zhong)要。

6.胸部CT或(huo)胸部X線檢(jian)查

了解肺部、胸(xiong)膜、縱隔淋巴結等有無轉移(yi)。

診斷

一般在臨床上應對大便出血(xue)的(de)病人(ren)予以高度警惕，不(bu)要(yao)輕(qing)率(lv)地診斷(duan)為(wei)“痢疾(ji)”、“內痔”等(deng)，必須進一步(bu)檢(jian)查以排除癌腫的(de)可能(neng)性。對直(zhi)腸(chang)癌的(de)早期診斷(duan)，必須重(zhong)視直(zhi)腸(chang)指(zhi)檢(jian)、直(zhi)腸(chang)鏡或(huo)乙狀結腸(chang)鏡等(deng)檢(jian)查方法的(de)應用。通過鏡檢(jian)可獲(huo)得病理診斷(duan)。

治療

直腸(chang)癌的治療需要(yao)以(yi)外(wai)科(ke)手術為主(zhu)，輔(fu)以(yi)化療、放療的綜合(he)治療。

（一）手術治療

分(fen)根治性(xing)和姑(gu)息性(xing)兩(liang)種。

1.根治性手術

（1）經腹(fu)會陰聯合切(qie)除（Miles手(shou)術）適(shi)用于(yu)距肛(gang)(gang)(gang)緣不足7cm的(de)直腸(chang)(chang)下(xia)段癌，切(qie)除范圍(wei)(wei)包括(kuo)乙狀結(jie)腸(chang)(chang)及其(qi)系膜、直腸(chang)(chang)、肛(gang)(gang)(gang)管(guan)、肛(gang)(gang)(gang)提肌、坐骨直腸(chang)(chang)窩內組織和肛(gang)(gang)(gang)門周(zhou)圍(wei)(wei)皮膚、血(xue)管(guan)在(zai)腸(chang)(chang)系膜下(xia)動脈根部或(huo)結(jie)腸(chang)(chang)左動脈分出處(chu)下(xia)方結(jie)扎切(qie)斷，清掃相應的(de)動脈旁淋巴結(jie)。腹(fu)部作(zuo)永久性結(jie)腸(chang)(chang)造口(kou)（人(ren)工肛(gang)(gang)(gang)門）。此手(shou)術切(qie)除徹(che)底(di)，治愈率高。

（2）經腹低位切除和腹膜(mo)外(wai)一期(qi)吻合(he)術 也稱直(zhi)腸(chang)癌(ai)前側切除術（Dixon手術），適(shi)用距肛緣(yuan)12cm以(yi)上的直(zhi)腸(chang)上段(duan)癌(ai)，在腹腔(qiang)內切除乙狀結腸(chang)和直(zhi)腸(chang)大(da)部(bu)，游離腹膜(mo)反折(zhe)部(bu)下方的直(zhi)腸(chang)，在腹膜(mo)外(wai)吻合(he)乙狀結腸(chang)和直(zhi)腸(chang)切端。此(ci)手術的損傷性小(xiao)，且(qie)能保留原有肛門，較為理想。若癌(ai)腫體積較大(da)，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。

（3）保留(liu)肛(gang)括約(yue)肌的(de)直(zhi)腸癌切(qie)除(chu)(chu)(chu)術 適用(yong)于(yu)距(ju)肛(gang)緣7～11cm的(de)早期直(zhi)腸癌。如癌腫較大，分化程(cheng)度(du)差，或向(xiang)上的(de)主(zhu)要(yao)淋巴(ba)管(guan)已被癌細(xi)胞(bao)梗塞而(er)有(you)橫向(xiang)淋巴(ba)管(guan)轉(zhuan)移時，這一(yi)手術方(fang)式切(qie)除(chu)(chu)(chu)不徹底，仍以(yi)經腹(fu)會陰聯合切(qie)除(chu)(chu)(chu)為好。現(xian)用(yong)的(de)保留(liu)肛(gang)括約(yue)肌直(zhi)腸癌切(qie)除(chu)(chu)(chu)術有(you)借吻(wen)(wen)合器(qi)進行吻(wen)(wen)合，經腹(fu)低(di)位(wei)切(qie)除(chu)(chu)(chu)-經肛(gang)門(men)外翻吻(wen)(wen)合，經腹(fu)游離-經肛(gang)門(men)拖出切(qie)除(chu)(chu)(chu)吻(wen)(wen)合，以(yi)及經腹(fu)經骶切(qie)除(chu)(chu)(chu)等方(fang)式，可根據具體(ti)情況選用(yong)。

2.姑息性手術

如癌(ai)腫(zhong)局部浸潤嚴(yan)重或轉(zhuan)移(yi)廣(guang)泛而無法根治時(shi)，為了(le)解除(chu)梗(geng)阻(zu)和(he)減(jian)少病人痛(tong)苦，可(ke)行(xing)姑息性切(qie)(qie)除(chu)，將有癌(ai)腫(zhong)的腸段作有限的切(qie)(qie)除(chu)，縫閉直(zhi)腸遠(yuan)切(qie)(qie)端(duan)，并取乙狀結腸作造口(kou)（Hartma手術(shu)）。如不可(ke)能，則僅作乙狀結腸造口(kou)術(shu)，尤在已伴有腸梗(geng)阻(zu)的患(huan)者。

（二）放射治療

放射治療在直腸(chang)癌(ai)治療中(zhong)(zhong)有著重要的(de)地(di)位(wei)。認(ren)為局部分期(qi)較晚的(de)中(zhong)(zhong)低位(wei)直腸(chang)癌(ai)，術前同步放化(hua)療后再手術比先手術再放療的(de)生存期(qi)更長。

（三）化學治療

直腸癌術后(hou)病理分期為Ⅱ期和Ⅲ期的(de)患者(zhe)，建議術后(hou)化療(liao)，總(zong)化療(liao)時間(jian)為半年(nian)。

（四）轉移和復發(fa)病人(ren)的治療

1.局(ju)部復發的(de)治療

如果局(ju)部復發病(bing)灶范圍局(ju)限，且無(wu)其他部位(wei)的復發、轉移時，可予手術探查，爭取切除。既往(wang)未行盆腔(qiang)放(fang)療(liao)的患者(zhe)，盆腔(qiang)內復發病(bing)灶采用放(fang)射治(zhi)療(liao)，可暫緩解疼(teng)痛(tong)癥狀。

2.肝(gan)轉(zhuan)移(yi)的治療

近年來不少研究證實(shi)直(zhi)(zhi)腸癌肝(gan)(gan)轉移(yi)的(de)(de)手(shou)術切(qie)除(chu)(chu)效果不是(shi)原來想(xiang)象的(de)(de)那樣悲觀。直(zhi)(zhi)腸癌患(huan)者(zhe)發生肝(gan)(gan)轉移(yi)，不論(lun)是(shi)與(yu)原發灶(zao)同(tong)時存在，還是(shi)原發灶(zao)切(qie)除(chu)(chu)后才發生的(de)(de)，若肝(gan)(gan)轉移(yi)灶(zao)能(neng)(neng)(neng)被徹底切(qie)除(chu)(chu)，則可(ke)提(ti)高生存率。凡屬單個(ge)(ge)轉移(yi)灶(zao)，可(ke)行肝(gan)(gan)段(duan)或(huo)楔形(xing)切(qie)除(chu)(chu)。如(ru)為(wei)多個(ge)(ge)肝(gan)(gan)轉移(yi)灶(zao)而(er)不能(neng)(neng)(neng)手(shou)術切(qie)除(chu)(chu)者(zhe)，可(ke)先全身化療，使(shi)腫瘤縮小到能(neng)(neng)(neng)手(shou)術切(qie)除(chu)(chu)的(de)(de)時候再行切(qie)除(chu)(chu)，可(ke)達到同(tong)樣的(de)(de)效果。對部(bu)分(fen)患(huan)者(zhe)而(er)言，即使(shi)強烈化療也不能(neng)(neng)(neng)使(shi)肝(gan)(gan)轉移(yi)瘤縮小至能(neng)(neng)(neng)手(shou)術切(qie)除(chu)(chu)的(de)(de)程度，則行姑息性化療。

無手(shou)術切除機會的患者，采用(yong)全(quan)身化療。如果有轉(zhuan)移部(bu)位導致的疼痛(tong)、出血梗阻等，則可采用(yong)相(xiang)應的姑(gu)息治療措施(shi)，如放療、止疼藥、造瘺術等。