甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)癌(ai)(thyroid carcinoma)是最(zui)常見的(de)(de)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)惡性腫(zhong)瘤,約占全身惡性腫(zhong)瘤的(de)(de)1%,包括乳頭狀(zhuang)(zhuang)癌(ai)、濾(lv)泡(pao)狀(zhuang)(zhuang)癌(ai)、未分(fen)化癌(ai)和(he)髓樣癌(ai)四種病(bing)理(li)類型。以(yi)惡性度較低、預后(hou)較好的(de)(de)乳頭狀(zhuang)(zhuang)癌(ai)最(zui)常見,除髓樣癌(ai)外,絕大(da)部分(fen)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)癌(ai)起源于濾(lv)泡(pao)上皮細(xi)胞。發病(bing)率與(yu)地區、種族、性別(bie)有(you)一(yi)定關系。女性發病(bing)較多,男女發病(bing)比例為1﹕(2~4)。任(ren)何年(nian)齡均可發病(bing),但(dan)以(yi)青壯年(nian)多見。絕大(da)多數(shu)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)癌(ai)發生于一(yi)側(ce)甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺(xian)(xian)腺(xian)(xian)葉,常為單個(ge)腫(zhong)瘤。
1.碘與甲狀腺癌
碘(dian)是(shi)人(ren)體必需的微量(liang)元素,碘(dian)缺乏導(dao)致甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)激(ji)素合成減(jian)少,促甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)激(ji)素(TSH)水平增(zeng)高,刺激(ji)甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)濾泡增(zeng)生(sheng)肥大,發(fa)生(sheng)甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)腫大,出(chu)現甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)激(ji)素,使甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)癌(ai)發(fa)病率(lv)增(zeng)加,目(mu)前意見(jian)尚不一致。而高碘(dian)飲食可能增(zeng)加甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)乳頭狀(zhuang)癌(ai)的發(fa)生(sheng)率(lv)。
2.放射(she)線(xian)與甲狀腺癌
用(yong)X線照(zhao)射實驗鼠的(de)甲狀(zhuang)腺(xian)(xian),能(neng)促使動(dong)物發生(sheng)甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)癌,細胞核變(bian)形,甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)素(su)的(de)合(he)成大為減少,導致癌變(bian);另(ling)一(yi)方(fang)面(mian)使甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)破壞而不能(neng)產生(sheng)內分泌素(su),由(you)此引起的(de)TSH大量分泌也能(neng)促發甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)細胞癌變(bian)。
3.促(cu)甲狀腺(xian)激素(TSH)慢性刺激與(yu)甲狀腺(xian)癌
血清TSH水平(ping)增高,誘(you)(you)導出(chu)結節性甲狀(zhuang)腺(xian)腫,給予誘(you)(you)變劑和TSH刺激后可誘(you)(you)導出(chu)甲狀(zhuang)腺(xian)濾泡(pao)狀(zhuang)癌(ai),而且臨床(chuang)研(yan)究表明,TSH抑制(zhi)治療在分化型甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)手術(shu)后的(de)治療過程中發(fa)揮重要的(de)作用,但TSH刺激是否是甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)發(fa)生的(de)致病因素仍有待證(zheng)實。
4.性激素的作用與(yu)甲(jia)狀(zhuang)腺癌
由(you)于(yu)在分化(hua)良好(hao)甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)(ai)患者中(zhong),女性明顯多(duo)于(yu)男性,因而性激(ji)(ji)素(su)與甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)(ai)的關系受(shou)到(dao)重視,有人研究甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)(ai)組織中(zhong)性激(ji)(ji)素(su)受(shou)體(ti),并發現甲狀(zhuang)腺(xian)組織中(zhong)存(cun)在性激(ji)(ji)素(su)受(shou)體(ti):雌激(ji)(ji)素(su)受(shou)體(ti)(ER)和孕激(ji)(ji)素(su)受(shou)體(ti)(PR),而且甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)(ai)組織中(zhong)ER,但性激(ji)(ji)素(su)對(dui)甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)(ai)的影(ying)響(xiang)至今尚無定論。
5.生甲狀腺腫物質與(yu)甲狀腺癌
凡能干擾甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺激(ji)素正常合成,而產生甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺的物質,就成為生甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺腫物質,包括(kuo)木薯(shu)、蘿卜、卷心菜、硫脲嘧啶、硫氰酸鹽(yan)、對氨基水楊酸鈉、保泰松、過氯酸鉀、鈷、鋰鹽(yan)等食物和(he)藥物,以及含(han)硫碳氫化物、鈣、氟過多(duo)的飲用水。
6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌
在一(yi)些甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)良性疾病如(ru)結節(jie)性甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)腫、甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)增(zeng)生、甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)功能亢進癥的患(huan)者(zhe)中,有(you)少數合并甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)癌。甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)(xian)(xian)腺(xian)(xian)(xian)瘤也有(you)發生癌變的可能。
7.家族因素(su)與(yu)甲(jia)狀腺癌
約(yue)5%~10%的甲狀腺髓(sui)樣癌患(huan)者(zhe)有明顯家族史,呈常染(ran)色(se)體顯性(xing)遺(yi)傳。臨床上也可以(yi)見到一(yi)個家庭中兩個以(yi)上成員(yuan)同患(huan)乳頭狀癌者(zhe)。
早期多無明顯癥狀(zhuang)(zhuang)和體(ti)征(zheng),通(tong)常在(zai)體(ti)檢時通(tong)過甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺觸診和頸部超(chao)聲檢查而發現甲(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺小(xiao)腫塊(kuai)。
典型的(de)(de)臨床表現(xian)為(wei)甲狀(zhuang)腺內發現(xian)腫塊,質地硬而固定、表面(mian)不平(ping)是各(ge)型癌的(de)(de)共同表現(xian)。腺體在吞(tun)咽時上(shang)下移(yi)動性(xing)小(xiao)。未(wei)分化(hua)癌可在短期內出現(xian)上(shang)述癥狀(zhuang),除腫塊增(zeng)長明(ming)顯外,還伴(ban)有侵(qin)犯周圍(wei)組織的(de)(de)特性(xing)。
晚期可產生聲(sheng)音嘶(si)啞、呼吸、吞咽困難(nan)和(he)交感神經(jing)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現耳、枕、肩等處(chu)(chu)疼痛和(he)局(ju)部淋巴結及遠處(chu)(chu)器官轉移等表現。頸淋巴結轉移在未分化癌發(fa)生較早。
髓(sui)樣癌由于腫瘤本身可產生降(jiang)鈣素(su)和5-羥色胺,從而(er)引起(qi)腹瀉、心悸、面色潮紅等(deng)癥狀。
1.B超
頸部超聲檢(jian)查是診斷甲狀腺腫物性質的首先(xian)檢(jian)查,且可以(yi)發現(xian)觸(chu)診難以(yi)發現(xian)的較小腫物。
2.核素掃描
實體(ti)性甲狀腺結節應(ying)常規行核素掃描(miao)檢查,甲狀腺癌I和(he)Tc顯像多表現為冷結節。
3.CT和(he)磁共振成像
主要用于了解甲狀腺(xian)癌侵犯范(fan)圍和轉(zhuan)移(yi)情況(kuang)。
4.甲(jia)狀腺穿(chuan)刺活檢
在(zai)超聲引導(dao)下(xia)行針吸細(xi)胞學檢(jian)查或穿刺組織學檢(jian)查,用以判斷(duan)腫物的良惡性。
5.血液檢查
甲狀腺腫瘤治療前后(hou)常需進行促甲狀腺激素、甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白、降(jiang)鈣素、甲狀腺素結合力(li)等項目(mu)的檢查(cha)。檢測血清降(jiang)鈣素水平(ping)有(you)助于髓樣癌的輔(fu)助診斷。
對所有甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺的(de)(de)腫(zhong)(zhong)塊,無論年齡大(da)小(xiao)、單(dan)發(fa)(fa)還(huan)是多發(fa)(fa),包括質地如何,均(jun)應(ying)提高警惕。主(zhu)要根據(ju)臨床表現(xian),若甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺腫(zhong)(zhong)塊質硬、固定,頸(jing)淋巴結(jie)腫(zhong)(zhong)大(da),或有壓迫癥狀(zhuang)(zhuang)者,或存在多年的(de)(de)甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺腫(zhong)(zhong)塊,在短期(qi)內(nei)迅速增大(da)者,均(jun)應(ying)懷疑為甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺癌(ai)。結(jie)合(he)B超、核素掃(sao)描(miao)、針(zhen)吸細胞學檢查等,確定腫(zhong)(zhong)物性質。有的(de)(de)患(huan)者甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺腫(zhong)(zhong)塊不明顯,因發(fa)(fa)現(xian)轉移灶而就(jiu)醫時(shi)(shi),應(ying)想到甲(jia)(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺癌(ai)的(de)(de)可能。髓樣癌(ai)患(huan)者應(ying)排除Ⅱ型多發(fa)(fa)性內(nei)分泌腺瘤綜合(he)征的(de)(de)可能。對合(he)并家族史和出(chu)現(xian)腹(fu)瀉(xie)、顏面潮(chao)紅、低(di)血鈣時(shi)(shi)應(ying)注意。
甲(jia)狀(zhuang)腺癌的治(zhi)(zhi)療原(yuan)則為(wei)以(yi)手(shou)術為(wei)主(zhu)(zhu)的綜(zong)合(he)治(zhi)(zhi)療。治(zhi)(zhi)療方(fang)法主(zhu)(zhu)要取決于患者的年齡(ling)、腫瘤的病理(li)類(lei)型、病變的程度以(yi)及全(quan)身狀(zhuang)況等。以(yi)手(shou)術為(wei)首選,術后輔(fu)以(yi)內分泌治(zhi)(zhi)療,必要時選用放、化療在內的綜(zong)合(he)治(zhi)(zhi)療。
1.手術治療
甲(jia)狀腺(xian)(xian)癌的(de)(de)手(shou)術(shu)治(zhi)療(liao)是其主要治(zhi)療(liao)方法,包(bao)括甲(jia)狀腺(xian)(xian)本身(shen)的(de)(de)手(shou)術(shu),以及頸(jing)淋巴結清掃(sao)。不(bu)論病理類型如何,只(zhi)要有手(shou)術(shu)指證就應盡(jin)可能手(shou)術(shu)切(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)。對(dui)分化好的(de)(de)乳頭狀癌或濾泡(pao)癌,即使是術(shu)后局部復發(fa)者也(ye)可再次(ci)手(shou)術(shu)治(zhi)療(liao)。甲(jia)狀腺(xian)(xian)的(de)(de)切(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)范圍(wei)與腫瘤的(de)(de)病理類型和(he)分期(qi)有關,范圍(wei)最小(xiao)的(de)(de)為腺(xian)(xian)葉加峽部切(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu),最大至甲(jia)狀腺(xian)(xian)全(quan)切(qie)(qie)(qie)除(chu)(chu)。
2.內分泌治療
甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)癌(ai)作次全或全切除者應終身(shen)服用(yong)甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)素(su)片(pian),以預防甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)功能(neng)減退(tui)及抑制TSH。乳頭狀(zhuang)腺(xian)(xian)癌(ai)和濾泡狀(zhuang)腺(xian)(xian)癌(ai)均有TSH受體,TSH通過其受體能(neng)影(ying)響甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)癌(ai)的(de)生長。國內一般(ban)選用(yong)干甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)片(pian)或左(zuo)甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)素(su),要定(ding)(ding)期測定(ding)(ding)血(xue)漿T4和TSH水(shui)平來調(diao)整用(yong)藥劑量,使體內甲狀(zhuang)腺(xian)(xian)激素(su)維持在(zai)一個略高于正常(chang)但(dan)低于甲亢的(de)水(shui)平之間(jian)。
3.放射性核素治療(liao)
對乳頭狀腺癌(ai)、濾泡狀腺癌(ai),術(shu)后(hou)(hou)應(ying)用I放射治(zhi)療(liao),適(shi)合(he)于(yu)45歲以(yi)上(shang)患者(zhe)、多(duo)發性(xing)癌(ai)灶、局部侵襲性(xing)腫瘤及存在(zai)(zai)遠處轉移者(zhe)。I治(zhi)療(liao)注意(yi)事項(xiang):①患者(zhe)在(zai)(zai)服I后(hou)(hou)頭3~5天應(ying)住隔離病房,出院后(hou)(hou)盡量避免接觸孕(yun)婦和兒童;②I治(zhi)療(liao)3~6個月后(hou)(hou)需(xu)進行(xing)復查;③有生育要求者(zhe),需(xu)在(zai)(zai)I治(zhi)療(liao)結束一年以(yi)后(hou)(hou)方可考慮懷(huai)孕(yun);④治(zhi)療(liao)期間要停用甲狀腺素(su)制(zhi)劑(ji)和限制(zhi)含碘飲食(shi)。
4.放射外照射治療
除(chu)未(wei)分化性甲狀(zhuang)腺(xian)癌外(wai),其(qi)余類型甲狀(zhuang)腺(xian)癌對放療(liao)敏(min)感性較差,故外(wai)放射治療(liao)是未(wei)分化癌的主要治療(liao)方法。分化型癌無需常規放療(liao),如手(shou)術后有殘留或有孤立性遠處轉移(yi)灶(zao),應及時給(gei)予術后放療(liao),盡可(ke)能降低局部(bu)復發率。
5.其他治療方法
一般用于未分化癌術后的(de)輔(fu)助治(zhi)療(liao)或晚(wan)期(qi)姑(gu)息性治(zhi)療(liao)。對于不(bu)可(ke)手術的(de)晚(wan)期(qi)患者或腫(zhong)瘤(liu)累(lei)及重(zhong)要血管(guan)、器(qi)官時,為(wei)延長患者生存時間(jian),可(ke)試用介入(ru)治(zhi)療(liao)。對不(bu)能耐受手術治(zhi)療(liao)的(de)患者還(huan)可(ke)考慮微波、激光、射頻(pin)等(deng)物理消融方法。
主要(yao)與病(bing)理類型(xing)、年(nian)齡、腫瘤大(da)小等(deng)有關。乳頭狀(zhuang)癌(ai)和濾泡狀(zhuang)癌(ai)預(yu)(yu)后較好(hao),未(wei)分化癌(ai)預(yu)(yu)后最差。年(nian)齡是(shi)影響乳頭狀(zhuang)癌(ai)和濾泡狀(zhuang)癌(ai)預(yu)(yu)后的(de)關鍵因素,復發率(lv)和病(bing)死率(lv)隨年(nian)齡的(de)增大(da)而(er)增高。