脈沖發生器定時發放一定頻率(lv)的(de)脈沖電(dian)流(liu),通過導(dao)(dao)線(xian)和電(dian)極(ji)傳輸到(dao)電(dian)極(ji)所接(jie)觸的(de)心肌(ji)(心房(fang)或心室(shi)),使(shi)局部心肌(ji)細(xi)胞(bao)(bao)受到(dao)外來電(dian)刺激(ji)而產(chan)生興奮,并(bing)通過細(xi)胞(bao)(bao)間的(de)縫隙連接(jie)或閏(run)盤連接(jie)向周圍心肌(ji)傳導(dao)(dao),導(dao)(dao)致整個心房(fang)或心室(shi)興奮并(bing)進而產(chan)生收(shou)縮活動。需要強調的(de)是,心肌(ji)必須具備有興奮、傳導(dao)(dao)和收(shou)縮功能(neng),心臟起搏(bo)方能(neng)發揮其作用。
人工心(xin)臟起(qi)(qi)搏(bo)系統主要包括兩(liang)部(bu)分:脈沖發生器和電(dian)極導線。常將(jiang)脈沖發生器單獨稱為起(qi)(qi)搏(bo)器。起(qi)(qi)搏(bo)系統除了上述起(qi)(qi)搏(bo)功(gong)能外(wai),尚具有將(jiang)心(xin)臟自身心(xin)電(dian)活(huo)動回傳至脈沖發生器的感知(zhi)功(gong)能。
起搏器主(zhu)(zhu)要由電源(亦即(ji)電池,現(xian)在主(zhu)(zhu)要使用鋰(li)-碘電池)和(he)電子線路過程,能產生和(he)輸(shu)出電脈(mo)沖。
電(dian)(dian)極導線(xian)是(shi)外(wai)有絕(jue)緣層包裹的導電(dian)(dian)金屬線(xian),其(qi)功能是(shi)將(jiang)起(qi)搏器(qi)的電(dian)(dian)脈沖傳(chuan)(chuan)遞(di)到(dao)心(xin)臟,并將(jiang)心(xin)臟的腔內心(xin)電(dian)(dian)圖傳(chuan)(chuan)輸到(dao)起(qi)搏器(qi)的感知線(xian)路。
人工心臟起搏分為臨時和永久兩種,它們分別有不同的適應證。
1.臨時心臟(zang)起搏適應(ying)證
臨時(shi)(shi)心(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)是一(yi)種非永久性(xing)植入起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)電極導(dao)線(xian)(xian)的臨時(shi)(shi)性(xing)或暫時(shi)(shi)性(xing)人工心(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)術。起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)電極導(dao)線(xian)(xian)放(fang)置時(shi)(shi)間一(yi)般(ban)不(bu)超過2周,起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)器(qi)均(jun)置于(yu)體(ti)外,待達到診斷、治療和(he)預防(fang)目的后(hou)隨即撤(che)出起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)電極導(dao)線(xian)(xian)。如(ru)仍需繼續起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)治療則應(ying)考慮置入永久性(xing)心(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)器(qi)。任何癥狀性(xing)或引起(qi)(qi)(qi)(qi)血流動力(li)學變化的心(xin)(xin)動過緩患(huan)者(zhe)都(dou)是臨時(shi)(shi)心(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)對象(xiang)。臨時(shi)(shi)心(xin)(xin)臟(zang)起(qi)(qi)(qi)(qi)搏(bo)的目的通常分為治療、診斷和(he)預防(fang)。
(1)治療方面
1)阿(a)-斯綜合(he)征(zheng)發(fa)作(zuo):各(ge)種原因(急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃或抗心律失常藥物等引起的中毒、電(dian)解(jie)質紊亂等)引起的房室(shi)傳導阻(zu)滯、竇(dou)房結功能衰竭而導致的心臟停搏并出現(xian)阿(a)-斯綜合(he)征(zheng)發(fa)作(zuo),都是緊急臨時心臟起搏的絕對指征(zheng)。
2)心律不穩(wen)定的患者在(zai)安置永久心臟起(qi)搏器之前的過渡。
3)心臟直視手術引起的三度房室傳導阻滯。
4)藥物治療無效的由心動過(guo)緩誘發的尖端(duan)扭轉型(xing)和(he)(或)持續性室性心動過(guo)速。
(2)診斷方面
作為某些(xie)臨(lin)床診(zhen)斷(duan)及電生理(li)檢查的輔助(zhu)手(shou)段。例如判(pan)斷(duan):①竇房結功能;②房室結功能;③預激綜合(he)征類型;④折(zhe)返性心律失(shi)常;⑤抗(kang)心律失(shi)常藥(yao)物的效果。
(3)預防方面
1)預期將出現明顯(xian)心動過緩的(de)(de)高危患者常(chang)(chang)見的(de)(de)有急性心肌梗死的(de)(de)某些緩慢心律(lv)失常(chang)(chang)、心臟(zang)傳(chuan)導系統(tong)功能不(bu)全的(de)(de)患者擬施行(xing)大手術及心臟(zang)介入性手術、疑有竇房結(jie)功能障(zhang)礙的(de)(de)快速(su)心律(lv)失常(chang)(chang)患者進行(xing)心律(lv)轉復治(zhi)療、原先存在左束支阻滯的(de)(de)患者進行(xing)右(you)心導管檢查時。
2)起(qi)搏器(qi)依賴(lai)的患者在更(geng)換(huan)新心臟起(qi)搏器(qi)時的過渡(du)。
2.永久(jiu)心臟起搏適應(ying)證
隨著起搏(bo)工(gong)程(cheng)學的(de)完善,起搏(bo)治(zhi)療的(de)適應(ying)證逐漸(jian)擴大。早年(nian)植入心(xin)臟(zang)(zang)起搏(bo)器的(de)主要目的(de)是(shi)為挽(wan)救患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)的(de)生命,目前尚包括恢(hui)復患(huan)(huan)者(zhe)(zhe)工(gong)作能力和生活質(zhi)量。目前主要的(de)適應(ying)證可(ke)以(yi)簡單的(de)概括為嚴重的(de)心(xin)跳(tiao)慢、心(xin)臟(zang)(zang)收縮無(wu)力、心(xin)跳(tiao)驟停等心(xin)臟(zang)(zang)疾(ji)病。2012年(nian)美國(guo)心(xin)血(xue)管病學會(hui)/美國(guo)心(xin)臟(zang)(zang)病協會(hui)/美國(guo)心(xin)律(lv)協會(hui)重新(xin)制定了植入心(xin)臟(zang)(zang)起搏(bo)器的(de)指南。
(1)I類適應證(zheng)主要(yao)包括
1)竇(dou)房結功(gong)(gong)能不全者①記(ji)錄到有癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)竇(dou)房結功(gong)(gong)能障(zhang)礙,包(bao)括經常出現導致(zhi)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)竇(dou)性停搏。②有癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)變時性不佳者。③由于某些(xie)(xie)疾病(bing)必(bi)須使用某類藥物,而這些(xie)(xie)藥物又可引起竇(dou)性心動過緩(huan)并產生(sheng)癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)(zhuang)者。
2)成(cheng)人獲得性房室(shi)傳導(dao)阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)(AVB)者(zhe)①任何阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)(he)高(gao)(gao)度(du)AVB,并發有(you)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)緩(huan)(包(bao)括心(xin)(xin)(xin)衰(shuai))或(huo)有(you)繼(ji)發于AVB的(de)(de)(de)(de)室(shi)性心(xin)(xin)(xin)律失常。②長期(qi)服用(yong)治(zhi)療其他心(xin)(xin)(xin)律失常或(huo)其他疾(ji)病的(de)(de)(de)(de)藥物,而該(gai)藥物又可導(dao)致Ⅲ度(du)AVB和(he)(he)高(gao)(gao)度(du)AVB(無論阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)),并發有(you)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)緩(huan)者(zhe)。③清醒(xing)(xing)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)態(tai)下(xia)(xia)任何阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)(he)高(gao)(gao)度(du)AVB且無癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)患(huan)者(zhe),被記錄到有(you)3秒(miao)或(huo)更長的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)臟停搏(bo),或(huo)逸(yi)搏(bo)心(xin)(xin)(xin)率低于40bpm,或(huo)逸(yi)搏(bo)心(xin)(xin)(xin)律起(qi)搏(bo)點在(zai)竇房結(jie)以下(xia)(xia)者(zhe)。④清醒(xing)(xing)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)態(tai)下(xia)(xia)任何阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)(he)高(gao)(gao)度(du)AVB,無癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)房顫動(dong)(dong)(dong)和(he)(he)心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)緩(huan)者(zhe)有(you)一(yi)個或(huo)更多至少(shao)5秒(miao)的(de)(de)(de)(de)長間歇。⑤導(dao)管消(xiao)融房室(shi)結(jie)后(hou)出現的(de)(de)(de)(de)任何阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)(he)高(gao)(gao)度(du)AVB。⑥心(xin)(xin)(xin)臟外科手術后(hou)沒(mei)有(you)可能恢復的(de)(de)(de)(de)任何阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)(he)高(gao)(gao)度(du)AVB。⑦神經肌(ji)(ji)肉疾(ji)病導(dao)致的(de)(de)(de)(de)任何阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)(he)高(gao)(gao)度(du)AVB,如強直性肌(ji)(ji)營(ying)養不良、卡恩斯-塞爾綜合(he)(he)征(zheng)(Kearn-Sayre綜合(he)(he)征(zheng))、假肥大(da)(da)性肌(ji)(ji)營(ying)養障礙、腓側肌(ji)(ji)萎(wei)縮患(huan)者(zhe)。⑧伴有(you)心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)過(guo)緩(huan)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)(de)(de)(de)Ⅱ度(du)AVB,無論分型或(huo)阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)。⑨任何阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)(de)無癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)(zhuang)Ⅲ度(du)房室(shi)阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)平均心(xin)(xin)(xin)室(shi)率分或(huo)>40次/分伴有(you)心(xin)(xin)(xin)臟增大(da)(da)或(huo)左(zuo)室(shi)功能異常或(huo)阻(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)在(zai)房室(shi)結(jie)以下(xia)(xia)者(zhe)。⑩無心(xin)(xin)(xin)肌(ji)(ji)缺血下(xia)(xia)運動(dong)(dong)(dong)時的(de)(de)(de)(de)Ⅱ度(du)或(huo)Ⅲ度(du)AVB。
3)慢性雙分支阻(zu)滯的患者①伴(ban)有(you)高(gao)度(du)AVB或一過(guo)性Ⅲ度(du)AVB。②伴(ban)有(you)Ⅱ度(du)Ⅱ型AVB。③伴(ban)有(you)交替性束支阻(zu)滯。
4)急(ji)性心(xin)肌(ji)(ji)梗死伴(ban)房室傳導阻滯(zhi)(zhi)①ST段抬高(gao)心(xin)肌(ji)(ji)梗死后(hou),His-Purkinje系統的持續(xu)性Ⅱ度(du)(du)AVB合(he)并交替性束支阻滯(zhi)(zhi)或(huo)Ⅲ度(du)(du)AVB;②一過性嚴重Ⅱ度(du)(du)或(huo)Ⅲ度(du)(du)房室結下的AVB并合(he)并有束支阻滯(zhi)(zhi);
③持續性并有癥(zheng)狀的(de)Ⅱ度(du)或Ⅲ度(du)AVB。
5)頸(jing)動脈竇過敏(min)和心(xin)(xin)臟神經性暈厥者(zhe)①自發性頸(jing)動脈刺激和頸(jing)動脈按(an)壓(ya)誘導(dao)的(de)(de)心(xin)(xin)室(shi)停搏時間>3s導(dao)致的(de)(de)反(fan)復性暈厥。②持續性或有癥狀的(de)(de)緩慢性心(xin)(xin)律失(shi)常且沒有恢復希望(wang)的(de)(de)心(xin)(xin)臟移植術后患者(zhe)。③長間歇(xie)依賴(lai)的(de)(de)室(shi)速,伴或不伴QT間期延長者(zhe)。
左室射血分數≤35%,完全性左束支傳導阻滯且QRS≥150ms,竇性心(xin)(xin)律,心(xin)(xin)功能分級(NYHA)Ⅱ、Ⅲ級或(huo)理想藥(yao)物治療后(hou)能活動(dong)的NYHAⅣ級心(xin)(xin)力衰(shuai)竭患(huan)者,應植入CRT或(huo)CRT-ICD。
ICD的(de)適應證如下:①室(shi)(shi)(shi)顫或(huo)(huo)血(xue)流(liu)動(dong)力(li)(li)學(xue)不(bu)穩(wen)定(ding)的(de)持續性(xing)(xing)室(shi)(shi)(shi)速(su)(VT),除外其他(ta)可逆原(yuan)因,導致(zhi)心臟驟停的(de)存活者;②有(you)器(qi)質(zhi)性(xing)(xing)心臟病(bing)且有(you)自發(fa)持續性(xing)(xing)VT者,無論血(xue)流(liu)動(dong)力(li)(li)學(xue)是(shi)否(fou)穩(wen)定(ding);③有(you)暈厥史,電(dian)生(sheng)理檢查明確(que)誘(you)(you)發(fa)血(xue)流(liu)動(dong)力(li)(li)學(xue)不(bu)穩(wen)定(ding)的(de)持續性(xing)(xing)VT或(huo)(huo)室(shi)(shi)(shi)顫(VF);④心肌(ji)梗(geng)死(si)40d后,左(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)射(she)血(xue)分數(shu)≤35%,NYHAⅡ或(huo)(huo)Ⅲ級;⑤非(fei)缺(que)血(xue)性(xing)(xing)擴張性(xing)(xing)心肌(ji)病(bing),左(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)射(she)血(xue)分數(shu)≤35%,NYHAⅡ或(huo)(huo)Ⅲ級;⑥心肌(ji)梗(geng)死(si)前有(you)左(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)功(gong)能不(bu)全,心肌(ji)梗(geng)死(si)40d后,左(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)射(she)血(xue)分數(shu)≤30%,NYHAⅠ級;⑦心肌(ji)梗(geng)死(si)后,左(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)射(she)血(xue)分數(shu)≤40%,非(fei)持續性(xing)(xing)VT或(huo)(huo)電(dian)生(sheng)理檢查誘(you)(you)發(fa)出VF或(huo)(huo)持續性(xing)(xing)VT。
(2)Ⅱa類適應證主(zhu)要包括(kuo)
1)竇房(fang)結功能(neng)不全者(zhe)①竇房(fang)結功能(neng)障礙導致心率<40bpm,癥狀與心動(dong)過(guo)緩之間(jian)存在(zai)明確的證據(ju),但無論是否(fou)記錄到心動(dong)過(guo)緩。②有不明原因暈厥(jue)者(zhe),臨床上發現或(huo)電生理(li)檢查誘發竇房(fang)結功能(neng)障礙者(zhe)。
2)成(cheng)人獲得性(xing)AVB者①無(wu)癥狀的(de)(de)持續性(xing)Ⅲ度AVB,逸搏(bo)心率低(di)于(yu)40bpm不(bu)伴有(you)心臟增大。②電生理檢查發現在His束內或以下水(shui)平的(de)(de)無(wu)癥狀性(xing)Ⅱ度AVB。③Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有(you)類似起搏(bo)器綜合(he)癥的(de)(de)血流動力學表(biao)現。④無(wu)癥狀的(de)(de)Ⅱ度Ⅱ型(xing)AVB,且為窄QRS波者。但(dan)當(dang)Ⅱ度Ⅱ型(xing)AVB伴有(you)寬(kuan)QRS波者,包括(kuo)右束支阻(zu)滯,則適應證(zheng)升級(ji)為Ⅰ類。
3)慢性雙分(fen)支阻滯(zhi)的(de)患者①雖未(wei)證實暈厥是(shi)由(you)AVB引(yin)起,但可(ke)排除其他原因(yin)(尤其是(shi)室(shi)性心(xin)(xin)動過速)所(suo)引(yin)起。②雖無臨床癥狀(zhuang),但電(dian)生理檢查(cha)發現(xian)HV間(jian)期≥100ms。③電(dian)生理檢查(cha)時(shi),由(you)心(xin)(xin)房起搏誘發的(de)非生理性His束以(yi)下的(de)阻滯(zhi)。
反(fan)(fan)復性暈厥,沒(mei)有確(que)切(qie)的頸動脈刺激事件,高敏感性心(xin)臟抑制(zhi)反(fan)(fan)應心(xin)室停(ting)搏時間>3秒者,要考慮植(zhi)入(ru)永久性心(xin)臟起搏器。
心動(dong)過速的起搏治(zhi)療僅(jin)限于導管(guan)消融(rong)和(he)(或(huo))藥物治(zhi)療失(shi)敗,或(huo)不(bu)能耐受藥物副作(zuo)用且反復發(fa)作(zuo)的室上速患者。
高(gao)危的長QT綜合征患者(zhe)。
以下心(xin)(xin)(xin)衰患者可(ke)植入(ru)CRT或(huo)(huo)CRT–ICD:①左(zuo)(zuo)室(shi)(shi)射血分數(shu)≤35%,完全性(xing)左(zuo)(zuo)束支傳導阻(zu)滯且QRS在120ms至(zhi)149ms之間(jian),竇性(xing)心(xin)(xin)(xin)律(lv),心(xin)(xin)(xin)功(gong)能分級(NYHA)Ⅱ、Ⅲ級或(huo)(huo)理想(xiang)藥(yao)(yao)物治(zhi)療(liao)(liao)后(hou)(hou)(hou)能活動(dong)的NYHAⅣ級心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭患者;②左(zuo)(zuo)室(shi)(shi)射血分數(shu)≤35%,非(fei)左(zuo)(zuo)束支傳導阻(zu)滯且QRS≥150ms,竇性(xing)心(xin)(xin)(xin)律(lv),心(xin)(xin)(xin)功(gong)能分級(NYHA)Ⅱ、Ⅲ級或(huo)(huo)理想(xiang)藥(yao)(yao)物治(zhi)療(liao)(liao)后(hou)(hou)(hou)能活動(dong)的NYHAⅣ級心(xin)(xin)(xin)力(li)衰竭患者;③理想(xiang)藥(yao)(yao)物治(zhi)療(liao)(liao)后(hou)(hou)(hou)左(zuo)(zuo)室(shi)(shi)射血分數(shu)≤35%合并(bing)房(fang)顫的心(xin)(xin)(xin)衰患者,若需要心(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)起(qi)搏(bo)或(huo)(huo)符合CRT指征且房(fang)室(shi)(shi)結消融或(huo)(huo)藥(yao)(yao)物治(zhi)療(liao)(liao)后(hou)(hou)(hou)可(ke)保證100%心(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)起(qi)搏(bo);④理想(xiang)藥(yao)(yao)物治(zhi)療(liao)(liao)后(hou)(hou)(hou)左(zuo)(zuo)室(shi)(shi)射血分數(shu)≤35%,且需要新裝或(huo)(huo)更換(huan)器械而且依賴心(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)起(qi)搏(bo)(40%)。
有心源性(xing)猝死(SCD)風險(xian)(主要SCD風險(xian):心臟驟停史、自(zi)發(fa)持(chi)(chi)續性(xing)VT、自(zi)發(fa)非(fei)持(chi)(chi)續性(xing)VT、SCD家(jia)族史、暈厥(jue)、左(zuo)(zuo)室(shi)厚度≥30mm、運動時血(xue)壓反應異常;可能(neng)的(de)(de)SCD風險(xian):房(fang)顫、心肌(ji)缺血(xue)、左(zuo)(zuo)室(shi)流(liu)出道梗阻(zu)、突變高危(wei)、強競技性(xing)體力活(huo)動時)的(de)(de)梗阻(zu)性(xing)肥厚型心肌(ji)病患者(zhe)應植入DDD-ICD。
ICD的推薦(jian)指(zhi)征如下:①非缺血性擴張性心肌病(bing),顯著左室(shi)功能異(yi)常,不能解釋(shi)的暈(yun)厥;②持續性室(shi)速,即使心室(shi)功能正(zheng)常或接近正(zheng)常;③肥(fei)厚型心肌病(bing)患者(zhe)有一項以上主要SCD危險(xian)因素(su);
④致心(xin)律失(shi)常(chang)性右室(shi)發育不良/心(xin)肌病患(huan)(huan)者(zhe)有一項主要的(de)SCD危(wei)險因素(包(bao)括電生理檢(jian)查誘發VT,心(xin)電監護的(de)非持續性VT,男(nan)性,嚴(yan)重右室(shi)擴大,廣泛右室(shi)受(shou)累,<5歲,累及左室(shi),有心(xin)臟驟停史(shi),不能解釋的(de)暈厥);⑤長QT綜合征(zheng)患(huan)(huan)者(zhe)在(zai)應用β受(shou)體阻滯(zhi)劑(ji)時出現(xian)(xian)(xian)暈厥和(或)室(shi)速;⑥在(zai)院(yuan)外等(deng)待心(xin)臟移植的(de)患(huan)(huan)者(zhe);⑦Brugada綜合征(zheng)有暈厥者(zhe);⑧Brugada綜合征(zheng)有室(shi)速但未出現(xian)(xian)(xian)心(xin)臟驟停者(zhe);⑨兒茶酚(fen)胺敏感性室(shi)速患(huan)(huan)者(zhe),用β受(shou)體阻滯(zhi)劑(ji)后仍(reng)出現(xian)(xian)(xian)暈厥和(或)室(shi)速;⑩心(xin)臟結節病、巨(ju)細胞(bao)性心(xin)肌炎、南美(mei)洲錐蟲病患(huan)(huan)者(zhe)。
當(dang)然(ran)指(zhi)南并未涵蓋所有的(de)(de)臨(lin)床情況。就某一個(ge)具(ju)體(ti)患(huan)者(zhe)而言(yan),永(yong)(yong)久心臟(zang)起搏(bo)的(de)(de)指(zhi)征(zheng)并非總是(shi)明確的(de)(de)。通(tong)常,不可逆性(xing)、癥(zheng)狀性(xing)心動過緩是(shi)植(zhi)入(ru)永(yong)(yong)久心臟(zang)起搏(bo)器(qi)的(de)(de)主要指(zhi)征(zheng)。應結(jie)合患(huan)者(zhe)的(de)(de)具(ju)體(ti)病情、患(huan)者(zhe)的(de)(de)意愿、經濟狀況等由負責醫師做出是(shi)否需(xu)要植(zhi)入(ru)永(yong)(yong)久心臟(zang)起搏(bo)器(qi)的(de)(de)決定。
對(dui)具體患(huan)者選(xuan)擇何種起搏器是臨床醫師經(jing)常需(xu)面臨的問題(ti)。原則如(ru)下:
1.如存在慢性持續心房(fang)顫動或存在心房(fang)靜止(zhi)者
選(xuan)擇(ze)VVI(R)。
2.竇房(fang)結功能不全者
如(ru)無房室傳導阻滯或預測(ce)近期(qi)房室傳導阻滯發生概(gai)率很低(di),選(xuan)擇AAI(R),否則(ze)選(xuan)擇DDD(R)。
3.房室傳(chuan)導(dao)阻滯者
如①存在持續性房(fang)性快速心律失常,選擇(ze)VVI(R);②存在病(bing)竇綜合征,選擇(ze)DDD(R);③竇房(fang)結功(gong)能正常或(huo)(huo)預期發生竇房(fang)結功(gong)能不全的概率低,可(ke)選擇(ze)VDD或(huo)(huo)DDD。
單一的(de)(de)心室起(qi)搏(bo)己不再被推薦(jian),而雙腔起(qi)搏(bo)以普遍(bian)認(ren)為可(ke)(ke)接受的(de)(de)價(jia)格(ge)增加了(le)生(sheng)存(cun)期校正(zheng)的(de)(de)生(sheng)活質量。對于選擇植入AAI還是DDD起(qi)搏(bo)器,雖然(ran)DDD價(jia)格(ge)較貴,但應考慮(lv)患(huan)者(zhe)有發展為房室傳導阻滯的(de)(de)可(ke)(ke)能(neng)。
另(ling)外,尚需結合(he)患(huan)者的年齡(ling)、心(xin)臟疾病(bing)及所合(he)并的疾病(bing)、經濟狀況及患(huan)者的整體一般(ban)情(qing)況等進行綜合(he)考慮(lv)。
(1)臨時心臟起搏
有經皮起(qi)搏(bo)、經食(shi)管起(qi)搏(bo)、經胸壁穿刺起(qi)搏(bo)、開胸心外膜起(qi)搏(bo)和經靜脈起(qi)搏(bo)等5種方(fang)法。目前多選擇后者。
通(tong)(tong)常選用(yong)股靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)、鎖骨下靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)或頸內(nei)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)穿刺送入(ru)臨時起(qi)搏(bo)(bo)(bo)電極導(dao)線(xian)。發生電極導(dao)線(xian)移(yi)位(wei)的(de)情(qing)況較永久(jiu)心臟起(qi)搏(bo)(bo)(bo)常見。應加強術后(hou)心電監護,包(bao)括早期(qi)的(de)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)閾(yu)值升高、感(gan)知靈敏度(du)改變及(ji)電極導(dao)線(xian)脫位(wei)等,尤其(qi)是(shi)起(qi)搏(bo)(bo)(bo)器依賴者(zhe)。另(ling)外(wai),由于電極導(dao)線(xian)通(tong)(tong)過穿刺點與(yu)外(wai)界相通(tong)(tong),因此(ci)要注意局(ju)部清(qing)潔,避(bi)免感(gan)染,尤其(qi)是(shi)放置時間較長者(zhe)。另(ling)外(wai),經股靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)臨時起(qi)搏(bo)(bo)(bo)后(hou)患者(zhe)應保持平臥位(wei),靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)(mo)穿刺側(ce)下肢制動。
(2)永久心臟起搏
目前(qian)絕大多數使用心內膜電(dian)極導線(xian)。技術要點包括靜(jing)脈選擇、導線(xian)電(dian)極固定和起搏(bo)器(qi)的埋(mai)置。
1)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)選(xuan)擇(ze)通(tong)常可供電極導線插入的(de)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)有(you):淺靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)有(you)頭(tou)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)、頸(jing)外靜(jing)(jing)脈(mo)(mo),深靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)有(you)鎖骨下(xia)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)、腋(ye)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)頸(jing)內靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)。通(tong)常多首選(xuan)習慣用手對側的(de)頭(tou)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)或鎖骨下(xia)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo),如不成功,再選(xuan)擇(ze)頸(jing)內或頸(jing)外靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)。
2)電極導線(xian)的放置(zhi)根據(ju)需要將電極導線(xian)放置(zhi)到所(suo)需要起搏的心腔,一般采用被(bei)動(dong)固定(ding),也可采用主(zhu)動(dong)固定(ding)電極導線(xian)。
3)起搏器的埋置起搏器一般均埋于電極導(dao)(dao)線同側的胸部皮(pi)下。將電極導(dao)(dao)線與脈沖發生(sheng)器相連,把(ba)多余(yu)的導(dao)(dao)線近肌肉面、起搏器近皮(pi)膚放(fang)入皮(pi)下袋。
方法(fa)是(shi)將(jiang)(jiang)電(dian)極導線(xian)從(cong)手(shou)臂或鎖骨下方的靜脈(mo)插(cha)入(ru)(ru),在(zai)X線(xian)透視下,將(jiang)(jiang)其插(cha)入(ru)(ru)預(yu)定(ding)的心腔起搏(bo)位置,固(gu)定(ding)并檢測。然后在(zai)胸(xiong)部(bu)埋(mai)入(ru)(ru)與電(dian)極導線(xian)相(xiang)連接(jie)的起搏(bo)器,縫合皮膚(fu),手(shou)術(shu)即(ji)可完(wan)成。
(3)永久(jiu)性心臟起(qi)搏(bo)并發(fa)癥
1)植(zhi)入手術有(you)關的(de)并(bing)發癥(zheng)多(duo)數并(bing)發癥(zheng)如術中仔(zi)細操(cao)作應(ying)當可(ke)以杜絕,有(you)些(xie)則(ze)難以完(wan)全避免。發生率與植(zhi)入醫生的(de)經驗(yan)密切相關。
①心(xin)律(lv)失常(chang)通常(chang)無(wu)(wu)需(xu)特別處理。②局部(bu)出(chu)(chu)血(xue)(xue)通常(chang)可(ke)自行吸收(shou)。有(you)明顯血(xue)(xue)腫(zhong)(zhong)形成時(shi)可(ke)在(zai)嚴格(ge)無(wu)(wu)菌條件下(xia)加壓(ya)擠出(chu)(chu)積血(xue)(xue)。③鎖骨(gu)下(xia)靜(jing)脈(mo)穿刺并(bing)(bing)發癥及(ji)處理氣胸:少(shao)量氣胸不需(xu)干預(yu),氣胸對(dui)肺組織壓(ya)迫>30%時(shi)需(xu)抽氣或(huo)放置(zhi)引(yin)(yin)流管。誤(wu)入(ru)鎖骨(gu)下(xia)動脈(mo):應(ying)拔除針(zhen)頭和(或(huo))導(dao)(dao)引(yin)(yin)鋼絲并(bing)(bing)局部(bu)加壓(ya)止(zhi)血(xue)(xue)(切(qie)勿插入(ru)擴張管),通常(chang)無(wu)(wu)需(xu)特殊處理。④心(xin)臟(zang)穿孔少(shao)見(jian)。處理:應(ying)小心(xin)將導(dao)(dao)管撒回心(xin)腔,并(bing)(bing)嚴密觀(guan)察患者血(xue)(xue)壓(ya)和心(xin)臟(zang)情況。一旦出(chu)(chu)現心(xin)包壓(ya)塞表現,應(ying)考慮開胸行心(xin)包引(yin)(yin)流或(huo)作心(xin)臟(zang)修補。繼(ji)續安(an)置(zhi)電極時(shi)應(ying)避免定位(wei)在(zai)穿孔處。⑤感(gan)染(ran)少(shao)見(jian)。處理:一旦局部(bu)有(you)膿(nong)腫(zhong)(zhong)形成者保(bao)守治療愈合的(de)機會(hui)極少(shao),應(ying)盡(jin)早(zao)切(qie)開排膿(nong)、清創,拔除創口內(nei)電極導(dao)(dao)線(xian),擇期另取新的(de)植(zhi)入(ru)途徑。⑥膈肌刺激(ji)少(shao)見(jian)。可(ke)引(yin)(yin)起頑固性呃(e)逆(ni)。植(zhi)入(ru)左室電極導(dao)(dao)線(xian)時(shi)較常(chang)見(jian)。處理:降低(di)起搏器輸出(chu)(chu)或(huo)改為雙極起搏。若癥狀(zhuang)持續存在(zai),應(ying)重新調整電極位(wei)置(zhi)。
(4)與電極導線有關的并發癥及處理
1)閾值升高(gao)處理(li):通過程控(kong)增(zeng)高(gao)能輸(shu)出,必要時需重新(xin)更(geng)換(huan)電極位(wei)置(zhi)或導線。
2)電(dian)極(ji)脫(tuo)(tuo)位(wei)與(yu)微(wei)脫(tuo)(tuo)位(wei)明顯移(yi)位(wei)時X線檢查可以發現,而微(wei)脫(tuo)(tuo)位(wei)者X線透視(shi)可見電(dian)極(ji)頭仍(reng)在原(yuan)處,但實際已與(yu)心內膜接觸不良(liang)。處理:通常(chang)需重(zhong)新手術,調整電(dian)極(ji)位(wei)置。
3)電極(ji)(ji)導(dao)(dao)線折(zhe)斷或絕緣(yuan)層(ceng)破裂如(ru)阻抗很(hen)低則考(kao)慮(lv)絕緣(yuan)層(ceng)破損;如(ru)阻抗很(hen)高(gao),則要考(kao)慮(lv)電極(ji)(ji)導(dao)(dao)線折(zhe)斷。處理:多需(xu)重新植入新的電極(ji)(ji)導(dao)(dao)線。
(5)與(yu)起搏器有關的并發癥(zheng)及(ji)處(chu)理
隨(sui)著工程學方面的進展,起(qi)搏器(qi)等起(qi)搏器(qi)本身的故障已罕(han)見,偶見的起(qi)搏器(qi)故障為(wei)起(qi)搏器(qi)重置、起(qi)搏器(qi)電池(chi)提前(qian)(qian)耗竭,前(qian)(qian)者為(wei)受外界干擾(rao)(如強磁(ci)場),需(xu)重新程控起(qi)搏器(qi),后者需(xu)及時更換起(qi)搏器(qi)。
另外(wai),尚可出現感知功能障礙(ai),多為起搏(bo)器(qi)設(she)置了不適(shi)當感知參數而非起搏(bo)器(qi)本身(shen)的機(ji)械(xie)故障,包括(kuo)感知不良和感知過度。
(6)與起搏系統有關的(de)并(bing)發癥及(ji)處理
1)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)器綜(zong)合征(PMS)使(shi)用VVI起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)器的(de)某些患者可出(chu)現頭昏(hun)、乏力(li)、活動能(neng)(neng)力(li)下降(jiang)、低血壓、心(xin)(xin)悸(ji)、胸悶等表現,嚴重者可出(chu)現心(xin)(xin)力(li)衰竭,稱為起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)器綜(zong)合征。處理:若(ruo)發(fa)生(sheng)PMS且為非(fei)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)依(yi)賴(lai)者,可減(jian)慢起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)頻率以盡可能(neng)(neng)恢(hui)復(fu)自身心(xin)(xin)律,必要時更換為房(fang)室順序起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)(bo)器。
2)起(qi)搏器介導(dao)的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)(dong)過(guo)速(PMT)是雙腔起(qi)搏器主(zhu)動(dong)(dong)(dong)(dong)持續參與引起(qi)的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)(dong)過(guo)速。為(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)房電極感知到逆傳的(de)(de)(de)P波,啟動(dong)(dong)(dong)(dong)AVD并在AVD末(mo)發放心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)脈沖,后者(zhe)激動(dong)(dong)(dong)(dong)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)后再次逆傳至心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi),形成環(huan)形運動(dong)(dong)(dong)(dong)性心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)(dong)(dong)過(guo)速。室(shi)性期(qi)前收縮(suo)、心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)房起(qi)搏不良是誘發PMT的(de)(de)(de)最常(chang)見原因。可通(tong)過(guo)程(cheng)控(kong)為(wei)更長的(de)(de)(de)PVARP、適當降低(di)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)房感知靈敏度、延(yan)遲感知房室(shi)間期(qi)或啟動(dong)(dong)(dong)(dong)起(qi)搏器對PMT的(de)(de)(de)自動(dong)(dong)(dong)(dong)預(yu)防程(cheng)序等預(yu)防。終止方(fang)法(fa)有起(qi)搏器上(shang)放置磁鐵、延(yan)長PVARP、程(cheng)控(kong)起(qi)搏方(fang)式為(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)房無(wu)感知(DVI、VVI、DOO)或非跟蹤方(fang)式(DDD)或啟用起(qi)搏器具有的(de)(de)(de)終止PMT的(de)(de)(de)自動(dong)(dong)(dong)(dong)識別(bie)和終止程(cheng)序。
與(yu)其他心(xin)臟(zang)介(jie)入(ru)治療(liao)不同,成(cheng)(cheng)功植(zhi)入(ru)心(xin)臟(zang)起(qi)搏器(qi)手術(shu)只是(shi)醫生完成(cheng)(cheng)的第(di)一步相對簡單(dan)的工(gong)作(zuo)(zuo),大繁(fan)瑣但重要的工(gong)作(zuo)(zuo)是(shi)術(shu)后患者的長期隨(sui)訪。隨(sui)訪工(gong)作(zuo)(zuo)自植(zhi)入(ru)當日開始并貫穿患者的一生。
1.術后教會患者自測脈(mo)搏
因為(wei)檢查脈(mo)搏是監測起搏器工作情況(kuang)既簡便又有效的方法。監測脈(mo)搏時(shi)要保證每天(tian)在同一(yi)種身(shen)體狀態下(xia),如(ru)每天(tian)清晨醒來(lai)時(shi)或靜坐15分鐘后。
安置(zhi)起搏器(qi)的(de)(de)早期(qi)往(wang)往(wang)起搏閾值不(bu)(bu)(bu)穩定(ding),需(xu)要(yao)及(ji)(ji)(ji)時調整。因(yin)此(ci)(ci)需(xu)要(yao)定(ding)期(qi)到(dao)醫院檢查,一(yi)般(ban)術后(hou)1個月內(nei)每2周1次,3個月內(nei)每月1次(具體視病患情況)。引起閾值升高的(de)(de)因(yin)素有(you)很多,除了與電極位置(zhi)有(you)關外,睡眠不(bu)(bu)(bu)足、飽(bao)餐、抗(kang)心(xin)律失常藥物、高血(xue)壓等因(yin)素可能有(you)影(ying)響(xiang)。因(yin)此(ci)(ci)術后(hou)患者應(ying)(ying)保持良(liang)(liang)好的(de)(de)情緒(xu),保證有(you)規律的(de)(de)生活(huo)及(ji)(ji)(ji)作息制度,避免一(yi)切可能的(de)(de)不(bu)(bu)(bu)良(liang)(liang)因(yin)素。隨(sui)訪(fang)周期(qi)及(ji)(ji)(ji)內(nei)容隨(sui)訪(fang)應(ying)(ying)兩頭緊中(zhong)間松。
2.常(chang)見故障及處理
通常表(biao)現為無(wu)刺激信號、不(bu)能奪獲(huo)或不(bu)能感知。
(1)無刺激脈沖
可能有下列常(chang)見原因(yin)之一:
1)如放置磁(ci)鐵后可(ke)解決問題,則其原因多半(ban)是過(guo)感(gan)知(zhi)或使用了(le)正常的一些起搏功能如滯(zhi)后。前(qian)者(zhe)多由于電磁(ci)干擾、肌電位、交叉(cha)感(gan)知(zhi)或T波過(guo)感(gan)知(zhi)等(deng)引(yin)起,應降(jiang)低感(gan)知(zhi)靈(ling)敏度(du),而后者(zhe)無需處理。
2)電(dian)極(ji)導(dao)(dao)線或起(qi)搏(bo)器(qi)故障(zhang):可能是由(you)于與起(qi)搏(bo)器(qi)相連的螺絲(si)松動(dong)或脫接、電(dian)極(ji)導(dao)(dao)線導(dao)(dao)體故障(zhang)或電(dian)極(ji)導(dao)(dao)線絕(jue)緣層破損或電(dian)池耗(hao)竭。處理(li):重新(xin)手術旋緊螺絲(si)或更換起(qi)搏(bo)電(dian)極(ji)導(dao)(dao)線或起(qi)搏(bo)器(qi)。
(2)不能奪獲可能有下列原因之一
1)起搏(bo)閾值(zhi)升高(gao)電(dian)極導線末端電(dian)極的(de)輸出不能(neng)有(you)效(xiao)刺激與電(dian)極相連的(de)心肌,是為傳出阻滯(zhi)。處理:可臨時提高(gao)輸出電(dian)壓,糾(jiu)正可能(neng)引(yin)起的(de)原因,如應用(yong)激素、糾(jiu)正電(dian)解質紊亂(luan)或更換起搏(bo)位置。
2)電極導線故障、電極脫位或(huo)電池耗竭(jie)根據具體原因(yin)采取更換或(huo)重新放(fang)置電極導線或(huo)更換起搏(bo)器。
(3)不能感知
可能為下列(lie)原(yuan)因之(zhi)一(yi):
1)心(xin)內(nei)膜信(xin)號太小(電解質紊亂、酸中毒引起(qi)的暫(zan)時改(gai)變或(huo)心(xin)肌(ji)梗死或(huo)心(xin)肌(ji)病引起(qi)的局(ju)部心(xin)內(nei)膜永久(jiu)性改(gai)變):此時需提高感知靈敏(min)度,或(huo)更換(huan)起(qi)搏(bo)位置。
2)電極脫位、故障或起搏器故障根據具體原因采取重新放置或更換電極導線或起搏器。
很(hen)多患(huan)者(zhe)對安裝起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)感(gan)到擔憂,其實安裝起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)很(hen)安全,雖然(ran)上文列(lie)舉(ju)了不少的(de)起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)并發癥及故(gu)障(zhang),但是(shi),其總體的(de)發生率僅為1%左右。在符合(he)起(qi)搏(bo)器(qi)(qi)(qi)植入(ru)指(zhi)征的(de)患(huan)者(zhe)中,如果(guo)能夠規(gui)范化治(zhi)療并規(gui)律隨訪,則(ze)對這些患(huan)者(zhe)來(lai)說,獲(huo)益是(shi)遠(yuan)遠(yuan)大(da)于其弊端的(de)。
2022年4月(yue)24日,海南(nan)省醫療保障局消息(xi),心臟起(qi)搏器國家(jia)集中采購價(jia)格(ge)將(jiang)從2022年5月(yue)11日起(qi)落地海南(nan)執行。