脈(mo)沖發生(sheng)器定時發放(fang)一(yi)定頻(pin)率(lv)的脈(mo)沖電流，通(tong)過導(dao)(dao)線和電極(ji)傳(chuan)(chuan)輸到電極(ji)所接觸(chu)的心(xin)(xin)(xin)肌（心(xin)(xin)(xin)房或(huo)心(xin)(xin)(xin)室），使局部心(xin)(xin)(xin)肌細(xi)胞受(shou)到外(wai)來電刺(ci)激而產(chan)生(sheng)興奮(fen)，并(bing)通(tong)過細(xi)胞間(jian)的縫隙連接或(huo)閏盤連接向周(zhou)圍心(xin)(xin)(xin)肌傳(chuan)(chuan)導(dao)(dao)，導(dao)(dao)致整(zheng)個心(xin)(xin)(xin)房或(huo)心(xin)(xin)(xin)室興奮(fen)并(bing)進而產(chan)生(sheng)收縮(suo)活(huo)動。需要強調的是，心(xin)(xin)(xin)肌必須具備有興奮(fen)、傳(chuan)(chuan)導(dao)(dao)和收縮(suo)功能，心(xin)(xin)(xin)臟(zang)起搏方能發揮其(qi)作(zuo)用。
人工心(xin)(xin)臟(zang)起搏(bo)系統主要包括兩部分：脈(mo)沖發(fa)(fa)(fa)生器(qi)和電極導(dao)線。常將脈(mo)沖發(fa)(fa)(fa)生器(qi)單獨稱為起搏(bo)器(qi)。起搏(bo)系統除了上述起搏(bo)功(gong)(gong)能(neng)外，尚(shang)具(ju)有將心(xin)(xin)臟(zang)自(zi)身心(xin)(xin)電活動回傳至脈(mo)沖發(fa)(fa)(fa)生器(qi)的感知(zhi)功(gong)(gong)能(neng)。
起搏器(qi)主要由電(dian)源（亦(yi)即電(dian)池(chi)，現(xian)在主要使(shi)用鋰-碘電(dian)池(chi)）和電(dian)子線路過程，能產生(sheng)和輸出電(dian)脈沖。
電(dian)極導線(xian)是外有絕緣層包裹的(de)(de)導電(dian)金屬線(xian)，其(qi)功能(neng)是將起搏器的(de)(de)電(dian)脈沖(chong)傳遞到心(xin)臟，并將心(xin)臟的(de)(de)腔(qiang)內心(xin)電(dian)圖(tu)傳輸到起搏器的(de)(de)感知(zhi)線(xian)路。
人工心臟起搏分(fen)(fen)為臨時和永久兩種，它們(men)分(fen)(fen)別有不同的適應證(zheng)。
1.臨時心(xin)臟起(qi)搏適應(ying)證
臨時(shi)心臟(zang)起(qi)搏(bo)是(shi)一(yi)種非永久性(xing)植(zhi)入起(qi)搏(bo)電極(ji)導(dao)線的(de)臨時(shi)性(xing)或(huo)暫時(shi)性(xing)人工(gong)心臟(zang)起(qi)搏(bo)術。起(qi)搏(bo)電極(ji)導(dao)線放置(zhi)時(shi)間一(yi)般不超過2周，起(qi)搏(bo)器均置(zhi)于體外，待達到診斷、治療(liao)和預防(fang)目的(de)后隨即撤出起(qi)搏(bo)電極(ji)導(dao)線。如仍需繼續起(qi)搏(bo)治療(liao)則應(ying)考慮置(zhi)入永久性(xing)心臟(zang)起(qi)搏(bo)器。任何癥狀性(xing)或(huo)引起(qi)血(xue)流動(dong)力學變化(hua)的(de)心動(dong)過緩患者都是(shi)臨時(shi)心臟(zang)起(qi)搏(bo)對象(xiang)。臨時(shi)心臟(zang)起(qi)搏(bo)的(de)目的(de)通常(chang)分為治療(liao)、診斷和預防(fang)。
（1）治療方面
1）阿(a)-斯(si)綜合征發作(zuo)(zuo)：各(ge)種原因（急性心(xin)肌(ji)梗死、急性心(xin)肌(ji)炎、洋地黃或抗(kang)心(xin)律失(shi)常藥物(wu)等引起的(de)(de)中(zhong)毒、電解質紊亂等）引起的(de)(de)房室傳導阻滯、竇房結功能衰竭而導致的(de)(de)心(xin)臟停搏并(bing)出現阿(a)-斯(si)綜合征發作(zuo)(zuo)，都(dou)是緊急臨(lin)時心(xin)臟起搏的(de)(de)絕對指征。
2）心(xin)律不穩定的患者在安置永久(jiu)心(xin)臟起搏器(qi)之前的過渡。
3）心臟(zang)直(zhi)視(shi)手(shou)術引起(qi)的三度房室傳(chuan)導(dao)阻滯。
4）藥物治(zhi)療無(wu)效的由心(xin)動(dong)過(guo)緩誘(you)發的尖端(duan)扭轉型和（或）持續(xu)性室(shi)性心(xin)動(dong)過(guo)速。
（2）診斷方面
作為某些臨床診(zhen)斷及電(dian)生理檢查的輔助手段。例如判斷：①竇房結功(gong)能；②房室(shi)結功(gong)能；③預激綜合征類型；④折(zhe)返(fan)性心律(lv)失(shi)常(chang)；⑤抗心律(lv)失(shi)常(chang)藥物的效果。
（3）預防方面
1）預期將出現明顯心(xin)動過緩的高(gao)危(wei)患(huan)者常見的有急(ji)性心(xin)肌梗(geng)死的某些(xie)緩慢心(xin)律(lv)失常、心(xin)臟傳導系統(tong)功能不全的患(huan)者擬施行大(da)手(shou)術及心(xin)臟介入性手(shou)術、疑(yi)有竇房結功能障(zhang)礙的快速心(xin)律(lv)失常患(huan)者進行心(xin)律(lv)轉(zhuan)復治療(liao)、原(yuan)先存在左束(shu)支阻滯的患(huan)者進行右心(xin)導管檢(jian)查時(shi)。
2）起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)依賴(lai)的患者(zhe)在更換新心(xin)臟起(qi)(qi)搏(bo)器(qi)時的過渡。
2.永久心(xin)臟起搏(bo)適應(ying)證
隨著起(qi)搏工程學的(de)(de)完善，起(qi)搏治療(liao)的(de)(de)適(shi)應證(zheng)(zheng)逐漸(jian)擴大。早年植入心(xin)臟(zang)起(qi)搏器的(de)(de)主要目(mu)的(de)(de)是為(wei)挽救患者(zhe)的(de)(de)生(sheng)命，目(mu)前尚(shang)包括(kuo)恢復(fu)患者(zhe)工作能力和生(sheng)活質量。目(mu)前主要的(de)(de)適(shi)應證(zheng)(zheng)可(ke)以簡單的(de)(de)概括(kuo)為(wei)嚴(yan)重(zhong)的(de)(de)心(xin)跳慢、心(xin)臟(zang)收縮無(wu)力、心(xin)跳驟停等心(xin)臟(zang)疾病。2012年美(mei)國心(xin)血管病學會/美(mei)國心(xin)臟(zang)病協會/美(mei)國心(xin)律(lv)協會重(zhong)新制定了植入心(xin)臟(zang)起(qi)搏器的(de)(de)指南。
（1）I類適(shi)應證主(zhu)要包(bao)括
1）竇(dou)(dou)房結(jie)功(gong)能(neng)不全者①記錄(lu)到有癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)竇(dou)(dou)房結(jie)功(gong)能(neng)障礙，包括經常出現導致癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)竇(dou)(dou)性(xing)停搏。②有癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)的(de)(de)變時性(xing)不佳者。③由(you)于(yu)某些疾(ji)病(bing)必須使(shi)用某類藥物(wu)，而這些藥物(wu)又可引起竇(dou)(dou)性(xing)心動過(guo)緩并(bing)產生(sheng)癥(zheng)狀(zhuang)(zhuang)者。
2）成人獲得(de)性(xing)(xing)房(fang)室(shi)傳導(dao)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)（AVB）者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)①任(ren)(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)高度(du)AVB，并發(fa)有(you)(you)癥狀的(de)(de)(de)心(xin)(xin)動過緩(huan)（包括(kuo)心(xin)(xin)衰）或有(you)(you)繼發(fa)于AVB的(de)(de)(de)室(shi)性(xing)(xing)心(xin)(xin)律失(shi)常。②長期服用(yong)治(zhi)療其(qi)(qi)他心(xin)(xin)律失(shi)常或其(qi)(qi)他疾病的(de)(de)(de)藥物(wu)，而該藥物(wu)又可(ke)導(dao)致(zhi)Ⅲ度(du)AVB和(he)高度(du)AVB（無(wu)論阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)），并發(fa)有(you)(you)癥狀的(de)(de)(de)心(xin)(xin)動過緩(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。③清(qing)(qing)醒狀態下(xia)(xia)任(ren)(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)高度(du)AVB且無(wu)癥狀的(de)(de)(de)患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，被(bei)記錄到(dao)有(you)(you)3秒或更長的(de)(de)(de)心(xin)(xin)臟停搏(bo)(bo)，或逸搏(bo)(bo)心(xin)(xin)率(lv)低于40bpm，或逸搏(bo)(bo)心(xin)(xin)律起搏(bo)(bo)點在竇房(fang)結(jie)以下(xia)(xia)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。④清(qing)(qing)醒狀態下(xia)(xia)任(ren)(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)高度(du)AVB，無(wu)癥狀的(de)(de)(de)心(xin)(xin)房(fang)顫動和(he)心(xin)(xin)動過緩(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)有(you)(you)一個(ge)或更多至少(shao)5秒的(de)(de)(de)長間歇(xie)。⑤導(dao)管消融房(fang)室(shi)結(jie)后出現(xian)的(de)(de)(de)任(ren)(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)高度(du)AVB。⑥心(xin)(xin)臟外科手術后沒有(you)(you)可(ke)能恢復的(de)(de)(de)任(ren)(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)高度(du)AVB。⑦神經肌(ji)肉疾病導(dao)致(zhi)的(de)(de)(de)任(ren)(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)Ⅲ度(du)AVB和(he)高度(du)AVB，如強直性(xing)(xing)肌(ji)營(ying)養不良、卡恩斯-塞爾(er)綜合(he)征（Kearn-Sayre綜合(he)征）、假(jia)肥大性(xing)(xing)肌(ji)營(ying)養障礙、腓側肌(ji)萎(wei)縮患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。⑧伴有(you)(you)心(xin)(xin)動過緩(huan)癥狀的(de)(de)(de)Ⅱ度(du)AVB，無(wu)論分型或阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)。⑨任(ren)(ren)何(he)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)部(bu)(bu)位(wei)(wei)的(de)(de)(de)無(wu)癥狀Ⅲ度(du)房(fang)室(shi)阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)平均心(xin)(xin)室(shi)率(lv)分或>40次/分伴有(you)(you)心(xin)(xin)臟增大或左室(shi)功能異常或阻(zu)(zu)(zu)滯(zhi)(zhi)在房(fang)室(shi)結(jie)以下(xia)(xia)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。⑩無(wu)心(xin)(xin)肌(ji)缺血下(xia)(xia)運動時的(de)(de)(de)Ⅱ度(du)或Ⅲ度(du)AVB。
3）慢(man)性(xing)雙分支(zhi)阻滯的(de)患者①伴(ban)有高(gao)度(du)(du)AVB或一過性(xing)Ⅲ度(du)(du)AVB。②伴(ban)有Ⅱ度(du)(du)Ⅱ型AVB。③伴(ban)有交替性(xing)束支(zhi)阻滯。
4）急性心肌(ji)(ji)梗死(si)伴房室傳導阻滯①ST段抬高心肌(ji)(ji)梗死(si)后，His-Purkinje系統的持(chi)續(xu)性Ⅱ度(du)(du)AVB合并(bing)交替性束支(zhi)阻滯或(huo)Ⅲ度(du)(du)AVB；②一過性嚴(yan)重Ⅱ度(du)(du)或(huo)Ⅲ度(du)(du)房室結下的AVB并(bing)合并(bing)有束支(zhi)阻滯；
③持續性并有癥狀(zhuang)的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
5）頸(jing)動(dong)脈竇過(guo)敏和心臟(zang)(zang)神經性(xing)暈(yun)(yun)厥(jue)者①自發性(xing)頸(jing)動(dong)脈刺激和頸(jing)動(dong)脈按壓誘導(dao)的心室停搏時間>3s導(dao)致的反復性(xing)暈(yun)(yun)厥(jue)。②持續性(xing)或有(you)癥狀(zhuang)的緩慢性(xing)心律失常且沒有(you)恢復希望的心臟(zang)(zang)移植術后(hou)患者。③長間歇(xie)依賴的室速，伴或不伴QT間期(qi)延長者。
左室射(she)血分數≤35%，完全(quan)性左束支傳導阻滯且(qie)QRS≥150ms，竇性心律，心功能分級(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)或理想藥物治療后(hou)能活動的NYHAⅣ級(ji)心力衰竭患者(zhe)，應植入CRT或CRT-ICD。
ICD的(de)適應證(zheng)如下：①室顫或(huo)(huo)血(xue)流(liu)(liu)動(dong)力(li)學不(bu)穩定(ding)的(de)持續(xu)性(xing)室速（VT），除外(wai)其他可逆原因，導致(zhi)心(xin)臟驟(zou)停的(de)存活者(zhe)；②有(you)(you)器質性(xing)心(xin)臟病且有(you)(you)自發(fa)持續(xu)性(xing)VT者(zhe)，無論血(xue)流(liu)(liu)動(dong)力(li)學是否穩定(ding)；③有(you)(you)暈厥史(shi)，電(dian)生(sheng)理(li)檢(jian)(jian)查明(ming)確誘發(fa)血(xue)流(liu)(liu)動(dong)力(li)學不(bu)穩定(ding)的(de)持續(xu)性(xing)VT或(huo)(huo)室顫（VF）；④心(xin)肌(ji)(ji)梗死40d后，左室射(she)(she)血(xue)分數(shu)≤35%，NYHAⅡ或(huo)(huo)Ⅲ級；⑤非缺血(xue)性(xing)擴(kuo)張(zhang)性(xing)心(xin)肌(ji)(ji)病，左室射(she)(she)血(xue)分數(shu)≤35%，NYHAⅡ或(huo)(huo)Ⅲ級；⑥心(xin)肌(ji)(ji)梗死前有(you)(you)左室功能不(bu)全(quan)，心(xin)肌(ji)(ji)梗死40d后，左室射(she)(she)血(xue)分數(shu)≤30%，NYHAⅠ級；⑦心(xin)肌(ji)(ji)梗死后，左室射(she)(she)血(xue)分數(shu)≤40%，非持續(xu)性(xing)VT或(huo)(huo)電(dian)生(sheng)理(li)檢(jian)(jian)查誘發(fa)出VF或(huo)(huo)持續(xu)性(xing)VT。
（2）Ⅱa類適應證主(zhu)要包括
1）竇房結功能不全者①竇房結功能障礙(ai)導致心(xin)率<40bpm，癥狀與心(xin)動(dong)過緩之間(jian)存在(zai)明確的(de)證據，但(dan)無論是(shi)否記(ji)錄到心(xin)動(dong)過緩。②有不明原(yuan)因(yin)暈(yun)厥者，臨床上發現(xian)或電生理檢查(cha)誘(you)發竇房結功能障礙(ai)者。
2）成人獲得性(xing)AVB者①無癥狀的(de)持續(xu)性(xing)Ⅲ度(du)AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心臟增大。②電(dian)生理檢查發現在His束內或(huo)以下水平的(de)無癥狀性(xing)Ⅱ度(du)AVB。③Ⅰ度(du)或(huo)Ⅱ度(du)AVB伴有類似(si)起搏器綜合癥的(de)血流動力學表現。④無癥狀的(de)Ⅱ度(du)Ⅱ型AVB，且為(wei)窄QRS波(bo)者。但當Ⅱ度(du)Ⅱ型AVB伴有寬(kuan)QRS波(bo)者，包(bao)括(kuo)右束支阻滯，則適應證升級為(wei)Ⅰ類。
3）慢性雙分支阻滯的(de)(de)患者①雖(sui)未證實暈厥是(shi)由(you)AVB引起，但可(ke)排除其他原因（尤其是(shi)室性心動過(guo)速）所引起。②雖(sui)無臨(lin)床癥(zheng)狀(zhuang)，但電生(sheng)理檢(jian)查發(fa)現HV間期≥100ms。③電生(sheng)理檢(jian)查時，由(you)心房起搏誘發(fa)的(de)(de)非生(sheng)理性His束以下(xia)的(de)(de)阻滯。
反(fan)復性暈厥，沒有(you)確切的頸動脈刺(ci)激事件，高敏(min)感性心(xin)臟抑制反(fan)應心(xin)室停(ting)搏時間(jian)>3秒者，要考慮植(zhi)入永久(jiu)性心(xin)臟起(qi)搏器。
心動過(guo)速(su)的(de)起搏治(zhi)(zhi)療僅限于導管消融和（或(huo)）藥物治(zhi)(zhi)療失敗，或(huo)不(bu)能耐(nai)受藥物副作用且反復發作的(de)室上速(su)患者(zhe)。
高危(wei)的長QT綜合征患者。
以下心(xin)(xin)(xin)衰患者(zhe)(zhe)可(ke)植(zhi)入CRT或(huo)CRT–ICD：①左(zuo)(zuo)室(shi)射(she)(she)血(xue)分數(shu)(shu)≤35%，完全(quan)性左(zuo)(zuo)束支傳導(dao)阻滯且(qie)(qie)QRS在120ms至149ms之間，竇(dou)性心(xin)(xin)(xin)律，心(xin)(xin)(xin)功(gong)能(neng)分級(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)或(huo)理(li)(li)想(xiang)(xiang)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治療(liao)后能(neng)活(huo)動的NYHAⅣ級(ji)心(xin)(xin)(xin)力衰竭患者(zhe)(zhe)；②左(zuo)(zuo)室(shi)射(she)(she)血(xue)分數(shu)(shu)≤35%，非左(zuo)(zuo)束支傳導(dao)阻滯且(qie)(qie)QRS≥150ms，竇(dou)性心(xin)(xin)(xin)律，心(xin)(xin)(xin)功(gong)能(neng)分級(ji)（NYHA）Ⅱ、Ⅲ級(ji)或(huo)理(li)(li)想(xiang)(xiang)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治療(liao)后能(neng)活(huo)動的NYHAⅣ級(ji)心(xin)(xin)(xin)力衰竭患者(zhe)(zhe)；③理(li)(li)想(xiang)(xiang)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治療(liao)后左(zuo)(zuo)室(shi)射(she)(she)血(xue)分數(shu)(shu)≤35%合并房顫的心(xin)(xin)(xin)衰患者(zhe)(zhe)，若(ruo)需要(yao)心(xin)(xin)(xin)室(shi)起(qi)搏或(huo)符(fu)合CRT指征且(qie)(qie)房室(shi)結消融或(huo)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治療(liao)后可(ke)保(bao)證100%心(xin)(xin)(xin)室(shi)起(qi)搏；④理(li)(li)想(xiang)(xiang)藥(yao)(yao)物(wu)(wu)治療(liao)后左(zuo)(zuo)室(shi)射(she)(she)血(xue)分數(shu)(shu)≤35%，且(qie)(qie)需要(yao)新裝或(huo)更(geng)換器械而(er)且(qie)(qie)依賴心(xin)(xin)(xin)室(shi)起(qi)搏（40%）。
有(you)心(xin)源性(xing)猝死（SCD）風(feng)(feng)險（主要SCD風(feng)(feng)險：心(xin)臟驟停史(shi)、自發(fa)(fa)持(chi)續(xu)性(xing)VT、自發(fa)(fa)非持(chi)續(xu)性(xing)VT、SCD家族史(shi)、暈(yun)厥、左室厚(hou)度≥30mm、運動時血(xue)壓反應(ying)異常；可能的SCD風(feng)(feng)險：房顫、心(xin)肌(ji)缺血(xue)、左室流出道梗阻(zu)、突(tu)變高(gao)危、強(qiang)競技性(xing)體(ti)力活(huo)動時）的梗阻(zu)性(xing)肥厚(hou)型心(xin)肌(ji)病患者應(ying)植(zhi)入DDD-ICD。
ICD的推薦指征如下：①非缺血(xue)性擴張性心(xin)(xin)肌(ji)病，顯著(zhu)左室功(gong)能異常，不(bu)能解釋的暈厥；②持續性室速，即使心(xin)(xin)室功(gong)能正(zheng)常或(huo)接(jie)近正(zheng)常；③肥(fei)厚型(xing)心(xin)(xin)肌(ji)病患(huan)者有一項以上主要SCD危險因素；
④致心(xin)(xin)律失常(chang)性(xing)(xing)右室(shi)發育不(bu)良(liang)/心(xin)(xin)肌(ji)病(bing)患者(zhe)(zhe)有(you)一項主要的(de)SCD危(wei)險(xian)因素（包括電(dian)生理檢查誘發VT，心(xin)(xin)電(dian)監護(hu)的(de)非持續性(xing)(xing)VT，男性(xing)(xing)，嚴重(zhong)右室(shi)擴大，廣(guang)泛右室(shi)受累，<5歲，累及左室(shi)，有(you)心(xin)(xin)臟(zang)驟(zou)停(ting)史，不(bu)能(neng)解釋的(de)暈厥）；⑤長(chang)QT綜合征患者(zhe)(zhe)在(zai)應用β受體阻(zu)滯(zhi)劑時出現暈厥和（或(huo)）室(shi)速(su)；⑥在(zai)院(yuan)外等待心(xin)(xin)臟(zang)移植(zhi)的(de)患者(zhe)(zhe)；⑦Brugada綜合征有(you)暈厥者(zhe)(zhe)；⑧Brugada綜合征有(you)室(shi)速(su)但(dan)未出現心(xin)(xin)臟(zang)驟(zou)停(ting)者(zhe)(zhe)；⑨兒茶酚胺(an)敏感性(xing)(xing)室(shi)速(su)患者(zhe)(zhe)，用β受體阻(zu)滯(zhi)劑后(hou)仍出現暈厥和（或(huo)）室(shi)速(su)；⑩心(xin)(xin)臟(zang)結(jie)節病(bing)、巨細胞(bao)性(xing)(xing)心(xin)(xin)肌(ji)炎、南美洲錐蟲病(bing)患者(zhe)(zhe)。
當然(ran)指南并未涵蓋所有的(de)(de)(de)(de)臨床情(qing)況(kuang)。就某一個具體(ti)患(huan)者(zhe)而言，永久(jiu)(jiu)心(xin)(xin)(xin)臟起搏的(de)(de)(de)(de)指征并非總是明確的(de)(de)(de)(de)。通常，不可逆(ni)性(xing)(xing)、癥(zheng)狀性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)動過緩是植(zhi)入永久(jiu)(jiu)心(xin)(xin)(xin)臟起搏器(qi)的(de)(de)(de)(de)主要指征。應結(jie)合患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)(de)具體(ti)病情(qing)、患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)(de)意愿(yuan)、經(jing)濟狀況(kuang)等由負責(ze)醫(yi)師做出是否需(xu)要植(zhi)入永久(jiu)(jiu)心(xin)(xin)(xin)臟起搏器(qi)的(de)(de)(de)(de)決(jue)定。
對具(ju)體患者選(xuan)擇何種起搏器是(shi)臨床醫師經常(chang)需(xu)面臨的問(wen)題(ti)。原則(ze)如下：
1.如存在慢(man)性持續(xu)心(xin)(xin)房顫動(dong)或存在心(xin)(xin)房靜止(zhi)者(zhe)
選擇VVI（R）。
2.竇(dou)房結功能(neng)不全者
如無(wu)房(fang)室傳(chuan)導(dao)阻滯(zhi)或預(yu)測(ce)近期房(fang)室傳(chuan)導(dao)阻滯(zhi)發生概率很(hen)低，選擇AAI（R），否則選擇DDD（R）。
3.房室傳導(dao)阻滯(zhi)者
如(ru)①存在持續性房性快速(su)心律失常(chang)，選擇(ze)VVI（R）；②存在病竇綜合(he)征，選擇(ze)DDD（R）；③竇房結功能正常(chang)或(huo)(huo)預期發生竇房結功能不全的概(gai)率低，可選擇(ze)VDD或(huo)(huo)DDD。
單一(yi)的心(xin)室起(qi)(qi)搏己不再被推(tui)薦，而雙腔(qiang)起(qi)(qi)搏以普遍認為(wei)可接受的價(jia)格(ge)增(zeng)加(jia)了生(sheng)存期校正的生(sheng)活(huo)質量(liang)。對(dui)于選擇植(zhi)入(ru)AAI還是DDD起(qi)(qi)搏器，雖然DDD價(jia)格(ge)較貴，但應考慮患者有發展為(wei)房室傳導阻滯的可能。
另(ling)外(wai)，尚需結合患者的(de)年(nian)齡、心臟疾(ji)病及(ji)所合并的(de)疾(ji)病、經濟狀(zhuang)況及(ji)患者的(de)整體一般情況等進(jin)行綜合考慮。
（1）臨(lin)時(shi)心(xin)臟起(qi)搏
有經皮(pi)起(qi)搏、經食管起(qi)搏、經胸(xiong)壁(bi)穿刺(ci)起(qi)搏、開胸(xiong)心外膜(mo)起(qi)搏和(he)經靜脈起(qi)搏等5種方法。目前(qian)多選(xuan)擇后者。
通常(chang)選用股(gu)靜(jing)脈(mo)、鎖(suo)骨下靜(jing)脈(mo)或頸(jing)內靜(jing)脈(mo)穿(chuan)刺送入(ru)臨時(shi)起搏(bo)電(dian)極(ji)(ji)導線(xian)。發生(sheng)電(dian)極(ji)(ji)導線(xian)移位的(de)(de)情況(kuang)較永久心臟起搏(bo)常(chang)見。應加(jia)強術后心電(dian)監(jian)護，包括早期的(de)(de)起搏(bo)閾(yu)值升高、感知(zhi)靈敏度(du)改變及電(dian)極(ji)(ji)導線(xian)脫位等，尤其是(shi)起搏(bo)器依賴者。另外(wai)，由于(yu)電(dian)極(ji)(ji)導線(xian)通過(guo)穿(chuan)刺點(dian)與外(wai)界(jie)相通，因此要注意(yi)局部清潔(jie)，避免感染(ran)，尤其是(shi)放置時(shi)間較長(chang)者。另外(wai)，經(jing)股(gu)靜(jing)脈(mo)臨時(shi)起搏(bo)后患者應保持平臥位，靜(jing)脈(mo)穿(chuan)刺側(ce)下肢制動(dong)。
（2）永久心(xin)臟起搏
目(mu)前絕大多數使(shi)用(yong)心內膜(mo)電極(ji)導線。技術要點(dian)包(bao)括(kuo)靜脈選(xuan)擇(ze)、導線電極(ji)固定和起搏器的(de)埋置。
1）靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)選(xuan)擇(ze)通(tong)常(chang)可供電(dian)極(ji)導(dao)線插入的(de)靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)有(you)(you)(you)：淺靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)有(you)(you)(you)頭靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)、頸(jing)外靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)，深靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)有(you)(you)(you)鎖(suo)骨(gu)(gu)下靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)、腋靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)頸(jing)內靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)。通(tong)常(chang)多(duo)首選(xuan)習慣(guan)用手對側的(de)頭靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)或(huo)鎖(suo)骨(gu)(gu)下靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)，如不成功，再選(xuan)擇(ze)頸(jing)內或(huo)頸(jing)外靜(jing)(jing)(jing)脈(mo)。
2）電(dian)極導(dao)線(xian)的放置(zhi)根(gen)據需要將(jiang)電(dian)極導(dao)線(xian)放置(zhi)到所需要起搏的心腔(qiang)，一般采(cai)用(yong)被動(dong)固定，也可采(cai)用(yong)主動(dong)固定電(dian)極導(dao)線(xian)。
3）起搏器(qi)(qi)的埋(mai)(mai)置(zhi)起搏器(qi)(qi)一般均(jun)埋(mai)(mai)于電(dian)極導線同側的胸部皮下。將電(dian)極導線與脈沖(chong)發(fa)生器(qi)(qi)相(xiang)連，把(ba)多余的導線近肌肉面(mian)、起搏器(qi)(qi)近皮膚放入皮下袋。
方法是將(jiang)電(dian)極(ji)導線(xian)從(cong)手臂或鎖(suo)骨下(xia)方的(de)(de)靜脈(mo)插入，在X線(xian)透視下(xia)，將(jiang)其(qi)插入預定的(de)(de)心腔起搏位置，固定并檢測。然后在胸(xiong)部埋入與電(dian)極(ji)導線(xian)相連接的(de)(de)起搏器，縫合皮膚，手術即(ji)可完成。
（3）永久性心臟起(qi)搏并發癥
1）植(zhi)入手術有(you)關的并(bing)發癥多數并(bing)發癥如術中仔(zi)細操作應當可以杜絕，有(you)些則(ze)難以完全避免(mian)。發生率(lv)與植(zhi)入醫生的經驗(yan)密切(qie)相關。
①心律失(shi)常(chang)(chang)(chang)通(tong)常(chang)(chang)(chang)無需特(te)別處(chu)(chu)理(li)。②局(ju)部(bu)出血(xue)通(tong)常(chang)(chang)(chang)可(ke)自(zi)行吸(xi)收。有明顯血(xue)腫形成(cheng)時可(ke)在(zai)嚴(yan)格無菌條(tiao)件下加(jia)壓(ya)擠出積血(xue)。③鎖(suo)(suo)骨下靜(jing)脈穿刺并發(fa)癥(zheng)及處(chu)(chu)理(li)氣胸(xiong)：少(shao)(shao)量氣胸(xiong)不需干預，氣胸(xiong)對肺組織(zhi)壓(ya)迫(po)>30%時需抽氣或(huo)放(fang)置(zhi)引(yin)流(liu)管。誤(wu)入(ru)鎖(suo)(suo)骨下動脈：應(ying)拔(ba)除針(zhen)頭和（或(huo)）導引(yin)鋼絲(si)并局(ju)部(bu)加(jia)壓(ya)止(zhi)血(xue)（切(qie)勿插入(ru)擴張(zhang)管），通(tong)常(chang)(chang)(chang)無需特(te)殊處(chu)(chu)理(li)。④心臟(zang)(zang)穿孔(kong)(kong)少(shao)(shao)見。處(chu)(chu)理(li)：應(ying)小(xiao)心將導管撒回心腔(qiang)，并嚴(yan)密觀察患者血(xue)壓(ya)和心臟(zang)(zang)情況(kuang)。一旦出現(xian)心包壓(ya)塞(sai)表現(xian)，應(ying)考慮開胸(xiong)行心包引(yin)流(liu)或(huo)作心臟(zang)(zang)修補(bu)。繼續安置(zhi)電(dian)(dian)極(ji)(ji)時應(ying)避免(mian)定位在(zai)穿孔(kong)(kong)處(chu)(chu)。⑤感(gan)染少(shao)(shao)見。處(chu)(chu)理(li)：一旦局(ju)部(bu)有膿腫形成(cheng)者保守治療愈合的機會極(ji)(ji)少(shao)(shao)，應(ying)盡(jin)早切(qie)開排膿、清創(chuang)，拔(ba)除創(chuang)口內電(dian)(dian)極(ji)(ji)導線，擇期(qi)另(ling)取新的植(zhi)入(ru)途徑。⑥膈肌刺激(ji)少(shao)(shao)見。可(ke)引(yin)起(qi)頑固(gu)性呃逆。植(zhi)入(ru)左室電(dian)(dian)極(ji)(ji)導線時較(jiao)常(chang)(chang)(chang)見。處(chu)(chu)理(li)：降低起(qi)搏器輸出或(huo)改為雙極(ji)(ji)起(qi)搏。若癥(zheng)狀持續存在(zai)，應(ying)重新調整電(dian)(dian)極(ji)(ji)位置(zhi)。
（4）與電極導(dao)線有(you)關的并發癥及處理
1）閾值升(sheng)高處理：通過(guo)程控增高能輸出，必要(yao)時需重新更換電極位置(zhi)或導線。
2）電極(ji)脫位(wei)(wei)與微脫位(wei)(wei)明顯移位(wei)(wei)時X線檢查可以發(fa)現，而微脫位(wei)(wei)者X線透視可見(jian)電極(ji)頭仍在原(yuan)處，但實際(ji)已與心內膜(mo)接觸不良。處理：通常需重(zhong)新手術，調整電極(ji)位(wei)(wei)置。
3）電極導(dao)線折斷(duan)或(huo)絕緣(yuan)層(ceng)破(po)裂如阻抗(kang)很低則考(kao)慮絕緣(yuan)層(ceng)破(po)損；如阻抗(kang)很高(gao)，則要考(kao)慮電極導(dao)線折斷(duan)。處理：多需重新植(zhi)入新的電極導(dao)線。
（5）與起搏器有關的(de)并發癥及處理
隨(sui)著工程學方(fang)面的(de)(de)進展，起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)器等起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)器本身的(de)(de)故障(zhang)已罕見，偶見的(de)(de)起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)器故障(zhang)為起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)器重(zhong)置、起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)器電(dian)池提前(qian)耗竭，前(qian)者(zhe)為受(shou)外界干擾（如強(qiang)磁場），需重(zhong)新(xin)程控起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)器，后者(zhe)需及時更換起(qi)(qi)(qi)搏(bo)(bo)器。
另(ling)外，尚可出現感(gan)知(zhi)功(gong)能(neng)障礙(ai)，多(duo)為起搏器設(she)置了(le)不(bu)適當感(gan)知(zhi)參(can)數而(er)非起搏器本身的機械故障，包括感(gan)知(zhi)不(bu)良和感(gan)知(zhi)過度。
（6）與起搏系統(tong)有關的并發癥及處理(li)
1）起(qi)(qi)搏(bo)器綜合征（PMS）使用(yong)VVI起(qi)(qi)搏(bo)器的某些患者可(ke)(ke)出現(xian)頭昏(hun)、乏力(li)(li)、活動能力(li)(li)下降、低(di)血壓、心(xin)悸、胸悶等表現(xian)，嚴(yan)重者可(ke)(ke)出現(xian)心(xin)力(li)(li)衰竭，稱為(wei)起(qi)(qi)搏(bo)器綜合征。處理：若發生PMS且為(wei)非(fei)起(qi)(qi)搏(bo)依(yi)賴(lai)者，可(ke)(ke)減慢起(qi)(qi)搏(bo)頻率以盡可(ke)(ke)能恢(hui)復自身心(xin)律，必要時更(geng)換為(wei)房(fang)室順序起(qi)(qi)搏(bo)器。
2）起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器(qi)介導的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)(guo)速（PMT）是雙腔起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器(qi)主動(dong)(dong)持續參(can)與引起(qi)(qi)的(de)(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)(guo)速。為(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)房電極感知(zhi)到逆(ni)傳的(de)(de)(de)P波，啟(qi)(qi)動(dong)(dong)AVD并(bing)在AVD末發放(fang)心(xin)(xin)(xin)(xin)室脈沖，后者(zhe)激(ji)動(dong)(dong)心(xin)(xin)(xin)(xin)室后再次逆(ni)傳至心(xin)(xin)(xin)(xin)室，形成環(huan)形運(yun)動(dong)(dong)性心(xin)(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)(guo)速。室性期前收縮、心(xin)(xin)(xin)(xin)房起(qi)(qi)搏(bo)(bo)不良是誘發PMT的(de)(de)(de)最常見原因。可通過(guo)(guo)程(cheng)(cheng)控為(wei)更長的(de)(de)(de)PVARP、適當降(jiang)低心(xin)(xin)(xin)(xin)房感知(zhi)靈敏度(du)、延遲感知(zhi)房室間期或啟(qi)(qi)動(dong)(dong)起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器(qi)對PMT的(de)(de)(de)自動(dong)(dong)預防程(cheng)(cheng)序(xu)等預防。終(zhong)止(zhi)方法有起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器(qi)上放(fang)置(zhi)磁鐵、延長PVARP、程(cheng)(cheng)控起(qi)(qi)搏(bo)(bo)方式為(wei)心(xin)(xin)(xin)(xin)房無感知(zhi)（DVI、VVI、DOO）或非跟(gen)蹤方式（DDD）或啟(qi)(qi)用起(qi)(qi)搏(bo)(bo)器(qi)具有的(de)(de)(de)終(zhong)止(zhi)PMT的(de)(de)(de)自動(dong)(dong)識別和終(zhong)止(zhi)程(cheng)(cheng)序(xu)。
與其他心臟介入治療不同，成功(gong)植(zhi)入心臟起搏器手術只(zhi)是醫(yi)生(sheng)完成的第(di)一(yi)步相對簡單的工作，大繁(fan)瑣但重要的工作是術后患(huan)者的長(chang)期隨訪。隨訪工作自(zi)植(zhi)入當日(ri)開(kai)始并貫穿患(huan)者的一(yi)生(sheng)。
1.術后教會患者自測脈搏
因為檢(jian)查脈(mo)搏是監測(ce)起搏器工作情況既簡便又有(you)效的方法。監測(ce)脈(mo)搏時要保證每天(tian)在同一種身體狀態(tai)下，如每天(tian)清(qing)晨(chen)醒(xing)來時或靜坐15分鐘后。
安置(zhi)起搏(bo)器的早(zao)期(qi)(qi)往(wang)往(wang)起搏(bo)閾值不穩定，需(xu)要及時調(diao)整。因此(ci)(ci)需(xu)要定期(qi)(qi)到(dao)醫院檢查(cha)，一(yi)般術后1個月內每(mei)(mei)2周1次(ci)，3個月內每(mei)(mei)月1次(ci)（具體視病患情況）。引起閾值升(sheng)高(gao)的因素(su)有(you)很多，除了與電極位置(zhi)有(you)關外，睡(shui)眠不足、飽餐、抗(kang)心律失常藥(yao)物、高(gao)血壓(ya)等因素(su)可(ke)能有(you)影響。因此(ci)(ci)術后患者應保持良(liang)好的情緒，保證有(you)規律的生活及作息制度(du)，避免(mian)一(yi)切可(ke)能的不良(liang)因素(su)。隨訪周期(qi)(qi)及內容隨訪應兩頭緊中間松。
2.常見故障(zhang)及處理
通常表現為無刺激信號、不(bu)能奪獲或不(bu)能感(gan)知。
（1）無(wu)刺激脈(mo)沖
可(ke)能有下(xia)列(lie)常見原因之一：
1）如放置(zhi)磁鐵(tie)后(hou)可解決問題(ti)，則其(qi)原(yuan)因多半是過感知或使(shi)用了正常的一(yi)些起(qi)(qi)搏功能如滯后(hou)。前者多由于電磁干(gan)擾、肌電位、交叉感知或T波過感知等引(yin)起(qi)(qi)，應(ying)降(jiang)低感知靈(ling)敏度，而后(hou)者無(wu)需處理。
2）電極(ji)導(dao)線(xian)(xian)或(huo)(huo)起(qi)搏(bo)器(qi)故(gu)(gu)障(zhang)：可能是由于(yu)與(yu)起(qi)搏(bo)器(qi)相連的(de)螺(luo)絲松動或(huo)(huo)脫接、電極(ji)導(dao)線(xian)(xian)導(dao)體(ti)故(gu)(gu)障(zhang)或(huo)(huo)電極(ji)導(dao)線(xian)(xian)絕緣層破損或(huo)(huo)電池耗竭。處理：重新手術旋緊螺(luo)絲或(huo)(huo)更換起(qi)搏(bo)電極(ji)導(dao)線(xian)(xian)或(huo)(huo)起(qi)搏(bo)器(qi)。
（2）不能奪獲可能有下(xia)列原因之(zhi)一
1）起搏閾值升高(gao)電(dian)(dian)極(ji)(ji)導(dao)線末端電(dian)(dian)極(ji)(ji)的輸出不(bu)能有(you)效(xiao)刺激(ji)與電(dian)(dian)極(ji)(ji)相連(lian)的心肌，是為(wei)傳出阻滯(zhi)。處理：可(ke)臨時(shi)提高(gao)輸出電(dian)(dian)壓(ya)，糾正可(ke)能引(yin)起的原(yuan)因，如應用激(ji)素、糾正電(dian)(dian)解質紊亂或更換(huan)起搏位置。
2）電(dian)(dian)極導線故(gu)障、電(dian)(dian)極脫位(wei)或(huo)電(dian)(dian)池耗竭(jie)根據具體(ti)原因采取(qu)更(geng)換(huan)或(huo)重(zhong)新放(fang)置電(dian)(dian)極導線或(huo)更(geng)換(huan)起(qi)搏器。
（3）不能感知
可(ke)能(neng)為下列(lie)原因(yin)之一：
1）心(xin)(xin)內膜信號太小（電解質紊亂(luan)、酸(suan)中毒(du)引起的暫(zan)時(shi)改變或(huo)心(xin)(xin)肌(ji)梗死(si)或(huo)心(xin)(xin)肌(ji)病引起的局部心(xin)(xin)內膜永久性改變）：此時(shi)需提高(gao)感知靈敏度，或(huo)更換起搏(bo)位置。
2）電極脫位、故(gu)障或(huo)起搏器故(gu)障根據具(ju)體原因采取(qu)重新放置或(huo)更換電極導線或(huo)起搏器。
很多患者(zhe)對(dui)安(an)裝(zhuang)起(qi)搏器(qi)感到擔憂(you)，其(qi)實安(an)裝(zhuang)起(qi)搏器(qi)很安(an)全，雖然上文列舉了不少的起(qi)搏器(qi)并發癥(zheng)及故障，但是，其(qi)總(zong)體(ti)的發生率僅為1%左右(you)。在符合起(qi)搏器(qi)植入指征(zheng)的患者(zhe)中，如果能夠規(gui)范化(hua)治療并規(gui)律隨訪，則對(dui)這(zhe)些患者(zhe)來說，獲(huo)益是遠(yuan)遠(yuan)大于其(qi)弊端的。
2022年4月24日(ri)，海南(nan)省醫(yi)療保(bao)障局消息，心臟起(qi)搏器國家集中采購價(jia)格將(jiang)從2022年5月11日(ri)起(qi)落(luo)地(di)海南(nan)執行。
歲月靜好
】編(bian)輯上傳(chuan)提供(gong)，當前頁面所展示的(de)詞條介紹涉及宣傳(chuan)內容屬于注冊用戶個人編(bian)輯行(xing)為(wei)，網站(zhan)不(bu)完全(quan)保證內容信息的(de)準確性、真實性，也不(bu)代表本站(zhan)立場(chang)。
