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飛行機組

機長：李剛強

教員：辛天才

副駕駛：楊民

領航員：張南京

隨機工(gong)程師：康有發(fa)

適航條件

機組，天氣均(jun)符(fu)合(he)飛(fei)行標(biao)準。

事件回放

〔08:00〕機組在開車前后，滑行(xing)，起飛前均進(jin)行(xing)了檢查單等(deng)標準程序。

〔08:13〕該航班從(cong)咸陽機場升空(kong)起飛。滑(hua)跑中直(zhi)到抬(tai)頭(tou)速(su)度V2，飛機均未報告異常。

〔08:14〕飛機(ji)(ji)離地24秒(miao)后，機(ji)(ji)體(ti)發生異常飄擺，幅度很大。機(ji)(ji)組隨即向地面報告飛機(ji)(ji)擺動(dong)并有異響(xiang)。通過(guo)駕駛艙(cang)語(yu)音記錄明顯聽到機(ji)(ji)體(ti)發出“唿唿”的(de)響(xiang)聲。

〔08:15〕機(ji)組用400公里/時速度保持爬升，爭取高度。此(ci)時機(ji)體左右(you)搖擺，幅度增大。機(ji)組向地面報告兩個人都穩定不住(zhu)姿態。

〔08:16:24〕機組再次(ci)報告飛(fei)機難以控制，響聲越(yue)來越(yue)大，擺(bai)幅瞬(shun)時(shi)達到20度(du)。

〔08:16:58〕機組(zu)報告飛機擺幅達到30度。

〔08:18:06〕機組見兩人均無力改出(chu)異常(chang)姿態，接(jie)通了(le)自(zi)動駕(jia)駛儀，試圖讓飛機自(zi)行改出(chu)。5秒(miao)后(hou)發現搖(yao)擺持(chi)續增大，機組隨即斷開(kai)自(zi)動駕(jia)駛。

〔08:19〕飛機(ji)(ji)(ji)自(zi)動偏離了爬(pa)升(sheng)航路(lu)，開始向右作(zuo)不規(gui)則的轉彎。機(ji)(ji)(ji)組慌亂，對話(hua)明顯增(zeng)多。此時(shi)飛機(ji)(ji)(ji)已(yi)到達4717米高度，爬(pa)升(sheng)十分緩(huan)慢。

〔08:20〕機組一面(mian)(mian)請(qing)求地面(mian)(mian)給予(yu)幫(bang)助，一面(mian)(mian)忙(mang)于控制，但是沒有人(ren)想起進行處理飄擺的檢(jian)查單(dan)及改出程序(xu)。

〔08:21〕機(ji)長教員辛天才替換副駕(jia)駛(shi)楊民，與機(ji)長李剛強共同操縱(zong)。但飛機(ji)搖擺持續加重，駕(jia)駛(shi)艙(cang)有傾(qing)斜(xie)角度過大警(jing)告響(xiang)起，機(ji)組(zu)此時更(geng)加慌(huang)亂。

〔08:22:27〕飛機出(chu)現(xian)(xian)自動(dong)抬頭現(xian)(xian)象，仰角(jiao)達到20度,速度瞬間降到380公里/時。駕駛(shi)艙持續(xu)響起失速告(gao)警。

〔08:22:30〕飛機(ji)突然向左滾轉，接(jie)著(zhu)進入大角度、高(gao)速度俯沖，側(ce)傾角達到70度。

〔08:22:30〕飛(fei)機在12秒(miao)中，從4717米(mi)疾速下(xia)降到2884米(mi)，平均每秒(miao)下(xia)降150米(mi)。嚴(yan)重過載遠遠超過了飛(fei)機額定的承受能力。超速警告(gao)響徹(che)駕駛(shi)艙。

〔08:22:42〕駕駛艙語音記錄傳(chuan)來“哐！哐！”兩聲機體斷(duan)裂巨響(xiang)，隨即黑匣子停止記錄。飛機在2884米高度上空中解體。失事地點距咸(xian)陽(yang)機場49公里(li)處(chu)。

傷亡情況

機上包括(kuo)14名機組人(ren)員和146名中外乘客共160人(ren)全(quan)部(bu)遇難，無一(yi)幸存。

原因和教訓

從飛(fei)(fei)行參(can)數記(ji)錄儀所記(ji)錄的(de)數據看出：飛(fei)(fei)機起飛(fei)(fei)離(li)地后(hou)，所有橫(heng)向、側向參(can)數均(jun)發生低頻大幅度(du)變化。這清楚地表明：飛(fei)(fei)機出現了發散型橫(heng)向飄擺。

從事故(gu)現場(chang)收集到的(de)殘骸(hai)證實：自動駕駛儀安裝(zhuang)座上有(you)兩個插(cha)(cha)頭相互插(cha)(cha)錯，即控制副翼(yi)的(de)插(cha)(cha)頭(綠(lv)色(se)(se))插(cha)(cha)在(zai)控制航向舵的(de)插(cha)(cha)座（黃(huang)色(se)(se)）中(zhong)，而控制航向舵的(de)插(cha)(cha)頭(黃(huang)色(se)(se))插(cha)(cha)在(zai)了(le)控制副翼(yi)的(de)插(cha)(cha)座（綠(lv)色(se)(se)）中(zhong)。

在正(zheng)(zheng)常情況下，飛(fei)(fei)機(ji)(ji)離地后(hou)便(bian)成為自由體，當(dang)受到(dao)外界氣流干擾時(shi)，會(hui)產生軸向角加速度，使飛(fei)(fei)機(ji)(ji)偏(pian)離預定狀態(tai)(tai)。此時(shi)，安裝(zhuang)在飛(fei)(fei)機(ji)(ji)上的阻(zu)(zu)尼器會(hui)產生阻(zu)(zu)止(zhi)飛(fei)(fei)機(ji)(ji)偏(pian)離預定狀態(tai)(tai)的阻(zu)(zu)尼力(li)距，使飛(fei)(fei)機(ji)(ji)恢復到(dao)正(zheng)(zheng)常狀態(tai)(tai)。但(dan)是，在控制航向阻(zu)(zu)尼與(yu)控制滾動(dong)阻(zu)(zu)尼兩個插(cha)頭(tou)相(xiang)互(hu)插(cha)錯(cuo)的情況下，不(bu)僅未(wei)能產生穩定飛(fei)(fei)機(ji)(ji)姿態(tai)(tai)的作(zuo)用，反(fan)而(er)促使飛(fei)(fei)機(ji)(ji)反(fan)復偏(pian)航與(yu)滾動(dong)。因此，這兩個插(cha)頭(tou)的相(xiang)互(hu)插(cha)錯(cuo)導致飛(fei)(fei)機(ji)(ji)的橫向飄擺愈演愈烈，最終釀成飛(fei)(fei)機(ji)(ji)的方(fang)向舵、尾翼(yi)以及右機(ji)(ji)翼(yi)等(deng)相(xiang)繼折斷(duan)而(er)使飛(fei)(fei)機(ji)(ji)解體。

空(kong)難事故(gu)的深層次原因(yin)

兩(liang)個相互(hu)插(cha)錯的(de)插(cha)頭(tou)導致飛機出(chu)現(xian)橫向飄擺，最終使飛機在空中解體。那么(me)，問題是(shi)：兩(liang)個關鍵插(cha)頭(tou)為(wei)什(shen)么(me)會插(cha)錯？插(cha)錯后為(wei)什(shen)么(me)沒有(you)被及時發現(xian)而加以糾(jiu)正(zheng)(zheng)？飛機離地后出(chu)現(xian)的(de)橫向飄擺為(wei)什(shen)么(me)得(de)不(bu)到正(zheng)(zheng)確(que)處置？這些問題可揭示(shi)出(chu)2610號客機空難的(de)深層次原因。

1. 設計上(shang)無(wu)防錯措(cuo)施

圖-154飛機(ji)是(shi)20世紀60年代研制的(de)(de)產品，當時防錯設計尚(shang)未普遍采用，因而(er)方向舵(duo)、副翼舵(duo)機(ji)的(de)(de)插頭為同一型號可以互(hu)插。盡(jin)管兩(liang)者涂有不同顏色以示區別，出現插錯的(de)(de)概率很低，但仍難以完全避免(mian)。

2. 從業人員的責(ze)任心及(ji)安全(quan)意識缺失

客觀地說，更換安裝(zhuang)架是一項較為簡單的(de)操作，各(ge)個(ge)插(cha)(cha)頭(tou)(tou)與對應的(de)插(cha)(cha)座(zuo)上均涂有相(xiang)對應的(de)顏(yan)色，任何(he)一個(ge)無色盲的(de)操作者都能準確地將(jiang)綠色插(cha)(cha)頭(tou)(tou)插(cha)(cha)入綠色插(cha)(cha)座(zuo)中，將(jiang)黃(huang)色插(cha)(cha)頭(tou)(tou)插(cha)(cha)入黃(huang)色插(cha)(cha)座(zuo)中。1994年6月4日晚，一名從(cong)業(ye)10多年的(de)電(dian)氣工程師帶著2名助手進行維修操作，卻(que)犯下(xia)了將(jiang)兩個(ge)插(cha)(cha)頭(tou)(tou)相(xiang)互插(cha)(cha)錯(cuo)而未(wei)檢(jian)測出來的(de)低級(ji)錯(cuo)誤，這充(chong)分(fen)反映出從(cong)業(ye)人員的(de)責任心及安全意識的(de)缺(que)失。

3. 質(zhi)量保證體系不健全(quan)

2610號(hao)客機空(kong)難事故是(shi)由(you)多個因(yin)素構成的(de)因(yin)果鏈未(wei)被(bei)及時切(qie)斷所(suo)致，它充分表明，當時西北航空(kong)公司(si)的(de)質量保證(zheng)(zheng)體系(xi)非常不健全(quan)。由(you)嚴(yan)(yan)密(mi)的(de)“三檢(jian)(jian)”（自(zi)檢(jian)(jian)、復檢(jian)(jian)和專職檢(jian)(jian)驗(yan)）為基礎(chu)的(de)質量保證(zheng)(zheng)體系(xi)是(shi)確保飛行(xing)安(an)全(quan)的(de)關鍵。對航空(kong)裝備(bei)這類系(xi)統龐大、結(jie)構復雜、技術密(mi)集的(de)高科技產品(pin)，要保證(zheng)(zheng)其使(shi)用安(an)全(quan)可靠，無論是(shi)設計制造單(dan)位，還是(shi)使(shi)用維(wei)修(xiu)部門，都必須對各(ge)個關鍵環(huan)節實(shi)行(xing)嚴(yan)(yan)格的(de)“三檢(jian)(jian)”制度。就此(ci)次空(kong)難事故而言，在(zai)直接(jie)操作(zuo)人員出現操作(zuo)失誤(wu)，將兩個插頭相互(hu)插錯的(de)情況下，只要嚴(yan)(yan)格執行(xing)“三檢(jian)(jian)”制度，就能及時糾正這一致命錯誤(wu)。遺憾的(de)是(shi)，3名(ming)維(wei)修(xiu)人員既未(wei)進(jin)行(xing)自(zi)檢(jian)(jian)，也未(wei)進(jin)行(xing)復檢(jian)(jian)。負有(you)專職檢(jian)(jian)驗(yan)職責的(de)值班主任(ren)擅(shan)離崗位，未(wei)能履(lv)行(xing)自(zi)己的(de)職責。

4. 管理混亂

這一事(shi)故的(de)發生充(chong)分(fen)反映(ying)出當時西北航空公(gong)司(si)的(de)管理混(hun)亂(luan)，具體表現在以下3個方(fang)面。

第一，值(zhi)班主任玩(wan)忽(hu)職(zhi)守，擅離(li)崗位。負有專(zhuan)職(zhi)檢驗責任和(he)簽發放飛權責的(de)(de)值(zhi)班主任，不僅沒有對維修(xiu)過的(de)(de)設備進行(xing)(xing)檢驗，而且(qie)在維修(xiu)人(ren)員(yuan)尚未完成任務(wu)的(de)(de)情(qing)況下，竟然(ran)在空白的(de)(de)執行(xing)(xing)任務(wu)單上先行(xing)(xing)簽字(zi)同意飛機放飛，而后提前離(li)開自己的(de)(de)崗位。

第(di)二，違規操(cao)作(zuo)。圖154M型飛(fei)機維(wei)修(xiu)大綱規定(ding)：在(zai)拆裝自動駕(jia)駛(shi)儀安裝架后，要(yao)進(jin)行(xing)(xing)(xing)4步(bu)檢(jian)驗：①通(tong)電(dian)阻(zu)尼自檢(jian)；②通(tong)電(dian)阻(zu)尼內檢(jian)；③性能參數(shu)測(ce)(ce)(ce)定(ding)；④試飛(fei)考(kao)驗。然而，由于值班主(zhu)任已在(zai)執行(xing)(xing)(xing)任務單上簽字同(tong)意放飛(fei)，且已先行(xing)(xing)(xing)離(li)開(kai)了工(gong)作(zuo)崗位，3名維(wei)修(xiu)人(ren)員在(zai)僅僅進(jin)行(xing)(xing)(xing)前兩道(dao)檢(jian)測(ce)(ce)(ce)程序(這(zhe)兩個(ge)(ge)程序檢(jian)測(ce)(ce)(ce)不出插頭插錯)未發現問題的(de)情況(kuang)下，離(li)崗而去，沒有進(jin)行(xing)(xing)(xing)極其重要(yao)的(de)第(di)3道(dao)檢(jian)測(ce)(ce)(ce)程序——性能參數(shu)測(ce)(ce)(ce)定(ding)，致使相互插錯的(de)兩個(ge)(ge)插頭再次未被檢(jian)測(ce)(ce)(ce)出來。

第三，應急(ji)處置(zhi)(zhi)指令受阻。當飛(fei)(fei)機(ji)遇到(dao)險情時，如何進行正確的應急(ji)處置(zhi)(zhi)，這是對管理(li)體制的嚴(yan)重(zhong)考驗(yan)。面(mian)對飛(fei)(fei)機(ji)離地(di)后越來(lai)越嚴(yan)重(zhong)的橫向(xiang)飄擺，機(ji)長向(xiang)地(di)面(mian)指揮員尋問其原因(yin)，但因(yin)情況(kuang)緊急(ji)，地(di)面(mian)指揮一時也(ye)說(shuo)不清楚，只(zhi)好指示(shi)機(ji)長：“先將飛(fei)(fei)機(ji)上升高度而后返航”。此時，機(ji)長看到(dao)飛(fei)(fei)機(ji)越擺越嚴(yan)重(zhong)，便果斷下(xia)令：“關掉自動控制通(tong)道，改用手動操縱返航”。遺憾的是，隨(sui)機(ji)電氣工程師拒不執行這一指令，失(shi)去(qu)了避免這次空難事故的最后機(ji)會(hui)。

空難事故的教訓

由于兩個插頭相互(hu)插錯而又未(wei)能及時(shi)發(fa)現與糾正(zheng)，從而付出了160條生(sheng)命的(de)代價(jia)，它留給我們的(de)教訓是深刻的(de)，其中最(zui)主要的(de)有以(yi)下3點。

1. 從業人員的(de)認(ren)真(zhen)與敬業精(jing)神是(shi)國家發展的(de)支撐(cheng)

芒果视(shi)频下载的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)本(ben)質(zhi)只是(shi)兩個詞：一是(shi)敬(jing)業(ye)(ye)；二(er)是(shi)認真。而更重(zhong)要的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)是(shi)要使這種芒果视(shi)频下载被全(quan)社會所(suo)承(cheng)認。“敬(jing)業(ye)(ye)”與(yu)“認真”精(jing)神(shen)要被化入國(guo)(guo)民的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)骨(gu)髓(sui)中，要作(zuo)為(wei)社會的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)常識(shi)，而我們恰恰在(zai)這方面(mian)做得很不(bu)(bu)夠(gou)。從前面(mian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)分析看出：2610號空難(nan)事(shi)(shi)(shi)故是(shi)從業(ye)(ye)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)缺少(shao)“敬(jing)業(ye)(ye)”與(yu)“認真”精(jing)神(shen)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)一個鮮明(ming)例證。此類事(shi)(shi)(shi)例還多次出現(xian)，例如：1992年7月31日，中國(guo)(guo)通用航空公司的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)一架(jia)(jia)雅克(ke)42型飛(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)，執(zhi)行南京(jing)至廈門(men)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)航班任務(wu)，在(zai)起(qi)飛(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)過(guo)程(cheng)(cheng)中發(fa)(fa)生機(ji)(ji)(ji)(ji)毀人(ren)(ren)(ren)亡的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)事(shi)(shi)(shi)故，死亡107人(ren)(ren)(ren)，傷19人(ren)(ren)(ren)，事(shi)(shi)(shi)故的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)直接(jie)原(yuan)因是(shi)：機(ji)(ji)(ji)(ji)組(zu)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)忘了(le)將飛(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)全(quan)動式平(ping)尾(wei)調到(dao)起(qi)飛(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)所(suo)需的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)角度，致使在(zai)起(qi)飛(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)過(guo)程(cheng)(cheng)中，平(ping)尾(wei)產生使飛(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)低(di)頭的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)力矩，導致飛(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)不(bu)(bu)能離地而沖(chong)出跑道。1996年8月12日，一架(jia)(jia)JH-7飛(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)(ji)，在(zai)執(zhi)行常規飛(fei)(fei)(fei)(fei)(fei)行任務(wu)返場(chang)著陸(lu)過(guo)程(cheng)(cheng)中發(fa)(fa)生事(shi)(shi)(shi)故，事(shi)(shi)(shi)故的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)直接(jie)原(yuan)因是(shi)：駕駛(shi)員(yuan)(yuan)將實際(ji)上未放下的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)起(qi)落架(jia)(jia)粗心大(da)意地判(pan)斷為(wei)已放下。“重(zhong)視細節(jie)”與(yu)“敬(jing)業(ye)(ye)精(jing)神(shen)”是(shi)一個國(guo)(guo)家發(fa)(fa)展的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)強大(da)支撐。這種素質(zhi)體現(xian)在(zai)工人(ren)(ren)(ren)一絲不(bu)(bu)茍(gou)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)操作(zuo)中，體現(xian)在(zai)服(fu)務(wu)人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)細微周到(dao)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)服(fu)務(wu)中，體現(xian)在(zai)管理人(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)認真求實的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)執(zhi)法(fa)護法(fa)中。面(mian)對我們社會的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)現(xian)實，的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)確(que)應該(gai)引起(qi)有關方面(mian)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)(de)高度關注與(yu)重(zhong)視。

2. 防(fang)(fang)錯設(she)計(ji)是防(fang)(fang)止人(ren)為差錯的有效措施(shi)

每個人都(dou)會(hui)犯錯(cuo)(cuo)(cuo)誤，飛(fei)(fei)行員(yuan)、地面指揮人員(yuan)和(he)工程維(wei)修人員(yuan)也不例(li)外。為(wei)了(le)保(bao)證飛(fei)(fei)行安(an)全，防(fang)止(zhi)因人為(wei)差(cha)(cha)錯(cuo)(cuo)(cuo)而導致飛(fei)(fei)行事故(gu)，世界各國采取了(le)一系列措施(shi)，包括制訂各種行為(wei)規(gui)范、操作(zuo)(zuo)規(gui)程以及提高(gao)從業人員(yuan)的(de)素質(zhi)等。除此之外，對于可能(neng)導致飛(fei)(fei)行事故(gu)的(de)關鍵(jian)環(huan)節，要從設(she)計上采取防(fang)錯(cuo)(cuo)(cuo)措施(shi)，確(que)保(bao)飛(fei)(fei)機在(zai)組(zu)裝、維(wei)護(hu)(hu)與使用中不出現差(cha)(cha)錯(cuo)(cuo)(cuo)。而要使飛(fei)(fei)機在(zai)制造安(an)裝、檢查(cha)維(wei)護(hu)(hu)、飛(fei)(fei)機操作(zuo)(zuo)等方面防(fang)差(cha)(cha)錯(cuo)(cuo)(cuo)原則(ze)(ze)落到實處，則(ze)(ze)要求設(she)計者(zhe)做到以下兩點。

首(shou)先，設計(ji)者要(yao)(yao)對(dui)防錯(cuo)設計(ji)的重(zhong)要(yao)(yao)性有(you)清醒的認識(shi)和高度的重(zhong)視，要(yao)(yao)了(le)解(jie)與掌握防錯(cuo)設計(ji)的要(yao)(yao)求(qiu)與技術；其次，設計(ji)者要(yao)(yao)對(dui)人(ren)的差錯(cuo)行為加以研(yan)究，應(ying)具備一(yi)定的生理、心理知識(shi)；應(ying)吸收飛(fei)行專(zhuan)(zhuan)家(jia)和維修專(zhuan)(zhuan)家(jia)參(can)與飛(fei)機的人(ren)機接口設計(ji)，設計(ji)出合理的防錯(cuo)裝置(zhi)，以減少使(shi)用(yong)中發生錯(cuo)誤。

3. 要加(jia)大對人為差錯的分析研究力度

飛行(xing)安全體(ti)系是由(you)“人(ren)、機、環”三個相互作用、相互聯系的(de)(de)(de)要素(su)(su)(su)組(zu)成(cheng)。由(you)于(yu)人(ren)們對(dui)(dui)飛機的(de)(de)(de)使用可靠(kao)性進行(xing)了(le)大量卓有(you)成(cheng)效(xiao)的(de)(de)(de)分析研究，使飛機的(de)(de)(de)使用可靠(kao)性得到(dao)了(le)明(ming)(ming)顯(xian)提高，由(you)機械因素(su)(su)(su)引(yin)起的(de)(de)(de)飛行(xing)事(shi)(shi)故呈下(xia)降趨(qu)勢；對(dui)(dui)環境(jing)因素(su)(su)(su)，人(ren)們從(cong)兩(liang)方面進行(xing)了(le)大量工作：一是加強預(yu)測預(yu)報能力(li)(li)；二是提高預(yu)防能力(li)(li)，做到(dao)趨(qu)利避害，使得由(you)環境(jing)因素(su)(su)(su)導(dao)(dao)致(zhi)的(de)(de)(de)飛行(xing)事(shi)(shi)故越來越少。世界各國對(dui)(dui)引(yin)起飛行(xing)事(shi)(shi)故原因統(tong)計表(biao)明(ming)(ming)，由(you)于(yu)人(ren)為差錯引(yin)發的(de)(de)(de)飛行(xing)事(shi)(shi)故約占總數的(de)(de)(de)70%～80%，它(ta)成(cheng)為導(dao)(dao)致(zhi)飛行(xing)事(shi)(shi)故的(de)(de)(de)主導(dao)(dao)因素(su)(su)(su)。

而直到目(mu)前為(wei)(wei)止(zhi)，人(ren)們對人(ren)為(wei)(wei)差錯的分(fen)析研(yan)究則遠不及(ji)對機械因素那樣系統、全(quan)面和深入。因此，為(wei)(wei)了保證飛(fei)行安(an)全(quan)，必須(xu)加大(da)對人(ren)為(wei)(wei)差錯產生原因的分(fen)析研(yan)究力度，從中找出(chu)規律，吸取教訓，制定出(chu)相應措施，以大(da)大(da)降低(di)人(ren)為(wei)(wei)差錯率，進一步(bu)提高飛(fei)行安(an)全(quan)水平。

技術分析

一、事(shi)故概況(kuang)及(ji)經(jing)過

1994年6月6日，西北航(hang)空公司(si)Ty—154M型B2610號飛(fei)機(ji)執(zhi)行西安一廣州2303航(hang)班任務。8時13分由(you)西安咸陽(yang)機(ji)場起飛(fei)，8時23分，飛(fei)機(ji)在空中失控，墜毀在西安市長安縣鳴犢鎮。機(ji)上乘員160名(ming)，其(qi)中游(you)客146名(ming)（外籍(ji)及境(jing)外游(you)客13名(ming)）、機(ji)組成員14名(ming)全部罹難，飛(fei)機(ji)原值人民幣6038萬(wan)元，凈值3032萬(wan)元。

1994年(nian)6月6日(ri)，西(xi)北航(hang)空公司(si)李剛強機(ji)(ji)(ji)組駕駛(shi)Ty—154M型B2610號(hao)飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)執行(xing)西(xi)安至廣州航(hang)班(ban)任務。機(ji)(ji)(ji)組開(kai)車前、開(kai)車后、滑(hua)行(xing)中(zhong)、起(qi)飛(fei)(fei)(fei)(fei)前按檢查單(dan)進行(xing)了(le)檢查。該機(ji)(ji)(ji)于1994年(nian)6月6日(ri)8時(shi)13分(fen)由咸陽機(ji)(ji)(ji)場起(qi)飛(fei)(fei)(fei)(fei)。離地24秒(miao)(miao)后，機(ji)(ji)(ji)組報(bao)(bao)告飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)發生飄擺(bai)，保持不(bu)(bu)住，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)唿唿唿地響。飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)員用額定馬力保持400公里/小時(shi)速(su)度(du)上(shang)升。8時(shi)16分(fen)24秒(miao)(miao)報(bao)(bao)告飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)以(yi)20°的坡度(du)來回飄擺(bai)；8時(shi)16分(fen)58秒(miao)(miao)報(bao)(bao)告以(yi)30°的坡度(du)飄擺(bai)；8時(shi)17分(fen)06秒(miao)(miao)報(bao)(bao)告兩個(ge)人(ren)都(dou)保持不(bu)(bu)住。機(ji)(ji)(ji)組采取了(le)短時(shi)接(jie)通自動駕駛(shi)儀(yi)等方法進行(xing)處理，但仍(reng)不(bu)(bu)能穩(wen)住飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)。飛(fei)(fei)(fei)(fei)行(xing)軌跡向(xiang)右作不(bu)(bu)規則(ze)的轉(zhuan)彎(wan)。8時(shi)22分(fen)27秒(miao)(miao)，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)速(su)度(du)380公里/小時(shi)，迎角20°，出(chu)現失速(su)警(jing)告，之后，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)突(tu)然(ran)向(xiang)左滾轉(zhuan)并下俯，俯仰角由0°下俯到(dao)(dao)—65°，左傾(qing)斜角超過(guo)66.8°，速(su)度(du)達(da)到(dao)(dao)747公里/小時(shi)，出(chu)現超速(su)警(jing)告，在12秒(miao)(miao)鐘內，氣壓高度(du)由4717米下降到(dao)(dao)2884米，最大法向(xiang)過(guo)載達(da)2.7g，最大側向(xiang)過(guo)載達(da)1.4g，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)航(hang)向(xiang)由250°左轉(zhuan)到(dao)(dao)110°，8時(shi)22分(fen)42秒(miao)(miao)，高度(du)為2884米，飛(fei)(fei)(fei)(fei)機(ji)(ji)(ji)空中(zhong)開(kai)始(shi)解體(ti)，墜毀在距咸陽機(ji)(ji)(ji)場140°方位，49公里處。

二(er)、事故原因(yin)分(fen)析

調(diao)查中，得(de)到如下基本事實：

1. 經公(gong)安部門現(xian)場勘查、尸體(ti)檢(jian)驗(yan)、安全檢(jian)查、調查訪問(wen)等工(gong)作，排除炸藥爆炸和人為破壞(huai)因素。

2. 機組狀況

①身體情(qing)況：機(ji)組人員1994年度體檢結果(guo)均符合(he)中國民航(hang)飛行(xing)人員體檢標(biao)準。

②機組(zu)技術狀況(kuang)：機組(zu)人員均(jun)持(chi)有該機型執照，并在有效(xiao)期內(nei)。

本次航班配備(bei)了雙機組

3. 艙音記錄情況

①艙音(yin)通(tong)話(hua)情況是(shi)：機外通(tong)話(hua)錄音(yin)清(qing)楚，機組內部對話(hua)錄音(yin)聲音(yin)小，干擾大，有的話(hua)難以辨認。

②機組起(qi)飛前各階(jie)段按檢(jian)(jian)查單對飛機進行了(le)檢(jian)(jian)查。

從起飛滑(hua)跑到抬前輪離地階段，未發現異(yi)常情況報告。

③離地24秒鐘后，機組報告飛機飄擺并有(you)唿(hu)(hu)唿(hu)(hu)響聲，保持不住。此期間機組用桿狀(zhuang)態操縱飛機。

④機組(zu)用(yong)額定馬(ma)力，保持速度400左右緩(huan)慢(man)上(shang)升；還(huan)短(duan)時（8：～8：）接通了自動(dong)駕駛(shi)儀(yi)，試圖(tu)穩定姿態，但無(wu)效果；隨即將自動(dong)駕駛(shi)儀(yi)斷開。

⑤機組(zu)檢查了加載器，把左座副(fu)駕(jia)駛(shi)楊民換成正駕(jia)駛(shi)辛(xin)天才。

⑥8時22分30秒艙音記(ji)錄“失速了”，8時22分42秒聽到(dao)了飛機解體(ti)聲(sheng)。

4. 飛機數(shu)(shu)據記錄(lu)器記錄(lu)情況(kuang)（記錄(lu)參(can)數(shu)(shu)基本可(ke)信）

根據(ju)對短時接通自動駕駛儀外，均為(wei)桿操縱狀態：除(chu)起飛后收起落架、襟翼(yi)的記錄外，未見(jian)放(fang)起落架、襟翼(yi)的記錄。

起飛離地XX秒后，方向舵(duo)和(he)副翼的(de)舵(duo)機桿行(xing)程(cheng)(cheng)出現滿量程(cheng)(cheng)的(de)低(di)頻(pin)振蕩，周(zhou)期(qi)約為6秒，飛機產(chan)生左右(you)側滑與左右(you)傾(qing)(qing)(qing)斜，側向過載±0.2～0.5，傾(qing)(qing)(qing)斜角±20°～30°，周(zhou)期(qi)也約為6秒。飛行(xing)員進行(xing)了修正，飛機仍穩定不下來，隨著高(gao)(gao)度的(de)升高(gao)(gao)，擺幅越來越大(da)，多次出現“傾(qing)(qing)(qing)斜角大(da)”的(de)警告信號。

5. 經調查天氣適航；通信導航雷達(da)運行(xing)正(zheng)常(chang)；管(guan)制口(kou)令清楚(chu)，符合(he)(he)有關規定(ding)；值班人員符合(he)(he)上崗要(yao)求(qiu)。此次空難事故可以排除航行(xing)、氣象(xiang)、通信的原因。

6. 飛機不存(cun)在商務超載問題，裝(zhuang)載平(ping)衡(heng)符合要求(qiu)。

7. 飛(fei)機情(qing)況和(he)維修(xiu)情(qing)況。

①飛機、發動機簡(jian)況

B2610號飛機是(shi)原(yuan)蘇聯古(gu)比雪夫飛機制(zhi)造廠（現俄羅斯薩瑪拉飛機制(zhi)造廠）制(zhi)造的Ty—154M型飛機。1986年11月出廠，總壽命規定為30000小(xiao)時，15000次起落，日歷時限(xian)15年，該機自開(kai)始使(shi)用至(zhi)事故前共飛行12134小(xiao)時26分(fen)，6409次起落；取得(de)國籍登記證、航空器適(shi)航證、電臺執照。

B2610號機(ji)于1992年9月17日自(zi)俄羅斯(si)(si)莫斯(si)(si)科400廠第一次(ci)大(da)修出廠，截止發生事故(gu)時(shi)(shi)(shi)，完成(cheng)定期維修工作B檢（每(mei)100小(xiao)時(shi)(shi)(shi)）19次(ci)，Ⅰ型(xing)(xing)維修（每(mei)300小(xiao)時(shi)(shi)(shi)）4次(ci)，Ⅱ型(xing)(xing)維護（每(mei)900小(xiao)時(shi)(shi)(shi)）2次(ci)，Ⅲ型(xing)(xing)維護（每(mei)1800小(xiao)時(shi)(shi)(shi)）1次(ci)。大(da)修后使用2859小(xiao)時(shi)(shi)(shi)/1452次(ci)起落(luo)。

發動機型(xing)號(hao)為(wei)(wei)Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原(yuan)蘇聯雷賓斯克發動機制制造廠(chang)生產，裝機數(shu)為(wei)(wei)3臺。總使用壽命為(wei)(wei)18000小時(shi)/9336次熱循(xun)環(huan)，翻修間隔為(wei)(wei)5000小時(shi)/2610次熱循(xun)環(huan)。

②維修情況：

根據(ju)工作單記(ji)錄，6月6日航(hang)前更(geng)(geng)換(huan)BH—701—2C微動(dong)開關(guan)，更(geng)(geng)換(huan)ⅡKA—31安裝(zhuang)架。6月6日航(hang)后(hou)檢查了ABCY系統線路(lu)，發現ⅡKA—31減震交換(huan)平臺有(you)一(yi)插(cha)頭進(jin)入雜(za)質(zhi)（有(you)水(shui)跡、咖啡(fei)物(wu)等），更(geng)(geng)換(huan)了ⅡKA—31安裝(zhuang)架并進(jin)行(xing)地(di)面(mian)(mian)通電檢查。地(di)面(mian)(mian)通電檢查結(jie)束后(hou)，整機放行(xing)單未按程序簽字。

6月6日(ri)航前機(ji)組(zu)反映ABCY俯仰通(tong)道穩定有一次(ci)接不通(tong)，儀表(biao)員地面通(tong)電正常(chang)，后(hou)由(you)機(ji)組(zu)通(tong)電正常(chang)。工作單記錄完(wan)整、有效。

8. 殘骸分布(bu)與勘察

B2610號飛(fei)機的主要(yao)(yao)殘骸散落在西安(an)市長(chang)安(an)縣鳴犢鎮110°方位產河西岸，長(chang)約(yue)2000米，寬約(yue)1000米的范圍內，飛(fei)機主要(yao)(yao)部件(jian)按從西北(bei)向東南走向分(fen)布(bu)。

經查駕(jia)駛艙殘骸(hai)，中(zhong)央操縱臺偏(pian)航指(zhi)(zhi)偏(pian)37公里；正駕(jia)駛高度(du)表(biao)(biao)990米(mi)；襟翼指(zhi)(zhi)位(wei)表(biao)(biao)左指(zhi)(zhi)0、右指(zhi)(zhi)15；馬赫(he)數(shu)表(biao)(biao)0.56；磁(ci)航向82°；空速(su)表(biao)(biao)570公里/小時；隨機(ji)工程師儀(yi)表(biao)(biao)板(ban)的(de)高度(du)表(biao)(biao)980米(mi)；速(su)度(du)表(biao)(biao)562小時。

查1號前設(she)備艙發現(xian)，ⅡKA—31減震交換(huan)平臺后面(mian)的傾斜阻(zu)尼插頭（Ⅲ7）和航向阻(zu)尼插頭（Ⅲ8）錯插。

9. 地面故障模擬試驗：為驗證Ⅲ7和Ⅲ8插(cha)頭(tou)(tou)錯(cuo)插(cha)可(ke)能產生(sheng)的(de)(de)后(hou)(hou)果，及1994年6月(yue)4日(ri)(ri)航后(hou)(hou)排故進行通(tong)(tong)電(dian)檢查工作的(de)(de)真實(shi)性，按照俄方制造廠專家(jia)提(ti)供的(de)(de)“ABCY自動控(kong)制系統(tong)試驗程序(xu)”，用正確和錯(cuo)插(cha)插(cha)頭(tou)(tou)兩(liang)種情況分(fen)別進行了地面模擬試驗。試驗結果表明(ming)，在(zai)Ⅲ7和Ⅲ8插(cha)頭(tou)(tou)錯(cuo)插(cha)后(hou)(hou)，桿操(cao)縱狀態(tai)下(xia)（事故飛行中所用操(cao)縱狀態(tai)）轉動駕駛(shi)盤，機外觀察，看(kan)到副翼和方向舵(duo)聯動這種不正常狀態(tai)，此不正常狀態(tai)僅用ABCY故障臺的(de)(de)內(nei)檢和自檢程序(xu)搜索(suo)，在(zai)駕駛(shi)艙內(nei)的(de)(de)故障搜索(suo)臺和儀表板(ban)指示器上均反映不出(chu)(chu)來，說明(ming)1994年6月(yue)4日(ri)(ri)維修(xiu)人員所用的(de)(de)通(tong)(tong)電(dian)檢查方法(fa)雖然與俄方專家(jia)建(jian)議的(de)(de)相同，但不能檢查出(chu)(chu)故障。

由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插而(er)導致飛機空中解體的過程(cheng)是：

1994年6月(yue)4日(ri)飛(fei)行(xing)后(hou)，決定更換(huan)ⅡKA—31減震交換(huan)平臺，由于操作人員插(cha)錯Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)頭(tou)，錯插(cha)后(hou)地面(mian)通(tong)電試驗又(you)未(wei)檢查出(chu)（1994年6月(yue)4日(ri)維修后(hou)未(wei)檢查出(chu)，1994年6月(yue)6日(ri)起(qi)飛(fei)前未(wei)檢查出(chu)），從而(er)導致1994年6月(yue)6日(ri)帶(dai)著Ⅲ7、Ⅲ8錯插(cha)故(gu)障起(qi)飛(fei)。在起(qi)飛(fei)滑(hua)跑的(de)后(hou)段，飛(fei)行(xing)員偏(pian)舵保(bao)持航(hang)向，產生(sheng)偏(pian)航(hang)角速度，從而(er)產生(sheng)與(yu)偏(pian)航(hang)角速度對應的(de)副翼(yi)偏(pian)轉，只(zhi)是由于地面(mian)限制，飛(fei)行(xing)員并未(wei)感到飛(fei)機有(you)傾斜擺(bai)動。但飛(fei)機離(li)地后(hou)，很快(kuai)形成明顯飄擺(bai)。

正(zheng)常(chang)的阻尼功能是(shi)，阻尼陀(tuo)螺(luo)感(gan)(gan)(gan)受(shou)到(dao)(dao)的傾斜角速(su)度信(xin)號應傳(chuan)送給(gei)(gei)副(fu)(fu)翼(yi)舵機(ji)(ji)(ji)，阻尼陀(tuo)螺(luo)感(gan)(gan)(gan)受(shou)到(dao)(dao)的偏航角速(su)度信(xin)號應傳(chuan)送方(fang)向(xiang)舵舵機(ji)(ji)(ji)。但(dan)是(shi)由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯(cuo)插，結果阻尼陀(tuo)螺(luo)感(gan)(gan)(gan)受(shou)到(dao)(dao)的傾斜角速(su)度信(xin)號傳(chuan)給(gei)(gei)了方(fang)向(xiang)舵舵機(ji)(ji)(ji)，而阻尼陀(tuo)螺(luo)感(gan)(gan)(gan)受(shou)到(dao)(dao)的偏航角速(su)度信(xin)號傳(chuan)給(gei)(gei)了副(fu)(fu)翼(yi)舵機(ji)(ji)(ji)。此(ci)時(shi)飛行(xing)員感(gan)(gan)(gan)到(dao)(dao)飛機(ji)(ji)(ji)對操縱的反映異常(chang)（飛機(ji)(ji)(ji)起(qi)飛后很快就進(jin)入云層，一(yi)直是(shi)按儀(yi)表飛行(xing)）。因此(ci)保持飛行(xing)狀態困難(nan)。

這(zhe)是(shi)一起責任(ren)事故。直接原因是(shi)地面維(wei)修人(ren)員在更換(huan)ⅡKA—31安裝架時(shi)，錯插(cha)Ⅲ7、Ⅲ8插(cha)頭，導致飛機(ji)(ji)的動穩定性變(bian)壞，使飛機(ji)(ji)失去控制，造成飛機(ji)(ji)空中解體。

四、責任處理建議

這起事故損(sun)失嚴重，影(ying)響很大(da)，建議由檢察(cha)機(ji)關和監(jian)察(cha)部門(men)分別對負有(you)直接(jie)責任(ren)者(zhe)和其他(ta)有(you)關責任(ren)人立案查處。

五、事(shi)故教訓及措(cuo)施(shi)建議

1. 這次空(kong)難充分(fen)暴露(lu)西北航(hang)(hang)空(kong)公(gong)司在機(ji)(ji)務維(wei)(wei)修(xiu)工作(zuo)(zuo)中的漏洞，飛機(ji)(ji)維(wei)(wei)修(xiu)人員無(wu)證上崗操作(zuo)(zuo)，維(wei)(wei)修(xiu)某些(xie)關鍵部位沒有(you)制定(ding)安全(quan)操作(zuo)(zuo)規程和檢(jian)查規定(ding)，以(yi)致(zhi)錯插插頭釀成大(da)禍，教訓(xun)極為深刻。建議民航(hang)(hang)部門應(ying)專(zhuan)門對(dui)Ty—154M型飛機(ji)(ji)維(wei)(wei)修(xiu)作(zuo)(zuo)相應(ying)規定(ding)，提出相應(ying)要求，行使加強對(dui)全(quan)國各(ge)航(hang)(hang)空(kong)公(gong)司機(ji)(ji)務維(wei)(wei)修(xiu)管(guan)理的行業歸口管(guan)理職責。

2. 本次空難(nan)，在特殊(shu)情況(kuang)下(xia)機組雖(sui)然盡了最大努力，但未按(an)飛行手冊8.8.3規定處(chu)置。應加強對Ty—154M型(xing)機型(xing)駕駛人員專門進行緊急狀態(tai)下(xia)的特殊(shu)培(pei)訓，提高其應變(bian)能力。

3. Ty—154M型飛機(ji)在(zai)(zai)設(she)計上級(ji)飛機(ji)的自檢(jian)、內(nei)檢(jian)系(xi)統及其他的缺(que)陷(xian)，應由民航局通(tong)報給俄羅斯飛機(ji)制(zhi)造(zao)廠。俄國(guo)的飛機(ji)未(wei)采用(yong)國(guo)際(ji)通(tong)用(yong)適航標準，今后在(zai)(zai)引進(jin)俄國(guo)制(zhi)造(zao)的飛機(ji)時，民航局應進(jin)行嚴格的型號合格審(shen)定工作。