【公立醫院(yuan)(yuan)改革】公立醫院(yuan)(yuan)改革實(shi)施方案(an) 公立醫院(yuan)(yuan)改革形勢(shi)

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公立醫院改革方案最新解讀

5月17日(ri)，《國務院(yuan)辦公(gong)廳(ting)關于(yu)城市公(gong)立(li)醫院(yuan)綜合改革試點的(de)指導意見》(以下稱“《意見》”)正式(shi)公(gong)布。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十條內容，涉及管(guan)理體制、運行機制、支付(fu)方式、人(ren)事(shi)薪酬、分級診療等眾多公立醫院改革當(dang)中(zhong)的關鍵(jian)問題。

《意見》明確了2017年的改(gai)(gai)革(ge)目標。也就意味著，這份《意見》將在未(wei)來三年當中，對指導(dao)我(wo)國城市公立醫院改(gai)(gai)革(ge)發揮(hui)至關(guan)重要(yao)的作用(yong)。鑒于此，21世紀經濟報道《新健康》結合有關(guan)專(zhuan)家(jia)觀點(dian)對《意(yi)見(jian)》進行了(le)全面(mian)的(de)分(fen)析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在(zai)總體要求部分，《意見》提出了基本(ben)原則、基本(ben)目標和基本(ben)路徑。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥(yao)費(fei)用(yong)(yong)不(bu)合(he)理增(zeng)(zeng)長(chang)得到有效(xiao)控制，衛(wei)生(sheng)總(zong)費(fei)用(yong)(yong)增(zeng)(zeng)幅與本地區生(sheng)產總(zong)值的增(zeng)(zeng)幅相(xiang)協(xie)調(diao);就醫費用負擔明顯(xian)減輕，總體(ti)上個(ge)人(ren)衛生支出占衛生總費用的比例降低到(dao)30%以下。

解讀：

在(zai)分(fen)類指導(dao)原則(ze)部(bu)分(fen)，《意見》創新(xin)地提出了“從實際出發，針對不(bu)同(tong)(tong)地區、不(bu)同(tong)(tong)層級、不(bu)同(tong)(tong)類型的公立(li)醫院，在(zai)醫保支付、價格調整(zheng)、績效(xiao)考評等方面實行差別化的改革政(zheng)策”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即社會(hui)影(ying)響(xiang)力)，傳染(ran)病院(yuan)比起一般(ban)的(de)綜合性醫(yi)院(yuan)，理應得到政府更多的(de)財政支持。另外，公(gong)立醫(yi)院(yuan)改制不會全面鋪開，但會首先(xian)在公(gong)立醫(yi)院(yuan)資源比較充(chong)足的(de)地區。”

而(er)尤其值得(de)關注的是，在基本目標部分，醫藥控費(fei)的目標是，衛生(sheng)總費(fei)用增幅(fu)與本地區生(sheng)產總值的增幅(fu)相(xiang)協(xie)調(diao)。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年到2013年(nian)，我國人均醫療費用的年(nian)均增長率為(wei)17.49%，明顯高于同期(qi)GDP的增長速(su)度，帶(dai)來一(yi)系列嚴重的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增幅相(xiang)協調。這意味著今后衛(wei)生總(zong)費用控制(zhi)將成為地區政(zheng)府的監管(guan)目標之一。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意見》提(ti)出(chu)：各試點(dian)城市可組建由政(zheng)(zheng)(zheng)府(fu)負責同(tong)志牽頭，政(zheng)(zheng)(zheng)府(fu)有(you)關(guan)部門、部分人大代表和政(zheng)(zheng)(zheng)協委員(yuan)，以及其(qi)他利益(yi)相關(guan)方(fang)組成的管(guan)(guan)理委員(yuan)會，履行政(zheng)(zheng)(zheng)府(fu)辦(ban)醫(yi)(yi)職能，負責公立醫(yi)(yi)院的發展(zhan)規劃、章程(cheng)制定、重(zhong)大項目實施、財政(zheng)(zheng)(zheng)投入、運行監管(guan)(guan)、績(ji)效考核等，并明確辦(ban)事機構(gou)，承擔管(guan)(guan)理委員(yuan)會日常工作。

解讀：

在(zai)(zai)辦(ban)(ban)醫(yi)(yi)體制方面(mian)，政事分開(kai)、管辦(ban)(ban)分開(kai)仍是(shi)基本內(nei)容。在(zai)(zai)醫(yi)(yi)改(gai)前一階段，如(ru)何(he)實施管辦(ban)(ban)分開(kai)是(shi)受到關注和爭論最多的(de)(de)(de)。各(ge)地也(ye)在(zai)(zai)此(ci)方面(mian)做了不同的(de)(de)(de)嘗試(shi)，比(bi)如(ru)上海的(de)(de)(de)申(shen)康(kang)中心，北京的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)管局等。經(jing)過了前期的(de)(de)(de)積(ji)累(lei)，《意見(jian)》此(ci)次對辦(ban)(ban)醫(yi)(yi)形式提出了鮮明的(de)(de)(de)方式：組成管理委員(yuan)會，并(bing)列舉了這個辦(ban)(ban)醫(yi)(yi)機(ji)構所要(yao)承擔的(de)(de)(de)六項職責。

對此，劉遠立(li)分析稱，“管(guan)(guan)(guan)(guan)辦分開(kai)是(shi)改(gai)變(bian)舊有的(de)(de)(de)(de)(de)行政管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)模式、邁向現(xian)(xian)代醫(yi)(yi)院管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)體制的(de)(de)(de)(de)(de)第一(yi)步。現(xian)(xian)代醫(yi)(yi)院管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)制度有兩個命(ming)題：一(yi)個是(shi)治(zhi)(zhi)理(li)(li)結構的(de)(de)(de)(de)(de)轉變(bian)，另一(yi)個是(shi)治(zhi)(zhi)理(li)(li)能力的(de)(de)(de)(de)(de)提(ti)高。前者在(zai)宏(hong)觀(guan)層面的(de)(de)(de)(de)(de)體現(xian)(xian)是(shi)建(jian)立(li)政府作為(wei)出資人(ren)為(wei)主導、主要(yao)相關利益(yi)方參(can)與(yu)的(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)委(wei)(wei)員(yuan)會，這種(zhong)結構理(li)(li)論上(shang)比單(dan)純的(de)(de)(de)(de)(de)行政管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)要(yao)更能代表和(he)體現(xian)(xian)民意。現(xian)(xian)代醫(yi)(yi)院管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)制度在(zai)微觀(guan)上(shang)的(de)(de)(de)(de)(de)體現(xian)(xian)是(shi)建(jian)立(li)以(yi)獨立(li)自主經營為(wei)特(te)點的(de)(de)(de)(de)(de)法人(ren)治(zhi)(zhi)理(li)(li)結構。這些宏(hong)觀(guan)和(he)微觀(guan)層面新(xin)的(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)(zhi)理(li)(li)結構建(jian)立(li)起(qi)來(lai)后(hou)，治(zhi)(zhi)理(li)(li)能力的(de)(de)(de)(de)(de)提(ti)高就成(cheng)為(wei)關鍵。因此，管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)委(wei)(wei)員(yuan)會如(ru)何有效行使其職能、醫(yi)(yi)院院長如(ru)何成(cheng)為(wei)優(you)秀的(de)(de)(de)(de)(de)現(xian)(xian)代醫(yi)(yi)院的(de)(de)(de)(de)(de)管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)者，都(dou)需要(yao)大量的(de)(de)(de)(de)(de)教育(yu)和(he)培養工作來(lai)支撐。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見(jian)》提(ti)出：完善(shan)(shan)公(gong)立(li)(li)(li)醫(yi)院(yuan)(yuan)法人治(zhi)理(li)結構和(he)治(zhi)理(li)機(ji)(ji)制(zhi)，落實公(gong)立(li)(li)(li)醫(yi)院(yuan)(yuan)人事(shi)管理(li)、內部分配、運營(ying)管理(li)等自主權。采取有(you)效形式建立(li)(li)(li)公(gong)立(li)(li)(li)醫(yi)院(yuan)(yuan)內部決(jue)策和(he)制(zhi)約(yue)機(ji)(ji)制(zhi)。強化公(gong)立(li)(li)(li)醫(yi)院(yuan)(yuan)精(jing)細化管理(li)。完善(shan)(shan)多(duo)方監管機(ji)(ji)制(zhi)。

解讀：

《意見》在醫(yi)院層(ceng)面(mian)的管(guan)理體制改革上，采取了(le)“一(yi)寬一(yi)嚴”兩個方(fang)向。“寬”的層(ceng)面(mian)是落(luo)實(shi)公立(li)醫(yi)院的自(zi)主(zhu)權(quan)，包(bao)括(kuo)人(ren)事、分(fen)(fen)配、運營(ying)等內容。充分(fen)(fen)賦予公立(li)醫(yi)院自(zi)主(zhu)權(quan)，公立(li)醫(yi)院才能(neng)真(zhen)正(zheng)建立(li)起法人(ren)治理結構(gou)，有(you)效(xiao)參與(yu)市場競爭，并最終形成現代醫(yi)院管(guan)理制度。

無論是(shi)在(zai)辦醫(yi)層面(mian)，還是(shi)在(zai)落(luo)實公立(li)醫(yi)院自(zi)主權方(fang)面(mian)，《意見》都是(shi)在(zai)努(nu)力(li)改變原來行政(zheng)色彩濃厚的(de)管(guan)理體制，能(neng)夠更(geng)靈(ling)活、更(geng)高效。但在(zai)“寬”的(de)同時(shi)，《意見》在(zai)“嚴”的(de)方(fang)面(mian)也提出(chu)了相當多的(de)要求。

這(zhe)些(xie)“嚴”的要求，包括對院長(chang)的選拔、考核(he)、問責，也包括對醫院的考核(he)評價，尤其(qi)是《意見》更是非常具體地描述了(le)多方監管(guan)機(ji)制(zhi)。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥(yao)飲片(pian)除外)。將公立醫(yi)院(yuan)補(bu)償(chang)由服(fu)務收費、藥品(pin)加成(cheng)收入和政府補(bu)助(zhu)三個渠(qu)道改為服(fu)務收費和政府補(bu)助(zhu)兩(liang)個渠(qu)道。通(tong)過調整醫(yi)療服(fu)務價格(ge)、加大政府投入、改革支付方式(shi)、降低醫(yi)院(yuan)運行成(cheng)本等，建(jian)立科學(xue)合理的補(bu)償(chang)機制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試點城市公(gong)立醫院藥(yao)占比(不(bu)含(han)中藥飲片(pian))總體(ti)降到30%左右;百(bai)元(yuan)醫療收入(不含(han)藥品(pin)收入)中(zhong)消耗的衛生材(cai)料降到20元以(yi)下(xia)。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月(yue)底，北京5家(jia)試點醫院門診醫保患者的藥占(zhan)比由過(guo)去的70%下降到(dao)了現在(zai)的58.8%。在北(bei)京這些管理較(jiao)為嚴(yan)格的(de)試點大醫院，改革后的(de)藥占比仍然不低，可見(jian)三年后30%的(de)目(mu)標還是相當艱巨的(de)。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年制定(ding)出臺公立(li)醫院(yuan)醫療(liao)服務價格改革方案。

解讀：

在降低(di)藥品和耗材(cai)費用方面(mian)，《意(yi)見》突出(chu)(chu)強調了(le)集中(zhong)采(cai)購的重要(yao)性。無(wu)論是藥品還是高(gao)值耗材(cai)，《意(yi)見》都措辭嚴厲(li)地指出(chu)(chu)，實施集中(zhong)采(cai)購。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年制定出臺(tai)公立醫(yi)(yi)院醫(yi)(yi)療服務價(jia)格改革方案。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意見(jian)》提(ti)出：各級政(zheng)(zheng)府要落實符(fu)(fu)合區域(yu)衛(wei)生規劃的(de)公(gong)立醫院基本建設和設備購(gou)置、重點學(xue)科發(fa)展、人(ren)才(cai)培養、符(fu)(fu)合國家規定的(de)離退休人(ren)員費(fei)用和政(zheng)(zheng)策性(xing)虧損補貼等投入(ru)。改革(ge)財(cai)政(zheng)(zheng)補助(zhu)方式，強(qiang)化財(cai)政(zheng)(zheng)補助(zhu)與公(gong)立醫院的(de)績(ji)效考核(he)結(jie)果掛鉤關系。完善政(zheng)(zheng)府購(gou)買服務機制。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔哪些責任?《意見》列舉了六項屬(shu)于政府投入的內容(rong)，當然(ran)還包括其他一些方面的經(jing)費保障，進一步廓清政府投入責任的邊界。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對(dui)符合規劃(hua)及相關(guan)政(zheng)(zheng)(zheng)策規定的(de)貸(dai)款或集資購置的(de)大(da)型設(she)備(bei)，由政(zheng)(zheng)(zheng)府(fu)按(an)扣除折舊后的(de)價(jia)格(ge)回購，回購有困難(nan)的(de)限期降低檢查(cha)價(jia)格(ge)。這(zhe)意味著地方政(zheng)(zheng)(zheng)府(fu)財(cai)政(zheng)(zheng)(zheng)支出中，要對(dui)公立醫院大(da)型設(she)備(bei)“買單”。

此外(wai)更為重要的(de)(de)是，財政補償方式的(de)(de)改革。之前(qian)，財政對公立醫院的(de)(de)補償主要是依據編制(zhi)數、床位數擬定，而《意見》提出，未來的(de)(de)財政補償將與(yu)績(ji)效考核結果掛鉤。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提(ti)出：在地方現有編制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)總(zong)量內，合理(li)核定公(gong)立(li)醫院編制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)總(zong)量，創新公(gong)立(li)醫院機構編制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)管理(li)方式，逐(zhu)步(bu)實行編制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)，建立(li)動態調整(zheng)機制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理(li)使用(yong)等(deng)方面(mian)，對編制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)內外人員待遇統籌考慮，按(an)照國家規定推(tui)進(jin)養老(lao)保險制(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)度改革。

解讀：

公(gong)立醫(yi)院的(de)人事(shi)薪酬制(zhi)(zhi)度改(gai)革(ge)(ge)由于(yu)牽涉到國家(jia)事(shi)業單(dan)位改(gai)革(ge)(ge)的(de)整體格(ge)局，此(ci)前突破不大。不過，《意見》此(ci)次就編制(zhi)(zhi)改(gai)革(ge)(ge)提(ti)出了頗多具(ju)體的(de)措施，包括編制(zhi)(zhi)備案制(zhi)(zhi)，動態調整機(ji)制(zhi)(zhi)，統籌(chou)考慮(lv)編制(zhi)(zhi)內外人員，實(shi)行聘(pin)用制(zhi)(zhi)度和崗位管理制(zhi)(zhi)度等(deng)。

而醫(yi)務人員的(de)薪酬(chou)問題(ti)，則已(yi)是業(ye)(ye)內呼吁已(yi)久。此次，《意見》對(dui)如何確定(ding)醫(yi)務人員的(de)薪酬(chou)，提出了(le)幾(ji)個參(can)考(kao)因素，包括醫(yi)療行業(ye)(ye)培養周期長、職業(ye)(ye)風險高(gao)、技術難度大、責任擔當重等。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人社還是衛生(sheng)部門)、依據什么標準(zhun)、通過什么流程來建(jian)立這個制(zhi)度(du)將直接影響到(dao)此目標的(de)(de)實現。我比(bi)較看好編制(zhi)制(zhi)度(du)朝‘備案制(zhi)’轉變這一條，因為公立醫(yi)院發展(zhan)離不開(kai)更加靈活的(de)(de)人事薪酬制(zhi)度(du)，而(er)‘編制(zhi)’制(zhi)度(du)始(shi)終是影響現代醫(yi)院管理制(zhi)度(du)建(jian)立的(de)(de)最大障礙之一。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式(shi)。2016年(nian)醫保支付(fu)方式改革要覆蓋(gai)區(qu)域(yu)內所(suo)有公立醫院，并逐步覆蓋(gai)所(suo)有醫療服(fu)務。

加快(kuai)建立各類醫(yi)療保險經辦機(ji)(ji)構和(he)定(ding)點(dian)醫(yi)療機(ji)(ji)構之(zhi)間(jian)公(gong)開、平(ping)等的談判協(xie)商機(ji)(ji)制和(he)風險分擔機(ji)(ji)制。逐(zhu)步(bu)將醫(yi)保對(dui)醫(yi)療機(ji)(ji)構服務(wu)(wu)監管延伸到對(dui)醫(yi)務(wu)(wu)人員(yuan)醫(yi)療服務(wu)(wu)行為的監管。

解讀：

此(ci)前，按項目(mu)付費被認為在(zai)(zai)“大檢查、大處方(fang)”等方(fang)面(mian)起(qi)到(dao)了推波(bo)助(zhu)瀾的(de)作(zuo)用，改革醫保(bao)支付方(fang)式幾乎(hu)已成(cheng)為業內各(ge)方(fang)的(de)共識。同時，從(cong)公立醫院(yuan)的(de)改革趨勢看，醫保(bao)對(dui)醫療行為的(de)監(jian)督制約作(zuo)用越來(lai)越受到(dao)重視(shi)，而(er)這(zhe)種重視(shi)關(guan)鍵是在(zai)(zai)于能夠(gou)有效(xiao)控制過快上(shang)漲的(de)醫療費用，控制醫療成(cheng)本。而(er)且，未來(lai)這(zhe)種監(jian)督不僅(jin)是對(dui)醫療機構的(de)，還(huan)會(hui)是針對(dui)醫務(wu)人員的(de)。也就是說，醫保(bao)監(jian)督制約的(de)作(zuo)用將會(hui)越來(lai)越精細化。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前，關于公立醫院能否提供特需服(fu)務(wu)曾引起(qi)極大的爭(zheng)論。《意見》也(ye)從(cong)另一(yi)個角度做了回應，可(ke)以(yi)，但不能超過(guo)10%。這意味著(zhu)，有些(xie)地方醫(yi)改(gai)版本(ben)中，提(ti)出的(de)“特許經營”等途徑，將成為公立醫(yi)院發(fa)展(zhan)的(de)通(tong)道。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年底(di)，預約(yue)轉診(zhen)占(zhan)公立醫院門診(zhen)就診(zhen)量(liang)的比例(li)要提高到20%以上(shang)，減少三級醫(yi)院普通門診就診人次。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無疑是推動分級診療落實的動力源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一個(ge)是(shi)提高(gao)大醫院(yuan)就醫的成(cheng)本，包(bao)括減少大醫院(yuan)普(pu)通門(men)診(zhen)的就診(zhen)人次，對沒有(you)按照(zhao)轉診(zhen)程(cheng)序就醫的，降(jiang)低醫保支付(fu)比例或(huo)按規(gui)定不(bu)予支付(fu)。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年底前，實現行政區域內所有二級(ji)以上公立(li)醫院和80%以上(shang)的基層醫療衛生機構與(yu)區(qu)域平臺(tai)對(dui)接。全面實施健康醫療信息(xi)惠民行(xing)動計劃(hua)。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年底前，各試點城市基本完成所有二(er)級以上醫院信息化標(biao)準建設，60%的基層醫(yi)療衛生機構與上級(ji)醫(yi)院建(jian)立遠程醫(yi)療信息(xi)系統。