【公(gong)立醫(yi)院(yuan)改(gai)革】公(gong)立醫(yi)院(yuan)改(gai)革實施方案 公(gong)立醫(yi)院(yuan)改(gai)革形勢

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公立醫院改革方案最新解讀

5月17日(ri)，《國(guo)務院(yuan)辦公(gong)廳(ting)關于城(cheng)市公(gong)立醫(yi)院(yuan)綜(zong)合改革(ge)試(shi)點的指導意(yi)見(jian)》(以下稱“《意(yi)見》”)正式公布。

《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余字，共三(san)十條內容，涉及(ji)管理(li)體制、運行機制、支付方式、人事薪(xin)酬、分級診療(liao)等(deng)眾多公立醫院改(gai)革當中的關鍵問(wen)題。

《意見》明確了2017年(nian)的改革目標。也就意味著，這份(fen)《意見(jian)》將在(zai)未(wei)來三年(nian)當中，對指導我國城市公立醫院(yuan)改革發揮至關重要的作用。鑒于此，21世紀經(jing)濟(ji)報(bao)道《新(xin)健康(kang)》結合(he)有關(guan)專家觀點對《意見》進(jin)行了全(quan)面的分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在總體要(yao)求部分(fen)，《意見》提出了基(ji)(ji)本(ben)原則、基(ji)(ji)本(ben)目標和(he)基(ji)(ji)本(ben)路徑(jing)。

2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥費(fei)用不合理增(zeng)長得到有效控制，衛生總費(fei)用增(zeng)幅與本地區生產總值的增(zeng)幅相協調(diao);就醫費用(yong)(yong)負擔(dan)明顯減(jian)輕，總體上個人衛生支出占衛生總費用(yong)(yong)的比例降低(di)到(dao)30%以下。

解讀：

在分類(lei)指導(dao)原則(ze)部分，《意見》創新(xin)地提出(chu)了“從(cong)實際出(chu)發(fa)，針對不同(tong)地區、不同(tong)層級、不同(tong)類(lei)型(xing)的(de)公立醫院，在醫保支付、價格調(diao)整、績效(xiao)考(kao)評等方面實行差別化的(de)改革政策”。

北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即社會(hui)影響力)，傳染病院比(bi)起一般(ban)的(de)綜(zong)合性醫院，理應得(de)到(dao)政府(fu)更(geng)多的(de)財政支持。另(ling)外(wai)，公(gong)立醫院改制不會全面鋪開，但會首先在(zai)公(gong)立醫院資源比(bi)較充足的(de)地區。”

而(er)尤其值得關注的是，在(zai)基本目標部分(fen)，醫藥控費的目標是，衛(wei)生(sheng)總費用(yong)增幅(fu)與本地(di)區生(sheng)產總值的增幅(fu)相協(xie)調。

此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年到(dao)2013年(nian)，我國人均醫療費用的年(nian)均增(zeng)長率為17.49%，明顯(xian)高于(yu)同期(qi)GDP的增長速度，帶來一系列嚴重的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增(zeng)幅相協(xie)調。這(zhe)意(yi)味著(zhu)今后衛生(sheng)總費用控(kong)制將(jiang)成為地區政府的(de)監管目標之一(yi)。

二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

《意見(jian)》提出：各試點城(cheng)市可組建由(you)政(zheng)府(fu)負責(ze)同志牽頭，政(zheng)府(fu)有關部門、部分人大代表和政(zheng)協委(wei)(wei)員，以及其(qi)他利益相關方組成的管理委(wei)(wei)員會(hui)，履行(xing)政(zheng)府(fu)辦醫職(zhi)能，負責(ze)公(gong)立醫院的發展規(gui)劃、章程制(zhi)定、重大項目實施(shi)、財政(zheng)投入、運行(xing)監管、績(ji)效考核(he)等，并明確辦事機構，承擔管理委(wei)(wei)員會(hui)日常(chang)工作。

解讀：

在辦(ban)(ban)醫(yi)(yi)(yi)體制方(fang)面(mian)，政事分(fen)開、管(guan)辦(ban)(ban)分(fen)開仍(reng)是(shi)基本內(nei)容。在醫(yi)(yi)(yi)改前一(yi)階段，如(ru)何實(shi)施管(guan)辦(ban)(ban)分(fen)開是(shi)受(shou)到關注(zhu)和爭論最多(duo)的(de)。各地也在此方(fang)面(mian)做(zuo)了不(bu)同的(de)嘗試，比如(ru)上海的(de)申(shen)康中心，北京的(de)醫(yi)(yi)(yi)管(guan)局(ju)等。經(jing)過了前期的(de)積累，《意(yi)見(jian)》此次(ci)對辦(ban)(ban)醫(yi)(yi)(yi)形式提(ti)出(chu)了鮮明的(de)方(fang)式：組成管(guan)理委員會，并(bing)列(lie)舉了這(zhe)個辦(ban)(ban)醫(yi)(yi)(yi)機(ji)構所要(yao)承擔的(de)六項(xiang)職責(ze)。

對(dui)此(ci)，劉遠立(li)(li)分析稱，“管辦分開是改變(bian)舊(jiu)有(you)(you)的(de)(de)行(xing)政(zheng)(zheng)管理(li)(li)(li)模式、邁向(xiang)現代醫(yi)院(yuan)管理(li)(li)(li)體(ti)制(zhi)的(de)(de)第一(yi)步。現代醫(yi)院(yuan)管理(li)(li)(li)制(zhi)度有(you)(you)兩個命題：一(yi)個是治理(li)(li)(li)結(jie)(jie)構(gou)(gou)的(de)(de)轉(zhuan)變(bian)，另一(yi)個是治理(li)(li)(li)能力(li)的(de)(de)提(ti)高。前者(zhe)在宏(hong)觀層面的(de)(de)體(ti)現是建(jian)立(li)(li)政(zheng)(zheng)府作為(wei)出資人為(wei)主(zhu)導、主(zhu)要相關(guan)利益方參與(yu)的(de)(de)管理(li)(li)(li)委(wei)員會，這(zhe)種(zhong)結(jie)(jie)構(gou)(gou)理(li)(li)(li)論上比單純的(de)(de)行(xing)政(zheng)(zheng)管理(li)(li)(li)要更能代表和(he)體(ti)現民意(yi)。現代醫(yi)院(yuan)管理(li)(li)(li)制(zhi)度在微觀上的(de)(de)體(ti)現是建(jian)立(li)(li)以獨立(li)(li)自主(zhu)經(jing)營為(wei)特點的(de)(de)法人治理(li)(li)(li)結(jie)(jie)構(gou)(gou)。這(zhe)些宏(hong)觀和(he)微觀層面新的(de)(de)治理(li)(li)(li)結(jie)(jie)構(gou)(gou)建(jian)立(li)(li)起來后，治理(li)(li)(li)能力(li)的(de)(de)提(ti)高就成為(wei)關(guan)鍵。因此(ci)，管理(li)(li)(li)委(wei)員會如何(he)有(you)(you)效行(xing)使其職能、醫(yi)院(yuan)院(yuan)長如何(he)成為(wei)優秀(xiu)的(de)(de)現代醫(yi)院(yuan)的(de)(de)管理(li)(li)(li)者(zhe)，都(dou)需要大(da)量的(de)(de)教育和(he)培養工作來支撐(cheng)。”

2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見》提出：完善公立醫(yi)院(yuan)法人治(zhi)理結(jie)構和(he)治(zhi)理機(ji)制(zhi)(zhi)，落實(shi)公立醫(yi)院(yuan)人事管(guan)(guan)理、內(nei)部(bu)分配、運營管(guan)(guan)理等自主(zhu)權。采取(qu)有效(xiao)形(xing)式(shi)建立公立醫(yi)院(yuan)內(nei)部(bu)決策和(he)制(zhi)(zhi)約(yue)機(ji)制(zhi)(zhi)。強化(hua)公立醫(yi)院(yuan)精細化(hua)管(guan)(guan)理。完善多方監(jian)管(guan)(guan)機(ji)制(zhi)(zhi)。

解讀：

《意(yi)見》在醫院(yuan)層面的管理體制改革上，采(cai)取了“一寬一嚴(yan)”兩個方向。“寬”的層面是(shi)落實公立醫院(yuan)的自主權，包括人事、分(fen)配(pei)、運營等內容。充分(fen)賦(fu)予(yu)公立醫院(yuan)自主權，公立醫院(yuan)才(cai)能真正(zheng)建(jian)立起法(fa)人治理結構，有(you)效參與市場競爭(zheng)，并最終形成現(xian)代醫院(yuan)管理制度。

無論(lun)是在辦(ban)醫層面(mian)，還是在落實公立(li)醫院(yuan)自(zi)主權方面(mian)，《意見》都是在努力改(gai)變原來行(xing)政色(se)彩濃厚的(de)(de)管(guan)理(li)體制，能夠更靈活、更高效。但在“寬”的(de)(de)同時(shi)，《意見》在“嚴(yan)”的(de)(de)方面(mian)也提出了相(xiang)當多的(de)(de)要(yao)求。

這(zhe)些“嚴”的(de)要求，包(bao)括對(dui)(dui)院長(chang)的(de)選拔、考核、問責(ze)，也包(bao)括對(dui)(dui)醫(yi)院的(de)考核評價，尤其是(shi)《意見(jian)》更(geng)是(shi)非(fei)常具體地描(miao)述了多方監(jian)管(guan)機制。

這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫

《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥(yao)飲片(pian)除外(wai))。將公立醫(yi)(yi)院補(bu)償由服務收(shou)(shou)費、藥(yao)品(pin)加成收(shou)(shou)入和政府補(bu)助(zhu)三個渠道(dao)改(gai)(gai)為服務收(shou)(shou)費和政府補(bu)助(zhu)兩個渠道(dao)。通過調整醫(yi)(yi)療服務價格、加大政府投入、改(gai)(gai)革支付方式、降(jiang)低醫(yi)(yi)院運行(xing)成本等，建(jian)立科學合理的補(bu)償機制。

解讀：

改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年(nian)試(shi)點城(cheng)市公立醫院藥占比(bi)(不含(han)中藥飲片)總體降到(dao)30%左右;百元醫療收入(不含(han)藥品收入(ru))中消耗的衛(wei)生材料降到20元(yuan)以(yi)下(xia)。

近日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2016年2月底，北京5家試(shi)點醫(yi)(yi)院門診醫(yi)(yi)保患者的(de)藥(yao)占比由過去的(de)70%下降到了現在的58.8%。在北(bei)京這(zhe)些(xie)管理較(jiao)為嚴格的試點大(da)醫院，改革后(hou)的藥占比仍然不(bu)低，可見三(san)年(nian)后(hou)30%的目(mu)標還是相當艱巨的。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在2016年制定出臺公立醫(yi)院醫(yi)療服(fu)務價格(ge)改(gai)革方案。

解讀：

在(zai)降低(di)藥(yao)(yao)品(pin)和耗材費用方(fang)面(mian)，《意見》突出(chu)強調(diao)了集中采購的重(zhong)要性(xing)。無論是藥(yao)(yao)品(pin)還是高(gao)值(zhi)耗材，《意見》都措辭(ci)嚴厲地指出(chu)，實(shi)施集中采購。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在2016年制定出臺公立(li)醫(yi)院醫(yi)療(liao)服務價格改革方案(an)。

5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

《意(yi)見》提出：各級政(zheng)府要(yao)落實符合(he)區域衛生規劃的公立(li)(li)醫院基(ji)本建(jian)設和設備購(gou)置、重點學科發(fa)展(zhan)、人才培養(yang)、符合(he)國家規定的離退(tui)休人員(yuan)費用和政(zheng)策性虧損補貼(tie)等投入。改革(ge)財政(zheng)補助(zhu)方式(shi)，強化財政(zheng)補助(zhu)與公立(li)(li)醫院的績效考核(he)結果掛(gua)鉤(gou)關系。完善政(zheng)府購(gou)買服務機制。

解讀：

公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔哪些責任(ren)?《意見》列舉(ju)了(le)六(liu)項屬(shu)于政府(fu)投入的(de)內容，當(dang)然還包(bao)括其(qi)他一些方面的(de)經費保障，進一步廓(kuo)清政府(fu)投入責任的(de)邊界。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符(fu)合(he)規(gui)劃及相關政策規(gui)定的貸款或(huo)集資購置的大型(xing)設(she)備(bei)，由政府按(an)扣除折舊(jiu)后(hou)的價格回購，回購有困難(nan)的限期(qi)降低(di)檢查(cha)價格。這意味著地方政府財政支出中，要對公立醫(yi)院大型(xing)設(she)備(bei)“買(mai)單”。

此外(wai)更(geng)為重要的是，財(cai)政(zheng)(zheng)補(bu)償(chang)(chang)方式的改革。之前，財(cai)政(zheng)(zheng)對公立(li)醫(yi)院(yuan)的補(bu)償(chang)(chang)主(zhu)要是依據編制數、床位數擬定，而(er)《意見》提出，未來的財(cai)政(zheng)(zheng)補(bu)償(chang)(chang)將與(yu)績效(xiao)考核(he)結果掛(gua)鉤(gou)。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提出：在(zai)地(di)方(fang)(fang)現(xian)有編(bian)(bian)制總(zong)(zong)量內，合理(li)核定公立醫院(yuan)編(bian)(bian)制總(zong)(zong)量，創新公立醫院(yuan)機構編(bian)(bian)制管(guan)(guan)理(li)方(fang)(fang)式，逐步實行編(bian)(bian)制備案(an)制，建立動態調整機制。在(zai)崗位設(she)置、收入分配、職稱評定、管(guan)(guan)理(li)使用等(deng)方(fang)(fang)面(mian)，對(dui)編(bian)(bian)制內外人(ren)員待(dai)遇統籌考慮，按照國家規定推進養老保(bao)險制度改革。

解讀：

公立醫院的(de)(de)人事(shi)薪(xin)酬(chou)制(zhi)度改革由(you)于牽(qian)涉到國(guo)家事(shi)業(ye)單(dan)位改革的(de)(de)整體格局，此前突破不大。不過，《意見》此次(ci)就(jiu)編制(zhi)改革提出(chu)了頗多具體的(de)(de)措施，包(bao)括編制(zhi)備案制(zhi)，動(dong)態(tai)調整機制(zhi)，統籌考慮編制(zhi)內外人員，實行聘用制(zhi)度和(he)崗位管(guan)理制(zhi)度等。

而(er)醫(yi)(yi)務人(ren)員的薪酬問題，則已(yi)是業(ye)內呼吁已(yi)久。此次(ci)，《意見》對(dui)如何確定醫(yi)(yi)務人(ren)員的薪酬，提出了幾個(ge)參考因素(su)，包括醫(yi)(yi)療行(xing)業(ye)培養周期長、職業(ye)風險高、技術難度大、責(ze)任擔(dan)當重等。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人社還是衛生(sheng)部(bu)門)、依(yi)據什么標準、通過什么流程來(lai)建立這個制度(du)將(jiang)直接影響(xiang)到此目標的(de)(de)實現(xian)。我比較看(kan)好編制制度(du)朝‘備案制’轉變這一條，因為公(gong)立醫(yi)院發展(zhan)離不開更加靈(ling)活的(de)(de)人事薪酬制度(du)，而‘編制’制度(du)始終(zhong)是影響(xiang)現(xian)代醫(yi)院管(guan)理制度(du)建立的(de)(de)最大障(zhang)礙之一。”

三、醫保控費“逼近”

《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費(fei)方(fang)式。2016年醫(yi)(yi)保支付方式改革要覆蓋區域內所(suo)有(you)公立醫(yi)(yi)院，并逐步(bu)覆蓋所(suo)有(you)醫(yi)(yi)療服務。

加(jia)快建立各類(lei)醫(yi)(yi)(yi)療保險經辦(ban)機(ji)構(gou)和(he)定點醫(yi)(yi)(yi)療機(ji)構(gou)之間(jian)公開(kai)、平(ping)等的談判(pan)協商(shang)機(ji)制和(he)風(feng)險分擔(dan)機(ji)制。逐(zhu)步(bu)將醫(yi)(yi)(yi)保對醫(yi)(yi)(yi)療機(ji)構(gou)服務監管延伸到(dao)對醫(yi)(yi)(yi)務人員(yuan)醫(yi)(yi)(yi)療服務行為(wei)的監管。

解讀：

此前，按(an)項目付費被認為(wei)(wei)在“大檢查、大處方”等方面起到(dao)了推波(bo)助瀾的作用(yong)，改(gai)革醫(yi)保(bao)支付方式幾乎已成為(wei)(wei)業內各方的共識。同時，從公立醫(yi)院的改(gai)革趨(qu)勢看(kan)，醫(yi)保(bao)對(dui)(dui)醫(yi)療(liao)行為(wei)(wei)的監督(du)制(zhi)約作用(yong)越(yue)來越(yue)受到(dao)重(zhong)視，而這種(zhong)重(zhong)視關鍵(jian)是在于能夠(gou)有效控制(zhi)過快(kuai)上漲的醫(yi)療(liao)費用(yong)，控制(zhi)醫(yi)療(liao)成本。而且，未來這種(zhong)監督(du)不僅是對(dui)(dui)醫(yi)療(liao)機構(gou)的，還(huan)會是針(zhen)對(dui)(dui)醫(yi)務人員的。也(ye)就是說(shuo)，醫(yi)保(bao)監督(du)制(zhi)約的作用(yong)將(jiang)會越(yue)來越(yue)精細(xi)化。

四、重構醫療服務體系

1、重構體系之協同發展

《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

解讀：

《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前(qian)，關于公立醫院能否(fou)提供特(te)需服務曾(ceng)引起(qi)極大(da)的(de)爭論。《意(yi)見》也從另一(yi)個角(jiao)度做了回應(ying)，可(ke)以，但不能超過10%。這意味(wei)著，有(you)些地方醫(yi)改版(ban)本(ben)中，提出(chu)的“特許經營(ying)”等途徑，將成為公立醫(yi)院發展的通道(dao)。

2、重構體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2016年底，預(yu)約轉診占公立醫院(yuan)門診就(jiu)診量的比例要提高到20%以(yi)上，減少三級醫(yi)院普通門診就診人次(ci)。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無(wu)疑是推動分級(ji)診療落(luo)實的動力源(yuan)(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另(ling)一個是(shi)提高大醫(yi)院就(jiu)(jiu)醫(yi)的成本，包(bao)括(kuo)減少大醫(yi)院普通門診(zhen)(zhen)(zhen)的就(jiu)(jiu)診(zhen)(zhen)(zhen)人次，對沒有按照轉診(zhen)(zhen)(zhen)程序(xu)就(jiu)(jiu)醫(yi)的，降低醫(yi)保(bao)支付比例或按規定不予支付。

3、重構體系之醫療信息化

《意見》提出：2016年底前，實現行(xing)政區域內所有二級以(yi)上公立醫(yi)院和80%以(yi)上的基層醫療衛生(sheng)機(ji)構與區域平臺對接。全(quan)面實施健康醫療信息惠民行動計劃。

加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。2016年(nian)底前，各試點城(cheng)市基本完(wan)成所有二級以上醫(yi)院信息化標準(zhun)建設，60%的基層醫(yi)療衛(wei)生(sheng)機構與上級醫(yi)院建立遠程醫(yi)療信息(xi)系統。