腸穿孔原(yuan)因 腸穿孔會有什么(me)癥(zheng)狀

疾病分類

按(an)照(zhao)發病部位，可(ke)分為十二指腸穿(chuan)(chuan)孔、小腸穿(chuan)(chuan)孔、結直腸穿(chuan)(chuan)孔。

按照病(bing)因分類(lei)：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸(chang)(chang)道(dao)病(bing)、腸(chang)(chang)道(dao)憩(qi)室、腸(chang)(chang)道(dao)腫瘤、腸(chang)(chang)系膜缺血(xue)性疾病(bing)、絞窄性腸(chang)(chang)梗阻、嵌頓(dun)疝及醫源性、自(zi)發(fa)性、外傷(shang)性腸(chang)(chang)穿孔(kong)。

發病原因

消化性(xing)(xing)潰瘍(yang)、炎(yan)癥(zheng)性(xing)(xing)腸(chang)道病(bing)(bing)、腸(chang)道憩(qi)室、腸(chang)道腫瘤、腸(chang)系膜缺血性(xing)(xing)疾(ji)病(bing)(bing)、絞窄性(xing)(xing)腸(chang)梗阻、嵌(qian)頓疝及(ji)醫源(yuan)性(xing)(xing)、自發性(xing)(xing)、外(wai)傷性(xing)(xing)腸(chang)穿(chuan)孔(kong)。

1、十二指腸潰瘍穿孔

多有長(chang)期潰瘍病史，疼痛初(chu)始(shi)部位(wei)位(wei)于上(shang)腹(fu)部或劍(jian)突(tu)下(xia)，很快(kuai)波及(ji)全腹(fu)，但仍以上(shang)腹(fu)部為重。

2、結直腸腫瘤穿孔

結腸(chang)(chang)癌(ai)患者(zhe)可以有(you)腹(fu)痛、貧血、腹(fu)部包塊(kuai)、粘液(ye)血便等癥(zheng)狀；直腸(chang)(chang)癌(ai)患者(zhe)可以有(you)便意頻繁(fan)、排便習慣改變、大便變形變細、大便帶血等直腸(chang)(chang)刺激(ji)、腸(chang)(chang)腔狹窄(zhai)、癌(ai)腫(zhong)破潰感染(ran)癥(zheng)狀。穿孔(kong)部位(wei)往(wang)往(wang)位(wei)于腫(zhong)瘤造成狹窄(zhai)處或者(zhe)梗(geng)阻近(jin)端腸(chang)(chang)管處。腹(fu)部CT檢(jian)查對本病有(you)提示。

3、絞窄性腸梗阻穿孔

當腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)伴有腸(chang)(chang)壁血運障礙，腸(chang)(chang)管發(fa)生缺血壞死時，可出現腸(chang)(chang)穿孔(kong)。絞(jiao)窄性腸(chang)(chang)梗(geng)阻(zu)預后嚴重，并必須(xu)及早進(jin)行手(shou)術治療。

有(you)下列表(biao)現(xian)者，應考(kao)慮絞窄性(xing)腸梗(geng)阻的可能:①腹(fu)痛(tong)(tong)(tong)發(fa)作急(ji)驟，起始即(ji)為(wei)持(chi)續性(xing)劇(ju)烈(lie)疼痛(tong)(tong)(tong)，或在陣發(fa)性(xing)加重之間仍有(you)持(chi)續性(xing)疼痛(tong)(tong)(tong)。②病情發(fa)展迅速，早(zao)期出(chu)(chu)現(xian)休克，抗休克治療后改善(shan)不(bu)顯著。③有(you)明顯腹(fu)膜刺激征(zheng)，體(ti)(ti)溫上升、脈率增快、白(bai)細胞計(ji)數增高。④腹(fu)脹(zhang)不(bu)對稱(cheng)，腹(fu)部有(you)局部隆(long)起或觸及(ji)有(you)壓痛(tong)(tong)(tong)的腫塊(kuai)(脹(zhang)大的腸拌)。⑤嘔(ou)吐出(chu)(chu)現(xian)早(zao)、劇(ju)烈(lie)而頻繁(fan)。嘔(ou)吐物、胃(wei)腸減壓抽出(chu)(chu)液(ye)、肛門排出(chu)(chu)物為(wei)血性(xing)，或腹(fu)腔(qiang)穿(chuan)刺抽出(chu)(chu)血性(xing)液(ye)體(ti)(ti)。⑥經(jing)積極非手術(shu)治療而癥狀體(ti)(ti)征(zheng)無(wu)明顯改善(shan)。⑦腹(fu)部X線檢查見孤立(li)、突(tu)出(chu)(chu)脹(zhang)大的腸拌、不(bu)因時間而改變(bian)位(wei)置。

4、腸道炎癥性疾病穿孔

克羅恩病

病(bing)因不清，與自身免疫有(you)(you)關，可(ke)侵及胃腸(chang)道的任(ren)何部(bu)位(wei)，多(duo)發(fa)(fa)生于(yu)(yu)末端(duan)回腸(chang)，呈節段性(xing)分布(bu)。臨床表(biao)現(xian)與發(fa)(fa)病(bing)急緩，病(bing)變部(bu)位(wei)和范圍(wei)以及有(you)(you)無并發(fa)(fa)癥(zheng)有(you)(you)關。起病(bing)常較(jiao)緩慢(man)，病(bing)史多(duo)較(jiao)長。主要癥(zheng)狀為腹瀉、腹痛(tong)、低熱、體(ti)重下(xia)降等。便隱(yin)血(xue)可(ke)呈陽(yang)性(xing)，一(yi)般無便血(xue)。腹痛(tong)常位(wei)于(yu)(yu)右下(xia)腹或臍(qi)周，一(yi)般為痙攣性(xing)痛(tong)，多(duo)不嚴重，常伴局部(bu)輕壓痛(tong)。當有(you)(you)慢(man)性(xing)潰瘍(yang)穿(chuan)透、腸(chang)內(nei)瘺和粘連(lian)形成時，可(ke)出(chu)現(xian)腹內(nei)包塊。部(bu)分病(bing)人出(chu)現(xian)不全腸(chang)梗阻。穿(chuan)孔的發(fa)(fa)生率為1～2%，90%發(fa)(fa)生在末端(duan)回腸(chang)，10%發(fa)(fa)生在空腸(chang)。結(jie)腸(chang)鏡檢、鋇灌腸(chang)檢查(cha)有(you)(you)助于(yu)(yu)診斷。

急性出血性腸炎

腸管(guan)急(ji)性(xing)炎癥(zheng)病變，病因不清，血便為(wei)主要(yao)癥(zheng)狀(zhuang)。主要(yao)在空腸和回腸，結腸與胃少見。嚴重可發(fa)生出血、壞死(si)、穿孔。臨床表(biao)現以急(ji)性(xing)腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全(quan)身中(zhong)毒癥(zheng)狀(zhuang)為(wei)主。

腸結核

結(jie)核(he)(he)桿(gan)菌侵犯腸(chang)管所引起的慢(man)性感染，其(qi)病變(bian)可分為潰瘍(yang)性型和(he)增生型，可以(yi)是全(quan)身性結(jie)核(he)(he)的一(yi)部分或者合并有肺結(jie)核(he)(he)。病變(bian)85%發生在回盲部，除有結(jie)核(he)(he)病人低熱、盜汗(han)、乏力、消瘦和(he)食欲減退等(deng)全(quan)身癥(zheng)(zheng)狀，常有腹痛、腹瀉與便秘及腹部腫塊等(deng)癥(zheng)(zheng)狀。穿(chuan)孔(kong)可形成局限(xian)性膿(nong)腫、腸(chang)瘺或急性腹膜炎。

腸傷寒穿孔

腸(chang)穿(chuan)(chuan)(chuan)孔(kong)是由傷(shang)寒桿菌(jun)(jun)引起的(de)(de)傷(shang)寒病的(de)(de)嚴重(zhong)并發(fa)(fa)(fa)癥之一，死亡率(lv)較高。最顯著處(chu)是在回腸(chang)末段(duan)，80%的(de)(de)穿(chuan)(chuan)(chuan)孔(kong)發(fa)(fa)(fa)生(sheng)在距回盲瓣(ban)50cm以內，多(duo)為(wei)單發(fa)(fa)(fa)，多(duo)發(fa)(fa)(fa)穿(chuan)(chuan)(chuan)孔(kong)約占(zhan)10%～20%。明(ming)確有(you)(you)腸(chang)傷(shang)寒的(de)(de)病人出(chu)(chu)現(xian)急(ji)性(xing)彌(mi)漫性(xing)腹(fu)膜(mo)(mo)炎時(shi)不難(nan)做出(chu)(chu)診斷(duan)。但少數(shu)傷(shang)寒患者癥狀不明(ming)顯，僅有(you)(you)輕(qing)度(du)發(fa)(fa)(fa)熱、頭痛(tong)、全(quan)身不適等，這(zhe)些病人發(fa)(fa)(fa)生(sheng)穿(chuan)(chuan)(chuan)孔(kong)時(shi)，多(duo)表現(xian)為(wei)右下(xia)腹(fu)痛(tong)伴嘔吐、腹(fu)膜(mo)(mo)炎體征，極易誤診為(wei)急(ji)性(xing)闌尾炎穿(chuan)(chuan)(chuan)孔(kong)。手術時(shi)發(fa)(fa)(fa)現(xian)闌尾炎僅有(you)(you)周圍炎，而有(you)(you)回腸(chang)穿(chuan)(chuan)(chuan)孔(kong)，應(ying)(ying)警惕腸(chang)傷(shang)寒穿(chuan)(chuan)(chuan)孔(kong)的(de)(de)可能。應(ying)(ying)取腹(fu)腔滲(shen)液做傷(shang)寒菌(jun)(jun)培(pei)養，取血做傷(shang)寒菌(jun)(jun)培(pei)養和(he)肥達(da)反(fan)應(ying)(ying)試驗，以明(ming)確診斷(duan)。[1]

發病機制

腸(chang)道(dao)原發(fa)或繼發(fa)性(xing)疾病導致腸(chang)管壁(bi)壞死破(po)裂穿孔，腸(chang)內容物溢出至腹膜腔內，引(yin)起(qi)急(ji)性(xing)彌漫性(xing)腹膜炎、感染中毒性(xing)休克甚至死亡。

臨床表現

1、原(yuan)發疾病的相關表現(xian)，如(ru)腸(chang)傷寒(han)、腸(chang)結核、克羅恩(en)病等。

2、腹痛(tong)、腹脹。 腹痛(tong)常突然發生，呈(cheng)持(chi)續性刀割樣疼(teng)痛(tong)，并在深呼(hu)吸(xi)與咳嗽時加重。疼(teng)痛(tong)范圍與腹膜炎擴散的程(cheng)度有關。

3、全身感染(ran)中毒癥(zheng)狀 發(fa)熱、寒戰，心率加快(kuai)，血(xue)壓下降等中毒性休(xiu)克(ke)表現。

4、腹部檢查 腹式呼吸減弱或消(xiao)失，全腹有(you)明(ming)顯的壓痛(tong)反跳痛(tong)，肌緊(jin)張板樣(yang)強直，叩診(zhen)肝濁(zhuo)音階(jie)消(xiao)失，可有(you)移動性濁(zhuo)音，腸鳴音減弱或消(xiao)失。

診斷鑒別

輔助檢查

根據病史、癥狀體(ti)征、X線檢查可發(fa)現膈下游離氣體(ti)、腹部超(chao)聲、CT等檢查，不難診(zhen)斷。但(dan)診(zhen)斷過程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來指導治療。

鑒別診斷

與表現為急性彌漫性腹膜炎的相關疾病鑒別：

（1）急性胰(yi)腺炎 腹(fu)痛部(bu)位(wei)多位(wei)于上腹(fu)部(bu)偏左并向背(bei)部(bu)放射，腹(fu)肌緊張程(cheng)度較輕(qing)，血清(qing)和腹(fu)腔穿刺(ci)液淀粉酶升高明(ming)顯，X線檢查(cha)膈下(xia)無游離氣體(ti)，CT檢查(cha)顯示(shi)胰(yi)腺腫脹、胰(yi)周滲液等。

（2）急性(xing)(xing)(xing)膽囊炎(yan)(yan) 右上腹(fu)部(bu)絞痛或持(chi)續(xu)性(xing)(xing)(xing)痛陣發(fa)性(xing)(xing)(xing)加(jia)劇，伴(ban)畏寒發(fa)熱。體征主要為右上腹(fu)壓痛和反跳痛，有時(shi)可觸(chu)及腫大的(de)膽囊，莫非征陽性(xing)(xing)(xing)。超聲(sheng)提(ti)示(shi)結石(shi)性(xing)(xing)(xing)或非結石(shi)性(xing)(xing)(xing)膽囊炎(yan)(yan)。

（3）急性闌(lan)尾(wei)炎(yan)(yan) 急性闌(lan)尾(wei)炎(yan)(yan)一般癥狀較(jiao)輕，腹(fu)部(bu)體(ti)(ti)征一般局限(xian)在右下腹(fu)，X線檢查無膈下游離氣體(ti)(ti)。

此外，還需與宮(gong)外孕破裂(lie)、卵巢囊(nang)腫扭轉(zhuan)、原發性腹膜炎等疾病鑒別。

疾病治療

1、原(yuan)發疾(ji)病的基礎治療

2、明確(que)診斷腸穿(chuan)孔診斷的同時，要明確(que)腸穿(chuan)孔的部位(wei)和病(bing)因。

3、因穿孔引起急性(xing)(xing)彌漫性(xing)(xing)腹膜炎(yan)、感染(ran)中毒性(xing)(xing)休克(ke)甚至死亡(wang)，所以一經診斷(duan)，積極手(shou)術治(zhi)療。

4、手術(shu)方式要根據腸穿(chuan)孔的病因及穿(chuan)孔部(bu)位、穿(chuan)孔時間、腹腔(qiang)污染程度(du)、病人的一般狀態(tai)等進行(xing)選擇(ze)。可(ke)行(xing)穿(chuan)孔修補(bu)、腸部(bu)分切除(chu)或(huo)腸造(zao)口術(shu)。

疾病預后

腸穿孔的(de)預后決(jue)定于治療的(de)時(shi)機與適合的(de)外科治療。早期手術(shu)，預后較好，若手術(shu)時(shi)間延遲，死(si)亡率較高。