腸(chang)穿(chuan)孔(kong)原因 腸(chang)穿(chuan)孔(kong)會有(you)什么癥狀(zhuang)

疾病分類

按照發病部位(wei)，可(ke)分為十二指腸穿孔、小(xiao)腸穿孔、結直腸穿孔。

按照病(bing)因分類：可(ke)分為消化性(xing)(xing)潰瘍(yang)、炎癥性(xing)(xing)腸(chang)道(dao)病(bing)、腸(chang)道(dao)憩(qi)室、腸(chang)道(dao)腫(zhong)瘤、腸(chang)系(xi)膜缺血(xue)性(xing)(xing)疾病(bing)、絞(jiao)窄性(xing)(xing)腸(chang)梗阻、嵌頓疝(shan)及醫源性(xing)(xing)、自發性(xing)(xing)、外傷(shang)性(xing)(xing)腸(chang)穿孔。

發病原因

消化性(xing)潰(kui)瘍(yang)、炎癥性(xing)腸(chang)道(dao)病、腸(chang)道(dao)憩室(shi)、腸(chang)道(dao)腫瘤、腸(chang)系(xi)膜缺血性(xing)疾病、絞窄性(xing)腸(chang)梗(geng)阻、嵌(qian)頓疝及醫(yi)源性(xing)、自發性(xing)、外傷(shang)性(xing)腸(chang)穿孔。

1、十二指腸潰瘍穿孔

多有(you)長期潰瘍病史，疼痛(tong)初始部位(wei)位(wei)于上腹部或劍(jian)突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為(wei)重。

2、結直腸腫瘤穿孔

結腸(chang)(chang)癌患(huan)者可以有(you)腹(fu)痛(tong)、貧血、腹(fu)部(bu)(bu)包塊(kuai)、粘液血便(bian)(bian)等(deng)癥狀；直腸(chang)(chang)癌患(huan)者可以有(you)便(bian)(bian)意頻(pin)繁、排便(bian)(bian)習(xi)慣(guan)改變(bian)、大便(bian)(bian)變(bian)形變(bian)細、大便(bian)(bian)帶血等(deng)直腸(chang)(chang)刺(ci)激、腸(chang)(chang)腔狹窄(zhai)、癌腫(zhong)破潰感染癥狀。穿孔部(bu)(bu)位(wei)往往位(wei)于腫(zhong)瘤造(zao)成狹窄(zhai)處或者梗阻(zu)近端(duan)腸(chang)(chang)管處。腹(fu)部(bu)(bu)CT檢(jian)查對本病有(you)提示。

3、絞窄性腸梗阻穿孔

當腸(chang)梗阻伴有腸(chang)壁血運障礙，腸(chang)管(guan)發生缺血壞死時，可出現腸(chang)穿孔。絞窄(zhai)性腸(chang)梗阻預后(hou)嚴重，并必(bi)須及早進(jin)行手術治療(liao)。

有(you)下(xia)列(lie)表現者，應考(kao)慮絞窄性(xing)腸(chang)梗阻的可能:①腹(fu)(fu)痛(tong)發作急驟，起(qi)始即(ji)為(wei)持續(xu)性(xing)劇烈疼痛(tong)，或(huo)(huo)在陣發性(xing)加(jia)重(zhong)之(zhi)間仍有(you)持續(xu)性(xing)疼痛(tong)。②病(bing)情發展(zhan)迅速，早期出(chu)(chu)現休克，抗休克治(zhi)療(liao)后改(gai)善不(bu)顯著。③有(you)明顯腹(fu)(fu)膜刺激征(zheng)，體溫上升(sheng)、脈率增快、白細胞(bao)計數增高。④腹(fu)(fu)脹不(bu)對稱，腹(fu)(fu)部有(you)局(ju)部隆起(qi)或(huo)(huo)觸及有(you)壓痛(tong)的腫塊(kuai)(脹大的腸(chang)拌(ban))。⑤嘔吐出(chu)(chu)現早、劇烈而(er)頻(pin)繁。嘔吐物、胃腸(chang)減壓抽(chou)出(chu)(chu)液(ye)、肛門排出(chu)(chu)物為(wei)血(xue)性(xing)，或(huo)(huo)腹(fu)(fu)腔(qiang)穿刺抽(chou)出(chu)(chu)血(xue)性(xing)液(ye)體。⑥經(jing)積(ji)極非手術治(zhi)療(liao)而(er)癥狀體征(zheng)無明顯改(gai)善。⑦腹(fu)(fu)部X線檢查見(jian)孤立、突出(chu)(chu)脹大的腸(chang)拌(ban)、不(bu)因時(shi)間而(er)改(gai)變位置。

4、腸道炎癥性疾病穿孔

克羅恩病

病(bing)因不(bu)清，與自身免疫有(you)(you)(you)關，可(ke)侵及胃腸(chang)(chang)道的任何部(bu)(bu)位，多發(fa)(fa)生于(yu)末端(duan)回腸(chang)(chang)，呈(cheng)節段性分布。臨床表現(xian)(xian)與發(fa)(fa)病(bing)急緩，病(bing)變部(bu)(bu)位和(he)范圍以及有(you)(you)(you)無并(bing)發(fa)(fa)癥(zheng)有(you)(you)(you)關。起病(bing)常(chang)較(jiao)(jiao)緩慢(man)，病(bing)史多較(jiao)(jiao)長(chang)。主要(yao)癥(zheng)狀為(wei)腹(fu)瀉、腹(fu)痛、低熱(re)、體重下降等。便隱(yin)血可(ke)呈(cheng)陽性，一般(ban)無便血。腹(fu)痛常(chang)位于(yu)右下腹(fu)或臍周，一般(ban)為(wei)痙攣性痛，多不(bu)嚴重，常(chang)伴局部(bu)(bu)輕(qing)壓痛。當有(you)(you)(you)慢(man)性潰瘍(yang)穿(chuan)透、腸(chang)(chang)內(nei)瘺和(he)粘連形成時，可(ke)出(chu)現(xian)(xian)腹(fu)內(nei)包塊。部(bu)(bu)分病(bing)人(ren)出(chu)現(xian)(xian)不(bu)全腸(chang)(chang)梗阻。穿(chuan)孔(kong)的發(fa)(fa)生率為(wei)1～2%，90%發(fa)(fa)生在(zai)末端(duan)回腸(chang)(chang)，10%發(fa)(fa)生在(zai)空腸(chang)(chang)。結腸(chang)(chang)鏡檢(jian)(jian)、鋇灌腸(chang)(chang)檢(jian)(jian)查有(you)(you)(you)助于(yu)診斷。

急性出血性腸炎

腸(chang)管急性炎癥(zheng)(zheng)病變，病因不清，血(xue)便為(wei)主(zhu)要癥(zheng)(zheng)狀。主(zhu)要在(zai)空腸(chang)和回(hui)腸(chang)，結腸(chang)與胃少見。嚴重(zhong)可發生出血(xue)、壞死、穿孔。臨(lin)床表現(xian)以急性腹痛、腹脹、嘔(ou)吐、腹瀉、便血(xue)及(ji)全身中毒癥(zheng)(zheng)狀為(wei)主(zhu)。

腸結核

結核(he)(he)桿菌侵犯腸管所引起的(de)慢性感染，其(qi)病(bing)變可分為潰(kui)瘍性型(xing)和增生(sheng)(sheng)型(xing)，可以是全身性結核(he)(he)的(de)一部分或者合并(bing)有肺(fei)結核(he)(he)。病(bing)變85%發生(sheng)(sheng)在(zai)回盲部，除有結核(he)(he)病(bing)人低(di)熱、盜(dao)汗、乏力(li)、消(xiao)瘦(shou)和食欲減退等(deng)全身癥(zheng)狀，常有腹(fu)痛、腹(fu)瀉與便(bian)秘及(ji)腹(fu)部腫塊等(deng)癥(zheng)狀。穿孔可形(xing)成局限性膿(nong)腫、腸瘺或急性腹(fu)膜炎(yan)。

腸傷寒穿孔

腸(chang)(chang)(chang)穿(chuan)(chuan)孔是由傷(shang)(shang)寒(han)(han)桿菌(jun)引(yin)起的(de)傷(shang)(shang)寒(han)(han)病(bing)的(de)嚴重并發(fa)癥之一，死亡(wang)率較高。最顯著處是在回(hui)(hui)腸(chang)(chang)(chang)末段，80%的(de)穿(chuan)(chuan)孔發(fa)生(sheng)在距回(hui)(hui)盲瓣50cm以內(nei)，多為單發(fa)，多發(fa)穿(chuan)(chuan)孔約(yue)占(zhan)10%～20%。明確有(you)腸(chang)(chang)(chang)傷(shang)(shang)寒(han)(han)的(de)病(bing)人(ren)出現(xian)急性彌漫性腹(fu)膜(mo)(mo)炎時(shi)不(bu)難做出診斷。但少(shao)數傷(shang)(shang)寒(han)(han)患者癥狀不(bu)明顯，僅(jin)有(you)輕度發(fa)熱、頭(tou)痛、全(quan)身不(bu)適等，這些(xie)病(bing)人(ren)發(fa)生(sheng)穿(chuan)(chuan)孔時(shi)，多表現(xian)為右下腹(fu)痛伴嘔(ou)吐、腹(fu)膜(mo)(mo)炎體征，極易誤診為急性闌(lan)(lan)尾炎穿(chuan)(chuan)孔。手術時(shi)發(fa)現(xian)闌(lan)(lan)尾炎僅(jin)有(you)周(zhou)圍炎，而有(you)回(hui)(hui)腸(chang)(chang)(chang)穿(chuan)(chuan)孔，應(ying)警惕腸(chang)(chang)(chang)傷(shang)(shang)寒(han)(han)穿(chuan)(chuan)孔的(de)可能。應(ying)取腹(fu)腔滲液做傷(shang)(shang)寒(han)(han)菌(jun)培養(yang)，取血做傷(shang)(shang)寒(han)(han)菌(jun)培養(yang)和(he)肥達反應(ying)試驗，以明確診斷。[1]

發病機制

腸(chang)道原發(fa)或繼發(fa)性(xing)疾病導致腸(chang)管壁壞死破裂(lie)穿孔，腸(chang)內容物溢出(chu)至腹膜腔內，引起急(ji)性(xing)彌漫性(xing)腹膜炎、感染中毒性(xing)休克甚至死亡。

臨床表現

1、原發疾病的相關(guan)表現，如腸傷寒、腸結核(he)、克羅恩病等。

2、腹(fu)痛、腹(fu)脹。 腹(fu)痛常突然發生(sheng)，呈持續性刀割(ge)樣(yang)疼(teng)痛，并在深呼吸與(yu)咳(ke)嗽時加(jia)重。疼(teng)痛范圍與(yu)腹(fu)膜炎擴散的程度有關。

3、全身(shen)感染中毒(du)癥狀 發(fa)熱、寒戰(zhan)，心率加快(kuai)，血壓下降等(deng)中毒(du)性休(xiu)克(ke)表現。

4、腹部檢查 腹式呼吸(xi)減弱(ruo)或消(xiao)失，全腹有明顯的(de)壓痛(tong)反跳痛(tong)，肌(ji)緊張板樣(yang)強直，叩診(zhen)肝濁音階消(xiao)失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱(ruo)或消(xiao)失。

診斷鑒別

輔助檢查

根據病史、癥狀體(ti)征、X線(xian)檢查可發現膈下游離(li)氣體(ti)、腹部超聲、CT等檢查，不(bu)難診斷。但診斷過程(cheng)中一(yi)定要明確穿孔部位、穿孔病因來指(zhi)導治療。

鑒別診斷

與表現為急性彌漫性腹膜炎的相關疾病鑒別：

（1）急性胰腺炎 腹(fu)痛部位(wei)多位(wei)于(yu)上腹(fu)部偏左并向背部放射，腹(fu)肌緊張程(cheng)度較輕，血清(qing)和腹(fu)腔穿刺液(ye)淀粉酶(mei)升高明顯，X線檢查膈下(xia)無游(you)離(li)氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液(ye)等。

（2）急性膽囊炎(yan) 右(you)上腹(fu)部(bu)絞(jiao)痛(tong)或(huo)持(chi)續性痛(tong)陣發性加劇，伴畏寒發熱。體征主(zhu)要為右(you)上腹(fu)壓痛(tong)和反跳痛(tong)，有時可觸及腫大的膽囊，莫非征陽(yang)性。超聲提示結石(shi)性或(huo)非結石(shi)性膽囊炎(yan)。

（3）急性(xing)闌(lan)尾炎 急性(xing)闌(lan)尾炎一般癥狀較(jiao)輕(qing)，腹(fu)部體征一般局限在右下腹(fu)，X線(xian)檢查無膈下游離(li)氣體。

此外，還需與(yu)宮外孕破裂、卵巢囊腫扭(niu)轉、原發性(xing)腹膜炎等(deng)疾病鑒別(bie)。

疾病治療

1、原(yuan)發疾病(bing)的基礎治療

2、明確(que)診(zhen)斷(duan)(duan)腸穿(chuan)孔(kong)診(zhen)斷(duan)(duan)的(de)同時，要明確(que)腸穿(chuan)孔(kong)的(de)部位和(he)病因。

3、因(yin)穿孔引起急性彌(mi)漫(man)性腹膜炎、感染中毒性休克甚至(zhi)死亡，所以一經診斷(duan)，積極(ji)手術(shu)治療(liao)。

4、手(shou)術方式要根據腸穿(chuan)孔(kong)(kong)(kong)的(de)病(bing)因及穿(chuan)孔(kong)(kong)(kong)部位(wei)、穿(chuan)孔(kong)(kong)(kong)時間、腹腔污染程度(du)、病(bing)人的(de)一般狀態等(deng)進行選擇(ze)。可行穿(chuan)孔(kong)(kong)(kong)修補、腸部分切除或腸造口(kou)術。

疾病預后

腸(chang)穿孔的預后決定于治療(liao)的時機與適合的外科(ke)治療(liao)。早(zao)期手(shou)術，預后較好，若手(shou)術時間延遲(chi)，死(si)亡率較高。