慢(man)性阻(zu)(zu)塞性肺疾病(bing)(bing)是一(yi)種具有氣(qi)流阻(zu)(zu)塞特征的(de)慢(man)性支氣(qi)管炎和(he)(he)(或(huo))肺氣(qi)腫,可(ke)進一(yi)步(bu)發展(zhan)為(wei)肺心(xin)病(bing)(bing)和(he)(he)呼(hu)吸衰竭(jie)的(de)常(chang)見慢(man)性疾病(bing)(bing)。與有害(hai)氣(qi)體及(ji)有害(hai)顆(ke)粒的(de)異常(chang)炎癥反應有關,致殘率和(he)(he)病(bing)(bing)死率很(hen)高,全球40歲以上發病(bing)(bing)率已高達9%~10%。
慢性阻塞(sai)性肺(fei)疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的以持續氣(qi)流受限為(wei)特征的可以預防和(he)治療(liao)的疾病,氣(qi)流受限進行性發展(zhan),與氣(qi)道和(he)肺(fei)臟(zang)對(dui)有毒顆粒或氣(qi)體(ti)的慢性炎(yan)性反(fan)應(ying)增強有關(guan)。
慢性(xing)阻塞(sai)性(xing)肺(fei)病(bing)的(de)(de)確切病(bing)因(yin)(yin)不清楚,一(yi)般認為與慢支和阻塞(sai)性(xing)肺(fei)氣腫發(fa)生(sheng)有關的(de)(de)因(yin)(yin)素都可(ke)能(neng)參與慢性(xing)阻塞(sai)性(xing)肺(fei)病(bing)的(de)(de)發(fa)病(bing)。已經發(fa)現的(de)(de)危險因(yin)(yin)素大(da)致可(ke)以分為外因(yin)(yin)(即環境因(yin)(yin)素)與內因(yin)(yin)(即個(ge)體(ti)易患因(yin)(yin)素)兩類。外因(yin)(yin)包括(kuo)吸(xi)煙、粉塵和化學物質的(de)(de)吸(xi)入(ru)、空(kong)氣污染、呼吸(xi)道(dao)感染及(ji)社(she)會經濟地位較低的(de)(de)人群(可(ke)能(neng)與室內和室外空(kong)氣污染、居室擁(yong)擠、營養較差及(ji)其(qi)他與社(she)會經濟地位較低相關聯的(de)(de)因(yin)(yin)素有關)。內因(yin)(yin)包括(kuo)遺傳因(yin)(yin)素、氣道(dao)反應性(xing)增高、在懷孕(yun)期(qi)、新生(sheng)兒期(qi)、嬰兒期(qi)或兒童期(qi)由各(ge)種原因(yin)(yin)導致肺(fei)發(fa)育或生(sheng)長不良的(de)(de)個(ge)體(ti)。
1.癥狀
(1)慢性咳嗽(sou)(sou)常為最早出現(xian)的癥狀,隨病程發展可終身不(bu)愈,常晨間咳嗽(sou)(sou)明(ming)顯,夜(ye)間有陣咳或排痰。當(dang)氣道嚴重阻(zu)塞,通常僅有呼吸困難而(er)不(bu)表現(xian)出咳嗽(sou)(sou)。
(2)咳(ke)痰一般為白色(se)黏液(ye)或漿液(ye)性泡(pao)沫痰,偶可帶(dai)血絲,清晨(chen)排(pai)痰較多。急性發作期痰量增多,可有膿性痰。
(3)氣短(duan)或呼吸困難慢性阻性肺疾(ji)病的主要(yao)癥狀(zhuang),早(zao)期在勞力時出現,后逐漸加重,以致在日常生活甚(shen)至休息時也(ye)感到(dao)氣短(duan)。但(dan)由(you)于(yu)個體差異(yi)常,部分人可耐受。
(4)喘息(xi)和胸悶部(bu)分(fen)患者特別是重度患者或急性加重時出現(xian)的。
(5)其他疲(pi)乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞(sai)性肺(fei)疾病(bing)病(bing)情(qing)嚴重時出現(xian)(xian),但并非慢性阻塞(sai)性肺(fei)疾病(bing)的典型表現(xian)(xian)。
2.體征
(1)視診胸廓前(qian)后徑增大(da),肋(lei)間隙增寬,劍突(tu)下胸骨下角增寬,稱為桶狀胸,部分患(huan)者呼吸變淺,頻率增快,嚴(yan)重者可有(you)縮唇(chun)呼吸等。
(2)觸(chu)診雙側語顫(zhan)減(jian)弱。
(3)叩診(zhen)肺(fei)部過清音(yin)(yin),心濁(zhuo)(zhuo)音(yin)(yin)界(jie)縮(suo)小,肺(fei)下界(jie)和肝濁(zhuo)(zhuo)音(yin)(yin)界(jie)下降。
(4)聽診雙肺呼(hu)吸音(yin)減弱,呼(hu)氣延(yan)長,部(bu)分(fen)患者(zhe)可聞及濕性(xing)啰音(yin)和(he)(或)干(gan)性(xing)啰音(yin)。
1.肺功能檢查
肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比(FEVl%預計值),是評估COPD嚴重程度的良好指標,其變異性較小,易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%者,可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高,肺活量(VC)降低,深吸氣量(IC)降低,IC/TLC下降,一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。
2.胸部(bu)x線檢查
COPD早期胸(xiong)片可無(wu)變化(hua),以后(hou)可出現(xian)肺(fei)紋理(li)增粗,紊亂等非特異性改(gai)變,也(ye)可出現(xian)肺(fei)氣腫改(gai)變。X線胸(xiong)片改(gai)變對(dui)COPD診斷(duan)意義不大(da),主要作(zuo)為確定肺(fei)部并發癥及與其他肺(fei)疾病(bing)鑒別之(zhi)用。
3.胸部CT檢查
CT檢查不(bu)應作(zuo)為COPD的常規(gui)檢查。高分辨率(lv)CT,對(dui)有疑問病(bing)例(li)的鑒別診斷(duan)有一(yi)定意(yi)義。
4.血氣檢查
確定發(fa)生低氧血(xue)癥、高碳酸血(xue)癥及(ji)酸堿平衡紊(wen)亂,并有助提示當前病(bing)情的嚴(yan)重程(cheng)度。
5.其他
慢性(xing)阻塞(sai)性(xing)肺疾病(bing)(bing)的急性(xing)加(jia)重常因微生(sheng)物感(gan)(gan)(gan)染誘(you)發,當合(he)并細(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)(gan)(gan)染時(shi),血白細(xi)胞(bao)計數增高,中性(xing)粒細(xi)胞(bao)核左移;痰(tan)細(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)培養可能(neng)檢出病(bing)(bing)原菌(jun)(jun)(jun)(jun);常見病(bing)(bing)原菌(jun)(jun)(jun)(jun)為肺炎鏈(lian)球(qiu)菌(jun)(jun)(jun)(jun)、流(liu)感(gan)(gan)(gan)嗜血桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、卡他莫拉菌(jun)(jun)(jun)(jun)等,病(bing)(bing)程較長,而且出現肺結構(gou)損傷(shang)者(zhe),易合(he)并銅綠假單(dan)孢(bao)菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)(gan)(gan)染,長期吸入糖皮(pi)質激素者(zhe)易合(he)并真菌(jun)(jun)(jun)(jun)感(gan)(gan)(gan)染。
具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷:慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史(即使無呼吸困難癥狀)。確診需要肺功能檢查,使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可以確認存在不可逆的氣流受阻。根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級。
Ⅰ級(輕度(du))FEV1≥80%預計值
Ⅱ級(中度)50%≤FEV1<80%預計值
Ⅲ級(重度)30%≤FEV1<50%預計值
Ⅳ級(極重度)FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭
1.穩定期治療
可(ke)采用非(fei)藥物治療(liao):戒煙,運動或肺康復訓練,接(jie)種流感(gan)疫苗與肺炎(yan)疫苗。
2.康復治療
如理療(liao)、高壓負離子氧(yang)療(liao)等對(dui)COPD患者肺功能(neng)的康復有利。
3.心理調適
良(liang)好的(de)(de)(de)心情(qing)將(jiang)有利于(yu)患者積極(ji)面對疾病、增(zeng)加治療(liao)的(de)(de)(de)順從性,并有利于(yu)建(jian)立良(liang)好的(de)(de)(de)人際關系,這將(jiang)更有利于(yu)疾病的(de)(de)(de)恢復。
4.飲食調節
多(duo)吃(chi)水果和蔬菜,可(ke)以吃(chi)肉、魚、雞蛋(dan)、牛奶、豆類、蕎(qiao)麥。吃(chi)飯時少說話,呼吸費(fei)力吃(chi)得慢些(xie)。胖的(de)要減(jian)肥,瘦的(de)要加強營養(yang),少食多(duo)餐。
5.長期家庭氧療
如有呼吸(xi)衰竭建(jian)議(yi)長期低流量吸(xi)氧,每天超過15小時。
6.藥物治療
現(xian)有(you)藥物治(zhi)療可以減(jian)少或消(xiao)除患者(zhe)的癥狀、提(ti)高活動耐(nai)力、減(jian)少急性發作次(ci)數和嚴重程度(du)以改善健康狀態。吸(xi)入治(zhi)療為首選(xuan),教育患者(zhe)正確(que)使用(yong)各種吸(xi)入器,向患者(zhe)解(jie)釋治(zhi)療的目(mu)的和效果,有(you)助于患者(zhe)堅持(chi)治(zhi)療。
(1)支(zhi)氣管擴張劑(ji)臨床常用的支(zhi)氣管擴張劑(ji)有(you)(you)三類,β2受體(ti)(ti)激(ji)動劑(ji)、膽堿能受體(ti)(ti)阻(zu)斷劑(ji)和甲(jia)基黃(huang)嘌呤,聯(lian)合應用有(you)(you)協同作用。
(2)吸入糖皮質激素有反復病情惡化史和嚴重氣道阻塞,FEV1<50%預計值的患者可吸入糖皮質激素。
(3)祛痰(tan)和鎮咳祛痰(tan)劑僅(jin)用于痰(tan)黏難(nan)咳著,不推薦(jian)規則使用。鎮咳藥可能不利(li)于痰(tan)液引流,應慎用。
(4)抗(kang)(kang)氧化劑應用抗(kang)(kang)氧化劑如N-乙酰半胱氨酸(suan)、羧甲司(si)坦等可稀化痰(tan)液,使痰(tan)液容易咳出,并降低疾病反(fan)復加重的(de)頻率(lv)。
7.急性加重期治療(liao)
(1)吸氧(yang)目標是維(wei)持血氧(yang)飽和度達88%~92%。
(2)支氣(qi)管(guan)擴張劑吸入短效的支氣(qi)管(guan)擴張劑,如異(yi)丙托溴銨、沙(sha)丁胺醇。
(3)全身糖皮質激素2014年GOLD指南更新(xin)版推薦甲強(qiang)龍(long),連續(xu)用藥5天。
(4)抗感染藥物以下三種情況(kuang)需要使用:呼(hu)吸困難加重,痰量增多(duo)(duo),咳膿(nong)(nong)痰;膿(nong)(nong)痰增多(duo)(duo),并有其他癥狀;需要機械通氣。
1.戒煙
吸煙是導(dao)致COPD的主(zhu)要危險(xian)因素,不去除病因,單(dan)憑藥物(wu)治療難以取得良好的療效。因此阻止COPD發生和進展的關鍵措施是戒煙。
減少職業(ye)(ye)性粉塵和化學物(wu)質(zhi)吸入(ru),對(dui)于(yu)從事接(jie)觸職業(ye)(ye)粉塵的人(ren)群如:煤礦、金屬(shu)礦、棉紡織業(ye)(ye)、化工(gong)行業(ye)(ye)及某(mou)些機械加工(gong)等工(gong)作人(ren)員應做好勞動保(bao)護。
2.減少室內空(kong)氣污(wu)染
避免在(zai)通風不良的空間燃燒生物燃料,如燒柴做(zuo)飯、在(zai)室(shi)內生爐火取暖、被(bei)動吸煙(yan)等。
3.防治(zhi)呼(hu)吸道感染(ran)
積極預防和治療上(shang)呼吸(xi)道(dao)感(gan)染(ran)(ran)。秋冬季節注射流感(gan)疫(yi)苗;避免到人群密集(ji)的地方;保持居室空氣(qi)新鮮(xian);發生上(shang)呼吸(xi)道(dao)感(gan)染(ran)(ran)應積極治療。
4.加強鍛煉
根(gen)據自身情(qing)況選(xuan)擇適合自己的(de)鍛(duan)煉(lian)方(fang)式,如散步、慢(man)跑、游泳(yong)、爬樓梯(ti)、爬山、打太極(ji)拳(quan)、跳舞、雙手舉(ju)幾斤重的(de)東西,在上舉(ju)時(shi)呼(hu)氣(qi)等(deng)。
5.呼(hu)吸(xi)功(gong)能鍛煉
COPD患者(zhe)治療中一個重要的目(mu)標是保持(chi)(chi)良好(hao)(hao)的肺功(gong)(gong)(gong)能(neng)(neng)(neng),只有保持(chi)(chi)良好(hao)(hao)的肺功(gong)(gong)(gong)能(neng)(neng)(neng)才能(neng)(neng)(neng)使患者(zhe)有較(jiao)好(hao)(hao)的活動能(neng)(neng)(neng)力和良好(hao)(hao)的生活質量(liang)。因此呼(hu)吸(xi)(xi)功(gong)(gong)(gong)能(neng)(neng)(neng)鍛煉非(fei)常重要。患者(zhe)可(ke)通過做呼(hu)吸(xi)(xi)瑜珈、呼(hu)吸(xi)(xi)操、深慢腹式阻力呼(hu)吸(xi)(xi)功(gong)(gong)(gong)能(neng)(neng)(neng)鍛煉(可(ke)借助于肺得康)、唱(chang)歌、吹(chui)口(kou)哨、吹(chui)笛子等進行肺功(gong)(gong)(gong)能(neng)(neng)(neng)鍛煉。
6.耐寒(han)能(neng)力鍛煉
耐(nai)寒能(neng)力(li)的(de)降低可(ke)以導致COPD患者出現反復的(de)上呼吸道(dao)感染,因此耐(nai)寒能(neng)力(li)對于COPD患者顯得同樣很重要。患者可(ke)采(cai)取(qu)從夏天開始用冷水(shui)洗臉(lian);每天堅持戶(hu)外活動等方式鍛煉(lian)耐(nai)寒能(neng)力(li)。