骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)癥(zheng)(zheng)(osteoporosis)是由于多種(zhong)原因導致的(de)骨(gu)(gu)密度和(he)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)量(liang)下降,骨(gu)(gu)微結構破(po)壞,造成骨(gu)(gu)脆性(xing)增加,從而容易發(fa)生(sheng)骨(gu)(gu)折(zhe)的(de)全身(shen)性(xing)骨(gu)(gu)病。骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)癥(zheng)(zheng)分為原發(fa)性(xing)和(he)繼發(fa)性(xing)二大類。原發(fa)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)癥(zheng)(zheng)又(you)分為絕(jue)經(jing)后(hou)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)癥(zheng)(zheng)(Ⅰ型)、老年(nian)(nian)(nian)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)癥(zheng)(zheng)(Ⅱ型)和(he)特(te)發(fa)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)(包括青少年(nian)(nian)(nian)型)三種(zhong)。絕(jue)經(jing)后(hou)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)癥(zheng)(zheng)一般(ban)發(fa)生(sheng)在(zai)(zai)婦女絕(jue)經(jing)后(hou)5~10年(nian)(nian)(nian)內;老年(nian)(nian)(nian)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)癥(zheng)(zheng)一般(ban)指老人70歲后(hou)發(fa)生(sheng)的(de)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song);而特(te)發(fa)性(xing)骨(gu)(gu)質(zhi)(zhi)疏(shu)(shu)(shu)松(song)(song)主要發(fa)生(sheng)在(zai)(zai)青少年(nian)(nian)(nian),病因尚不(bu)明。
骨質疏松癥除了主要與絕(jue)經和老年有關的(de)原發性(xing)骨質疏松外,還可(ke)能由多種疾病(bing)引起,稱(cheng)為繼發性(xing)骨質疏松癥。可(ke)能引起骨質疏松的(de)常(chang)見疾病(bing)有:
1.內分泌疾病
糖(tang)尿(niao)病(1型、2型)、甲狀(zhuang)旁腺(xian)功(gong)能(neng)亢進癥、庫欣綜合征(zheng)(Cushingsyndrome)、性(xing)腺(xian)功(gong)能(neng)減退癥、甲狀(zhuang)腺(xian)功(gong)能(neng)亢進癥、垂體(ti)泌(mi)乳(ru)素瘤(liu)、腺(xian)垂體(ti)功(gong)能(neng)減退癥等。
2.結締組織疾(ji)病
系統性紅斑(ban)狼瘡、類風濕性關節炎、干(gan)燥綜合(he)征(zheng)、皮肌炎、混合(he)性結締組織病等(deng)。
3.慢性腎臟疾病
多種(zhong)慢性(xing)腎臟疾病導致腎性(xing)骨營養(yang)不良。
4.胃(wei)腸疾病(bing)和營養性(xing)疾病(bing)
吸收不良綜合征、胃腸大部切除術(shu)后、慢性胰腺(xian)疾病、慢性肝臟疾患、營養不良癥(zheng)、長期(qi)靜脈(mo)營養支持治療等。
5.血(xue)液系統疾病
白血病(bing)、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、高雪病(bing)和骨髓異常增殖(zhi)綜合征等。
6.神經肌肉系統疾病
各種原因(yin)所(suo)致的偏癱、截癱、運動功(gong)能障礙、肌(ji)(ji)營養(yang)不良癥、僵人綜合(he)(he)征和肌(ji)(ji)強(qiang)直綜合(he)(he)征等(deng)。
7.長期制動
如長期(qi)臥(wo)床或太空旅(lv)行。
8.器官移植術后(hou)
9.常期(qi)使(shi)用下列藥物
糖皮質激素(su)(su)、免疫抑制劑(ji)、肝素(su)(su)、抗驚厥藥、抗癌(ai)藥、含鋁抗酸劑(ji)、甲狀腺激素(su)(su)、慢性氟中(zhong)毒、促性腺激素(su)(su)釋放(fang)激素(su)(su)類似物(GnRHa)或(huo)腎衰用透析(xi)液等(deng)。
1.疾病癥狀
骨(gu)質疏松(song)癥(zheng)(zheng)本身包括(kuo)三大類癥(zheng)(zheng)狀
(1)疼痛(tong)(tong)患者(zhe)可(ke)有腰(yao)背酸(suan)痛(tong)(tong)或周身酸(suan)痛(tong)(tong),負荷增加時疼痛(tong)(tong)加重(zhong)(zhong)或活動受(shou)限,嚴重(zhong)(zhong)時翻身、起坐(zuo)及行走(zou)有困(kun)難。
(2)脊柱變形骨(gu)質疏松嚴重者(zhe)可(ke)有(you)身高縮(suo)短和駝(tuo)背(bei)。椎體壓縮(suo)性骨(gu)折會導致胸廓(kuo)畸形,腹部受壓,影(ying)響(xiang)心(xin)肺(fei)功能等(deng)。
(3)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)非(fei)外(wai)傷(shang)或(huo)輕微外(wai)傷(shang)發(fa)(fa)生(sheng)的骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)為脆性骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)。是(shi)低能量(liang)或(huo)非(fei)暴力骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe),如從站(zhan)高(gao)或(huo)小于站(zhan)高(gao)跌倒或(huo)因其他日常(chang)活動而發(fa)(fa)生(sheng)的骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)。發(fa)(fa)生(sheng)脆性骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)的常(chang)見(jian)部位為胸、腰椎、髖(kuan)部、橈、尺骨(gu)(gu)遠端(duan)和肱骨(gu)(gu)近端(duan)。
2.骨質疏松(song)癥的危害
疼痛本身可降低患(huan)者(zhe)的(de)生活(huo)質(zhi)量,脊柱變(bian)形、骨折可致殘,使患(huan)者(zhe)活(huo)動受限、生活(huo)不能自理,增(zeng)加肺部感染、褥瘡發生率,不僅患(huan)者(zhe)生命(ming)質(zhi)量和死亡(wang)率增(zeng)加也(ye)給個人、家庭和社會(hui)帶來沉重(zhong)的(de)經(jing)濟負擔。
雙能X線(xian)吸(xi)收法(DXA)的(de)測定值是(shi)目前全世界公認的(de)診斷骨(gu)質(zhi)疏松癥的(de)金標準。臨床(chuang)上(shang)推薦的(de)測量部(bu)位是(shi)腰椎1~4、總(zong)髖部(bu)和股骨(gu)頸。T值=(測定值-同性別同種族(zu)正常成(cheng)人(ren)骨(gu)峰值)/正常成(cheng)人(ren)骨(gu)密度標準差。
診斷 T值
正常 T值(zhi)≥-1
骨量低(di)下 -2.5<T值<-1
骨質疏(shu)松 T值(zhi)≤-2.5
1.骨質(zhi)疏(shu)松癥(osteoprosis)以絕經期(qi)婦女及老年人的原(yuan)發性(xing)骨質(zhi)疏(shu)松最為多(duo)見(jian),繼發于其他疾(ji)病(bing)的繼發性(xing)骨質(zhi)疏(shu)松較少見(jian)。
2.常見(jian)癥狀(zhuang)是(shi)背痛,多(duo)見(jian)于(yu)胸(xiong)段(duan)和下腰段(duan)。
3.X線(xian)檢查見最明顯的骨質疏松(song)部位(wei)是胸椎(zhui)(zhui)和腰椎(zhui)(zhui)。椎(zhui)(zhui)體的塌陷可表現(xian)為魚尾樣雙凹形或(huo)楔(xie)形變,椎(zhui)(zhui)體有時(shi)甚至完(wan)全壓扁。
4.骨(gu)(gu)計量(liang)學檢查或定量(liang)組織形(xing)態學測量(liang)。能觀察到骨(gu)(gu)代謝及骨(gu)(gu)量(liang)的(de)異常變化(hua)。
1.基礎措施
(1)調整(zheng)生活方式
①富含鈣、低鹽(yan)和適量蛋(dan)白質的均(jun)衡膳食。
②注(zhu)意適當(dang)戶外活動,有助于骨健康的體(ti)育(yu)鍛煉(lian)和(he)康復(fu)治(zhi)療(liao)。
③避免嗜(shi)煙、酗酒(jiu)和(he)慎用影響骨代(dai)謝的藥物等。
④采取防(fang)止(zhi)跌(die)倒(dao)的各種(zhong)措施(shi),如注(zhu)意(yi)是否(fou)有增加(jia)跌(die)倒(dao)危險的疾(ji)病(bing)和(he)藥(yao)物,加(jia)強自身和(he)環境的保護(hu)(hu)措施(shi)(包括各種(zhong)關節保護(hu)(hu)器)等(deng)。
(2)骨健(jian)康(kang)基本補充劑(ji)
1)鈣劑
我(wo)(wo)國(guo)營養學會制定(ding)成(cheng)人(ren)每(mei)日鈣攝(she)入(ru)推薦(jian)量(liang)800mg(元(yuan)素鈣量(liang)),絕(jue)經(jing)后(hou)婦女和老(lao)年人(ren)每(mei)日鈣攝(she)入(ru)推薦(jian)量(liang)為(wei)1000mg。我(wo)(wo)國(guo)老(lao)年人(ren)平均每(mei)日從(cong)飲食中獲鈣約400mg,故(gu)平均每(mei)日應補充的(de)元(yuan)素鈣量(liang)為(wei)500mg~600mg。
鈣含量(liang)高的常見鈣劑(ji)為碳酸(suan)鈣(40%)及磷酸(suan)鈣(39%)。市面上的大(da)部(bu)分鈣片的主要成(cheng)分為碳酸(suan)鈣。碳酸(suan)鈣需要隨(sui)餐服用(yong)。碳酸(suan)鈣由于含有碳酸(suan)的關系,容易在酸(suan)性環境下產生二氧化(hua)碳,對于胃酸(suan)分泌(mi)較差(cha)或正在使用(yong)胃酸(suan)抑制劑(ji)者(zhe),則不適合服用(yong)。
2)維生素D
成年(nian)人推薦劑量(liang)為200單位(5μg)/d,老年(nian)人推薦劑量(liang)為400~800IU(10~20μg)/d。治療骨質疏松(song)癥時劑量(liang)可為800~1200IU(目前(qian)國(guo)內(nei)銷售(shou)的鈣(gai)(gai)劑和維生素(su)D復合制劑中維生素(su)D含(han)量(liang)普(pu)遍偏少)。建議老年(nian)人血清25OHD水(shui)平應為30ng/ml(75nmol/L)以上,以降(jiang)低跌倒和骨折風(feng)險(xian)。應定期監測血鈣(gai)(gai)和尿鈣(gai)(gai),酌情(qing)調(diao)整劑量(liang)。但是,如患(huan)者伴(ban)有腎結石(shi)及高(gao)尿鈣(gai)(gai),則應慎用鈣(gai)(gai)劑及維生素(su)D制劑。
2.藥物干預
僅補充鈣劑(ji)對于骨質(zhi)疏(shu)松的治(zhi)療是遠(yuan)遠(yuan)不夠的,需根(gen)據患者情況加用藥物。
(1)藥物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao)適應證已有(you)骨(gu)(gu)質(zhi)疏(shu)(shu)松癥(T≤-2.5)或已發(fa)生(sheng)過脆性(xing)(xing)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe);或已有(you)骨(gu)(gu)量減少(-2.5<T<-1.0)并存在(zai)一項以(yi)上(shang)骨(gu)(gu)質(zhi)疏(shu)(shu)松癥危險因素者。無條件測定骨(gu)(gu)密(mi)度,但具(ju)備以(yi)下情況者,也需藥物(wu)治(zhi)(zhi)療(liao):①已發(fa)生(sheng)過脆性(xing)(xing)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe);②OSTA篩查為高風險;③FRAX工具(ju)計(ji)算出(chu)髖(kuan)部(bu)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)發(fa)生(sheng)概率≥3%或任何(he)重要的骨(gu)(gu)質(zhi)疏(shu)(shu)松性(xing)(xing)骨(gu)(gu)折(zhe)(zhe)發(fa)生(sheng)概率≥20%。
(2)抗骨吸(xi)收藥物1)雙膦(lin)酸(suan)鹽(yan)類可選(xuan)(xuan)擇的(de)(de)藥物有(you)阿侖膦(lin)酸(suan)鹽(yan)(Alendronate)、唑來膦(lin)酸(suan)鈉、利(li)塞(sai)膦(lin)酸(suan)鈉等。2)降(jiang)(jiang)鈣素(su)(su)類更(geng)適(shi)合有(you)疼(teng)痛(tong)癥(zheng)狀的(de)(de)骨質(zhi)疏松癥(zheng)患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。不宜(yi)長期使(shi)用(yong)。鮭(gui)(gui)魚(yu)降(jiang)(jiang)鈣素(su)(su),皮下或(huo)肌肉注(zhu)射(she),根(gen)據病(bing)(bing)情(qing)(qing)每周2~5次;鮭(gui)(gui)魚(yu)降(jiang)(jiang)鈣素(su)(su)鼻噴(pen)劑(ji);鰻魚(yu)降(jiang)(jiang)鈣素(su)(su),肌肉注(zhu)射(she)。3)選(xuan)(xuan)擇性(xing)(xing)雌(ci)(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)受體調節(jie)劑(ji)(SERMs)用(yong)于女(nv)性(xing)(xing)患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),能(neng)降(jiang)(jiang)低雌(ci)(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)受體陽性(xing)(xing)浸潤性(xing)(xing)乳癌(ai)(ai)的(de)(de)發生率,不增加(jia)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)內膜增生及子(zi)(zi)(zi)宮(gong)內膜癌(ai)(ai)的(de)(de)危(wei)險。雷諾昔芬(Raloxifene),有(you)靜脈栓塞(sai)病(bing)(bing)史(shi)及有(you)血栓傾向者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)如長期臥床和(he)(he)久坐期間禁(jin)(jin)用(yong)。4)雌(ci)(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)類只(zhi)能(neng)用(yong)于女(nv)性(xing)(xing)患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)。應全(quan)面(mian)評估利(li)與(yu)弊,遵循以下原(yuan)則:①適(shi)應證:有(you)絕(jue)經期癥(zheng)狀(潮熱、出汗等)及/或(huo)骨質(zhi)疏松癥(zheng)及/或(huo)骨質(zhi)疏松危(wei)險因素(su)(su)的(de)(de)婦女(nv),尤(you)其提倡絕(jue)經早期開(kai)始用(yong),收益更(geng)大風(feng)險更(geng)小(xiao)。②禁(jin)(jin)忌證:雌(ci)(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)依賴(lai)性(xing)(xing)腫瘤(liu)(liu)(乳腺(xian)癌(ai)(ai)、子(zi)(zi)(zi)宮(gong)內膜癌(ai)(ai))、血栓性(xing)(xing)疾病(bing)(bing)、不明(ming)原(yuan)因陰道(dao)出血及活動性(xing)(xing)肝(gan)病(bing)(bing)和(he)(he)結締組織病(bing)(bing)為絕(jue)對(dui)禁(jin)(jin)忌證。子(zi)(zi)(zi)宮(gong)肌瘤(liu)(liu)、子(zi)(zi)(zi)宮(gong)內膜異位癥(zheng)、有(you)乳腺(xian)癌(ai)(ai)家族史(shi)、膽囊疾病(bing)(bing)和(he)(he)垂體泌乳素(su)(su)瘤(liu)(liu)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)慎(shen)用(yong)。有(you)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)應用(yong)雌(ci)(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)時應配(pei)合適(shi)當劑(ji)量(liang)的(de)(de)孕激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)制劑(ji),以對(dui)抗雌(ci)(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)對(dui)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)內膜的(de)(de)刺激(ji)(ji)(ji)(ji),已(yi)行(xing)子(zi)(zi)(zi)宮(gong)切除的(de)(de)婦女(nv)應只(zhi)用(yong)雌(ci)(ci)(ci)激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su),不加(jia)孕激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)。激(ji)(ji)(ji)(ji)素(su)(su)治療的(de)(de)方案、劑(ji)量(liang)、制劑(ji)選(xuan)(xuan)擇及治療期限等應根(gen)據患者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)情(qing)(qing)況個(ge)體化(hua)。應用(yong)最低有(you)效劑(ji)量(liang)。堅持定期隨訪和(he)(he)安全(quan)性(xing)(xing)監(jian)測(尤(you)其是乳腺(xian)和(he)(he)子(zi)(zi)(zi)宮(gong))。
(3)促(cu)進骨形成(cheng)藥物甲狀旁(pang)腺(xian)激素(su)(PTH),治療時間不(bu)宜超過2年。肌(ji)肉(rou)注射,用(yong)藥期(qi)間要監測血(xue)鈣水平(ping),防止高鈣血(xue)癥的發生。
(4)鍶(si)鹽雷奈酸(suan)鍶(si),睡前(qian)服(fu)用。不(bu)推薦CCr(肌酐清除率)<30ml/min者使用。
(5)其(qi)他藥(yao)物1)活性維生素(su)D更適(shi)合(he)老年(nian)人,腎功能(neng)不全,1α羥化(hua)(hua)酶缺乏者。包括(kuo)1α羥維生素(su)D(α骨(gu)化(hua)(hua)醇(chun)(chun))和(he)1,25雙羥維生素(su)D(骨(gu)化(hua)(hua)三(san)醇(chun)(chun))兩(liang)種(zhong)。定期監測血(xue)鈣和(he)尿(niao)鈣水平。骨(gu)化(hua)(hua)三(san)醇(chun)(chun)、α-骨(gu)化(hua)(hua)醇(chun)(chun)在治療骨(gu)質疏松(song)癥時,可與其(qi)他抗(kang)骨(gu)質疏松(song)藥(yao)物聯合(he)應用。2)維生素(su)K2(四烯甲(jia)萘(nai)醌)餐后(hou)服用。禁用于服用華法令的患者。
3.外科治療
(1)微(wei)(wei)創手術(shu)經皮椎體成形術(shu)(vertibroplasty)和后凸成形術(shu)(kyphoplasty)是脊柱微(wei)(wei)創治(zhi)療的(de)新(xin)進展(zhan)之一,適用于(yu)新(xin)鮮(xian)不伴脊髓或神經根癥狀(zhuang)、疼痛(tong)嚴重的(de)椎體壓縮性骨折,有(you)很好的(de)止痛(tong)效果。
(2)粉(fen)碎性骨(gu)折的治療老年人骨(gu)質疏松(song)性橈尺骨(gu)遠端骨(gu)折多(duo)為粉(fen)碎性骨(gu)折,且(qie)累及關(guan)節面,骨(gu)折愈合后易殘(can)留畸形(xing),常造成(cheng)腕關(guan)節和手指功能(neng)障礙。治療方法一般采用手法復位,可(ke)用夾板或(huo)石(shi)膏固(gu)定(ding),或(huo)外固(gu)定(ding)器固(gu)定(ding)。對于(yu)少數(shu)不(bu)穩定(ding)的骨(gu)折可(ke)考慮手術處理。
(3)髖(kuan)部(bu)骨(gu)折(zhe)的治療髖(kuan)部(bu)骨(gu)折(zhe)具有以下(xia)(xia)特(te)點:①死(si)亡率(lv)高(gao),容易發(fa)生肺炎、泌尿系感(gan)染、褥(ru)瘡、下(xia)(xia)肢靜脈(mo)血栓等(deng)并發(fa)癥(zheng)。②骨(gu)壞(huai)死(si)率(lv)及(ji)不愈合率(lv)高(gao)。③致畸、致殘率(lv)高(gao)。④康(kang)復緩慢。手術治療包括內固(gu)定、人(ren)工(gong)關節置換(huan)和外(wai)固(gu)定器等(deng)。也可采取非手術治療。
從青少年期就(jiu)加強(qiang)運動、保證(zheng)足夠的鈣質攝入(ru),同時(shi)防(fang)止和(he)積(ji)極治療(liao)各(ge)(ge)種疾(ji)病(bing),尤其是慢性(xing)(xing)消耗(hao)性(xing)(xing)疾(ji)病(bing)與(yu)營養不(bu)(bu)良(liang)、吸收不(bu)(bu)良(liang)等,防(fang)止各(ge)(ge)種性(xing)(xing)腺功能障礙(ai)性(xing)(xing)疾(ji)病(bing)和(he)生長(chang)(chang)發育性(xing)(xing)疾(ji)病(bing);避(bi)免長(chang)(chang)期使用影響骨代謝的藥物(wu)等,可以盡量獲(huo)得(de)理想的峰值骨量,減少今后發生骨質疏松的風(feng)險。
成(cheng)人期補充(chong)鈣劑是(shi)預防(fang)骨(gu)(gu)質疏松(song)的(de)基(ji)本措施,不能單獨作(zuo)為骨(gu)(gu)質疏松(song)治療藥物(wu),僅作(zuo)為基(ji)本的(de)輔助藥物(wu)。成(cheng)年后的(de)預防(fang)主要包括(kuo)兩(liang)個方面。一(yi)是(shi)盡量(liang)延(yan)緩骨(gu)(gu)量(liang)丟失的(de)速率和程度(du),對絕經后婦女來說,公認(ren)的(de)措施是(shi)及早補充(chong)雌激(ji)素或雌、孕激(ji)素合(he)劑。二(er)是(shi)預防(fang)骨(gu)(gu)質疏松(song)患者發生(sheng)骨(gu)(gu)折(zhe),避免骨(gu)(gu)折(zhe)的(de)危險因素可明顯降低(di)骨(gu)(gu)折(zhe)發生(sheng)率。
決定(ding)因素(su)有:①導(dao)致骨(gu)(gu)質疏(shu)松的(de)原發病是否得到治愈或控制;②患者具有骨(gu)(gu)質疏(shu)松癥的(de)危險(xian)因素(su)是否能(neng)減(jian)到最(zui)小;③是否能(neng)預防初次和(he)再發骨(gu)(gu)折。