細菌性(xing)肺炎(yan)是最(zui)常見的(de)(de)(de)肺炎(yan),也是最(zui)常見的(de)(de)(de)感(gan)染性(xing)疾病之一,它(ta)主要包括肺炎(yan)鏈球(qiu)菌、金黃(huang)色葡(pu)萄球(qiu)菌、肺炎(yan)克雷(lei)伯桿菌、流(liu)感(gan)嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等肺炎(yan),對兒(er)童及老年人的(de)(de)(de)健康威脅極(ji)大。
按(an)解剖學分類,肺(fei)(fei)炎可分為(wei)大(da)(da)葉性、小(xiao)葉性和間質性。為(wei)便于治(zhi)療,現多按(an)病因分類,主(zhu)要有(you)感染(ran)(ran)性和理化性肺(fei)(fei)炎。理化性有(you)放射線、毒(du)氣(qi)、藥物以及變(bian)態(tai)反(fan)應性,如過敏性肺(fei)(fei)炎等(deng)。臨床所見絕大(da)(da)多數為(wei)細(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)、病毒(du)、衣(yi)原(yuan)(yuan)體(ti)(ti)(ti)、支原(yuan)(yuan)體(ti)(ti)(ti)、立(li)克次體(ti)(ti)(ti)、真(zhen)菌(jun)(jun)(jun)(jun)和寄生蟲等(deng)引起的(de)感染(ran)(ran)性肺(fei)(fei)炎,其中(zhong)(zhong)以細(xi)菌(jun)(jun)(jun)(jun)性最(zui)為(wei)常(chang)見。肺(fei)(fei)炎的(de)病原(yuan)(yuan)體(ti)(ti)(ti)因宿主(zhu)年齡、伴隨疾病與(yu)免疫(yi)功能(neng)狀(zhuang)態(tai)、獲得(de)方式而有(you)較大(da)(da)差異。社(she)區獲得(de)性肺(fei)(fei)炎的(de)常(chang)見病原(yuan)(yuan)體(ti)(ti)(ti)為(wei)肺(fei)(fei)炎鏈(lian)球菌(jun)(jun)(jun)(jun)、流(liu)感嗜血桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、支原(yuan)(yuan)體(ti)(ti)(ti)、化膿性鏈(lian)球菌(jun)(jun)(jun)(jun)、軍團(tuan)菌(jun)(jun)(jun)(jun)、病毒(du)、衣(yi)原(yuan)(yuan)體(ti)(ti)(ti)等(deng),而醫院(yuan)內(nei)肺(fei)(fei)炎中(zhong)(zhong)則(ze)以銅綠假單胞菌(jun)(jun)(jun)(jun)與(yu)其他假單胞菌(jun)(jun)(jun)(jun)、肺(fei)(fei)炎克雷(lei)伯桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、大(da)(da)腸埃希氏菌(jun)(jun)(jun)(jun)、陰溝與(yu)產氣(qi)腸桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、變(bian)形桿菌(jun)(jun)(jun)(jun)、耐甲氧西林金葡菌(jun)(jun)(jun)(jun)和真(zhen)菌(jun)(jun)(jun)(jun)等(deng)常(chang)見。吸入性肺(fei)(fei)炎大(da)(da)多數為(wei)厭氧菌(jun)(jun)(jun)(jun)感染(ran)(ran)所致。
細菌性肺炎的癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)變化(hua)較大,可(ke)輕可(ke)重,決定于病(bing)原體和宿主(zhu)的狀(zhuang)態。常(chang)見癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)為(wei)咳嗽(sou)、咳痰(tan),或原有呼吸道癥(zheng)(zheng)狀(zhuang)加重,并(bing)出現膿性痰(tan)或血痰(tan),伴或不伴胸痛。
1.癥狀
常有(you)(you)受寒、勞累(lei)(lei)等(deng)誘因或(huo)(huo)伴慢(man)性(xing)阻塞性(xing)肺(fei)病、心力衰竭等(deng)基礎疾病。三分之一(yi)患者病前有(you)(you)上呼吸道(dao)感染(ran)史,多(duo)(duo)數(shu)起(qi)病較急。部分革(ge)蘭陰性(xing)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)肺(fei)炎(yan)、老年人肺(fei)炎(yan)、醫(yi)院(yuan)內獲(huo)得性(xing)肺(fei)炎(yan)起(qi)病隱匿。發熱常見(jian),多(duo)(duo)為(wei)持續高熱,抗生素(su)治療(liao)后(hou)熱型(xing)(xing)可不典型(xing)(xing)。咳(ke)嗽、咳(ke)痰(tan)(tan)甚多(duo)(duo),早期為(wei)干咳(ke),漸有(you)(you)咳(ke)痰(tan)(tan),痰(tan)(tan)量多(duo)(duo)少不一(yi)。痰(tan)(tan)液多(duo)(duo)呈膿(nong)性(xing),金葡菌(jun)(jun)(jun)肺(fei)炎(yan)較典型(xing)(xing)的痰(tan)(tan)為(wei)黃(huang)色膿(nong)性(xing)或(huo)(huo)膿(nong)血性(xing)痰(tan)(tan),肺(fei)炎(yan)鏈球(qiu)菌(jun)(jun)(jun)肺(fei)炎(yan)為(wei)鐵(tie)銹色痰(tan)(tan),肺(fei)炎(yan)克雷伯桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)肺(fei)炎(yan)為(wei)磚紅色黏凍(dong)樣痰(tan)(tan),銅綠假(jia)單胞菌(jun)(jun)(jun)肺(fei)炎(yan)呈淡綠色痰(tan)(tan),厭氧菌(jun)(jun)(jun)感染(ran)痰(tan)(tan)常伴臭味。抗菌(jun)(jun)(jun)治療(liao)后(hou)發展至(zhi)上述典型(xing)(xing)的痰(tan)(tan)液表(biao)現已(yi)不多(duo)(duo)見(jian)。咯(ge)血少見(jian)。部分有(you)(you)胸(xiong)痛(tong),累(lei)(lei)及胸(xiong)膜時則呈針刺(ci)樣痛(tong)。下葉肺(fei)炎(yan)刺(ci)激膈胸(xiong)膜,疼痛(tong)可放(fang)射至(zhi)肩部或(huo)(huo)腹部,后(hou)者易誤診為(wei)急腹癥(zheng)。全身癥(zheng)狀有(you)(you)頭(tou)痛(tong)、肌肉酸痛(tong)、乏力,少數(shu)出現惡(e)心、嘔吐、腹脹、腹瀉等(deng)胃腸(chang)道(dao)癥(zheng)狀。重(zhong)癥(zheng)患者可有(you)(you)嗜睡、意識(shi)障礙、驚厥(jue)等(deng)神經系統(tong)癥(zheng)狀。
2.體征
患(huan)(huan)者呈急性病容(rong),呼吸(xi)淺速(su),部(bu)分有(you)鼻翼搧動(dong)(dong)。常(chang)(chang)有(you)不(bu)同(tong)程度的發紺和心(xin)(xin)動(dong)(dong)過速(su)。少數可(ke)(ke)(ke)出(chu)現(xian)(xian)(xian)休克(ke)(在24小時內血壓驟降(jiang)至(zhi)90/60mmHg以(yi)下(xia)(xia)甚(shen)至(zhi)測不(bu)出(chu),伴(ban)(ban)煩躁、面色(se)蒼白、四肢(zhi)厥冷、少尿、心(xin)(xin)動(dong)(dong)過速(su)和心(xin)(xin)音(yin)(yin)減(jian)弱等),多(duo)見(jian)于老年人(ren)。肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)鏈(lian)球(qiu)菌肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)常(chang)(chang)伴(ban)(ban)口(kou)唇單純皰(pao)疹,早期(qi)胸部(bu)體征可(ke)(ke)(ke)無異(yi)常(chang)(chang)發現(xian)(xian)(xian)或僅有(you)少量(liang)濕(shi)啰(luo)音(yin)(yin)。隨疾病發展(zhan),漸出(chu)現(xian)(xian)(xian)典型體征。單側肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)可(ke)(ke)(ke)有(you)患(huan)(huan)側呼吸(xi)運動(dong)(dong)減(jian)弱、叩診音(yin)(yin)濁、呼吸(xi)音(yin)(yin)降(jiang)低和濕(shi)性啰(luo)音(yin)(yin)。實變(bian)體征常(chang)(chang)提(ti)示為細菌性感染(ran)。老年人(ren)肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)、革蘭(lan)陰(yin)性桿菌肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)和慢性支(zhi)氣管(guan)炎(yan)(yan)(yan)繼發肺(fei)炎(yan)(yan)(yan),多(duo)同(tong)時累及雙側,查(cha)體雙下(xia)(xia)肺(fei)可(ke)(ke)(ke)聞及濕(shi)性啰(luo)音(yin)(yin)。
血白細(xi)胞(bao)(bao)總(zong)數和中性(xing)粒(li)細(xi)胞(bao)(bao)多有升高(gao)。老(lao)年體弱者白細(xi)胞(bao)(bao)計(ji)數可(ke)不(bu)增(zeng)(zeng)高(gao),但(dan)中性(xing)粒(li)百(bai)分比仍(reng)高(gao)。肺部炎(yan)癥顯著但(dan)白細(xi)胞(bao)(bao)計(ji)數不(bu)增(zeng)(zeng)高(gao)常提(ti)示病(bing)情嚴重。動(dong)脈血氧分壓(ya)常顯示下(xia)降。
1.胸(xiong)部X線檢查
最常見表(biao)現(xian)為支(zhi)(zhi)氣管肺(fei)炎(yan)型(xing)改變,通常無助于肺(fei)炎(yan)病原的確(que)定,但某(mou)些特(te)征對診斷可有所(suo)提示,如肺(fei)葉實變、空洞形成(cheng)或較大量胸腔積(ji)液多見于細菌(jun)性(xing)肺(fei)炎(yan)。葡萄球(qiu)菌(jun)肺(fei)炎(yan)可引起(qi)明(ming)顯(xian)的肺(fei)組織壞死、肺(fei)氣囊、肺(fei)膿腫和膿胸。革(ge)蘭陰性(xing)桿菌(jun)肺(fei)炎(yan)常呈下葉支(zhi)(zhi)氣管肺(fei)炎(yan)型(xing),易形成(cheng)多發性(xing)小膿腔。
2.細菌學檢查
痰(tan)或(huo)胸水涂片檢查,培養致(zhi)病菌(jun)及抗生素敏感試(shi)驗。連續2、3次為(wei)同一細(xi)菌(jun)生長,致(zhi)病菌(jun)的可能性大。僅(jin)一次陽性或(huo)多次為(wei)不同細(xi)菌(jun)生長,則可靠性差。細(xi)菌(jun)濃(nong)度≥107CFU/ml為(wei)致(zhi)病菌(jun),105~107CFU/ml為(wei)可疑,<105CFU/ml多為(wei)污染菌(jun)。
3.血液檢查
白(bai)細胞(bao)計數(shu)及中性粒細胞(bao)一般(ban)均增(zeng)(zeng)高,可(ke)有核左移,年老體弱(ruo)或嚴重病例白(bai)細胞(bao)計數(shu)可(ke)不增(zeng)(zeng)高。
4.免疫學檢查
用(yong)免疫熒(ying)光、酶聯免疫吸附試驗、對流免疫電泳等方法檢(jian)測(ce)血清病原(yuan)菌的(de)抗(kang)(kang)原(yuan)或抗(kang)(kang)體,有助(zhu)于支(zhi)原(yuan)體感(gan)(gan)染和(he)軍團菌感(gan)(gan)染的(de)診(zhen)斷(duan)。聚合酶鏈反應對病毒的(de)檢(jian)測(ce)有一定的(de)意義。
5.其他檢查
必要時行血氣分(fen)析,肝、腎功能以及血清電解質(zhi)等相關檢查。
根(gen)據典型(xing)癥狀與體征,結合胸部X線檢查,易做出初步(bu)診斷(duan)。年老體衰、繼發于(yu)其他疾病,或呈灶性肺炎改(gai)變者,臨床表(biao)現常不典型(xing),需認真加以鑒別。
少數非(fei)感(gan)染性(xing)(xing)病癥可有(you)肺(fei)(fei)炎類(lei)似表(biao)現(xian),如急(ji)性(xing)(xing)呼吸(xi)窘迫綜合征、充血性(xing)(xing)心力衰竭、肺(fei)(fei)栓塞、化學(xue)氣體(ti)吸(xi)入、過敏性(xing)(xing)肺(fei)(fei)泡炎、藥物性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎、放(fang)射性(xing)(xing)肺(fei)(fei)炎、結締組(zu)織疾病累及肺(fei)(fei)部、肺(fei)(fei)結核、白血病或其他惡(e)性(xing)(xing)腫瘤肺(fei)(fei)內浸(jin)潤或轉(zhuan)移等(deng),應注意鑒別,必(bi)要時可采用診斷(duan)性(xing)(xing)治療方(fang)法以明確診斷(duan)。
并(bing)發癥(zheng)(zheng)近年來(lai)已很少見。嚴重感染中毒(du)癥(zheng)(zheng)患(huan)者易發生感染性(xing)休克,尤其(qi)是(shi)老年人(ren)。表(biao)現為血(xue)壓(ya)降低、四肢厥冷、多汗、發紺、心動過(guo)速、心律失常,而高熱、胸(xiong)痛、咳(ke)嗽等(deng)癥(zheng)(zheng)狀并(bing)不突(tu)出。其(qi)他并(bing)發癥(zheng)(zheng)有胸(xiong)膜(mo)(mo)炎、膿胸(xiong)、心包炎、腦(nao)膜(mo)(mo)炎和關節炎等(deng)。
抗菌治療是決定細(xi)菌性(xing)肺炎預后的關鍵。
抗感(gan)染(ran)治(zhi)療(liao)3~5天后,病(bing)情仍(reng)無改(gai)善甚或(huo)惡化,應(ying)調換抗感(gan)染(ran)藥(yao)物。已(yi)有病(bing)原檢(jian)查結果時,應(ying)根據藥(yao)敏試驗(yan)選擇敏感(gan)的(de)藥(yao)物。無病(bing)原學資料可依,則(ze)應(ying)重新審視肺(fei)炎(yan)的(de)可能病(bing)原,進行(xing)新一輪(lun)的(de)經驗(yan)性治(zhi)療(liao)。輕、中度肺(fei)炎(yan)總(zong)療(liao)程(cheng)可于癥狀控制如(ru)體溫轉為正常后3~7天結束(shu);病(bing)情較重者為1~2周;金葡菌(jun)肺(fei)炎(yan)、免疫抑制患者肺(fei)炎(yan),療(liao)程(cheng)宜(yi)適當延長(chang);吸入性肺(fei)炎(yan)或(huo)肺(fei)膿腫,總(zong)療(liao)程(cheng)須數周至數月。
其他治療應根據病情選用(yong),如吸氧、止咳化痰、輸液與抗(kang)休克(ke)等(deng)。
1.一般性治療
臥(wo)床(chuang)休息,進(jin)易(yi)消化富蛋白質、電解質,維生(sheng)素食物(wu),注意水分的補充(chong)。高(gao)熱(re)者給予物(wu)理(li)降溫,必要時給解熱(re)藥物(wu)。
2.促進排痰
鼓勵患者咳嗽、翻身,或(huo)拍(pai)背促進排痰。給予祛痰解痙藥,必要時生理鹽水霧化吸入。
3.抗生素的應用
根(gen)據患者的疾病(bing)嚴重程度、可能(neng)的病(bing)原體感染情(qing)況,根(gen)據指(zhi)南推薦(jian)合理應用(yong)抗菌藥(yao)物。
4.免疫治療
免疫球蛋白、轉移因子、胸腺肽(tai)等免疫調節劑可輔助(zhu)治療,有一定幫助(zhu)。
5.并發癥治療
合并呼吸衰(shuai)竭給予氧療(liao)及呼吸支持。有(you)電解質紊亂(luan),肝、腎功(gong)能損害者給予相應治療(liao)。膿(nong)胸應予引(yin)流(liu)或外科(ke)處理。
2022年9月,美國(guo)加利福尼(ni)亞大學圣地亞哥(ge)分(fen)校的(de)納米工程師已開(kai)發(fa)(fa)出抗肺(fei)炎(yan)微型機器人,它(ta)可(ke)在肺(fei)部四處(chu)游動,提供藥(yao)物(wu)并(bing)用于清(qing)除危(wei)及生命(ming)的(de)細菌性肺(fei)炎(yan)感(gan)染。該(gai)研(yan)究結果發(fa)(fa)表(biao)在9月22日(ri)的(de)《自(zi)然·材(cai)料》上(shang)。