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結(jie)(jie)核(he)分(fen)枝桿(gan)菌（M.tuberculosis），俗稱結(jie)(jie)核(he)桿(gan)菌（tubercle bacillus），是(shi)(shi)引(yin)起結(jie)(jie)核(he)病的病原體。1882年(nian)由(you)德國細(xi)(xi)菌學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）發(fa)現并證明為人類結(jie)(jie)核(he)病的病原菌，該菌可侵犯全(quan)身各器官，但以引(yin)起肺結(jie)(jie)核(he)最多見。結(jie)(jie)核(he)病是(shi)(shi)一種古老(lao)的疾病，全(quan)球廣泛分(fen)布(bu)，是(shi)(shi)細(xi)(xi)菌感染性疾病致死的首位原因。

結核(he)桿(gan)菌(jun)是(shi)需(xu)氧(yang)菌(jun)，生長緩慢，但(dan)它對干燥、冷、酸、堿等抵(di)抗力也(ye)很(hen)強，在陽(yang)光(guang)直(zhi)射(she)下，痰中(zhong)結核(he)桿(gan)菌(jun)需(xu)要(yao)經過2～7小時(shi)才會被殺死。

簡介

結(jie)核(he)(he)(he)分枝(zhi)桿菌(jun)(jun)（M. tuberculosis）簡稱為(wei)結(jie)核(he)(he)(he)桿菌(jun)(jun)（tubercle bacilli），是人類結(jie)核(he)(he)(he)病的(de)(de)病原體。是專性(xing)(xing)需氧(yang)的(de)(de)一(yi)(yi)類細(xi)菌(jun)(jun)，抗酸染(ran)色陽(yang)性(xing)(xing)。無鞭毛(mao)，有菌(jun)(jun)毛(mao)，有微莢(jia)膜但(dan)不形成芽孢，其細(xi)菌(jun)(jun)壁既沒有革蘭陽(yang)性(xing)(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)磷壁酸，也(ye)沒有革蘭陰性(xing)(xing)菌(jun)(jun)的(de)(de)脂多(duo)糖。德國細(xi)菌(jun)(jun)學(xue)家郭霍（Robert Koch，1843-1910）于1882年發現并證明為(wei)人類結(jie)核(he)(he)(he)病的(de)(de)病原菌(jun)(jun)。該菌(jun)(jun)感染(ran)人體導致的(de)(de)結(jie)核(he)(he)(he)病是嚴(yan)重(zhong)影響人類生命(ming)健(jian)康的(de)(de)一(yi)(yi)種傳染(ran)病，經過與其幾(ji)個世紀的(de)(de)抗爭后逐漸得到控制，但(dan)近年來由于多(duo)種因素的(de)(de)影響，該疾病變得日趨嚴(yan)重(zhong)。

研究歷史

1882年(nian)，德國細菌學家郭霍（Robert Koch，1843-1910）首(shou)先(xian)發現(xian)并(bing)證明結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)分枝桿(gan)菌是(shi)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)病的(de)(de)(de)病原菌。本菌可侵(qin)犯全身各組織(zhi)器(qi)官，但以肺部感(gan)染最(zui)多見。結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)病嚴(yan)重(zhong)影響人(ren)類(lei)健康和(he)生(sheng)命，人(ren)類(lei)與之斗(dou)爭了(le)許(xu)多世紀。在(zai)17-18世紀的(de)(de)(de)歐洲(zhou)(zhou)，結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)病被稱(cheng)為"白色瘟(wen)疫"，幾乎100%的(de)(de)(de)歐洲(zhou)(zhou)人(ren)被感(gan)染，25%的(de)(de)(de)歐洲(zhou)(zhou)人(ren)死亡。隨(sui)著(zhu)抗結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)藥物的(de)(de)(de)不斷發展(zhan)和(he)衛生(sheng)生(sheng)活(huo)狀況(kuang)的(de)(de)(de)改善，結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)的(de)(de)(de)發病率(lv)和(he)死亡率(lv)曾一(yi)度(du)大幅下降(jiang)。20世紀90年(nian)代以來(lai)，由于艾滋病和(he)結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)分枝桿(gan)菌耐藥菌株的(de)(de)(de)出現(xian)、免(mian)疫抑制劑的(de)(de)(de)應(ying)用、吸毒、貧困及人(ren)口(kou)流(liu)動等(deng)因素(su)，全球(qiu)范(fan)圍內結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)病的(de)(de)(de)疫情驟然惡化。結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)病成為首(shou)要的(de)(de)(de)再(zai)現(xian)傳染病，成為了(le)全球(qiu)尤其是(shi)發展(zhan)中國家最(zui)為嚴(yan)重(zhong)的(de)(de)(de)全球(qiu)性衛生(sheng)問題。全世界約(yue)有(you)1/3的(de)(de)(de)人(ren)感(gan)染結(jie)(jie)(jie)核(he)(he)(he)分枝桿(gan)菌，每年(nian)有(you)900萬的(de)(de)(de)新病例出現(xian)，有(you)200萬人(ren)死于該疾病。

生物學性狀

形態與染色

結(jie)核分(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)為細長(chang)略帶彎曲的(de)桿菌(jun)(jun)(jun)，大小1～4X0.4μm。牛分(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)則比較粗短。分(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)屬的(de)細菌(jun)(jun)(jun)細胞壁脂質(zhi)含量較高，約占干重的(de)60%，大量分(fen)枝(zhi)(zhi)菌(jun)(jun)(jun)酸（mycolic acid）包圍(wei)在肽聚糖層的(de)外面，可(ke)影響染料的(de)穿(chuan)入。分(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)一般(ban)用齊尼（Ziehl-Neelsen）抗酸染色(se)法，以(yi)5%石炭(tan)酸復紅(hong)加溫染色(se)后可(ke)以(yi)染上，但用3%鹽酸乙醇不易脫色(se)。若再(zai)加用美藍復染，則分(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)(jun)呈紅(hong)色(se)，而其他細菌(jun)(jun)(jun)和背景中的(de)物質(zhi)為藍色(se)。本菌(jun)(jun)(jun)無芽孢、無鞭毛。

結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)在體內(nei)外經青霉(mei)素(su)、環絲(si)氨(an)酸(suan)或溶菌(jun)酶(mei)(mei)誘導可影(ying)響(xiang)(xiang)細(xi)胞(bao)壁(bi)中(zhong)(zhong)肽(tai)聚糖的(de)合成，異煙肼影(ying)響(xiang)(xiang)分(fen)(fen)枝(zhi)菌(jun)酸(suan)的(de)合成，巨噬細(xi)胞(bao)吞噬結核(he)分(fen)(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)后溶菌(jun)酶(mei)(mei)的(de)作(zuo)用可破(po)壞肽(tai)聚糖，均可導致其變為L型(xing)細(xi)菌(jun)，呈顆(ke)粒狀或絲(si)狀。異煙肼影(ying)響(xiang)(xiang)分(fen)(fen)枝(zhi)菌(jun)酸(suan)的(de)合成，可變為抗酸(suan)染色(se)陰性(xing)(xing)。這(zhe)種形態多形染色(se)多變在肺內(nei)外結核(he)感染標(biao)本中(zhong)(zhong)常(chang)能(neng)(neng)見(jian)(jian)到。臨床結核(he)性(xing)(xing)冷(leng)膿瘍和(he)痰標(biao)本中(zhong)(zhong)甚(shen)至還(huan)可見(jian)(jian)有非(fei)抗酸(suan)性(xing)(xing)革(ge)蘭(lan)陽性(xing)(xing)顆(ke)粒，過(guo)去(qu)稱為Much顆(ke)粒。該顆(ke)粒在體內(nei)或細(xi)胞(bao)培養中(zhong)(zhong)能(neng)(neng)返回為抗酸(suan)性(xing)(xing)桿(gan)菌(jun)，故亦為L型(xing)細(xi)菌(jun)。

培養特性

專(zhuan)性(xing)需氧。最(zui)適溫(wen)度為(wei)37℃，低于30℃不生(sheng)長(chang)。結核分枝(zhi)桿菌細(xi)胞壁(bi)的(de)(de)脂質含量(liang)較(jiao)高，影響營養物質的(de)(de)吸(xi)收，故生(sheng)長(chang)緩慢。結核菌在含氧40%~50%并(bing)有(you)5%~10%CO2和溫(wen)度為(wei)36℃±5℃，合適PH值為(wei)6.8~7.2的(de)(de)條件(jian)下生(sheng)長(chang)旺盛。在一般培養基(ji)中每分裂1代需時18～24小時，營養豐富時只(zhi)需5小時。

初次分離需(xu)要(yao)營養(yang)(yang)豐富的(de)培(pei)養(yang)(yang)基(ji)。常用的(de)有羅氏（Lowenstein-Jensen）固體培(pei)養(yang)(yang)基(ji)，內含蛋(dan)黃、甘油、馬鈴(ling)薯、無機鹽和孔雀(que)(que)綠等。孔雀(que)(que)綠可(ke)抑制雜菌(jun)生長，便于(yu)分離和長期培(pei)養(yang)(yang)。蛋(dan)黃含脂質生長因子，能刺激生長。根(gen)據接種菌(jun)多少，一(yi)(yi)般2～4周可(ke)見菌(jun)落生長。菌(jun)落呈顆粒、結節或花菜狀，乳白(bai)色或米(mi)黃色，不透明(ming)。在液(ye)體培(pei)養(yang)(yang)基(ji)中(zhong)可(ke)能由于(yu)接觸營養(yang)(yang)面大，細菌(jun)生長較為迅速。一(yi)(yi)般1～2周即可(ke)生長。臨床標本檢(jian)查液(ye)體培(pei)養(yang)(yang)比(bi)固體培(pei)養(yang)(yang)的(de)陽性(xing)率高數倍(bei)。

生化反應

結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)不發酵糖類。與牛分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)的(de)區(qu)別(bie)在(zai)于結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)可合成煙酸和還原硝酸鹽(yan)，而牛分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)不能。熱觸(chu)酶(mei)試驗(yan)(yan)對區(qu)別(bie)結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)與非結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)有重要(yao)意義。結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)大(da)(da)多數觸(chu)酶(mei)試驗(yan)(yan)陽(yang)性(xing)，而熱觸(chu)酶(mei)試驗(yan)(yan)陰性(xing)； 非結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝(zhi)(zhi)桿(gan)(gan)菌(jun)(jun)則(ze)大(da)(da)多數兩種(zhong)試驗(yan)(yan)均陽(yang)性(xing)。熱觸(chu)酶(mei)試驗(yan)(yan)檢查方法是將濃的(de)細菌(jun)(jun)懸液置(zhi)68℃水浴加溫20分(fen)鐘，然后(hou)再(zai)加H2O2。觀察(cha)是否產生氣泡，有氣泡者為陽(yang)性(xing)。

抵抗力

結核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)對乙(yi)醇敏(min)感(gan)，在70%乙(yi)醇中2分(fen)鐘死(si)(si)亡。此外(wai)，菌(jun)體(ti)脂質可(ke)防(fang)止(zhi)菌(jun)體(ti)水分(fen)丟失，故(gu)對干(gan)燥的抵抗(kang)力特別強。粘(zhan)附在塵埃上保持傳(chuan)染(ran)性8～10d，在干(gan)燥痰(tan)內(nei)可(ke)存活6～8個月(yue)。結核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)對濕熱敏(min)感(gan)，在液體(ti)中加熱62～63℃ 15分(fen)鐘或煮沸即被(bei)殺死(si)(si)。結核分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)對紫外(wai)線敏(min)感(gan)。直接(jie)日光照射(she)數小時可(ke)被(bei)殺死(si)(si)，可(ke)用(yong)于結核患者(zhe)衣服(fu)、書籍等的消毒。

結核分(fen)枝桿菌(jun)對酸(suan)（3%HCl或(huo)6%H2SO4）或(huo)堿（4%NaOH）有(you)抵抗力，15分(fen)鐘不受影響(xiang)。可(ke)在分(fen)離培養(yang)時用于(yu)處理有(you)雜菌(jun)污(wu)染的標本和消(xiao)化標本中(zhong)的粘稠物質。結核分(fen)枝桿菌(jun)對1：13000孔雀綠有(you)抵抗力，加在培養(yang)基中(zhong)可(ke)抑制雜菌(jun)生長。

變異性

結核(he)分(fen)枝桿(gan)菌可發生形態、菌落、毒(du)(du)力、免疫原性和耐(nai)藥性等變(bian)異。卡介苗（BCG）就(jiu)是Calmette和Guerin（1908）將牛(niu)結核(he)分(fen)枝桿(gan)菌在(zai)含(han)甘油、膽汁(zhi)、馬鈴薯的培養基中經13年230次(ci)傳(chuan)代而獲(huo)得的減毒(du)(du)活(huo)疫苗株，現廣泛用(yong)于預防(fang)接種。

致病性

結核分枝桿菌(jun)不產(chan)生內(nei)、外毒(du)素。其致病性(xing)可能與細菌(jun)在(zai)組織細胞內(nei)大量繁殖引起的(de)炎癥，菌(jun)體(ti)成分和代謝物質(zhi)的(de)毒(du)性(xing)以及機體(ti)對菌(jun)體(ti)成分產(chan)生的(de)免疫損傷有關。

致病物質

1.莢膜(mo)　莢膜(mo)的(de)(de)主(zhu)要成分(fen)(fen)(fen)(fen)為多糖(tang)，部分(fen)(fen)(fen)(fen)脂質和蛋白質。其對(dui)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)的(de)(de)作用(yong)有：①莢膜(mo)能(neng)與(yu)(yu)吞噬細胞(bao)表面的(de)(de)補體受體3（CR3）結(jie)(jie)合(he)，有助于(yu)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)在宿主(zhu)細胞(bao)上的(de)(de)粘附與(yu)(yu)入(ru)(ru)侵；②莢膜(mo)中有多種酶可(ke)降解宿主(zhu)組織中的(de)(de)大分(fen)(fen)(fen)(fen)子物質，供入(ru)(ru)侵的(de)(de)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)繁殖(zhi)所(suo)需(xu)的(de)(de)營養(yang)；③莢膜(mo)能(neng)防止(zhi)宿主(zhu)的(de)(de)有害物質進入(ru)(ru)結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)，甚至如小(xiao)分(fen)(fen)(fen)(fen)子NaOH也不易進入(ru)(ru)。故結(jie)(jie)核(he)標本用(yong)4%NaOH消化時，一般細菌(jun)(jun)很(hen)快殺死，但結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)可(ke)耐(nai)受數十分(fen)(fen)(fen)(fen)鐘。結(jie)(jie)核(he)分(fen)(fen)(fen)(fen)枝(zhi)(zhi)桿菌(jun)(jun)入(ru)(ru)侵后莢膜(mo)還(huan)可(ke)抑制吞噬體與(yu)(yu)溶(rong)酶體的(de)(de)融合(he)。

2．脂(zhi)質(zhi)　據實驗研究細(xi)菌(jun)毒力可能(neng)與(yu)其(qi)(qi)所含(han)復雜的(de)(de)(de)脂(zhi)質(zhi)成分(fen)有(you)(you)(you)關，特(te)別是糖(tang)(tang)脂(zhi)更為重要(yao)。①索狀(zhuang)因(yin)(yin)子(zi)：是分(fen)枝(zhi)菌(jun)酸(suan)和(he)海(hai)藻糖(tang)(tang)結合(he)的(de)(de)(de)一種(zhong)糖(tang)(tang)脂(zhi)。能(neng)使(shi)細(xi)菌(jun)在(zai)液體培養基中(zhong)(zhong)呈(cheng)蜿(wan)蜒(yan)索狀(zhuang)排(pai)列。此因(yin)(yin)子(zi)與(yu)結核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)毒力密切相關。它能(neng)破壞細(xi)胞(bao)(bao)線粒(li)體膜，影響(xiang)細(xi)胞(bao)(bao)呼吸，抑(yi)制(zhi)白(bai)細(xi)胞(bao)(bao)游走和(he)引起慢性肉(rou)芽腫。若將其(qi)(qi)從(cong)(cong)細(xi)菌(jun)中(zhong)(zhong)提出(chu)，則細(xi)菌(jun)喪失(shi)毒力。②磷脂(zhi)：能(neng)促使(shi)單核細(xi)胞(bao)(bao)增生(sheng)，并使(shi)炎癥灶(zao)中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)巨噬(shi)細(xi)胞(bao)(bao)轉變為類上(shang)皮細(xi)胞(bao)(bao)，從(cong)(cong)而(er)形成結核結節(jie)。③硫酸(suan)腦苷脂(zhi)（sulfatide）：可抑(yi)制(zhi)吞(tun)噬(shi)細(xi)胞(bao)(bao)中(zhong)(zhong)吞(tun)噬(shi)體與(yu)溶酶體的(de)(de)(de)結合(he)，使(shi)結核分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)能(neng)在(zai)吞(tun)噬(shi)細(xi)胞(bao)(bao)中(zhong)(zhong)長期存活。④蠟質(zhi)D：是一種(zhong)肽糖(tang)(tang)脂(zhi)和(he)分(fen)枝(zhi)菌(jun)酸(suan)的(de)(de)(de)復合(he)物(wu)，可從(cong)(cong)有(you)(you)(you)毒株或卡介苗中(zhong)(zhong)用甲醇(chun)提出(chu)，具有(you)(you)(you)佐劑作用，可激發(fa)機(ji)體產生(sheng)遲發(fa)型超(chao)敏(min)反應。

3.蛋(dan)(dan)白(bai)質(zhi)　結(jie)核(he)分枝桿菌含有大(da)量蛋(dan)(dan)白(bai)質(zhi)，作為毒力因子與細菌致病性有關。結(jie)核(he)菌素是(shi)菌體蛋(dan)(dan)白(bai)的主(zhu)要成分，和蠟質(zhi)D結(jie)合后能使機體發生超敏反應，引(yin)起組(zu)織(zhi)壞死和全身中毒癥狀，并在形(xing)成結(jie)核(he)結(jie)節中發揮一(yi)定(ding)作用。

所致疾病

結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝桿菌可通(tong)(tong)過(guo)呼吸(xi)道(dao)、消化道(dao)或皮膚損傷(shang)侵入易感(gan)機體，引起(qi)多(duo)種組(zu)織器官的結(jie)(jie)核(he)(he)病，其中以通(tong)(tong)過(guo)呼吸(xi)道(dao)引起(qi)肺結(jie)(jie)核(he)(he)為最多(duo)。結(jie)(jie)核(he)(he)分(fen)枝桿菌可通(tong)(tong)過(guo)飛沫微滴或含菌塵(chen)埃的吸(xi)入，故肺結(jie)(jie)核(he)(he)較為多(duo)見。

1.肺(fei)(fei)內感染⑴原(yuan)發(fa)感染：多發(fa)生(sheng)于(yu)兒童(tong)。多表(biao)現為(wei)低熱，盜汗(han)，少(shao)(shao)量咯(ge)血等癥狀。肺(fei)(fei)泡(pao)(pao)(pao)中有(you)(you)大(da)量巨噬(shi)(shi)細(xi)胞，少(shao)(shao)數(shu)活的(de)(de)結核分枝桿菌(jun)進入(ru)肺(fei)(fei)泡(pao)(pao)(pao)即(ji)被巨噬(shi)(shi)細(xi)胞吞噬(shi)(shi)。由于(yu)該菌(jun)有(you)(you)大(da)量脂質，可抵抗(kang)溶菌(jun)酶而繼續繁殖(zhi)，使巨噬(shi)(shi)細(xi)胞遭受(shou)破壞，釋放出(chu)的(de)(de)大(da)量菌(jun)在肺(fei)(fei)泡(pao)(pao)(pao)內引起炎癥，稱(cheng)為(wei)原(yuan)發(fa)灶(zao)。初(chu)次感染的(de)(de)機體因(yin)缺乏特異性(xing)免疫，結核分枝桿菌(jun)常經淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)管到達肺(fei)(fei)門淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)結，引起肺(fei)(fei)門淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)結腫大(da)和導致淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)管炎，三(san)者(zhe)稱(cheng)為(wei)原(yuan)發(fa)綜合(he)征(zheng)。其中少(shao)(shao)數(shu)患(huan)者(zhe)因(yin)免疫低下，可經血和淋(lin)(lin)(lin)巴(ba)系統，播散至骨、關(guan)節、腎、腦膜及其他部位引起相應的(de)(de)結核病。90%以(yi)上的(de)(de)原(yuan)發(fa)感染形成纖維化或鈣化，不治而愈，但病灶(zao)內常仍有(you)(you)一定量的(de)(de)結核分枝桿菌(jun)長(chang)期潛伏。

⑵繼(ji)發(fa)性感染(ran)：本類型(xing)是(shi)成人最常見(jian)的(de)類型(xing)。病(bing)灶亦以肺(fei)部為多(duo)見(jian)。多(duo)為原發(fa)潛伏病(bing)灶來源細菌導致，少數是(shi)外來源性細菌感染(ran)。主要表(biao)現為低熱，盜汗，咯(ge)血等癥(zheng)狀(zhuang)。長呈慢性發(fa)病(bing)，少數急(ji)性發(fa)作。由于(yu)免疫以及治(zhi)療(liao)的(de)差別導致出現多(duo)種不同類型(xing)的(de)病(bing)灶。繼(ji)發(fa)性結核(he)病(bing)病(bing)灶趨(qu)于(yu)極限，但是(shi)排菌較(jiao)多(duo)，在流行病(bing)學上更(geng)為重要。

2.肺外(wai)(wai)感染　部分(fen)患(huan)者結核分(fen)枝桿菌可進入(ru)血(xue)液循環引起(qi)(qi)肺內、外(wai)(wai)播散，如腦、腎結核，痰菌被嚥入(ru)消(xiao)化道也可引起(qi)(qi)腸結核、結核性(xing)腹(fu)膜炎(yan)等。

免疫性

免疫機制

結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌是兼性胞(bao)內寄生菌，其免(mian)疫(yi)主要是以T細(xi)(xi)胞(bao)為主的(de)(de)細(xi)(xi)胞(bao)免(mian)疫(yi)，CD4T細(xi)(xi)胞(bao)是主要的(de)(de)免(mian)疫(yi)細(xi)(xi)胞(bao)。機(ji)體(ti)對(dui)結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌雖(sui)能產(chan)生抗(kang)體(ti)，但(dan)此抗(kang)體(ti)無保(bao)護作用(yong)。CD4T細(xi)(xi)胞(bao)激(ji)活后(hou)釋(shi)放(fang)細(xi)(xi)胞(bao)因子(zi)刺(ci)激(ji)巨(ju)噬細(xi)(xi)胞(bao)，巨(ju)噬細(xi)(xi)胞(bao)殺傷和清除(chu)結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌，從而(er)使病(bing)灶炎癥消失(shi)，機(ji)體(ti)康(kang)復。病(bing)灶的(de)(de)清除(chu)與病(bing)灶的(de)(de)大(da)小有(you)關，病(bing)灶過大(da)，形成纖維囊時，則巨(ju)噬細(xi)(xi)胞(bao)無法(fa)進入殺滅細(xi)(xi)菌，細(xi)(xi)菌會在病(bing)灶中進入靜息(xi)狀(zhuang)態，產(chan)生潛伏感染。

結(jie)核(he)的(de)免(mian)疫(yi)屬于感染(ran)免(mian)疫(yi)（infection immunity），又稱有菌(jun)免(mian)疫(yi)，即只有當結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)或其組分(fen)存在體內時才有免(mian)疫(yi)力。一旦(dan)體內的(de)結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿菌(jun)或其組分(fen)全部消失(shi)，免(mian)疫(yi)也隨之不(bu)存在。

超敏反應

隨著機(ji)(ji)體對結核(he)分枝桿菌(jun)產生(sheng)保護作用的同時，也(ye)可以有遲(chi)發型(xing)超(chao)敏反應的產生(sheng)，二者均為T細胞介導的結果。超(chao)敏反應既與免疫機(ji)(ji)制有關(guan)，也(ye)與細菌(jun)的致病(bing)機(ji)(ji)制有關(guan)。

實驗室診斷

結核菌素試驗

結核菌素試(shi)驗(yan)（PPDtest）是(shi)應(ying)用結核菌素進行皮膚試(shi)驗(yan)來測定機體對(dui)結核分枝(zhi)桿(gan)菌是(shi)否能引(yin)起超敏反應(ying)的(de)一(yi)種試(shi)驗(yan)。

常規(gui)試驗分(fen)別(bie)取2種PPD 5個單位注射(she)兩前臂皮內，48～72h后紅(hong)腫硬結超過5mm者為陽性(xing)，≥15mm為強陽性(xing)，對臨(lin)床診斷有意義。若(ruo)PPD-C側(ce)(ce)紅(hong)腫大(da)于BCG-PPD側(ce)(ce)為感染。反之，BCG-PPD側(ce)(ce)大(da)于PPD-C側(ce)(ce)，可能系卡介苗(miao)接種所致。

陰性反(fan)應表明未感染過結(jie)核分枝(zhi)桿菌，但應考慮以下(xia)(xia)情況(kuang)：①感染初期，因結(jie)核分枝(zhi)桿菌感染后需4周以上才能出現超(chao)敏反(fan)應；②老年人；③嚴重結(jie)核患(huan)者或正患(huan)有(you)其他傳染病，如麻(ma)疹(zhen)導致(zhi)的細(xi)胞免疫低(di)下(xia)(xia)；④獲得性細(xi)胞免疫低(di)下(xia)(xia)，如艾(ai)滋病或腫(zhong)瘤(liu)等用過免疫抑(yi)制劑者。為(wei)排除假陰性，國內有(you)的單位(wei)加用無(wu)菌植物血凝素（PHA）針劑，0.1ml含10μg作皮試。若24h紅腫(zhong)大(da)于(yu)PHA皮丘者為(wei)細(xi)胞免疫正常，若無(wu)反(fan)應或反(fan)應不超(chao)過PHA皮丘者為(wei)免疫低(di)下(xia)(xia)。

結核菌γ干擾素釋放試驗

細胞(bao)(bao)免(mian)疫(yi)介導(dao)的(de)(de)(de)結(jie)核(he)菌(jun)γ干(gan)擾素釋(shi)放(fang)試(shi)驗(yan)（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱IFNGRA或GRA）是近年(nian)來采(cai)用酶聯免(mian)疫(yi)吸(xi)附測(ce)定（ELISA）或酶聯免(mian)疫(yi)斑點（ELISPOT）法定量檢(jian)出(chu)受檢(jian)者全血(xue)或外周血(xue)單(dan)個(ge)核(he)細胞(bao)(bao)對結(jie)核(he)分枝桿(gan)(gan)菌(jun)特(te)異性抗(kang)原(yuan)的(de)(de)(de)IFN-γ檢(jian)測(ce)釋(shi)放(fang)反(fan)應，用于(yu)結(jie)核(he)菌(jun)潛(qian)伏(fu)感(gan)染(ran)的(de)(de)(de)診斷(duan)。IFN-γ為(wei)Th1細胞(bao)(bao)分泌的(de)(de)(de)一種細胞(bao)(bao)因(yin)(yin)子，不但能夠反(fan)映機體(ti)結(jie)核(he)的(de)(de)(de)Th1細胞(bao)(bao)免(mian)疫(yi)情況，還與體(ti)內結(jie)核(he)菌(jun)的(de)(de)(de)抗(kang)原(yuan)含(han)量密切相關。被(bei)結(jie)核(he)分枝桿(gan)(gan)菌(jun)抗(kang)原(yuan)致敏的(de)(de)(de)T細胞(bao)(bao)再遇到同類抗(kang)原(yuan)時(shi)能產生(sheng)高水(shui)平(ping)的(de)(de)(de)IFN-γ，因(yin)(yin)此被(bei)用于(yu)結(jie)核(he)潛(qian)伏(fu)感(gan)染(ran)的(de)(de)(de)診斷(duan)。特(te)異性強于(yu)PPD。

直接涂片鏡檢

標本直接涂片或集菌(jun)后涂片，用抗酸染(ran)色。若找到(dao)抗酸陽(yang)性(xing)菌(jun)即(ji)可初步(bu)診斷。抗酸染(ran)色一般用Ziehl-Neelsen法。為加強(qiang)染(ran)色，可用IK（intensified Kinyoun）法染(ran)色。將(jiang)石(shi)炭(tan)酸復紅染(ran)色過夜(ye)，用0.5%鹽酸乙醇脫色30s，則包(bao)括大多結核分(fen)枝桿菌(jun)L型也可著(zhu)色。為提(ti)高鏡(jing)檢(jian)敏感(gan)性(xing)，也可用金(jin)胺染(ran)色，在熒(ying)光顯微鏡(jing)下(xia)結核分(fen)枝桿菌(jun)呈顯金(jin)黃色熒(ying)光。

分離培養

將(jiang)經中和集菌(jun)(jun)材料接(jie)(jie)種(zhong)于固(gu)體(ti)培(pei)養基，器皿口(kou)加橡皮塞于37℃培(pei)養，每周觀察1次。結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)生長緩慢，一(yi)般需2～4周長成肉眼(yan)可(ke)(ke)(ke)(ke)見的(de)(de)落菌(jun)(jun)。液(ye)體(ti)培(pei)養可(ke)(ke)(ke)(ke)將(jiang)集菌(jun)(jun)材料滴加于含(han)血清的(de)(de)培(pei)養液(ye)，則(ze)可(ke)(ke)(ke)(ke)于1～2周在(zai)管底見有顆粒生長。取沉淀物作涂(tu)片(pian)，能(neng)快(kuai)速獲得結(jie)果，并可(ke)(ke)(ke)(ke)進一(yi)步作生化、藥敏等測定和區(qu)分(fen)結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)與非結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)。國內學者已證(zheng)明結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)L型可(ke)(ke)(ke)(ke)存在(zai)于血細胞內或粘附于細胞表(biao)面。這種(zhong)患者往往血沉加快(kuai)，用低滲鹽(yan)水溶血后立即接(jie)(jie)種(zhong)高滲結(jie)核(he)分(fen)枝(zhi)桿(gan)菌(jun)(jun)L型培(pei)養基能(neng)提高培(pei)養陽性(xing)率。

動物試驗

將集菌后的材料注射于豚鼠腹股溝皮下，3～4周(zhou)(zhou)后若局部淋(lin)巴(ba)(ba)結(jie)腫大，結(jie)核菌素(su)試(shi)驗陽轉，即可(ke)進(jin)行解剖。觀察(cha)肺、肝、淋(lin)巴(ba)(ba)結(jie)等器官有無結(jie)核病變，并作形態、培養等檢(jian)查。若6～8周(zhou)(zhou)仍不見發病，也應進(jin)行解剖檢(jian)查。

快速診斷

一(yi)(yi)般涂(tu)片檢查菌(jun)(jun)數(shu)需(xu)(xu)5x103～4/ml，培養需(xu)(xu)1x102/ml，標本中(zhong)(zhong)菌(jun)(jun)數(shu)少于(yu)此數(shu)時不易獲(huo)得(de)陽性(xing)結(jie)果(guo)，且(qie)培養需(xu)(xu)時較長。應用(yong)多聚酶鏈反(fan)應（PCR）擴增技術應用(yong)于(yu)結(jie)核分(fen)枝桿菌(jun)(jun)DNA鑒定，每(mei)ml中(zhong)(zhong)只需(xu)(xu)含幾個細(xi)菌(jun)(jun)即(ji)可獲(huo)得(de)陽性(xing)，且(qie)1-2d得(de)出(chu)(chu)(chu)結(jie)果(guo)。操作中(zhong)(zhong)需(xu)(xu)注意實驗器(qi)材的(de)(de)污染問題，以(yi)免出(chu)(chu)(chu)現(xian)假陽性(xing)。又細(xi)菌(jun)(jun)L型(xing)由于(yu)缺壁并有(you)代(dai)償性(xing)細(xi)胞膜增厚，而一(yi)(yi)般常用(yong)的(de)(de)溶菌(jun)(jun)酶不能使細(xi)胞膜破裂釋出(chu)(chu)(chu)DNA，以(yi)致造成PCR假陰性(xing)。用(yong)組織磨(mo)碎器(qi)充分(fen)研磨(mo)使細(xi)胞破裂后，則可出(chu)(chu)(chu)現(xian)陽性(xing)。有(you)條件(jian)的(de)(de)單位(wei)使用(yong)BACTEC法，以(yi)含14C棕櫚酸(suan)作碳源(yuan)底(di)物的(de)(de)7H12培養基，測量在細(xi)菌(jun)(jun)代(dai)謝過程中(zhong)(zhong)所產(chan)生(sheng)的(de)(de)14C量推算出(chu)(chu)(chu)標本中(zhong)(zhong)是(shi)否有(you)抗酸(suan)桿菌(jun)(jun)，5～7d就可出(chu)(chu)(chu)報告。

防治原則

預防

近20年國(guo)際(ji)組織提出控(kong)制(zhi)(zhi)結核病主要方法(fa)有：發現和治療痰菌(jun)陽性者在傳染(ran)源上進行防控(kong)。卡介苗（BCG）接種(zhong)。目(mu)前較普遍的(de)看法(fa)是接種(zhong)后尚不足以預(yu)防感染(ran)，但可以顯著降低新生兒發病及(ji)嚴重性。Dots戰(zhan)略是who根據(ju)20年來的(de)經驗將其(qi)上升為一種(zhong)保證結核病控(kong)制(zhi)(zhi)對(dui)策獲得成功的(de)戰(zhan)略。

治療

目(mu)前結核病治(zhi)療(liao)主要(yao)以(yi)藥(yao)物化療(liao)為主。利福平、異煙(yan)肼、乙胺丁醇、鏈霉素，吡嗪酰胺等(deng)為一線抗(kang)結核藥(yao)物。藥(yao)物失敗或者危(wei)及生命的(de)局限性病變等(deng)可以(yi)采(cai)取手術治(zhi)療(liao)。治(zhi)療(liao)中重要(yao)的(de)還有對癥治(zhi)療(liao)，例如發熱的(de)治(zhi)療(liao)，咯血的(de)防(fang)治(zhi)等(deng)。