骨髓增生異常綜合征診斷流程與治療方法 骨髓增生異常綜合征可以治愈嗎

疾病簡介

MDS是(shi)一組克隆性(xing)(xing)造(zao)血(xue)干細胞(bao)疾病(bing)，其特征為血(xue)細胞(bao)減(jian)少，髓(sui)系(xi)細胞(bao)一系(xi)或多系(xi)病(bing)態造(zao)血(xue)，無(wu)效(xiao)造(zao)血(xue)及高風險向白血(xue)病(bing)轉(zhuan)化。國(guo)際預(yu)后(hou)評分系(xi)統（IPSS）推薦的(de)血(xue)細胞(bao)減(jian)少的(de)標準為Hb<100g/L,中性(xing)(xing)粒細胞(bao)絕(jue)對值（ANC）<1.8×10^9/L,血(xue)小板（PLT）<100×10^9/L，但實際診斷MDS時，不(bu)(bu)要求(qiu)一定達到(dao)這么低。多數(shu)MDS病(bing)例以進行性(xing)(xing)的(de)骨髓(sui)衰竭為特征，并最(zui)終都會發(fa)展成(cheng)為AML，但是(shi)不(bu)(bu)同(tong)亞型轉(zhuan)白率也不(bu)(bu)同(tong)，某(mou)些(xie)患者的(de)生物(wu)學(xue)特征是(shi)相對惰性(xing)(xing)的(de)，病(bing)程(cheng)較長(chang)，轉(zhuan)白率很低。

在(zai)MDS定義明確后(hou)，診(zhen)(zhen)斷(duan)和(he)分型(xing)中(zhong)主要難點在(zai)那(nei)些外周血和(he)骨(gu)髓原(yuan)始細胞(bao)不(bu)(bu)增多病例上，尤其(qi)當病態造(zao)血不(bu)(bu)顯著(zhu)時；或與營(ying)養缺乏、化(hua)學藥物、中(zhong)毒、造(zao)血生(sheng)(sheng)長因(yin)子(zi)、炎癥及感染繼發的(de)病態造(zao)血鑒(jian)別；以(yi)及骨(gu)髓低增生(sheng)(sheng)或伴(ban)隨(sui)纖維化(hua)等情況，不(bu)(bu)能(neng)獲得足夠細胞(bao)分析可能(neng)的(de)疾(ji)病過程。低增生(sheng)(sheng)性MDS及MDS伴(ban)骨(gu)髓纖維化(hua)診(zhen)(zhen)斷(duan)常常很困難。

病因

多少MDS病因未明(ming)。

診斷流程

注：VitB12：維生素(su)B12，FA：葉酸，Epo：促紅細(xi)胞(bao)(bao)生成素(su)，PAS：過碘雪夫酸染色，POX：過氧化酶，FISH：熒光(guang)原位雜(za)交(jiao)，PDGFR：血小板衍(yan)生生長因子(zi)受體，HIV：人類免疫缺陷(xian)病毒，PNH：陣(zhen)發性(xing)睡(shui)眠性(xing)血紅蛋白尿癥，LGL：大顆粒淋巴細(xi)胞(bao)(bao)白血病

診斷標準

建議參照維也納標(biao)準（表2）。MDS診斷需要滿足兩個(ge)必(bi)要條件和一個(ge)確定標(biao)準。

當患(huan)者(zhe)未達到確定(ding)標準，如(ru)：不(bu)典(dian)型的(de)染(ran)色體異常，病(bing)態造(zao)血<10%，原始細胞(bao)(bao)比例4%等，而臨床表(biao)現高度疑(yi)似(si)MDS，如(ru)輸血依賴的(de)大細胞(bao)(bao)性(xing)貧(pin)血，應進行(xing)MDS輔助(zhu)診(zhen)斷標準的(de)檢測（見表(biao)2），符合者(zhe)基(ji)本為(wei)伴(ban)有骨髓(sui)功能衰竭(jie)的(de)克隆性(xing)髓(sui)系(xi)疾(ji)病(bing)，此類患(huan)者(zhe)診(zhen)斷為(wei)高度疑(yi)似(si)MDS。若(ruo)輔助(zhu)檢測未能夠進行(xing)，或(huo)結果(guo)呈陰(yin)性(xing)，則對患(huan)者(zhe)進行(xing)隨(sui)訪，或(huo)暫(zan)時歸為(wei)意義未明的(de)特發性(xing)血細胞(bao)(bao)減少癥(zheng)（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定(ding)期(qi)檢查以明確診(zhen)斷。

MDS的形態學異常

原始細胞(bao)標準：Ⅰ型為(wei)(wei)無嗜天(tian)青(qing)顆(ke)粒(li)(li)的原始細胞(bao)，Ⅱ型為(wei)(wei)含有嗜天(tian)青(qing)顆(ke)粒(li)(li)但未出現(xian)核(he)旁(pang)高爾基區(qu)的原始細胞(bao)。出現(xian)核(he)旁(pang)高爾基區(qu)者則為(wei)(wei)早幼(you)粒(li)(li)細胞(bao)。

病理(li)活檢(jian)是(shi)骨髓(sui)涂(tu)片的必要補(bu)充(chong)（表4）。要求在髂后上棘取骨髓(sui)組(zu)織長(chang)度不得少于1.5cm。所有(you)懷疑(yi)為MDS的患者均應進行免疫組(zu)化（immunohistochemical, IHC）檢(jian)測（表5）。

細胞遺傳學檢測

對(dui)所有(you)懷疑(yi)MDS的患者均應進行染(ran)色體核型(xing)檢測(ce)(ce)，需檢測(ce)(ce)20～25個骨髓細(xi)胞的中期分裂相（表6）。對(dui)疑(yi)似(si)MDS者，染(ran)色體檢查失敗(bai)時，進行FISH檢測(ce)(ce)，至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

對懷疑(yi)MDS疾(ji)病(bing)進展者，在隨訪中應檢測(ce)染色體(ti)核型，一(yi)般6～12月檢查一(yi)次。

基因表達譜和點突變檢測

在(zai)(zai)MDS中，基于(yu)CD34+細胞(bao)或CD133+細胞(bao)的(de)(de)基因(yin)表達譜（gene expression profiling, GEP）的(de)(de)檢測，能(neng)發現特(te)異的(de)(de)，有預(yu)后意(yi)義的(de)(de)，并與(yu)FAB、WHO或IPSS亞型(xing)存在(zai)(zai)一定(ding)相關性的(de)(de)基因(yin)標(biao)記。但是在(zai)(zai)高危(wei)MDS與(yu)繼發性AML，低(di)危(wei)MDS與(yu)正常人間，這(zhe)些GEP異常存在(zai)(zai)重疊。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。
流式細胞技術(shu)在MDS中應用(yong)

目(mu)前尚未發現MDS患(huan)者(zhe)特異性的抗原標志或標志組合，但流式細胞(bao)術在(zai)反應性骨髓改變與(yu)克隆性髓系(xi)腫瘤患(huan)者(zhe)的鑒別(bie)診斷中(zhong)有(you)意義，見表7。

鑒別診斷

診斷MDS的(de)主要(yao)問題是要(yao)確定骨(gu)髓(sui)增生異常是否由克(ke)隆性疾病或其它(ta)因(yin)素所導致。病態造血本身并(bing)不是克(ke)隆性疾病的(de)確切證據(ju)。

（1）營養性因(yin)素(su)，中毒或其(qi)它原因(yin)可以(yi)(yi)引起病態造(zao)血的(de)改變，包括Vit B12和(he)FA缺乏(fa)，人體必(bi)需元素(su)的(de)缺乏(fa)以(yi)(yi)及接觸重(zhong)金屬，尤(you)其(qi)是砷劑(ji)和(he)其(qi)他一些常用的(de)藥物、生(sheng)物試劑(ji)等。

（2）先天性血(xue)液系(xi)統疾病，如先天性紅細胞(bao)(bao)生成異常性貧血(xue)（CDA）可(ke)引起紅系(xi)病態造血(xue)。微小病毒B19感染可(ke)以引起幼(you)稚紅細胞(bao)(bao)減少(shao)，并伴(ban)有巨大巨幼(you)樣的幼(you)稚紅細胞(bao)(bao)。免(mian)疫抑制(zhi)劑麥考酚酸酯也可(ke)以導致幼(you)稚紅細胞(bao)(bao)減少(shao)。

（3）藥(yao)物(wu)因素，復方新諾明(ming)可(ke)以導致中性粒細(xi)胞核分(fen)(fen)葉減少，易與MDS中的(de)(de)病態造(zao)血相混(hun)淆(xiao)。化療可(ke)引起顯(xian)著(zhu)(zhu)的(de)(de)髓(sui)系(xi)細(xi)胞病態造(zao)血。G-CSF會(hui)導致中性粒細(xi)胞形態學的(de)(de)改(gai)變，如胞質顆粒顯(xian)著(zhu)(zhu)增多，核分(fen)(fen)葉減少；外周血中可(ke)見(jian)原(yuan)始(shi)細(xi)胞，但很少超(chao)過10%，骨髓(sui)中原(yuan)始(shi)細(xi)胞比例(li)一般正常(chang)，但是也可(ke)以升(sheng)高。

了(le)解臨床病(bing)史(shi)包括藥物(wu)和(he)化學(xue)試劑(ji)的(de)接(jie)觸史(shi)很重要，鑒別骨(gu)髓增(zeng)生異常(chang)時，尤其是(shi)原(yuan)始細(xi)胞(bao)不(bu)高的(de)病(bing)例，要考慮(lv)非(fei)克隆性疾病(bing)。若(ruo)診斷困難，可在幾個月后(hou)再行骨(gu)髓及細(xi)胞(bao)遺傳(chuan)學(xue)檢查。

（4）其他血液疾病，再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。
PNH也(ye)可(ke)出(chu)現全(quan)血細(xi)胞減少和病態造血，但PNH檢測可(ke)發(fa)現CD55+、CD59+細(xi)胞減少，Flaer可(ke)發(fa)現粒細(xi)胞和單核細(xi)胞的GPI錨連蛋白缺失，Ham試驗陽性及血管內溶血的改變。

自身抗(kang)體導致的(de)(de)全血細(xi)胞(bao)減少，也(ye)能見到(dao)病態造(zao)血，Coombs試驗陽性和流(liu)式細(xi)胞(bao)術能檢測到(dao)造(zao)血細(xi)胞(bao)相(xiang)關自身抗(kang)體，而且應(ying)用(yong)糖皮質激素、免疫抑制劑(ji)常(chang)于短期內(nei)出現較好的(de)(de)治療反應(ying)。

（5）甲(jia)狀腺疾病也(ye)可出現全血(xue)(xue)細胞減(jian)少(shao)和(he)病態(tai)造血(xue)(xue)，但甲(jia)狀腺功能檢(jian)查異常。

（6）實體腫瘤也可出現全血細胞減少和病態造血，可行相關檢查排除(chu)。

分型

1982年FAB協作組提出以形態(tai)學為基礎的(de)FAB標準（表8），主要根據(ju)MDS患者外周血(xue)(xue)(xue)(xue)和骨髓細(xi)胞(bao)(bao)病態(tai)造血(xue)(xue)(xue)(xue)、特別是原(yuan)始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)比例、環形鐵(tie)粒(li)幼細(xi)胞(bao)(bao)數、Auer小體(ti)及外周血(xue)(xue)(xue)(xue)單(dan)核細(xi)胞(bao)(bao)數量，將MDS分為5型(xing)：難(nan)治性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)（refractory anemia，RA）、環形鐵(tie)粒(li)幼細(xi)胞(bao)(bao)性(xing)難(nan)治性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)（RA with ringed sideroblasts，RAS）、難(nan)治性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)伴原(yuan)始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)增多（RA with excess blasts，RAEB）、難(nan)治性(xing)貧(pin)血(xue)(xue)(xue)(xue)伴原(yuan)始(shi)細(xi)胞(bao)(bao)增多轉化型(xing)（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性(xing)粒(li)-單(dan)核細(xi)胞(bao)(bao)白血(xue)(xue)(xue)(xue)病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

1997年WHO開(kai)始(shi)修訂FAB的(de)分(fen)(fen)型(xing)方案，于2001年發(fa)表。WHO分(fen)(fen)類(lei)(lei)已(yi)被(bei)廣泛接受，并得到多(duo)個獨立研(yan)究組的(de)證(zheng)實。最新的(de)2008年WHO分(fen)(fen)類(lei)(lei)包括(kuo)以下變化（表9），（1）對標本采集、原始(shi)細胞(bao)和(he)原始(shi)細胞(bao)系(xi)的(de)分(fen)(fen)析、遺傳學改變的(de)分(fen)(fen)析都(dou)做(zuo)了明確指導，（2）MDS/MPN的(de)診(zhen)斷和(he)區分(fen)(fen)，（3）將具有MDS主要的(de)特異性改變，如血細胞(bao)減少，但(dan)是骨髓中沒有明確的(de)形(xing)態學證(zheng)據，稱為(wei)待定MDS，（4）增列了難治性血細胞(bao)減少伴單系(xi)病(bing)(bing)態造血的(de)亞型(xing)，（5）將伴有多(duo)系(xi)病(bing)(bing)態造血的(de)環形(xing)鐵粒(li)幼細胞(bao)（RCMD-RS）歸入(ru)RCMD。

*極少(shao)數(shu)MDS患者原始細胞的CD34陰性(xing)，但CD117陽性(xing)。原始細胞類胰蛋白(bai)酶(mei)反應很弱或陰性(xing)。

#單(dan)核/巨(ju)噬細(xi)胞用(yong)于鑒別未成熟單(dan)核細(xi)胞和(he)原始細(xi)胞(CMML vs. AML)。

*形態學(xue)未達到標準，僅有該(gai)細胞遺傳學(xue)異(yi)常(chang)不能作為(wei)診斷(duan)MDS的確切證據(ju)，如果同時伴有持續性(xing)血細胞減少，可以考慮擬(ni)診MDS。

①兩(liang)系(xi)血細(xi)胞減少(shao)偶見，全(quan)血細(xi)胞減少(shao)應診斷為MDS-U。

②如果骨髓(sui)中(zhong)(zhong)原始(shi)細胞<5%，外(wai)周(zhou)血中(zhong)(zhong)2-4%，則(ze)診斷(duan)為(wei)(wei)RAEB-1。如RCUD和(he)RCMD患者外(wai)周(zhou)血原始(shi)細胞為(wei)(wei)1%，應診斷(duan)為(wei)(wei)MDS-U。

③伴有Auer小體，原(yuan)始(shi)細胞(bao)在(zai)外(wai)周血中<5%，骨髓中<10%，應診斷(duan)為(wei)RAEB-2

治療

MDS治療(liao)(liao)主要解(jie)決(jue)兩大問題(ti)：骨髓衰竭及(ji)并發癥、AML轉化(hua)。就患(huan)者(zhe)群(qun)體而言(yan)，MDS患(huan)者(zhe)自然病程和(he)(he)預后的差異性很大，治療(liao)(liao)宜個體化(hua)。根(gen)據(ju)MDS患(huan)者(zhe)的預后積分(fen)，同時結合患(huan)者(zhe)年齡、體能狀況、依(yi)從性等(deng)進行綜合評定，選擇治療(liao)(liao)方案。低(di)危組(zu)MDS治療(liao)(liao)包(bao)括成分(fen)血輸注，造血因子治療(liao)(liao)，免疫調節劑，表(biao)觀(guan)遺(yi)傳學藥物(wu)治療(liao)(liao)。低(di)危組(zu)患(huan)者(zhe)一般(ban)不推薦化(hua)療(liao)(liao)及(ji)造血干細胞移植(zhi)，但年輕低(di)危組(zu)患(huan)者(zhe)能耐受高強度治療(liao)(liao)，有望產生更好(hao)的效果/風(feng)險(xian)比和(he)(he)無進展(zhan)生存(cun)及(ji)總生存(cun)率。

高(gao)(gao)危組MDS預(yu)后較差，易(yi)轉化為AML，需要高(gao)(gao)強度治療，包括化療和造血(xue)干細胞移植。高(gao)(gao)強度治療有較高(gao)(gao)的治療相(xiang)關并(bing)發癥(zheng)和死亡率，不(bu)適合(he)所有患者。

本(ben)病目前尚缺乏有效的(de)根本(ben)治療(liao)(liao)法因(yin)此(ci)治療(liao)(liao)應根據(ju)病情要術治療(liao)(liao)個體化(hua)，由于大多數(shu)為老年，一般體質差(cha)，不能耐受強(qiang)烈(lie)化(hua)療(liao)(liao)，因(yin)此(ci)在(zai)治療(liao)(liao)時(shi)要權衡利(li)弊(bi)。

支持治療

包(bao)括輸血、促(cu)紅細胞(bao)生成(cheng)素（Epo）、粒細胞(bao)集落(luo)刺激因(yin)子(zi)（G-CSF）或粒-巨(ju)噬(shi)細胞(bao)集落(luo)刺激因(yin)子(zi)（GM-CSF）。為大(da)多數高(gao)齡MDS、低危MDS所采用。支持(chi)治療的主要目(mu)的是改善MDS癥狀、預防(fang)感染(ran)出血和提高(gao)生活質量。

1輸血

除MDS自身疾病(bing)原因導(dao)致貧血以(yi)外，其他多(duo)種因素(su)可(ke)加重貧血，如營養不良、出血、溶血和感染等。在改善貧血中，這(zhe)些因素(su)均應得(de)到處理。

一般(ban)在Hb<60g/L，或伴(ban)有明顯貧(pin)血癥狀時輸注(zhu)紅(hong)細胞。老年(nian)、代償反應能力(li)受限、需氧(yang)量增(zeng)加(jia)，可放(fang)寬輸注(zhu)，不必Hb<60g/L。

2去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。
血清鐵蛋(dan)白（SF）測(ce)定(ding)評(ping)價(jia)鐵超負(fu)荷(he)，能間(jian)接(jie)反映機體鐵負(fu)荷(he)，但(dan)SF水(shui)平波動較大，易受(shou)(shou)感染、炎癥、腫瘤、肝(gan)病及(ji)酗酒等影響。對于紅細胞(bao)輸注依賴患者，應每(mei)年監(jian)測(ce)3～4次SF。接(jie)受(shou)(shou)去鐵治療的(de)患者，應依所選藥物的(de)使(shi)用(yong)指南進行鐵負(fu)荷(he)監(jian)測(ce)，并(bing)定(ding)期評(ping)價(jia)受(shou)(shou)累器官功(gong)能。

去(qu)鐵(tie)治療(liao)（iron chelation therapy, ICT）可(ke)以(yi)降低SF水平、肝臟和心臟中鐵(tie)含量，治療(liao)有效與(yu)藥物使用時間(jian)、劑量、患者(zhe)耐受性(xing)及同時的輸(shu)血量有關。SF降至(zhi)500 μg/L以(yi)下且患者(zhe)不(bu)再(zai)需要輸(shu)血時可(ke)終止去(qu)鐵(tie)治療(liao)，若去(qu)鐵(tie)治療(liao)不(bu)再(zai)是患者(zhe)的最大收益(yi)點時也可(ke)終止去(qu)鐵(tie)治療(liao)。常用藥物有：去(qu)鐵(tie)胺、去(qu)鐵(tie)酮、地拉羅司。

3血小板輸注

建議(yi)存在血(xue)小板消耗危險因素(su)者（感染、出血(xue)、使用(yong)抗(kang)生素(su)或(huo)抗(kang)人胸腺細胞免疫球蛋白等）輸(shu)注點為(wei)20×10^9/L，而病情穩定者輸(shu)注點為(wei)10×10^9/L。

4促(cu)中性粒細胞治療

中性粒細胞缺乏患(huan)者，可(ke)給予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒細胞>1×10^9/L。不推薦MDS常規使用抗生素(su)預防感(gan)染治療。

5促(cu)紅系生(sheng)成(cheng)治療

Epo是(shi)低(di)危MDS、輸血依(yi)賴者(zhe)主要的初(chu)始治療，加(jia)(jia)(jia)用(yong)G-CSF可以增加(jia)(jia)(jia)紅系反應(ying)(ying)，持續6周(zhou)。對(dui)無反應(ying)(ying)者(zhe)，可加(jia)(jia)(jia)量Epo應(ying)(ying)用(yong)，繼續治療6周(zhou)。對(dui)治療有反應(ying)(ying)者(zhe)，一(yi)旦取得最大療效，逐漸減量G-CSF、Epo的應(ying)(ying)用(yong)，直至用(yong)最小的劑量維持原療效。

免疫抑制治療（IST）

ATG單藥或(huo)聯合環孢素進行(xing)IST選(xuan)擇以下患(huan)者(zhe)可能有效：無(wu)克隆(long)(long)性證據的≤60歲的低危/中危-1患(huan)者(zhe)，或(huo)者(zhe)骨(gu)髓低增生(sheng)，HLA-DR15或(huo)伴小的PNH克隆(long)(long)。不(bu)推(tui)薦原始細胞>5%，伴染色體-7或(huo)者(zhe)復雜核(he)型者(zhe)使用IST。

近有前瞻性隨機(ji)對(dui)照的(de)研究發現IST與(yu)最佳(jia)支持治(zhi)療生(sheng)存期相當(dang)。對(dui)于(yu)MDS采用抑(yi)制(zhi)T細胞功能的(de)治(zhi)療需慎重。

免疫調節治療

免疫調節(jie)藥物（IMiDs）

沙利度(du)胺（thalidomide）治療(liao)后血液學改(gai)善以紅系(xi)為主，療(liao)效持久，但中(zhong)性粒細胞和(he)血小(xiao)板改(gai)善罕見。尚沒(mei)能夠證實劑量與反(fan)應率間的(de)關系(xi)，長期應用(yong)耐受(shou)性差。

來(lai)(lai)(lai)(lai)那(nei)度(du)胺(an)（lenalidomide）對(dui)染色體5q-異(yi)常(chang)(chang)者(zhe)效果(guo)很好，但(dan)是標準劑量（來(lai)(lai)(lai)(lai)那(nei)度(du)胺(an)10mg/d，共(gong)21天）骨髓抑(yi)制比(bi)例高；對(dui)于復雜染色體異(yi)常(chang)(chang)和(he)伴p53基因突變(bian)者(zhe)，使用(yong)(yong)來(lai)(lai)(lai)(lai)那(nei)度(du)胺(an)會導致疾病進(jin)展，促進(jin)轉白(bai)。建議5q-患者(zhe)先使用(yong)(yong)Epo，無效后(hou)換(huan)用(yong)(yong)來(lai)(lai)(lai)(lai)那(nei)度(du)胺(an)。在(zai)使用(yong)(yong)來(lai)(lai)(lai)(lai)那(nei)度(du)胺(an)前和(he)過程中檢測染色體和(he)p53的突變(bian)情況。

表觀遺傳學修飾治療

5-阿(a)扎(zha)胞(bao)苷（Azacitidine，AZA）和(he)5-阿(a)扎(zha)-2?-脫氧胞(bao)苷（Decitabine，地西(xi)他濱(bin)）可(ke)降(jiang)低(di)細(xi)胞(bao)內DNA總(zong)體(ti)甲(jia)基(ji)(ji)化程度(du)，并引發基(ji)(ji)因表達改變。兩(liang)種藥物(wu)低(di)劑(ji)(ji)量(liang)時(shi)有(you)去甲(jia)基(ji)(ji)化作(zuo)用，高(gao)(gao)劑(ji)(ji)量(liang)時(shi)有(you)細(xi)胞(bao)毒作(zuo)用。阿(a)扎(zha)胞(bao)苷和(he)地西(xi)他濱(bin)在(zai)MDS治(zhi)療中的具體(ti)劑(ji)(ji)量(liang)方案仍(reng)在(zai)優化中。高(gao)(gao)危MDS患者，是應(ying)用去甲(jia)基(ji)(ji)化藥物(wu)的適宜對象；對于低(di)危患者并發嚴重血細(xi)胞(bao)減少和(he)/或輸血依賴(lai)，也(ye)是去甲(jia)基(ji)(ji)化藥物(wu)治(zhi)療的合適對象。療程增加可(ke)提高(gao)(gao)AZA或地西(xi)他濱(bin)治(zhi)療有(you)效率。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中高危患者應用AZA 75mg/m2皮下注(zhu)射或靜脈(mo)輸注(zhu)共7天(tian)，28天(tian)為(wei)1療程為(wei)目前推(tui)薦方(fang)案。

AZA可明(ming)顯改善患者生(sheng)活質量，減(jian)少輸血需求，明(ming)顯延遲高(gao)危MDS患者向AML轉化(hua)或死亡的時間。即使(shi)患者未達CR，AZA也(ye)能改善生(sheng)存。

在毒性(xing)能耐受及外(wai)周血象提示病情(qing)無進展的前提下，AZA治療6個療程(cheng)無改善者，換用其他(ta)藥(yao)物。

2地西他濱

地西他濱推薦方案為每天(tian)20mg/m2靜脈輸注，共5天(tian)，4周1療程。

多數(shu)患者在(zai)第2療程結束起效，并且在(zai)同一時間點達(da)到最佳效果。通常足量應用地西他濱(bin)3~4療程若無效再考慮終止治療。

細胞毒性化療

高(gao)危組尤(you)其原始細胞增高(gao)亞型的MDS預后(hou)相對(dui)較差，開始宜行類同于AML的治療，完全緩(huan)解率40-60%，但是緩(huan)解時間短暫。年(nian)老(lao)者常難以耐受。年(nian)輕（<65歲）、核(he)型正(zheng)常者化療后(hou)5年(nian)總(zong)生存率約27%。

預激方(fang)案(an)在小(xiao)劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基礎上加用(yong)G-CSF，并聯(lian)合阿(a)克拉(la)霉素(su)（ACR）或高(gao)三尖(jian)杉酯堿(jian)(HHT)或去甲氧柔紅霉素(su)（Ida）。國內多使用(yong)預激方(fang)案(an)，由于(yu)MDS多見于(yu)老(lao)年人群(qun)，機(ji)體狀(zhuang)況(kuang)較(jiao)差(cha)或常(chang)伴(ban)有(you)諸如慢性肺病(bing)(bing)、心血管病(bing)(bing)及糖尿病(bing)(bing)等不(bu)適于(yu)強化(hua)療(liao)的因素(su)，因此小(xiao)劑量化(hua)療(liao)為這些患者延長生(sheng)(sheng)存期，改善生(sheng)(sheng)活質(zhi)量提供(gong)了一種治(zhi)療(liao)選擇。治(zhi)療(liao)MDS的CR率40%-60%左右，有(you)效率60%-70%。年齡(ling)對于(yu)療(liao)效無顯著(zhu)影響(xiang)，但(dan)年齡(ling)≥60歲的患者對化(hua)療(liao)耐受較(jiao)差(cha)。

造血干細胞移植

異基因造血干細胞移(yi)(yi)植(zhi)（Allo-HSCT）可能(neng)治愈MDS，但隨年(nian)齡增加移(yi)(yi)植(zhi)相關并發癥(zheng)也有所增加。適應證(zheng)如下：

1 FAB分類中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉化的AML患(huan)者(zhe)生存期(qi)短，是Allo-HSCT的適應證。

2 IPSS系(xi)統中(zhong)(zhong)的中(zhong)(zhong)危-2及高危MDS是進(jin)(jin)行(xing)(xing)Allo-HSCT的適應證。IPSS高危染色體核型(xing)的患者預后差，宜進(jin)(jin)行(xing)(xing)Allo-HSCT。

3 嚴重輸血(xue)依賴，且有明確克隆證據的低危(wei)組(zu)患者(zhe)，應(ying)該(gai)在(zai)器官功能受損前進行Allo-HSCT。

4 MDS患者有強烈移植意愿。

療效和隨訪

MDS國際工作組（International Working Group, IWG）于2000年(nian)提出國際統(tong)一療(liao)效(xiao)標準(zhun)，2006年(nian)又做了進(jin)一步修訂，使(shi)不(bu)同(tong)臨床治(zhi)療(liao)方案結(jie)果間具(ju)有可比(bi)性。MDS的治(zhi)療(liao)主(zhu)要(yao)目的：改(gai)變自然病程和(he)改(gai)善生存質量(liang)（表10），以(yi)此評(ping)價療(liao)效(xiao)。