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流行病學

（一）傳染源

傳(chuan)(chuan)染源(yuan)為鼠(shu)類(lei)和(he)(he)其他嚙齒類(lei)動物(wu)，其中褐家鼠(shu)和(he)(he)黃胸鼠(shu)是(shi)主要傳(chuan)(chuan)染源(yuan)。野狐、野狼、野貓、野兔、駱(luo)駝和(he)(he)羊也可(ke)能是(shi)傳(chuan)(chuan)染源(yuan)。病人是(shi)肺型鼠(shu)疫的(de)傳(chuan)(chuan)染源(yuan)。

（二）傳播途徑

1.鼠蚤叮咬傳播

鼠蚤(zao)叮咬是主要的傳(chuan)播途徑，由此(ci)可將(jiang)動物(wu)身(shen)上的病(bing)原(yuan)體（鼠疫耶(ye)爾(er)森菌）傳(chuan)播給人，形成(cheng)“嚙齒動物(wu)→蚤(zao)→人”的傳(chuan)播方式。

2.呼吸道感染

病人(ren)呼(hu)吸(xi)道分泌物帶有(you)大(da)(da)量的鼠疫耶爾森(sen)菌，可經(jing)呼(hu)吸(xi)道飛沫形成人(ren)際間傳播，并可造成人(ren)間鼠疫的大(da)(da)流行。

3.經皮膚傳播

接觸傳播(bo)。健(jian)康(kang)人破損(sun)的皮膚(fu)黏膜與(yu)病人的膿血、痰液(ye)或與(yu)患(huan)病嚙齒動物的皮肉、血液(ye)接觸可發生感染。

（三）人(ren)群易感(gan)性

人(ren)群(qun)普(pu)遍易感(gan)，無年齡和性(xing)別上的(de)差異。疫區的(de)野外工作者(zhe)、與旱獺密切接觸的(de)獵人(ren)、牧民是高危(wei)人(ren)群(qun)。感(gan)染后可獲(huo)(huo)得(de)持久(jiu)免疫力，預防(fang)接種可獲(huo)(huo)得(de)一定免疫力。

臨床表現

根據臨(lin)床表現和發病特點，可(ke)將鼠(shu)(shu)疫(yi)分為輕型鼠(shu)(shu)疫(yi)、腺鼠(shu)(shu)疫(yi)、肺(fei)鼠(shu)(shu)疫(yi)、膿毒血(xue)癥型鼠(shu)(shu)疫(yi)和其他(ta)類型鼠(shu)(shu)疫(yi)。不(bu)(bu)同的(de)分型，潛(qian)伏期有不(bu)(bu)同，腺鼠(shu)(shu)疫(yi)2～8天(tian)，肺(fei)鼠(shu)(shu)疫(yi)數小時至2～3天(tian)，曾預防接種者可(ke)延至9～12天(tian)。

（一）輕型鼠疫

不規則(ze)低(di)熱，全身癥狀輕微(wei)，局部(bu)淋巴結腫痛，偶(ou)可化膿，無出血現(xian)象，多見于流行(xing)初期或末期、以(yi)及曾預防接種(zhong)者。

（二）腺鼠疫

最多見，常發生于(yu)流行初(chu)期。急起寒戰、高(gao)熱、頭痛(tong)、乏力(li)、全身酸痛(tong)，惡心(xin)、嘔吐、煩躁(zao)不(bu)安、皮膚淤斑、出血(xue)(xue)。鼠(shu)蚤叮(ding)咬處引(yin)流區(qu)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)腫(zhong)痛(tong)，發展迅速(su)，第2～4天達高(gao)峰。腹股溝淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)最常受累，其次為腋(ye)下(xia)、頸部及(ji)頜下(xia)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)。由于(yu)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)及(ji)周圍組織炎癥劇烈(lie)，病人常呈強迫(po)體位。如不(bu)及(ji)時治療(liao)，腫(zhong)大的(de)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)迅速(su)化(hua)膿(nong)、破潰(kui)、于(yu)3～5天內因繼(ji)發肺炎或膿(nong)毒血(xue)(xue)癥死亡。治療(liao)及(ji)時或病情輕(qing)緩者，腫(zhong)大的(de)淋巴(ba)(ba)(ba)結(jie)(jie)(jie)逐漸消散、傷口愈合(he)而康(kang)復。

（三）肺鼠疫

根(gen)據傳播途徑分(fen)原(yuan)發(fa)性肺鼠(shu)疫和繼發(fa)性肺鼠(shu)疫。

1.原發(fa)性(xing)肺鼠疫為呼(hu)吸道直(zhi)接(jie)感染(ran)所(suo)致。多見于流行高峰，發(fa)展迅(xun)猛，急起高熱，全身中毒癥狀(zhuang)(zhuang)明(ming)顯，發(fa)病數小時后出現胸痛(tong)、咳(ke)嗽、咳(ke)痰，痰由少(shao)量迅(xun)速(su)轉為大量鮮(xian)紅色血痰。呼(hu)吸困(kun)難與(yu)發(fa)紺迅(xun)速(su)加重。肺部可以(yi)聞及(ji)濕性(xing)啰音(yin)，呼(hu)吸音(yin)減低，體征與(yu)癥狀(zhuang)(zhuang)常不(bu)相稱。重癥病人多于2～3天內死(si)于心力(li)衰竭、休(xiu)克(ke)。

2.繼(ji)發性(xing)(xing)肺鼠疫(yi)是(shi)在腺鼠疫(yi)和(he)膿毒血癥型鼠疫(yi)的基礎(chu)上，繼(ji)發肺部感染，臨床表現(xian)與(yu)原發性(xing)(xing)肺鼠疫(yi)相同。

（四）膿毒血(xue)癥型鼠疫

也稱(cheng)(cheng)暴發(fa)性鼠疫，可分繼發(fa)和原發(fa)，原發(fa)少(shao)見。繼發(fa)膿毒(du)血(xue)(xue)癥(zheng)型鼠疫病(bing)情(qing)發(fa)展迅速，短(duan)時間內出(chu)現全身(shen)毒(du)血(xue)(xue)癥(zheng)癥(zheng)狀、出(chu)血(xue)(xue)、神志(zhi)不(bu)清、譫(zhan)妄(wang)或(huo)昏迷。病(bing)人常于(yu)3天內死亡。病(bing)人因皮膚廣(guang)泛(fan)出(chu)血(xue)(xue)、瘀斑(ban)、發(fa)紺，死亡后(hou)尸體(ti)呈紫黑(hei)色(se)，俗稱(cheng)(cheng)“黑(hei)死病(bing)”。

（五）其他少(shao)見類(lei)型

①皮膚型(xing)：鼠蚤叮(ding)咬處(chu)出現疼痛性(xing)(xing)紅斑，迅(xun)速形成(cheng)皰疹(zhen)和膿(nong)皰，可(ke)混有血液，可(ke)形成(cheng)癤、癰(yong)。其(qi)表面被有黑色痂皮，周(zhou)圍(wei)暗紅，底(di)部(bu)為(wei)(wei)堅硬(ying)的(de)潰瘍，頗似(si)皮膚炭疽。偶(ou)見全(quan)(quan)身(shen)性(xing)(xing)皰疹(zhen)，類似(si)天花(hua)或水(shui)痘。②眼型(xing)：病(bing)菌(jun)(jun)(jun)(jun)侵(qin)入眼部(bu)，引起結(jie)膜(mo)充(chong)血、腫痛，甚(shen)至形成(cheng)化膿(nong)性(xing)(xing)結(jie)膜(mo)炎(yan)。③咽喉型(xing)：病(bing)菌(jun)(jun)(jun)(jun)由口(kou)腔侵(qin)入，引起急性(xing)(xing)咽炎(yan)及扁桃體炎(yan)，可(ke)伴有頸(jing)淋巴結(jie)腫大，可(ke)為(wei)(wei)無癥狀(zhuang)的(de)隱性(xing)(xing)感染，但咽部(bu)分(fen)泌物(wu)培養可(ke)分(fen)離出鼠疫(yi)耶(ye)爾(er)森(sen)菌(jun)(jun)(jun)(jun)，多為(wei)(wei)曾接受預防接種者。④腸炎(yan)型(xing)：除全(quan)(quan)身(shen)癥狀(zhuang)外，有嘔吐(tu)、腹痛、腹瀉、里急后重(zhong)及黏液便，糞便中(zhong)可(ke)檢出病(bing)菌(jun)(jun)(jun)(jun)。⑤腦膜(mo)炎(yan)型(xing)：可(ke)為(wei)(wei)原發或繼發，有明(ming)顯的(de)腦膜(mo)刺激癥狀(zhuang)，腦脊液為(wei)(wei)膿(nong)性(xing)(xing)，涂片及培養可(ke)檢出鼠疫(yi)耶(ye)爾(er)森(sen)菌(jun)(jun)(jun)(jun)。

實驗室檢查

（一）常規檢查

1.血(xue)常規：外周血(xue)白細胞總數及(ji)中性粒細胞增多，紅細胞和血(xue)小板(ban)可有不同(tong)程度的減少。

2.大(da)便常規：血(xue)樣或黏(nian)液血(xue)便，隱血(xue)可陽(yang)性。

3.尿常規：可(ke)出(chu)現(xian)蛋(dan)白尿、血尿、各種管型尿。

（二）病(bing)原(yuan)學檢查

取血、膿(nong)、痰、腦脊液、淋(lin)巴(ba)結穿刺(ci)液等材料(liao)進行(xing)細(xi)菌學(xue)檢查(cha)。一般檢查(cha)程(cheng)序包(bao)括顯(xian)微(wei)鏡(jing)檢查(cha)、細(xi)菌培(pei)養、鼠疫噬菌體裂解試驗和動物(wu)實驗，簡稱四步(bu)試驗，以上四步(bu)均(jun)獲陽(yang)性結果(guo)可(ke)確診鼠疫。

（三）血清學檢查

（1）熒光抗體染色鏡檢（IFA）具有(you)快速(su)、敏感度(du)及(ji)特異性(xing)較高的優點，但有(you)假(jia)陽性(xing)或假(jia)陰性(xing)。

（2）間接血凝反應（IHA）是一種快速(su)、敏感、特(te)異(yi)性高的(de)血清學診(zhen)斷方法(fa)，是目(mu)前行之有效的(de)快速(su)診(zhen)斷方法(fa)之一。

（3）放射免疫(yi)沉淀(dian)試(shi)驗（RIP）敏感、高度特異，不僅(jin)是目前鼠疫(yi)監(jian)測、查(cha)源較為理(li)想的(de)(de)(de)(de)方法(fa)之一，特別是輕型(xing)和不典型(xing)病(bing)例的(de)(de)(de)(de)追索診斷，作為補充IHA的(de)(de)(de)(de)不足，具(ju)有(you)一定(ding)的(de)(de)(de)(de)實用價值。

（4）葡(pu)萄球菌A蛋白(bai)的血凝(ning)改進(jin)方(fang)法（SPA-IHA）比間接(jie)血凝(ning)的檢出率高(gao)，方(fang)法更簡便，適于野外基礎實(shi)驗使用(yong)。

4.聚合酶鏈反應（PCR）檢測

可以在幾(ji)小時內作(zuo)出診斷，是一種快速(su)和高度特異的方法。對(dui)鼠疫監測(ce)、臨床(chuang)早(zao)期診斷及(ji)分子流行病學調(diao)查有重要意(yi)義(yi)。

診斷

早期(qi)(qi)診斷、尤其是首(shou)例(li)的(de)及時發現(xian)對(dui)鼠疫(yi)的(de)防治至(zhi)關重要。在流行區，流行初期(qi)(qi)或散(san)發性(xing)不典型病(bing)例(li)尤應特別注(zhu)意(yi)。根(gen)據(ju)流行病(bing)學(xue)資料及典型臨床表現(xian)，一般(ban)即可作出診斷。輕型病(bing)例(li)需與急性(xing)淋巴結炎(yan)、恙蟲病(bing)、鉤端螺旋體病(bing)、兔(tu)熱病(bing)等區別。對(dui)可疑者需進行細菌學(xue)或血清學(xue)檢(jian)查，檢(jian)出鼠疫(yi)耶(ye)爾森菌是確診的(de)最重要依據(ju)。

治療

1.治療原則

（1）嚴格的(de)隔離(li)消(xiao)毒(du)應嚴格隔離(li)于隔離(li)病院(yuan)或(huo)(huo)隔離(li)病區(qu)(qu)，病區(qu)(qu)內必須做到無(wu)(wu)鼠無(wu)(wu)蚤(zao)。入院(yuan)時(shi)(shi)對病人做好衛生處理（更衣、滅蚤(zao)及(ji)消(xiao)毒(du)）。病區(qu)(qu)、室(shi)內定期(qi)進(jin)行消(xiao)毒(du)，病人排泄物和分泌(mi)物應用漂白粉或(huo)(huo)來蘇液徹底消(xiao)毒(du)。工(gong)作(zuo)人員(yuan)在護(hu)理和診治病人時(shi)(shi)應穿連衣褲的(de)“五緊”防護(hu)服，戴棉花(hua)紗布口罩，穿高筒膠鞋，戴薄膠手套及(ji)防護(hu)眼(yan)鏡。

（2）飲(yin)食與補液急性期(qi)應給流質飲(yin)食，并供(gong)應充分液體，或予葡萄糖，生理鹽(yan)水靜脈滴注，以利毒素排泄(xie)。

（3）護(hu)理嚴格(ge)遵守(shou)隔離制度，做好護(hu)理工作，消除(chu)病人顧(gu)慮，達到安(an)靜休(xiu)息(xi)目的。

2.病原治療

原(yuan)則是早期、聯合、足量、應用敏感的抗菌藥物。

（1）鏈霉(mei)素為治療各(ge)型鼠疫特效(xiao)藥。對嚴重病例應(ying)加大劑(ji)量。鏈霉(mei)素可與磺胺類或四環素等聯合應(ying)用，以提高(gao)療效(xiao)。

（2）慶大霉素(su)分次靜滴。

（3）四環素(su)在(zai)開始2日宜用較大(da)量。不能口服(fu)時(shi)改靜滴；熱退后即改口服(fu)。

（4）磺(huang)胺藥宜用于輕癥及腺鼠疫，與等(deng)量碳酸氫(qing)鈉同(tong)服(fu)；不能口服(fu)時靜滴，體溫正常3～5天后停藥。

（5）β-內酰胺(an)類(lei)、喹諾(nuo)酮類(lei)和第三代頭孢菌素也可選用。

預后

肺鼠疫(yi)、膿毒血癥型鼠疫(yi)預后(hou)極差。近(jin)年(nian)，由(you)于(yu)及時(shi)診斷，及時(shi)抗菌藥物(wu)的應用，病死率已降(jiang)至10%左右。改善預后(hou)的關鍵在于(yu)早期診斷，及時(shi)治療。

預防

（一(yi)）嚴格(ge)控制傳染源

1.管理病人(ren)(ren)發現疑似或確診病人(ren)(ren)，應立即按緊(jin)急電(dian)話(hua)和網絡(luo)報告疫(yi)(yi)(yi)情，城市(shi)不(bu)得(de)超過2小(xiao)時(shi)，農村不(bu)得(de)超過6小(xiao)時(shi)。同(tong)時(shi)將(jiang)病人(ren)(ren)嚴(yan)密隔(ge)(ge)(ge)(ge)離，禁止探視及病人(ren)(ren)互相(xiang)往來。病人(ren)(ren)排泄物應徹底消(xiao)毒，病人(ren)(ren)死亡應火葬(zang)或深埋。對于肺(fei)鼠疫(yi)(yi)(yi)病人(ren)(ren)要進行嚴(yan)格的隔(ge)(ge)(ge)(ge)離。各型鼠疫(yi)(yi)(yi)病人(ren)(ren)應分別(bie)隔(ge)(ge)(ge)(ge)離，肺(fei)鼠疫(yi)(yi)(yi)病人(ren)(ren)應單獨一(yi)(yi)室，不(bu)能與其他鼠疫(yi)(yi)(yi)病人(ren)(ren)同(tong)住一(yi)(yi)室。腺鼠疫(yi)(yi)(yi)隔(ge)(ge)(ge)(ge)離至淋(lin)巴結(jie)腫完全消(xiao)散(san)后(hou)再(zai)觀察7天，肺(fei)鼠疫(yi)(yi)(yi)病人(ren)(ren)要隔(ge)(ge)(ge)(ge)離至痰培(pei)養6次陰(yin)性。鼠疫(yi)(yi)(yi)接(jie)觸(chu)者應檢疫(yi)(yi)(yi)9天，對曾接(jie)受預(yu)防接(jie)種者，檢疫(yi)(yi)(yi)期應延至12天。

2.消滅(mie)動物傳(chuan)染(ran)源對(dui)自然疫源地(di)鼠(shu)間鼠(shu)疫進行疫情監測，控制鼠(shu)間鼠(shu)疫，廣(guang)泛開(kai)展滅(mie)鼠(shu)愛國衛生運動。

（二）切斷傳播(bo)途徑(jing)

1.消滅跳蚤病人的身(shen)上及衣物都要噴撒安全有效的殺蟲劑殺滅跳蚤，滅蚤必(bi)須徹底，對貓、狗，家畜等也要噴藥。

2.加強交通及國(guo)鏡(jing)檢疫對(dui)來(lai)自疫源地的外國(guo)船只、車輛(liang)、飛機等均應(ying)進(jin)行(xing)嚴格的國(guo)境衛(wei)生檢疫，實施(shi)滅鼠(shu)、滅蚤消毒，對(dui)乘客進(jin)行(xing)隔離留檢。

（三）保護(hu)易感者

1.保(bao)護接(jie)觸(chu)者在流行時應(ying)避(bi)免接(jie)觸(chu)鼠蚤(zao)，與疑似或確診的肺鼠疫病人的接(jie)觸(chu)者后(hou)，要(yao)用多西(xi)環素預(yu)防。

2.預(yu)防(fang)接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)自(zi)鼠間開始流(liu)行(xing)時(shi)，對(dui)疫(yi)區及其周圍的(de)居(ju)民(min)、進入疫(yi)區的(de)工作人(ren)員，均應進行(xing)預(yu)防(fang)接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)。常用為EV無(wu)毒株干燥(zao)活菌苗，皮膚劃痕法接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)，即2滴(di)菌液，相距3～4cm。2周后可獲免疫(yi)。目前的(de)疫(yi)苗仍(reng)不能(neng)對(dui)腺(xian)鼠疫(yi)和(he)肺鼠疫(yi)產生長久的(de)免疫(yi)保護，因此，一(yi)般每年接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)一(yi)次，必(bi)要時(shi)6個(ge)月后再接(jie)(jie)種(zhong)(zhong)一(yi)次。我國(guo)新(xin)研制的(de)06173菌苗免疫(yi)動(dong)物(wu)后產生F1抗體較EV株效(xiao)果高(gao)1倍。

3.醫務(wu)人員的(de)個(ge)人防(fang)護(hu)進入疫區的(de)醫務(wu)人員，必須(xu)接種菌苗，兩周后方能進入疫區。工(gong)作時必須(xu)著(zhu)防(fang)護(hu)服，戴口罩、帽子、手套、防(fang)護(hu)眼鏡，穿膠鞋。

4.有疫情時，不要到疫區(qu)旅游，盡(jin)量減少疫區(qu)活動(dong)，避免接觸嚙齒(chi)類動(dong)物(wu)。去過疫區(qu)的人，如果(guo)在(zai)14天(tian)內突然出現發熱、寒戰(zhan)、咳(ke)咯血、淋(lin)巴結(jie)腫痛等表現應及時就(jiu)醫，并如實告知(zhi)去疫區(qu)旅行史。

病例

2020年(nian)4月20日(ri)，據健康中(zhong)國(guo)消息，2019年(nian)（2019年(nian)1月1日(ri)0時至12月31日(ri)24時），全國(guo)（不含香港、澳門特(te)別行政(zheng)區(qu)和臺(tai)灣地區(qu)，下同）鼠疫(yi)報告發病5例，死(si)亡1人。