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事故概況

1999年(nian)9月30日(ri)上午10時35分(fen)左右，位于(yu)日(ri)本茨(ci)城縣那珂郡東海(hai)村(cun)的(de)(de)核燃(ran)料加工(gong)(gong)廠(chang)，三名(ming)工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)正在(zai)(zai)(zai)進行鈾的(de)(de)一(yi)個(ge)純化步(bu)驟，在(zai)(zai)(zai)制造硝(xiao)酸(suan)鈾酰過(guo)程中(zhong)(zhong)，為(wei)了(le)縮短(duan)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)時間，一(yi)名(ming)工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)把一(yi)個(ge)不銹(xiu)鋼桶中(zhong)(zhong)富(fu)含U-235（鈾富(fu)集率為(wei)18.8%）的(de)(de)硝(xiao)酸(suan)鹽溶(rong)液(ye)通過(guo)一(yi)個(ge)漏斗(dou)傾(qing)入到(dao)沉(chen)淀槽(cao)(cao)中(zhong)(zhong)（這(zhe)(zhe)本身(shen)違反了(le)原應將(jiang)(jiang)(jiang)U3O8的(de)(de)粉末先投入至溶(rong)解塔(ta)中(zhong)(zhong)，且(qie)溶(rong)解于(yu)硝(xiao)酸(suan)中(zhong)(zhong)，再(zai)用泵將(jiang)(jiang)(jiang)該物(wu)料送入貯存塔(ta)中(zhong)(zhong)制成(cheng)最(zui)終產品(pin)硝(xiao)酸(suan)鈾酰的(de)(de)常規(gui)操(cao)作(zuo)(zuo)(zuo)規(gui)程），另(ling)一(yi)名(ming)工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)手扶漏斗(dou)站(zhan)在(zai)(zai)(zai)沉(chen)淀槽(cao)(cao)旁，第(di)三名(ming)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)人(ren)(ren)(ren)員在(zai)(zai)(zai)距沉(chen)淀槽(cao)(cao)約幾米的(de)(de)辦公桌(zhuo)旁工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)。根據(ju)推算，鈾的(de)(de)臨界量(liang)為(wei)2.4㎏，而這(zhe)(zhe)名(ming)工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)卻將(jiang)(jiang)(jiang)16㎏的(de)(de)鈾硝(xiao)酸(suan)鹽溶(rong)液(ye)一(yi)下(xia)都傾(qing)入沉(chen)淀槽(cao)(cao)中(zhong)(zhong)，于(yu)是即引發(fa)了(le)鏈(lian)式核裂(lie)變(bian)(bian)反應，在(zai)(zai)(zai)瞬間3名(ming)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)人(ren)(ren)(ren)員都看見了(le)“藍色的(de)(de)閃光”，γ輻射監測(ce)報(bao)警器立即鳴響(xiang)，臨界事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)已發(fa)生(sheng)(sheng)。由于(yu)3名(ming)工(gong)(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)人(ren)(ren)(ren)員的(de)(de)位置與輻射源的(de)(de)距離分(fen)別是65㎝、1m與2.6m，故(gu)(gu)他們均(jun)受到(dao)了(le)因(yin)(yin)核裂(lie)變(bian)(bian)產生(sheng)(sheng)的(de)(de)大劑量(liang)中(zhong)(zhong)子和γ射線(xian)的(de)(de)嚴重(zhong)照(zhao)(zhao)射。事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)發(fa)生(sheng)(sheng)后(hou)，廠(chang)周(zhou)圍(wei)環境中(zhong)(zhong)的(de)(de)輻射劑量(liang)水平已上升(sheng)到(dao)平常數值的(de)(de)7～10倍。據(ju)統計(ji)在(zai)(zai)(zai)這(zhe)(zhe)次事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)中(zhong)(zhong)，受到(dao)不同(tong)程度照(zhao)(zhao)射的(de)(de)人(ren)(ren)(ren)員約有213人(ren)(ren)(ren)，其(qi)中(zhong)(zhong)2人(ren)(ren)(ren)受照(zhao)(zhao)劑量(liang)分(fen)別為(wei)16－23Gy與6－10Gy，1人(ren)(ren)(ren)為(wei)2Gy，2人(ren)(ren)(ren)為(wei)10mSv，其(qi)余208人(ren)(ren)(ren)分(fen)別約為(wei)0－5mSv。3名(ming)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)當(dang)事(shi)(shi)(shi)人(ren)(ren)(ren)雖(sui)經醫學應急搶救，但(dan)其(qi)中(zhong)(zhong)1人(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)后(hou)第(di)82天(tian)死亡，1人(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)后(hou)第(di)210天(tian)死亡，另(ling)1人(ren)(ren)(ren)因(yin)(yin)自身(shen)恢復(fu)較好(hao)，在(zai)(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)后(hou)第(di)3個(ge)月后(hou)出院(yuan)。

事故應急救援

（一(yi)）1999年(nian)9月30日

10:35該核燃料加工廠的γ輻射監測(ce)器測(ce)出(chu)異常(chang)數值，發出(chu)報警鈴聲(sheng)，全體(ti)人員退(tui)到廠區廣場處避難。

10:43該廠向東海村消(xiao)防隊119電話(hua)報(bao)警(jing)，但是報(bao)警(jing)人(ren)沒有告知已發生了核輻射事(shi)故。（10:44救護(hu)車出動）

10:45廣場處的γ輻射劑量上升(sheng)，避(bi)難人員又退避(bi)到廠正門處。

10:46救護(hu)車到(dao)達(da)現(xian)場，急救隊員用擔架抬(tai)著重(zhong)傷者并(bing)與(yu)現(xian)場其它人(ren)員撒(sa)離(li)現(xian)場。

10:55核燃料加工廠成(cheng)立事故(gu)對策指揮部

11:19一輛(liang)消防車（隨車3名消防隊員）到達現場，經使(shi)用袖珍式輻射(she)測量儀偵察測得劑量為9μSv。

11:49救(jiu)護車將(jiang)3名傷(shang)員送往國內水戶(hu)醫院搶(qiang)救(jiu)，第二批消防(fang)車到(dao)達，成立搶(qiang)險指揮部，由于現(xian)場(chang)輻射劑量水平高(gao)，未能進入現(xian)場(chang)。

11:51搶救隊(dui)員用(yong)袖珍(zhen)式(shi)輻射測量儀測定(ding)，數值為14μSv。

11:55原(yuan)子能管理(li)機構(gou)2名官員到達現場。

12:00現(xian)場輻射劑(ji)量為100μSv。

12:10警察機關成立原子(zi)能事(shi)故對策(ce)指揮部。

12:30東海村利(li)用(yong)防災(zai)無線通(tong)訊系統向(xiang)居民發出進入室(shi)內躲(duo)避(bi)的通(tong)告。

12:40水戶(hu)醫院(yuan)因沒有無菌(jun)室，傷員需轉送(song)千葉縣放射線醫學(xue)綜合研究(jiu)所住院(yuan)治(zhi)療。

13:02申請使用茨城(cheng)縣防(fang)災直升飛機(ji)運(yun)送傷員(yuan)。

13:32事故對(dui)策指揮部根(gen)據現場判斷無(wu)火災可(ke)能(neng)，第一批消防隊撒離(li)現場。

14:15直(zhi)升(sheng)飛機(ji)(ji)(ji)起(qi)飛（14:45直(zhi)升(sheng)機(ji)(ji)(ji)到達千葉(xie)市直(zhi)升(sheng)機(ji)(ji)(ji)航空站）。

15:23傷員到(dao)達千葉縣放射線(xian)醫學綜合(he)研究所(suo)。

15:30東海村，距(ju)事故現(xian)場350m以(yi)內的居民開始(shi)疏散撒離(li)。

16:00茨城縣成立(li)原子能災害(hai)對(dui)策(ce)指揮部。

21:02日(ri)本首相官邸召開政(zheng)府對策(ce)指揮(hui)部第一次會議。

22:28日本(ben)國家鐵路(lu)的常磐線(xian)在水戶站一日立站之間暫停(ting)運行。

22:30要(yao)求(qiu)距現場10km以(yi)內的居民在室內避難。

1999年10月(yue)1日

1:00距事(shi)故現場1km范圍內(nei)實行交(jiao)通(tong)管制。

1:18請示派遺陸上(shang)自衛隊（人(ren)員約700名，車輛(liang)約130輛(liang)）

1:30要求距事故現場半徑為10km的(de)所有學校（約(yue)134所）暫時休(xiu)假，并(bing)對周圍1km范圍的(de)農作物、水源等進行放(fang)射性污染(ran)檢測調查(cha)。

2:35開(kai)始從事故現場沉(chen)淀槽中抽(chou)出含有放射性的(de)液(ye)料（6:04抽(chou)完）。

5:42請示(shi)派遺航空自衛(wei)隊與海上自衛(wei)隊支援。

6:15確認設施(shi)內臨界反應停(ting)止。

6:30現場各監(jian)測點(dian)，測得中子輻射劑量均已在限(xian)值以下。

8:19向沉淀(dian)槽中注入(ru)硼酸水(shui)以進一步吸(xi)收中子輻射。

9:20日(ri)本原(yuan)子(zi)能(neng)安全委員會發出臨界事(shi)故狀態解除的公告。

16:30發出解除室內避難的(de)公告。

1999年10月2日20時左右，避難(nan)居民全部返回原住(zhu)處(chu)。

事故原因與教訓

從東海村核(he)燃料加工廠(chang)的這次臨界事(shi)故(gu)(gu)，發(fa)(fa)現了包括(kuo)事(shi)故(gu)(gu)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)時的應急(ji)處理(li)問題與事(shi)故(gu)(gu)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)后的救(jiu)援疏散等問題上均存在(zai)不少缺陷。由于事(shi)故(gu)(gu)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)單位和(he)日本(ben)原(yuan)(yuan)子能安全管理(li)部門事(shi)先都(dou)(dou)認(ren)為不會發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)臨界事(shi)故(gu)(gu)，因而都(dou)(dou)沒有制定(ding)相應的核(he)事(shi)故(gu)(gu)應急(ji)預案(an)，從而造(zao)成整個事(shi)故(gu)(gu)后的救(jiu)援行動相當遲(chi)緩，各種指揮(hui)部都(dou)(dou)是在(zai)迫(po)不得(de)以的情況(kuang)下才臨時匆匆成立(li)，關(guan)于對本(ben)次事(shi)故(gu)(gu)的原(yuan)(yuan)因與應吸收的教訓剖(pou)析(xi)如下：

（一）人員不遵守操作規程

為防止臨界(jie)(jie)事(shi)(shi)故的(de)(de)發生(sheng)(sheng)(sheng)，避(bi)免(mian)鈾(you)的(de)(de)聚集量(liang)(liang)(liang)超(chao)過(guo)臨界(jie)(jie)量(liang)(liang)(liang)，必(bi)須嚴格(ge)執行(xing)“臨界(jie)(jie)管理”。日本(ben)東海村核燃(ran)料(liao)加(jia)工(gong)廠(chang)曾有(you)質量(liang)(liang)(liang)控(kong)制(zhi)(zhi)規定以(yi)嚴格(ge)控(kong)制(zhi)(zhi)鈾(you)的(de)(de)加(jia)工(gong)處理或(huo)使用量(liang)(liang)(liang)。而(er)本(ben)次臨界(jie)(jie)事(shi)(shi)故就(jiu)是由于操作(zuo)(zuo)(zuo)人員(yuan)沒(mei)有(you)嚴格(ge)遵守(shou)操作(zuo)(zuo)(zuo)規程(cheng)，為了(le)(le)所謂縮(suo)短工(gong)作(zuo)(zuo)(zuo)時間，向(xiang)沉淀槽中一(yi)下投入了(le)(le)超(chao)過(guo)鈾(you)臨界(jie)(jie)量(liang)(liang)(liang)的(de)(de)大量(liang)(liang)(liang)鈾(you)溶液而(er)發生(sheng)(sheng)(sheng)。據事(shi)(shi)故調查，這起事(shi)(shi)故中的(de)(de)操作(zuo)(zuo)(zuo)人員(yuan)不僅違(wei)反(fan)了(le)(le)國家認可的(de)(de)正規操作(zuo)(zuo)(zuo)規程(cheng)，而(er)且還違(wei)反(fan)了(le)(le)本(ben)單位內(nei)部編制(zhi)(zhi)的(de)(de)操作(zuo)(zuo)(zuo)規程(cheng)。從(cong)本(ben)次事(shi)(shi)故可以(yi)看出，雖有(you)非(fei)常(chang)完(wan)善的(de)(de)設計(ji)與設施，也不能保(bao)證不會(hui)發生(sheng)(sheng)(sheng)事(shi)(shi)故。可見，進(jin)一(yi)步完(wan)善和強化安全(quan)管理機(ji)制(zhi)(zhi)，避(bi)免(mian)違(wei)反(fan)操作(zuo)(zuo)(zuo)規程(cheng)的(de)(de)現象(xiang)再次發生(sheng)(sheng)(sheng)是何等(deng)重要(yao)。

（二）忽略對中子輻射的防護

鈾(you)臨界事故(gu)時會發出中(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)(fu)射(she)，中(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)(fu)射(she)能(neng)穿透混凝(ning)土墻，而事故(gu)發生單位在(zai)事先(xian)卻(que)根本沒(mei)有(you)(you)考(kao)慮對(dui)中(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)(fu)射(she)的(de)監(jian)測和防(fang)護(hu)，廠內沒(mei)有(you)(you)配(pei)備必(bi)需的(de)監(jian)測中(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)(fu)射(she)的(de)專門儀器，也(ye)(ye)沒(mei)有(you)(you)配(pei)備應付(fu)中(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)(fu)射(she)的(de)防(fang)護(hu)器材和用品，也(ye)(ye)給現場(chang)救援(yuan)工作帶來困難(nan)，導致不少搶救人員不得不在(zai)現場(chang)外待(dai)命，延誤了搶救時間(jian)。當然，安全(quan)有(you)(you)效的(de)中(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)(fu)射(she)防(fang)護(hu)服，當今世界上幾乎還沒(mei)有(you)(you)，這也(ye)(ye)將是今后(hou)研(yan)究(jiu)的(de)課題。

（三）事故報警不規范

東海村消防(fang)隊接(jie)到(dao)報警的(de)(de)時間是9月(yue)30日上午10時43分，報警內容只(zhi)講有急(ji)病人(ren)(ren)(ren)，請派救護車，卻沒有說明是發生了核輻射事(shi)故。從而造成搶救人(ren)(ren)(ren)員在(zai)不知實情(qing)，在(zai)毫無輻射防(fang)護裝備的(de)(de)情(qing)況下進入事(shi)故現(xian)場(chang)，遭受到(dao)不同程度的(de)(de)放射線照射。為(wei)此，今后(hou)報警單位和接(jie)警的(de)(de)消防(fang)公安部門都應從中(zhong)吸(xi)取教訓，為(wei)了盡(jin)快減少核輻射對現(xian)場(chang)人(ren)(ren)(ren)員與救援人(ren)(ren)(ren)員的(de)(de)傷害，為(wei)了實施有效(xiao)的(de)(de)救援活動(dong)，雙方都應切記自己應盡(jin)的(de)(de)職責與義務。事(shi)故發生時，除必須做(zuo)到(dao)報警及時與主動(dong)外，報警內容也(ye)應做(zuo)到(dao)準(zhun)確全(quan)面。