1999年9月(yue)30日上(shang)午10時(shi)35分左(zuo)右,位(wei)于(yu)(yu)日本(ben)茨城縣那(nei)珂郡東海村(cun)的(de)(de)(de)(de)(de)核燃料加工(gong)(gong)廠,三(san)名工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)正在(zai)(zai)進行鈾(you)的(de)(de)(de)(de)(de)一(yi)(yi)個(ge)純化步驟,在(zai)(zai)制造(zao)硝(xiao)酸(suan)(suan)鈾(you)酰過程中(zhong)(zhong),為了(le)(le)縮短工(gong)(gong)作時(shi)間(jian),一(yi)(yi)名工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)把一(yi)(yi)個(ge)不(bu)銹鋼桶(tong)中(zhong)(zhong)富(fu)含U-235(鈾(you)富(fu)集率為18.8%)的(de)(de)(de)(de)(de)硝(xiao)酸(suan)(suan)鹽溶(rong)液(ye)通過一(yi)(yi)個(ge)漏(lou)斗(dou)傾入(ru)(ru)到(dao)(dao)沉淀(dian)槽(cao)中(zhong)(zhong)(這本(ben)身(shen)違反了(le)(le)原應將U3O8的(de)(de)(de)(de)(de)粉末先(xian)投入(ru)(ru)至溶(rong)解塔中(zhong)(zhong),且溶(rong)解于(yu)(yu)硝(xiao)酸(suan)(suan)中(zhong)(zhong),再用泵將該物料送(song)入(ru)(ru)貯存(cun)塔中(zhong)(zhong)制成最終產(chan)品硝(xiao)酸(suan)(suan)鈾(you)酰的(de)(de)(de)(de)(de)常規操作規程),另一(yi)(yi)名工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)手(shou)扶(fu)漏(lou)斗(dou)站(zhan)在(zai)(zai)沉淀(dian)槽(cao)旁(pang),第三(san)名工(gong)(gong)作人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)在(zai)(zai)距沉淀(dian)槽(cao)約幾(ji)米的(de)(de)(de)(de)(de)辦公桌旁(pang)工(gong)(gong)作。根據推算,鈾(you)的(de)(de)(de)(de)(de)臨界量為2.4㎏,而這名工(gong)(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)卻將16㎏的(de)(de)(de)(de)(de)鈾(you)硝(xiao)酸(suan)(suan)鹽溶(rong)液(ye)一(yi)(yi)下(xia)都傾入(ru)(ru)沉淀(dian)槽(cao)中(zhong)(zhong),于(yu)(yu)是即引發(fa)了(le)(le)鏈(lian)式核裂變(bian)反應,在(zai)(zai)瞬間(jian)3名工(gong)(gong)作人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)都看見了(le)(le)“藍(lan)色的(de)(de)(de)(de)(de)閃光”,γ輻射監測報(bao)警器立即鳴響,臨界事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)已發(fa)生。由于(yu)(yu)3名工(gong)(gong)作人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)的(de)(de)(de)(de)(de)位(wei)置與輻射源的(de)(de)(de)(de)(de)距離分別(bie)(bie)是65㎝、1m與2.6m,故(gu)(gu)他(ta)們均受到(dao)(dao)了(le)(le)因(yin)核裂變(bian)產(chan)生的(de)(de)(de)(de)(de)大劑量中(zhong)(zhong)子和γ射線的(de)(de)(de)(de)(de)嚴重照(zhao)射。事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)發(fa)生后,廠周圍環(huan)境中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)輻射劑量水平已上(shang)升到(dao)(dao)平常數值的(de)(de)(de)(de)(de)7~10倍。據統計在(zai)(zai)這次(ci)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)中(zhong)(zhong),受到(dao)(dao)不(bu)同程度照(zhao)射的(de)(de)(de)(de)(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)約有213人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren),其(qi)中(zhong)(zhong)2人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)受照(zhao)劑量分別(bie)(bie)為16-23Gy與6-10Gy,1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)為2Gy,2人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)為10mSv,其(qi)余208人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)分別(bie)(bie)約為0-5mSv。3名事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)當事(shi)(shi)(shi)人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)雖經(jing)醫學(xue)應急搶救(jiu),但其(qi)中(zhong)(zhong)1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)后第82天(tian)死亡,1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)后第210天(tian)死亡,另1人(ren)(ren)(ren)(ren)(ren)因(yin)自身(shen)恢復較(jiao)好,在(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)后第3個(ge)月(yue)后出院。
(一(yi))1999年(nian)9月(yue)30日
10:35該核燃料(liao)加(jia)工廠(chang)(chang)的γ輻射(she)監測器測出(chu)異常數值,發(fa)出(chu)報警(jing)鈴聲,全體人員退(tui)到廠(chang)(chang)區廣場處避難。
10:43該廠向(xiang)東(dong)海村(cun)消(xiao)防(fang)隊(dui)119電話報(bao)(bao)警,但是報(bao)(bao)警人(ren)沒有(you)告知已(yi)發生了核輻射(she)事故(gu)。(10:44救(jiu)護車出動)
10:45廣場(chang)處的(de)γ輻射劑量上升(sheng),避(bi)難人員又(you)退避(bi)到廠正門處。
10:46救護(hu)車到達(da)現(xian)場(chang),急救隊員用擔(dan)架抬著重傷者并與現(xian)場(chang)其它人員撒離現(xian)場(chang)。
10:55核(he)燃料加工廠成(cheng)立(li)事故對策指揮部
11:19一輛消防車(che)(che)(隨車(che)(che)3名消防隊(dui)員)到達現場,經使(shi)用袖珍式輻射測量(liang)儀偵察測得劑(ji)量(liang)為9μSv。
11:49救(jiu)護(hu)車(che)(che)將3名傷員送往國內水戶(hu)醫院搶(qiang)救(jiu),第(di)二(er)批消防車(che)(che)到達,成立搶(qiang)險指揮部,由于現場(chang)(chang)輻射劑量水平高(gao),未能進入現場(chang)(chang)。
11:51搶(qiang)救隊員(yuan)用(yong)袖珍式(shi)輻射(she)測(ce)量(liang)儀測(ce)定(ding),數值為14μSv。
11:55原子能管理機構2名官員到(dao)達現(xian)場。
12:00現場(chang)輻射劑量為100μSv。
12:10警察機關成立原子能(neng)事(shi)故對策指(zhi)揮部(bu)。
12:30東海村(cun)利用防(fang)災無線(xian)通訊(xun)系統向居(ju)民發(fa)出進入室內躲避的通告。
12:40水戶醫院(yuan)因沒(mei)有無菌(jun)室,傷員需(xu)轉送千葉縣放射(she)線(xian)醫學綜合研究(jiu)所住(zhu)院(yuan)治療。
13:02申(shen)請使(shi)用(yong)茨城縣防(fang)災直(zhi)升飛機運送(song)傷員。
13:32事故對策指揮(hui)部根據現場(chang)判(pan)斷無火災可能,第一批消防(fang)隊撒離現場(chang)。
14:15直升飛機起飛(14:45直升機到達千葉市直升機航空站)。
15:23傷(shang)員到達千葉(xie)縣(xian)放射線醫學綜合研究所。
15:30東(dong)海村,距事(shi)故現(xian)場350m以內的居民(min)開始(shi)疏散撒離。
16:00茨城(cheng)縣成(cheng)立(li)原子能災害對策指揮部。
21:02日本(ben)首相官邸(di)召開政府對策指揮(hui)部第一次會議。
22:28日本(ben)國家鐵路的常磐線(xian)在水戶站一日立站之(zhi)間暫(zan)停運行。
22:30要求距(ju)現場(chang)10km以內的居民在室內避難(nan)。
1999年10月1日
1:00距事(shi)故現場1km范圍內實行交通管制。
1:18請示派遣陸上自衛隊(人員約700名,車(che)輛約130輛)
1:30要求距事故現場半徑為10km的所有學校(約134所)暫時(shi)休假,并對(dui)周圍1km范圍的農作物、水源等進行放(fang)射性(xing)污染檢測調查。
2:35開(kai)始從(cong)事(shi)故現場(chang)沉淀(dian)槽中抽出含(han)有放(fang)射性的液料(6:04抽完)。
5:42請(qing)示派遺航空自(zi)衛隊(dui)與海上自(zi)衛隊(dui)支援。
6:15確(que)認設施內臨界反應(ying)停止。
6:30現場各(ge)監測點,測得中子輻射劑量均(jun)已(yi)在限值以下。
8:19向沉(chen)淀槽中(zhong)注入硼酸水(shui)以進一步吸收中(zhong)子輻射。
9:20日本原(yuan)子能安全(quan)委員(yuan)會發(fa)出臨(lin)界(jie)事故狀態(tai)解(jie)除的公告。
16:30發出解除(chu)室內避難的公告。
1999年10月(yue)2日20時左右,避難居民全(quan)部返回(hui)原住(zhu)處。
從(cong)東(dong)海(hai)村核燃料加工廠的(de)這(zhe)次臨(lin)(lin)界(jie)事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu),發(fa)現了包括事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)發(fa)生(sheng)時(shi)的(de)應急(ji)處理問題(ti)與事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)發(fa)生(sheng)后(hou)的(de)救援(yuan)疏散等問題(ti)上均存在不少缺陷。由于事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)發(fa)生(sheng)單(dan)位和日本原子能安全(quan)管理部門事(shi)(shi)先都認(ren)為不會發(fa)生(sheng)臨(lin)(lin)界(jie)事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu),因而都沒有制定(ding)相應的(de)核事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)應急(ji)預案,從(cong)而造成整個事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)后(hou)的(de)救援(yuan)行動(dong)相當(dang)遲緩(huan),各(ge)種指揮部都是在迫不得(de)以的(de)情況下(xia)才(cai)臨(lin)(lin)時(shi)匆(cong)(cong)匆(cong)(cong)成立(li),關(guan)于對(dui)本次事(shi)(shi)故(gu)(gu)(gu)的(de)原因與應吸收(shou)的(de)教(jiao)訓剖(pou)析(xi)如下(xia):
(一)人員不遵守操作規程
為(wei)防止臨(lin)界(jie)(jie)事(shi)(shi)故(gu)的(de)(de)發生(sheng),避(bi)(bi)免鈾(you)(you)的(de)(de)聚集(ji)量(liang)超過臨(lin)界(jie)(jie)量(liang),必須(xu)嚴(yan)格(ge)執(zhi)行“臨(lin)界(jie)(jie)管理”。日本(ben)東海(hai)村核燃(ran)料加工(gong)(gong)廠曾有(you)質(zhi)量(liang)控制(zhi)規(gui)定(ding)以嚴(yan)格(ge)控制(zhi)鈾(you)(you)的(de)(de)加工(gong)(gong)處理或使用量(liang)。而本(ben)次(ci)(ci)臨(lin)界(jie)(jie)事(shi)(shi)故(gu)就是(shi)由于操(cao)作人(ren)員(yuan)沒有(you)嚴(yan)格(ge)遵守操(cao)作規(gui)程(cheng),為(wei)了(le)(le)所(suo)謂縮短工(gong)(gong)作時間,向沉淀槽(cao)中(zhong)(zhong)一下投入了(le)(le)超過鈾(you)(you)臨(lin)界(jie)(jie)量(liang)的(de)(de)大量(liang)鈾(you)(you)溶液而發生(sheng)。據事(shi)(shi)故(gu)調(diao)查,這起事(shi)(shi)故(gu)中(zhong)(zhong)的(de)(de)操(cao)作人(ren)員(yuan)不僅違(wei)反(fan)(fan)了(le)(le)國家(jia)認可的(de)(de)正規(gui)操(cao)作規(gui)程(cheng),而且還違(wei)反(fan)(fan)了(le)(le)本(ben)單位內部編制(zhi)的(de)(de)操(cao)作規(gui)程(cheng)。從本(ben)次(ci)(ci)事(shi)(shi)故(gu)可以看出,雖有(you)非常完(wan)善的(de)(de)設計與設施,也不能保證不會(hui)發生(sheng)事(shi)(shi)故(gu)。可見,進(jin)一步完(wan)善和強(qiang)化安(an)全(quan)管理機(ji)制(zhi),避(bi)(bi)免違(wei)反(fan)(fan)操(cao)作規(gui)程(cheng)的(de)(de)現象再(zai)次(ci)(ci)發生(sheng)是(shi)何等重要。
(二)忽(hu)略對中子(zi)輻射的防護
鈾(you)臨界事故時會發出中子輻(fu)(fu)(fu)射(she)(she),中子輻(fu)(fu)(fu)射(she)(she)能穿透(tou)混凝(ning)土(tu)墻(qiang),而事故發生單位在(zai)(zai)事先卻根本沒(mei)有(you)(you)(you)(you)考慮(lv)對中子輻(fu)(fu)(fu)射(she)(she)的(de)(de)監測(ce)和防護,廠內沒(mei)有(you)(you)(you)(you)配備必需的(de)(de)監測(ce)中子輻(fu)(fu)(fu)射(she)(she)的(de)(de)專門儀器(qi),也(ye)沒(mei)有(you)(you)(you)(you)配備應付(fu)中子輻(fu)(fu)(fu)射(she)(she)的(de)(de)防護器(qi)材和用品(pin),也(ye)給(gei)現(xian)場(chang)救援工作(zuo)帶來困(kun)難,導致不(bu)少搶救人員不(bu)得不(bu)在(zai)(zai)現(xian)場(chang)外待命,延誤了搶救時間。當然,安全有(you)(you)(you)(you)效的(de)(de)中子輻(fu)(fu)(fu)射(she)(she)防護服,當今世界上(shang)幾乎(hu)還(huan)沒(mei)有(you)(you)(you)(you),這也(ye)將是(shi)今后研究的(de)(de)課題。
(三)事故報警不規范
東海村消防隊接到報警的(de)(de)(de)(de)時(shi)(shi)間是9月30日上午10時(shi)(shi)43分,報警內容只講有急病人,請派救護車,卻沒有說明是發生了(le)核輻射(she)事(shi)故(gu)。從而(er)造成(cheng)搶救人員(yuan)在不(bu)知(zhi)實(shi)情,在毫無輻射(she)防護裝備的(de)(de)(de)(de)情況下進(jin)入事(shi)故(gu)現場,遭受到不(bu)同程度(du)的(de)(de)(de)(de)放射(she)線照射(she)。為此(ci),今后報警單(dan)位和接警的(de)(de)(de)(de)消防公安部門都應(ying)從中吸取(qu)教(jiao)訓,為了(le)盡快減(jian)少核輻射(she)對現場人員(yuan)與(yu)(yu)救援人員(yuan)的(de)(de)(de)(de)傷害(hai),為了(le)實(shi)施有效的(de)(de)(de)(de)救援活動(dong)(dong),雙方都應(ying)切記自己應(ying)盡的(de)(de)(de)(de)職責與(yu)(yu)義務。事(shi)故(gu)發生時(shi)(shi),除(chu)必(bi)須做(zuo)到報警及時(shi)(shi)與(yu)(yu)主(zhu)動(dong)(dong)外(wai),報警內容也應(ying)做(zuo)到準確全面。