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事故概況

1999年9月30日上午(wu)10時(shi)35分左右，位于(yu)日本茨城縣那珂郡東海村(cun)的(de)(de)核(he)燃料(liao)加工(gong)廠(chang)，三(san)名(ming)(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)正在(zai)(zai)進(jin)行鈾(you)的(de)(de)一(yi)個(ge)純化步驟(zou)，在(zai)(zai)制(zhi)造硝酸(suan)鈾(you)酰(xian)過(guo)程中(zhong)(zhong)(zhong)，為(wei)了(le)縮短(duan)工(gong)作(zuo)時(shi)間，一(yi)名(ming)(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)把一(yi)個(ge)不(bu)銹鋼(gang)桶中(zhong)(zhong)(zhong)富含U-235（鈾(you)富集(ji)率為(wei)18.8%）的(de)(de)硝酸(suan)鹽溶(rong)液(ye)通過(guo)一(yi)個(ge)漏斗傾入(ru)到(dao)(dao)沉(chen)淀(dian)槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)（這(zhe)本身違反了(le)原應(ying)將(jiang)U3O8的(de)(de)粉末先投入(ru)至(zhi)溶(rong)解塔(ta)中(zhong)(zhong)(zhong)，且溶(rong)解于(yu)硝酸(suan)中(zhong)(zhong)(zhong)，再用泵將(jiang)該物料(liao)送入(ru)貯存塔(ta)中(zhong)(zhong)(zhong)制(zhi)成最終產品硝酸(suan)鈾(you)酰(xian)的(de)(de)常規操作(zuo)規程），另(ling)一(yi)名(ming)(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)手扶漏斗站在(zai)(zai)沉(chen)淀(dian)槽(cao)旁，第(di)三(san)名(ming)(ming)(ming)工(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)在(zai)(zai)距(ju)(ju)沉(chen)淀(dian)槽(cao)約幾(ji)米的(de)(de)辦(ban)公桌旁工(gong)作(zuo)。根據(ju)推算，鈾(you)的(de)(de)臨界量為(wei)2.4㎏，而這(zhe)名(ming)(ming)(ming)工(gong)人(ren)(ren)(ren)(ren)卻將(jiang)16㎏的(de)(de)鈾(you)硝酸(suan)鹽溶(rong)液(ye)一(yi)下(xia)都(dou)傾入(ru)沉(chen)淀(dian)槽(cao)中(zhong)(zhong)(zhong)，于(yu)是即引發了(le)鏈式核(he)裂(lie)變反應(ying)，在(zai)(zai)瞬間3名(ming)(ming)(ming)工(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)都(dou)看見了(le)“藍色的(de)(de)閃(shan)光”，γ輻(fu)射(she)監測報警器立即鳴響，臨界事(shi)(shi)(shi)故已發生(sheng)。由于(yu)3名(ming)(ming)(ming)工(gong)作(zuo)人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)的(de)(de)位置與(yu)(yu)輻(fu)射(she)源的(de)(de)距(ju)(ju)離分別(bie)是65㎝、1m與(yu)(yu)2.6m，故他們均受(shou)(shou)到(dao)(dao)了(le)因核(he)裂(lie)變產生(sheng)的(de)(de)大劑量中(zhong)(zhong)(zhong)子(zi)和(he)γ射(she)線的(de)(de)嚴重照(zhao)射(she)。事(shi)(shi)(shi)故發生(sheng)后(hou)，廠(chang)周圍環境中(zhong)(zhong)(zhong)的(de)(de)輻(fu)射(she)劑量水(shui)平(ping)已上升到(dao)(dao)平(ping)常數值(zhi)的(de)(de)7～10倍。據(ju)統計在(zai)(zai)這(zhe)次(ci)事(shi)(shi)(shi)故中(zhong)(zhong)(zhong)，受(shou)(shou)到(dao)(dao)不(bu)同程度照(zhao)射(she)的(de)(de)人(ren)(ren)(ren)(ren)員(yuan)(yuan)約有213人(ren)(ren)(ren)(ren)，其中(zhong)(zhong)(zhong)2人(ren)(ren)(ren)(ren)受(shou)(shou)照(zhao)劑量分別(bie)為(wei)16－23Gy與(yu)(yu)6－10Gy，1人(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)2Gy，2人(ren)(ren)(ren)(ren)為(wei)10mSv，其余208人(ren)(ren)(ren)(ren)分別(bie)約為(wei)0－5mSv。3名(ming)(ming)(ming)事(shi)(shi)(shi)故當事(shi)(shi)(shi)人(ren)(ren)(ren)(ren)雖經醫學(xue)應(ying)急搶救(jiu)，但(dan)其中(zhong)(zhong)(zhong)1人(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故后(hou)第(di)82天(tian)死亡，1人(ren)(ren)(ren)(ren)在(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故后(hou)第(di)210天(tian)死亡，另(ling)1人(ren)(ren)(ren)(ren)因自身恢復較好(hao)，在(zai)(zai)事(shi)(shi)(shi)故后(hou)第(di)3個(ge)月后(hou)出院。

事故應急救援

（一）1999年9月(yue)30日

10:35該核燃料加工廠的γ輻(fu)射監測器測出異常數(shu)值，發出報警鈴(ling)聲，全體人員退(tui)到廠區(qu)廣(guang)場處避難(nan)。

10:43該廠向東海(hai)村消防隊119電話報警(jing)，但是(shi)報警(jing)人(ren)沒(mei)有告知已發(fa)生(sheng)了核輻射事故。（10:44救護車(che)出動）

10:45廣場處(chu)的γ輻(fu)射(she)劑量上升(sheng)，避難人(ren)員又退避到廠正(zheng)門處(chu)。

10:46救護車到達現(xian)場，急救隊(dui)員用擔架抬(tai)著重(zhong)傷者并與現(xian)場其(qi)它人(ren)員撒離現(xian)場。

10:55核(he)燃料(liao)加(jia)工廠成(cheng)立事(shi)故對策指揮部

11:19一(yi)輛消防車（隨車3名(ming)消防隊員）到(dao)達現場，經使用袖(xiu)珍式輻射測(ce)量儀偵察測(ce)得劑量為9μSv。

11:49救護車將3名(ming)傷員送往國內水戶(hu)醫院搶(qiang)(qiang)救，第二(er)批消(xiao)防車到達，成立搶(qiang)(qiang)險指揮(hui)部，由于現(xian)場輻射劑量水平高，未(wei)能進入現(xian)場。

11:51搶(qiang)救隊員用袖珍式輻射測量儀測定，數值為14μSv。

11:55原子(zi)能管理機構2名官員(yuan)到達現(xian)場。

12:00現場輻射劑量為(wei)100μSv。

12:10警察機關成立(li)原子能事故對策(ce)指(zhi)揮部。

12:30東海村利用防災無線通訊系統向居民(min)發出進入室內躲避的通告(gao)。

12:40水戶醫院因沒有無菌室，傷員需轉送(song)千(qian)葉(xie)縣放(fang)射線醫學綜合研究所住院治(zhi)療。

13:02申請使用茨城縣防災直升飛機運送傷(shang)員。

13:32事故對(dui)策指揮部(bu)根據(ju)現(xian)場判(pan)斷無(wu)火災可能，第一批消防隊撒(sa)離現(xian)場。

14:15直(zhi)升飛機(ji)起飛（14:45直(zhi)升機(ji)到達千葉市直(zhi)升機(ji)航空站）。

15:23傷員到達千葉縣放射(she)線醫學綜合研究所。

15:30東海村，距事故現場350m以內的居民開始疏散撒離。

16:00茨城(cheng)縣成立原子(zi)能災害對策指揮部。

21:02日(ri)本首相官邸召開政府對(dui)策指揮部第一次會議。

22:28日本(ben)國(guo)家(jia)鐵路的常磐線在(zai)水戶站一日立站之間暫停運行。

22:30要求距(ju)現場10km以內(nei)的居民在(zai)室(shi)內(nei)避難。

1999年10月1日

1:00距事故現場1km范圍(wei)內實(shi)行交通管制(zhi)。

1:18請示派遣陸(lu)上自衛隊(dui)（人員約700名，車輛約130輛）

1:30要求距事故現場(chang)半徑為10km的所(suo)有學校（約134所(suo)）暫時休假，并對周圍(wei)1km范圍(wei)的農作物、水源等(deng)進行(xing)放射性污(wu)染檢測調查。

2:35開始從事(shi)故現場沉淀槽中(zhong)抽出含有放射性的液料（6:04抽完）。

5:42請示派遺航(hang)空自衛隊(dui)與(yu)海上自衛隊(dui)支援。

6:15確認(ren)設施內(nei)臨(lin)界反應停止(zhi)。

6:30現場各監測點，測得中子輻射(she)劑量(liang)均(jun)已在(zai)限值以下(xia)。

8:19向沉淀槽中注(zhu)入硼酸水(shui)以進一步吸收中子輻射(she)。

9:20日(ri)本原子能(neng)安全(quan)委員(yuan)會發出臨界事故(gu)狀態解(jie)除的(de)公告(gao)。

16:30發出解除(chu)室內避難的公告。

1999年10月(yue)2日20時左右，避(bi)難居民全部(bu)返回原住處(chu)。

事故原因與教訓

從東海(hai)村(cun)核燃料加(jia)工廠的(de)這(zhe)次(ci)臨界事(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)，發(fa)(fa)現了包括事(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)時的(de)應急處理(li)問題(ti)與事(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)后的(de)救(jiu)援(yuan)疏散等問題(ti)上均存(cun)在(zai)不少缺陷。由于事(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)單位和日(ri)本(ben)原子(zi)能(neng)安全(quan)管理(li)部門事(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)先都認為(wei)不會發(fa)(fa)生(sheng)(sheng)臨界事(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)，因(yin)而都沒(mei)有制定(ding)相應的(de)核事(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)應急預案，從而造成整個事(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)后的(de)救(jiu)援(yuan)行(xing)動相當遲緩，各(ge)種指(zhi)揮部都是(shi)在(zai)迫不得以的(de)情(qing)況(kuang)下(xia)才(cai)臨時匆(cong)匆(cong)成立，關于對(dui)本(ben)次(ci)事(shi)(shi)(shi)(shi)(shi)故(gu)(gu)的(de)原因(yin)與應吸收的(de)教訓剖析如下(xia)：

（一）人員不遵守操作規程

為防(fang)止臨(lin)界(jie)(jie)事(shi)(shi)故的(de)(de)(de)(de)(de)(de)發生，避(bi)免鈾的(de)(de)(de)(de)(de)(de)聚集量超(chao)過(guo)臨(lin)界(jie)(jie)量，必須嚴(yan)(yan)格(ge)(ge)執行(xing)“臨(lin)界(jie)(jie)管理”。日本(ben)東(dong)海村核燃料加工(gong)廠曾有(you)質(zhi)量控制(zhi)(zhi)規(gui)定以嚴(yan)(yan)格(ge)(ge)控制(zhi)(zhi)鈾的(de)(de)(de)(de)(de)(de)加工(gong)處理或使用量。而(er)(er)本(ben)次臨(lin)界(jie)(jie)事(shi)(shi)故就是(shi)(shi)由于操(cao)(cao)作人員沒有(you)嚴(yan)(yan)格(ge)(ge)遵守操(cao)(cao)作規(gui)程(cheng)，為了(le)所(suo)謂縮短(duan)工(gong)作時間，向(xiang)沉淀槽中(zhong)一下投入了(le)超(chao)過(guo)鈾臨(lin)界(jie)(jie)量的(de)(de)(de)(de)(de)(de)大量鈾溶液而(er)(er)發生。據事(shi)(shi)故調(diao)查(cha)，這起(qi)事(shi)(shi)故中(zhong)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)操(cao)(cao)作人員不僅違(wei)反(fan)了(le)國家(jia)認可(ke)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)正(zheng)規(gui)操(cao)(cao)作規(gui)程(cheng)，而(er)(er)且(qie)還違(wei)反(fan)了(le)本(ben)單位內(nei)部編制(zhi)(zhi)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)操(cao)(cao)作規(gui)程(cheng)。從本(ben)次事(shi)(shi)故可(ke)以看出，雖(sui)有(you)非常(chang)完善的(de)(de)(de)(de)(de)(de)設計與設施(shi)，也(ye)不能保(bao)證不會發生事(shi)(shi)故。可(ke)見，進一步完善和強化安全管理機(ji)制(zhi)(zhi)，避(bi)免違(wei)反(fan)操(cao)(cao)作規(gui)程(cheng)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)現象(xiang)再次發生是(shi)(shi)何等重(zhong)要(yao)。

（二(er)）忽略(lve)對(dui)中(zhong)子輻射的(de)防(fang)護(hu)

鈾臨界(jie)事故時會發出(chu)中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射(she)，中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射(she)能穿透(tou)混(hun)凝(ning)土墻，而事故發生(sheng)單(dan)位在事先卻根本沒(mei)(mei)(mei)有(you)考慮(lv)對中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射(she)的(de)監測(ce)和防(fang)護(hu)，廠內(nei)沒(mei)(mei)(mei)有(you)配備(bei)必需的(de)監測(ce)中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射(she)的(de)專(zhuan)門儀器，也沒(mei)(mei)(mei)有(you)配備(bei)應付(fu)中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射(she)的(de)防(fang)護(hu)器材和用品，也給現場救(jiu)援工(gong)作帶來困難，導致不(bu)少搶救(jiu)人員不(bu)得不(bu)在現場外待命(ming)，延誤了(le)搶救(jiu)時間(jian)。當然，安全有(you)效的(de)中(zhong)(zhong)子(zi)(zi)輻(fu)射(she)防(fang)護(hu)服，當今(jin)世界(jie)上幾乎還(huan)沒(mei)(mei)(mei)有(you)，這也將是今(jin)后研究(jiu)的(de)課題。

（三(san)）事故報警不(bu)規范

東海村消防(fang)隊接到(dao)報警的(de)時間是(shi)9月30日上午10時43分(fen)，報警內(nei)容只講(jiang)有急病人(ren)，請(qing)派救護車(che)，卻沒(mei)有說明是(shi)發生了核輻(fu)射事故。從而(er)造成(cheng)搶救人(ren)員在(zai)不知實情(qing)，在(zai)毫無輻(fu)射防(fang)護裝備的(de)情(qing)況下進入事故現(xian)場，遭受到(dao)不同程(cheng)度(du)的(de)放射線(xian)照射。為(wei)此，今后報警單位和接警的(de)消防(fang)公安部門都應(ying)從中吸(xi)取教(jiao)訓，為(wei)了盡快減少核輻(fu)射對現(xian)場人(ren)員與救援人(ren)員的(de)傷害，為(wei)了實施有效的(de)救援活動，雙方都應(ying)切(qie)記(ji)自己應(ying)盡的(de)職責(ze)與義務。事故發生時，除必(bi)須做到(dao)報警及時與主(zhu)動外(wai)，報警內(nei)容也應(ying)做到(dao)準(zhun)確全面。